EMERGENZE UROLOGICHE. Università degli studi di Milano Polo didattico Policlinico. Prof. Augusto Maggioni

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1 Università degli studi di Milano Polo didattico Policlinico EMERGENZE UROLOGICHE Prof. Augusto Maggioni Clinica Urologica I Scuola di Specializzazione in Urologia

2 LA RITENZIONE IMPOSSIBILITA A MINGERE INCOMPLETO SVUOTAMENTO DELLA VESCICA CON LA MINZIONE (RVPM)

3 RITENZIONE COMPLETA ACUTA - BLOCCO URINARIO O IMPOSSIBILITA ALLA MINZIONE - VESCICA PIENA CON PRESENZA DI GLOBO VESCICALE PUO PRESENTARSI: 1) CON ASSENZA DI SINTOMI PRECEDENTI 2) DOPO SINTOMATOLOGIA MINZIONALE DI VARIO GENERE

4 RITENZIONE INCOMPLETA ACUTA IMPROVVISA INCAPACITA ALLO SVUOTAMENTO TOTALE DELLA VESCICA. SI PRESENTA CON SINTOMATOLOGIA ACUTA E PUO RAPIDAMENTE SFOCIARE NELLA RITENZIONE COMPLETA

5 RITENZIONE INCOMPLETA CRONICA INCAPACITA ALLO SVUOTAMENTO TOTALE DELLA VESCICA CHE SI INSTAURA LENTAMENTE SENZA SINTOMATOLOGIA ACUTA CON PROGRESSIVO AUMENTO DEL RESIDUO POST-MINZIONALE

6 RITENZIONE COMPLETA CRONICA FASE TERMINALE DELLA RITENZIONE CRONICA IN GENERE ACCOMPAGNATA DA DISTENSIONE VESCICALE (PRESENZA DI GLOBO) E ISCURIA PARADOSSA MANCA LA SINTOMATOLOGIA ACUTA

7 EMATURIA DEFINIZIONE: Presenza di sangue nelle urine (Presenza all esame microscopico del sedimento urinario di almeno 5 o più emazie per campo a 400 ingrandimenti) MICROEMATURIA: Presenza di emazie rilevabili solo all esame microscopico del sedimento urinario MACROEMATURIA: La presenza delle emazie è tale da modificare il colore delle urine URETRORRAGIA EMISSIONE DI SANGUE DALL URETRA INDIPENDENTEMENTE DALLA MINZIONE

8 EMATURIA CARATTERISTICHE MACROSCOPICA / MICROSCOPICA MODALITA D INSORGENZA FREQUENZA DURATA EVENTUALE SINTOMATOLOGIA ASSOCIATA PRESENZA E MORFOLOGIA DEI COAGULI TONALITA DEL COLORE DELLE URINE RAPPORTI CON LA FASE MINZIONALE (iniziale, terminale, totale)

9 EMATURIA INIZIALE A RINFORZO TERMINALE TOTALE

10 EMATURIA ROSSO VIVO BRUNA A LAVATURA DI CARNE

11 EMATURIA MONOSINTOMATICA ACCOMPAGNATA DA ALTRI SINTOMI CON O SENZA COAGULI

12 EMATURIA CAUSE RENALI CAUSE URETERALI CAUSE VESCICALI CAUSE PROSTATICHE

13 EMATURIA L ematuria, anche se episodica, va indagata a fondo... SEMPRE.

14 CATETERE Questo termine indica un tubo lungo e sottile (sonda) flessibile o rigido, in metallo, vetro, gomma o materia plastica, destinato ad essere introdotto in un canale, un condotto, un vaso, un organo cavo, per esplorare, vuotare una cavità, iniettare un liquido.

15 Cateterismo uretrale cenni storici Gli Egizi ne fabbricarono in rame e/o stagno (3.000 a.c.); Gli Indù utilizzarono cannule d oro, di ferro o di legno per dilatare le uretre stenotiche; I cinesi costruirono le loro sonde con buccia di cipolla arrotolata e rivestita di lacca; I romani utilizzarono sonde in rame e/o bronzo, con le estremità ricurve. In epoca post romanica, per la costruzione di sonde, venne utilizzato oro e platino, ma soprattutto argento che risultava più facile da lavorare.

