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2 0DOQXWUL]LRQL Uno stato nutrizionale ottimale è generalmente accompagnato o direttamente proporzionale ad uno stato di buona salute, ad una normale vita di relazione e ad una regolare crescita. Esiste cioè una corrispondenza complessa ed articolata tra livello di nutrizione e salute: diete non adeguate dal punto di vista quantitativo e/o qualitativo, comunque indotte, possono provocare malattia. Tutte le volte che l apporto dei nutrienti non corrisponde alle reali necessità energetiche dell organismo, si può verificare una situazione definibile nutrizione incongrua: così un eccesso calorico induce sovrappeso ed obesità oppure al contrario l iponutrizione è causa di magrezza. Deficit o eccessi di singoli nutrienti sono talora responsabili di disordini o malattie. Errori nutrizionali possono essere conseguenza di cattive abitudini alimentari, correlate ad esempio a credenze o pregiudizi; in altri casi l apporto diventa inadatto per esigenze fisiologiche quali l allattamento o per il mutare dei bisogni per affezioni acute, come si verifica in molte malattie infettive. D altra parte i disturbi stessi provocati da malattie di diverso grado e natura, e non le malattie in quanto tali, possono determinare alterazioni e disordini nutrizionali. L alimentazione diventa quindi il fattore responsabile, anche se non l unico, di molti problemi di salute, spesso di lieve entità, ma rilevanti per la qualità di vita dell individuo. /DPDOQXWUL]LRQHSURWHLFRFDORULFD03&FODVVLILFD]LRQH La malnutrizione proteico-calorica (MPC), definita anche con la sigla PEM (Protein Energy Malnutrition) o MPE (malnutrizione proteico-energetica), rappresenta la forma più classica di malnutrizione per difetto, caratterizzata da una progressiva riduzione della massa corporea magra e del tessuto adiposo. La MPC è una profonda alterazione dello stato di nutrizione determinata da gravi carenze di nutrienti, o per mancanza di alimenti o per eccessivo catabolismo di substrati durante malattie devastanti. La malnutrizione può infatti essere primaria per inadeguata introduzione di proteine e/o di energia, come si verifica in situazioni ambientali di povertà o di carestia, secondaria, dovuta a malattie capaci di alterare l introito alimentare o l utilizzazione dei nutrienti o di aumentare le richieste nutritive o le perdite metaboliche. Le malattie infiammatorie croniche intestinali (la malattia di Crohn in particolare), le neoplasie, le sindromi da malassorbirnento, l insufficienza renale cronica e l AIDS sono esempi di malattie comunemente associate o inducenti grave MPC. La perdita del peso corporeo, come misurazione immediata e corretta dello stato malnutrizionale, permette semplicemente di suddividere la malnutrizione in lieve, moderata e severa. Pazienti con un calo ponderale compreso tra il 11 ed il 20% del peso corporeo usuale hanno una malnutrizione moderata, che si accompagna ad una significativa perdita del patrimonio proteico e ad alterazioni fisiometaboliche più o meno rilevanti; un dimagramento superiore al 20% del peso usuale caratterizza i pazienti con malnutrizione definibile severa, con correlate gravi alterazioni di molte funzioni biologiche e fisiologiche. Una perdita di peso inferiore al 10% non è generalmente associata ad alterazioni fisiologiche particolari né ad un aumento significativo di morbilità.

3 /DPDOQXWUL]LRQHRVSHGDOLHUD La malnutrizione ospedaliera rappresenta un nuovo capitolo di patologia. Essa si configura come un complesso di situazioni anatomo-cliniche, frequente in molti ospedali, plurifattoriale, spesso osservabile in pazienti ricoverati per cause non determinanti direttamente o invariabilmente una condizione di insufficienza nutrizionale. La malnutrizione ospedaliera è tipica di molti pazienti anziani già di per sé iponutriti che, se non monitorati dal punto di vista nutrizionale o non trattati prontamente, vanno incontro ad un vero marasma energetico-proteico. Viene d altra parte riscontrata in quei pazienti, già colpiti da affezioni inducenti malnutrizione, che, se non adeguatamente valutati, trovano nell ospedale le condizioni più idonee per sviluppare un ulteriore denutrizione.