16 Cateterismo uretrale 1844 Goodyear consentì alla Medicina grandi progressi grazie alla scoperta della gomma vulcanizzata. Il primo catetere in caucciù di utilità veramente pratica, fu quello di August Nélaton ( ) utilizzato anche oggi.

17 Cateterismo uretrale finalita Il Cateterismo vescicale è l introduzione, con posizionamento provvisorio o permanente, di un catetere sterile, in vescica per via transuretrale o sovrapubica a scopo: diagnostico terapeutico evacuativo A seconda dell impiego al quale è destinato, il catetere possiede fogge e dimensioni diverse ed è costruito con vari materiali per renderlo rigido, semirigido o flessibile.

18 Cateterismo uretrale Le caratteristiche principali dei cateteri sono : calibro materiale e la consistenza numero delle vie estremità prossimale

19 Cateterismo uretrale calibro Calibro: L unità di misura del catetere è la scala di Charrière (1 Ch = 1/3 di mm) e corrisponde al diametro esterno del catetere stesso. Quindi un foley da 18 Ch ha un diametro di 6 mm

20 La scala colore dei cateteri Riconosciuta a livello europeo identifica mediante colore le dimensione del catetere usato. CH COLORE 10 Nero 12 Bianco 14 Verde 16 Arancio 18 Rosso 20 Giallo 22 Blu 24 Azzurro Calibro: L unità di misura del catetere è la scala di Charrière (1 Ch = 1/3 di mm) e corrisponde la diametro esterno del catetere stesso.quindi un foley da 18 ha un diametro di 6 mm.

21 Cateterismo uretrale

22 Cateterismo uretrale classificazione In base alla loro consistenza, i cateteri si possono differenziare in: cateteri rigidi: di materiale sintetico, di uso specialistico. cateteri semirigidi: in gomma o in plastica (in genere siliconati) di uso specialistico. cateteri molli: in gomma, lattice, silicone, silastic etc.., questi cateteri sono da preferirsi in ogni circostanza ed in particolare quando si prevede un uso protratto nel tempo.

23 Cateterismo uretrale numero di vie I cateteri possono essere : a una via (utilizzato esclusivamente per il cateterismo provvisorio); a due vie (una per il deflusso delle urine e l altra, dotata di valvola, permette la distensione di un palloncino all interno della vescica per un posizionamento stabile del catetere); a tre vie (una per il drenaggio delle urine, una per il palloncino e la terza per l irrigazione).

24 Cateterismo uretrale estremita prossimale

25 Cateterismo uretrale estremita prossimale In base alla forma dell estremità prossimale del catetere vescicale, possiamo distinguere: C. di Nelaton: ha l estremità prossimale arrotondata e rettilinea, è dotato di 1 o 2 fori di drenaggio contrapposti. Viene usato soprattutto nella donna.

26 Catetere di Nelaton Cateterismo uretrale

27 Cateterismo uretrale C. di Couvelaire: rigido, indicato nell uomo e nella donna in caso di ematuria (favorisce un buon drenaggio). L estremità presenta un foro a becco di flauto e 2 fori laterali Di uso specialistico

28 Cateterismo uretrale Catetere Couvelaire Uso specialistico

29 Cateterismo uretrale C. di Mercier : rigido, indicato nell uomo e nella donna in caso di emorragia vescicale (favorisce un buon drenaggio). L estremità e arrotondata con una inclinazione di 30 e presenta 2 fori laterali. Di uso specialistico

30 Cateterismo uretrale Catetere di Mercier Uso specialistico

31 Cateterismo uretrale C. di Tiemann: semirigido, ha l'estremita' a forma conica e un'angolatura di 30. E' indicato negli uomini che presentano un restringimento dell'uretra peniena o prostatica. Di uso specialistico

32 Cateterismo uretrale Catetere di Tiemann Uso specialistico

33 Cateterismo uretrale C. di Foley: molle, autostatico (è dotato all estremità distale di un palloncino gonfiabile che ne permette l ancoraggio in vescica). Presenta 2 fori contrapposti e simmetrici. La sua flessibilità ed elasticità assicura un elevato grado di confort al paziente cateterizzato. Il palloncino va gonfiato con 10 ml di soluzione fisiologica sterile.

34 Cateterismo uretrale

35 Cateterismo uretrale C. Dufour: semirigido, autostatico, a tre vie (anch esso è dotato di un palloncino di ancoraggio, la terza via serve per il lavaggio continuo). Ha la punta con una curvatura di 30, a becco di flauto con due fori laterali contrapposti. Viene utilizzato in caso di ematuria importante, per vesciche tamponate. Di uso specialistico

36 Cateterismo uretrale Catetere Dufour Uso specialistico

37 Cateterismo uretrale indicazioni ostruzione acuta o cronica (ritenzione >100ml); disfunzione neurologica: permanente/autocateterismo monitoraggio diuresi in pazienti critici (shock, coma, alterazione della coscienza, postoperatorio, scompenso cardiaco); intervento chirurgico che richieda la vescica vuota (es. cistostomia, chirurgia transuretrale della prostata e della vescica), interventi ginecologici o sul tratto gastrointestinale, interventi per incontinenza urinaria femminile;

38 Cateterismo uretrale indicazioni Instillazioni con chemioterapici topici; esecuzione dei test di funzionalità vescicale per un tempo strettamente limitato agli stessi svuotamento della vescica prima del parto, laddove la paziente non sia in grado di urinare spontaneamente; incontinenza urinaria grave in pazienti non operabili gravi casi di macroematuria per evitare il tamponamento vescicale

39 Cateterismo uretrale complicanze Le complicanze più frequenti del cateterismo vescicale sono: Infezioni delle vie urinarie. Traumatismi uretrali (creazione di false strade) con successiva formazione di stenosi uretrale. Dislocazione del catetere

40 Cateterismo uretrale materiali occorrenti telino sterile forato garze antisettico lubrificante ( luan, nefluan, glissen) soluzione fisiologica in siringa cateteri di vario tipo e diametro sacca di raccolta a circuito chiuso guanti monouso 2 paia guanti sterili (e di riserva) Tappo Siringa da 60cc (cono catetere)

41 Cateterismo uretrale materiali occorrenti

42 Cateterismo uretrale tecnica

43 Cateterismo uretrale tecnica

44 Cateterismo uretrale alternativa Epicistostomia: quando non è possibile drenare le urine per uretra, o in particolari condizioni come durante alcuni interventi chirurgici o nel caso si voglia evitare una lunga permanenza in uretra del catetere può essere utilizzata la puntura sovrapubica Stenosi uretrale insormontabile Trauma pelvico con distacco del blocco vescicoprostatico

45 EPICISTOSTOMIA INDICAZIONI Stenosi uretrale insormontabile Trauma pelvico con distacco del blocco vescico-prostatico

46 A) Inserimento dell ago. Si nota come il dito impedisca la fuoriuscita dell ago. B) Inserimento del catetere nella camicia dell ago. C) Rischio di dislocazione del catetere durante lo svuotamento vescicale

47 Cateterismo uretrale epicistostomia

48 Cateterismo uretrale epicistostomia

49 EPICISTOSTOMIA COMPLICANZE Ematoma Lesione intestinale Ematuria

50 ANURIA Assenza di produzione di urina. Si intende generalmente la mancanza di urina in vescica distinguiamo: 1) ANURIA SECRETORIA PRE-RENALE 2) ANURIA SECRETORIA RENALE 3) ANURIA ESCRETORIA POST-RENALE

51 ANURIA SECRETORIA Si identifica con l insufficienza renale acuta (IRA) distinguiamo: 1) ANURIA SECRETORIA PRE-RENALE (in genere di origine funzionale con diminuzione o assenza della filtrazione glomerulare) 2) ANURIA SECRETORIA RENALE (da distruzione del parenchima renale per cause urologiche, nefrologiche o generali)