4 /DPDOQXWUL]LRQHQHOO DQ]LDQR Le cause di malnutrizione nel soggetto anziano sono molteplici; quando tale situazione si protrae nel tempo è possibile giungere a conseguenze metaboliche e funzionali notevoli. La malnutrizione dell anziano può essere primaria o secondaria: la prima appare legata ad un errata assunzione di alimenti o ad errato comportamento alimentare, mentre la seconda dipende da fenomeni conseguenti alla riduzione della capacità digestiva, dell assorbimento, del trasporto, della metabolizzazione e dell utilizzo dei nutrienti e dell energia. I fattori che portano alla malnutrizione nell anziano possono essere di vario genere: fattori psicologici, come la depressione, l anoressia tardiva e la demenza; fattori sociali, quali la povertà (assoluta o relativa), la difficoltà nell acquisto e nella preparazione dei cibi, l isolamento sociale e l alcolismo; fattori patologici, tra cui si ricordano i disordini

5 endocrini (ipertiroidismo, iperparatiroidismo, morbo di Addison), la deglutizione dolorosa (candidiasi e spasmi esofagei), la sazietà precoce, la difficoltà nella masticazione (morbo di Parkinson, dentatura malconservata e dolore all articolazione temporo-mandibolare), l alterazione della coordinazione mano-bocca (incapacità di portare le posate alla bocca), le malattie sistemiche croniche (patologie cardiocircolatorie severe, parkinsonismo, forme tumorali, sindrome da malassorbimento); infine, anche l uso di specifici farmaci impiegati nella terza età può causare stati di malnutrizione per induzione di anoressia. L instaurarsi di una condizione di malnutrizione nell anziano si associa a numerose alterazioni funzionali: diminuita immunocompetenza, che porta alla ridotta resistenza alle infezioni e alla ritardata cicatrizzazione di ferite; incremento del rischio di fratture per carenze di calcio e di vitamina D (nelle donne il rischio è molto maggiore rispetto agli uomini); anemia per carenze di ferro, di folati, di vitamina B 12 di proteine e di calorie; le minori prestazioni cognitive e l eventuale comparsa di demenza; l incremento del rischio cardio-vascolare; l incremento del rischio di patologie tumorali. Si deve infine ricordare la disidratazione che può aggravare situazioni patologiche in atto o semplicemente alterare l omeostasi dell organismo. La disidratazione nell anziano è estremamente frequente in quanto l anziano sovente non assume il giusto quantitativo di liquidi (soprattutto prima del sonno), con il risultato di rimanere per un periodo di tempo eccessivamente prolungato senza le necessarie ed indispensabili scorte idriche. /RVFUHHQLQJQXWUL]LRQDOH La valutazione dello stato nutrizionale è spesso eseguita con superficialità e trascuratezza, anche in quelle malattie dove invece la conoscenza attenta delle condizioni generali nutritive del paziente diventa indispensabile per l impostazione di programmi diagnostico-terapeutici. La valutazione dello stato nutrizionale, che deve vedere impegnati dietista, infermiere e medico, in un lavoro di stretta collaborazione, è di tipo diagnostico, per individuare cioè correttamente i compartimenti corporei compromessi e per ricercare possibilmente le cause della malnutrizione, oppure è di tipo dinamico, cioè periodicamente ripetuta al fine di valutare l efficacia della terapia o del trattamento nutrizionale eventualmente eseguito. La valutazione dello stato nutrizionale rappresenta infatti il passo obbligato per selezionare i pazienti che necessitano di un apporto nutritivo aggiuntivo o artificiale, per predisporre l idoneo supporto nutrizionale e per controllare di conseguenza la validità del trattamento stesso. L iter e le finalità della valutazione nutrizionale includono: Accertare e valutare lo stato nutrizionale Misurare la severità della malnutrizione Selezionare pazienti che necessitano di terapia nutrizionale Predisporre la terapia nutrizionale opportuna Controllare i pazienti durante la terapia Valutare l efficacia del trattamento Esistono diverse modalità di valutazione dello stato di nutrizione di un individuo