52 ANURIA ESCRETORIA O POSTRENALE Ostruzione lungo il decorso delle vie escretrici con blocco bilaterale a vari livelli della eliminazione di urina. La causa ostruttiva determina dilatazione delle vie escretrici a monte dell ostacolo con grave danno sul parenchima renale

53 DERIVAZIONI URINARIE TEMPORANEE CLASSIFICAZIONE Nefrostomia percutanea Cateterizzazione ureterale ( Doppio J )

54 La nefrostomia temporanea viene eseguita * in attesa di una soluzione chirurgica definitiva * allo scopo di risolvere situazioni localmente gravi * migliorare le condizioni generali del paziente * talvolta è necessario stabilire la precisa funzione del rene per valutare se è possibile un recupero funzionale o è meglio eseguire una nefrectomia.

55 COMPLICANZE 1) sanguinamento ( l ematuria si presenta praticamente in tutti i paziente e in genere è transitoria e non significativa) 2) urinoma ( poco frequenti) purchè tutti i fori del catetere siano all interno delle cavità renali 3) infezione o setticemia solitamente quando si tratta una pionefrosi 4) ostruzione del catetere per sua occlusione da coaguli 5) dislocazione del catetere 6) fallimento della procedura 7) l incidenza di nefrectomia ( per gravi traumi vascolari) è inferiore all 1 per 1000

56 DERIVAZIONI UROLOGICHE Il paziente con nefrostomia richiede un monitoraggio accurato. La maggior parte dei pazienti tollera bene il catetere e può continuare ad avere una normale vita sociale. Sia il paziente sia i familiari devono essere istruiti sulla corretta manutenzione del catetere e sul riconoscimento di eventuali mal funzionamenti.

57 SET PER NEFROSTOMIA (1) (2) (3) (4) (1) Aghi di Chiba per puntura renale (2) Filo guida metallico (3) Dilatatori fasciali progressivi (4) Catetere nefrostomico pig-tail

58 NEFROSTOMIA

59 CATETERIZZAZIONE URETERALE *Uno stent a doppio J è un catetere ureterale provvisto di due estremità autostatiche arcuate. *Le due estremità devono essere correttamente posizionate rispettivamente nella cavità renale e in vescica, in modo che il cateterino possa funzionare come by-pass urinario in caso di ostacolo ureterale intrinseco o estrinseco

60 *Lo stent viene sospinto all interno della vescica prima e dell uretere poi mediante uno spingitore in dotazione allo stent. *Sotto controllo radiologico si osserva la risalita dello stent fino al raggiungimento delle cavità escretrici intrarenali. *A questo punto si rimuove il filo guida mantenendo fermo lo spingitore.

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63 DOLORE TESTICOLARE a) gravativo: riferito al testicolo interessato e con buona remissione in clinostatismo (idrocele, massa cistica o neoplastica) b) a insorgenza subdola: si accentua gradualmente nel tempo (neoplasia) c) a insorgenza acuta : si accentua rapidamente (processo infiammatorio del didimo e dell epididimo) d) a insorgenza improvvisa e violenta: torsione del testicolo, trauma

64 Tra le patologie che interessano l area testicolare (didimo,epididimo e vaginale viscerale) e che possono dare luogo al quadro clinico di scroto acuto, le ORCHIEPIDIDIMITI ne rappresentano la stragrande maggioranza

65 CAUSE - URETRO-PROSTATITI - I.V.U. - INTERVENTI CHIRURGICI - ENDOSCOPICI - MANOVRE STRUMENTALI - TRAUMI

66 EPIDIDIMITE ACUTA 1) CARATTERIZZATA CLINICAMENTE DA SEGNI DI FLOGOSI ACUTA CON TUMEFAZIONE DELL EPIDIDIMO, DOLORE SPONTANEO E ALLA PALPAZIONE SPESSO IRRADIATO AL QUADRANTE INFERIORE ADDOMINALE. 2) IL PROCESSO INIZIA GENERALMENTE A CARICO DELLA CODA, MA INTERESSA VELOCEMENTE TUTTO L EPIDIDIMO E SPESSO ANCHE IL TESTICOLO. 3) LA TUMEFAZIONE DELL EPIDIDIMO DIVIENE RAPIDAMENTE EVIDENTE, RENDENDO IMPOSSIBILE LA DISTINZIONE FRA QUESTO ED IL DIDIMO.

67 4) LA CUTE SI PRESENTA ARROSSATA, SOTTILE E TESA. 5) LA FEBBRE PUO RAPIDAMENTE RAGGIUNGERE VALORI ELEVATI. 6) PUO ESSERE PRESENTE UN IDROCELE INFIAMMATORIO ED IL FUNICOLO PUO APPARIRE ISPESSITO E DOLENTE ALLA PALPAZIONE. 7) SPESSO PRESENTE SINTOMATOLOGIA DISURICA, LEUCOCITOSI NEUTROFILA CON > VES ED URINOCOLTURA POSITIVA.

68 TERAPIA - RIPOSO - ALIMENTAZIONE CORRETTA - BORSA DEL GHIACCIO TOPICA - ANTIBIOTICOTERAPIA A LARGO SPETTRO - ANTINFIAMMATORI - ANTIDOLORIFICI

69 Torsione del funicolo (testicolo torto) Emergenza chirurgica (la gonade può essere perduta) Possibile che si verifichi ad ogni età (più comune fra i aa.) La torsione del testicolo può manifestarsi anche in età neonatale

70 Cosa avviene? Quando avviene la torsione si ha come risultato iniziale l ostruzione venosa Segue edema associato ad emorragia secondaria Al termine del processo si manifesta un occlusione arteriosa che se non trattata tempestivamente porta alla necrosi della gonade

71 Quadro clinico Comparsa di dolore acuto ed improvviso (scroto acuto) Dolore esclusivamente dal lato interessato Non iperpiressia, esame urine negativo

72 Diagnosi differenziale Torsione appendici testicolari o dell epididimo Epididimite acuta Ernia strozzata Neoplasia testicolare

73 Terapia La terapia e essenzialmente chirurgica. In rari casi è possibile detorcere la torsione manualmente (il testicolo andrà fissato in un secondo tempo) Si deve sempre effettuare una esplorativa scrotale in tutti i casi in cui la diagnosi è dubbia

74 Testicolo torto

75 Testicolo torto

76 LE CAUSE DI DOLORABILITA DEGLI ORGANI URO-GENITALI SONO LEGATE ESSENZIALMENTE A 3 PATOGENESI -INFIAMMAZIONE DEGLI ORGANI PARENCHIMATOSI -ISCHEMIA DEGLI ORGANI PARENCHIMATOSI -DISTENSIONE ACUTA DEGLI ORGANI CAVI

77 DOLORE RENALE FREQUENTEMENTE IL DOLORE E LEGATO ALLA DISTENSIONE DELLE CAVITA CALICO- PIELICHE

78 DISTENSIONE ACUTA > DOLORE ACUTO > COLICA DISTENSIONE CRONICA > DOLORE GRAVATIVO COSTANTE L IRRADIAZIONE DEL DOLORE RENALE E TIPICA E COSTANTE

79 Irradiazione del dolore colico

80 DIAGNOSTICA Esami di 1 livello Esame urine Ecografia Rx addome senza MDC

81 DIAGNOSTICA Esami di 2 livello Urografia e.v. TAC addome con pose urografiche Pielografia ascendente Uro RNM

82 TERAPIA RIMOZIONE DELL OSTACOLO INTERVENTI CHIRURGICI MANOVRE ENDOSCOPICHE

83 TERAPIA 1) URGENZA: MEDICA ENDOSCOPICA ( NEFROSTOMIA PERCUTANEA, STENT URETERALE, CATETERINO URETERALE)

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