6 Anamnesi Esame obiettivo Valutazione dell apporto alimentare (diario alimentare) Parametri antropometrici Parametri bioumorali Parametri immunologici,qglflghoorvwdwrqxwul]lrqdoh Le metodologie analitiche utilizzate per una corretta valutazione dello stato nutrizionale hanno numerose limitazioni, sono variabili e talora contraddittorie. La ragione di questa profonda difficoltà metodologica probabilmente risiede nel fatto che la malnutrizione non è una realtà statica, bensì caratterizzata da fasi subcliniche, stadi di moderata severità e situazioni di conclamata cachessia, per cui le diversificate ricerche devono tener conto della causa della malnutrizione e diventa comunque quasi sempre indispensabile una valutazione articolata e complessa, che non si fermi ad un singolo parametro clinico o biochimico o ad uno scarno elenco di parametri bioumorali. Allo scopo di un accurata e globale valutazione dello stato nutrizionale, riscontrato che i diversi indici nutrizionali non risultano singolarmente sensibili e specifici, sono stati proposti, e impiegati, da molti autori, indici multipli. Oggi si dispone di non meno di 70 test per sospettare o diagnosticare la malnutrizione calorico-proteica nelle diverse fasce d età e per diverse tipologie di pazienti. Sensibilità e specificità possono essere differenti al punto da poter giustificare variazioni percentuali di prevalenza fino al 120% Lo scopo del MUST è quello di rilevare la denutrizione sulla base delle conoscenze circa l'associazione tra compromissione dello stato nutrizionale e funzione compromessa. E stato sviluppato principalmente per l'uso nelle comunità, dove gravi fattori di confondimento degli effetti della sottonutrizione sono relativamente rari. E stato recentemente esteso ad altre tipologie di strutture mediche, compresi gli ospedali, dove ha dimostrato avere un'ottima affidabilità interoperatore, e validità predittiva.

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8 156 è stato sviluppato per rilevare la presenza di denutrizione e il rischio di sviluppare malnutrizione in ambito ospedaliero. Esso contiene le componenti nutrizionali di MUST, ed una classificazione di gravità (prototipi) della malattia. Comprende quattro domande di pre-screening per i reparti con pochi pazienti a rischio. Con le classi per gravità di malattia, vuole coprire tutte le categorie di pazienti possibile, in un ospedale. Un paziente con una particolare diagnosi non appartiene sempre alla stessa categoria. Ad un paziente con cirrosi, per esempio, che sia ammesso in terapia intensiva a causa di una grave infezione, viene dato punteggio 3, anziché 1. L età viene inclusa come fattore di rischio. E ottimale quando utilizzato da un team nutrizionale interfunzionale, anche se raramente si è trovato disaccordo quando utilizzato separatamente da dietisti, infermieri e medici. NRS

9 01$ è stato sviluppato per rilevare la presenza di denutrizione e il rischio di sviluppare malnutrizione tra gli anziani nei programmi di assistenza domiciliare, case di cura e ospedali. La prevalenza della malnutrizione tra gli anziani può raggiungere livelli molto significativi. L MNA è efficace per identificare il rischio di sviluppare sottonutrizione e malnutrizione in una fase iniziale, poiché include anche gli aspetti fisici e mentali che spesso hanno un impatto sulle condizioni nutrizionali delle persone anziane

10 %DPELQL Uno strumento di screening universalmente accettato per bambini non è ancora disponibile. La prassi normale è il confronto di altezza e peso con le tabelle di crescita, e controllare la velocità di crescita che è estremamente sensibile allo stato nutrizionale. 6*$VXEMHFWLYHJOREDODVVHVVPHQW Classifica i pazienti soggettivamente, sulla base di dati ottenuti da anamnesi ed esame obiettivo, E un sistema convalidato anche rispetto ad outcome clinici. Tuttavia, la mancanza di una connessione diretta tra le osservazioni e la classificazione dei pazienti, rende lo strumento più complesso e meno efficace ai fini di uno screening rapido.

11 /H FDUWHOOH FOLQLFKH Le cartelle cliniche prevededono generalmente anche uno screening del rischio nutrizionale. La valutazione dei bisogni e delle necessità assistenziali, tra cui l alimentazione, va compilata con priorità al momento dell ingresso da parte dell infermiere. Lo screening nutrizionale può essere compilato nell arco delle 24 ore successive al ricovero. Il risultato dello screening identifica il rischio di malnutrizione e costituisce il riferimento per impostare i successivi piani di cura e di assistenza. Per facilitare l infermiere nello screening iniziale del paziente, fra cui lo screening nutrizionale vengono sviluppati strumenti specifici

12 $SSRUWRGLHWHWLFRSHUVRJJHWWLLQHWjDYDQ]DWD Il regime dietetico che si intende proporre deve tener conto delle caratteristiche fisiche e psichiche del singolo soggetto, dell andamento della senescenza, della necessità di operare alfine di prevenire l insorgenza o il peggioramento delle forme patologiche più frequenti dell età avanzata. In linea di massima una dieta equilibrata può soddisfare le esigenze di un organismo in età avanzata; laddove problemi di varia natura ostacolino l assunzione adeguata di vitamine e minerali si può ricorrere a una supplementazione con prodotti specifici presenti sul mercato. Una dieta varia risulta essere particolarmente importante in età avanzata; in generale, è opportuna l assunzione di alimenti contenenti proteine di alto valore biologico (latte e latticini, carne, pesce, uova) nella misura di almeno 50% della quota proteica totale. In questo modo, si assicura la copertura delle necessità di amminoacidi essenziali. Naturalmente, è importante anche la somministrazione di un adeguata quantità di liquidi, allo scopo di facilitare l eliminazione delle scorie ed è opportuno che il fabbisogno idrico venga soddisfatto anche con succhi di frutta, passati di verdura e latte, oltre che da bibite ed acqua, in modo tale da ottenere una concomitante assunzione di sali minerali e vitamine. Per mantenere un ottimale equilibrio idricosalino, nell anziano le perdite di liquidi devono essere reintegrate adeguatamente; va però tenuto presente che in tutte le età è lo stimolo della sete ad essere preposto a questo scopo e che generalmente nell anziano esiste un certo calo ditale sensazione, per cui può succedere che le persone di età avanzata non assumano liquidi a sufficienza. In generale, l assunzione giornaliera di liquidi non dovrebbe essere inferiore a 1.5 litri, possibilmente assunti lontani dai pasti per evitare un eccessiva diluizione dei succhi gastrici (la quale potrebbe portare a problemi digestivi) e preferendo succhi di frutta, latte scremato e, in certe dosi, anche il caffè e il tè, limitando invece il consumo di bibite gassate e dolcificate. Per quanto riguarda la ripartizione nella giornata dell anziano, gli alimenti dovrebbero essere somministrati in almeno 4 pasti al giorno: colazione, merenda, pranzo, cena; quest ultima dovrebbe essere particolarmente frugale, al fine di rendere la digestione notturna meno laboriosa possibile. Ovviamente, queste indicazioni sono di carattere generale e vanno sottoposte a correzioni e modifiche in relazione ad ogni singolo soggetto, anche per alterare il meno possibile le abitudini a cui il soggetto anziano può essere legato e che può categoricamente rifiutare di cambiare. 8OFHUHGDGHFXELWR Le ulcere da decubito sono condizioni patologiche molto frequenti nei pazienti anziani neurologici; si associano a stati di malnutrizione e presentano significative conseguenze sulla morbilità e sulla mortalità. Lo stato nutrizionale è il fattore di predizione più attendibile della guarigione dell ulcera. Le cause dell ulcera risiedono nell immobilità prolungata che comporta ischemia da compressione fino alla necrosi dei tessuti molli interposti fra le strutture ossee e il piano d appoggio corporeo. Altri fattori importanti oltre all immobilità sono le compromesse condizioni generali, lo stato di malnutrizione, l incontinenza sfinterica, le condizioni mentali. Quando si manifesta un ulcera da decubito si determina un rapido peggioramento delle condizioni generali e nutritive del paziente perché, attraverso la soluzione di continuo tissutale dell ulcera, si determina un persistente stillicidio di liquidi, sali minerali,

13 proteine e secrezioni che rapidamente impoveriscono l organismo. Inoltre l ulcera può divenire sede locale di infezioni o veicolo di infezioni sistemiche con l innesco di stati ipercatabolici. Se già in condizioni normali è importante correggere gli stati di malnutrizione, questa deve essere la regola in caso di presenza di piaghe da decubito. Gli scopi dell intervento nutrizionale sono: apportare una quota aggiuntiva di aminoacidi o proteine; apportare una quota calorica aggiuntiva; favorire la ricostruzione tissutale; contrastare gli effetti ipercatabolici sostenuti dall infezione locale o generale; arrestare la perdita di peso.