La Prevenzione Secondaria dei tumori

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1 Chiavari, 29 Maggio 2007 La Prevenzione Secondaria dei tumori Paolo Bruzzi S.C. Epidemiologia Clinica Dpt. Epidemiologia e Prevenzione IST - Genova

2 Prevenzione Secondaria = Prevenzione delle conseguenze di un processo morboso attraverso la diagnosi precoce Diagnosi Precoce = Prima dell insorgenza di sintomi Diagnosi tempestiva

3 Prevenzione Secondaria = Applicazione di esami (diagnostici) in soggetti asintomatici - Per iniziativa individuale - Come intervento sistematico di sanita pubblica = Screening

4 Diagnosi precoce E sempre utile?

5 Diagnosi precoce Presupposti perche sia utile: a) la malattia non e curabile dopo l insorgenza dei sintomi Es. Tumori epiteliali della cute, fibroadenoma mammario

6 Diagnosi precoce Presupposti perche sia utile: a) la malattia non e curabile dopo l insorgenza dei sintomi b) esistono strumenti efficaci per modificarne la storia naturale Es. Corea di Huntington

7 Diagnosi precoce Presupposti perche sia utile: a) la malattia non e curabile dopo l insorgenza dei sintomi b) esistono strumenti efficaci per modificarne la storia naturale c) e diagnosticabile prima che diventi incurabile Es. Sarcomi

8 Diagnosi precoce Presupposti perche sia utile: a) la malattia non e curabile dopo l insorgenza dei sintomi b) esistono strumenti efficaci per modificarne la storia naturale c) e diagnosticabile prima che diventi incurabile d) i benefici superano i danni

9 Diagnosi precoce Danni?

10 Diagnosi precoce Danni potenziali - Rischi legati al test (es. esposizione a radiazioni)

11 Diagnosi precoce Danni potenziali - Rischi legati al test - Rischi legati ai test di approfondimento (es. perforazione da coloscopia)

12 Diagnosi precoce Danni potenziali - Rischi legati al test - Rischi legati ai test di approfondimento - Tossicita /danni dei trattamenti (es. incontinenza e impotenza da prostatectomia)

13 Diagnosi precoce Danni potenziali - Rischi legati al test - Rischi legati ai test di approfondimento - Tossicita /danni dei trattamenti - Falsi positivi

14 Diagnosi precoce Danni potenziali - Rischi legati al test - Rischi legati ai test di approfondimento - Tossicita /danni dei trattamenti - Falsi positivi - Falsi negativi (rassicurazione)

15 Diagnosi precoce Danni potenziali - Rischi legati al test - Rischi legati ai test di approfondimento - Tossicita /danni dei trattamenti - Falsi positivi - Falsi negativi (rassicurazione) - Qualita della vita

16 Diagnosi precoce Danni potenziali - Rischi legati al test - Rischi legati ai test di approfondimento - Tossicita /danni dei trattamenti - Falsi positivi - Falsi negativi (rassicurazione) - Qualita della vita - Danni psicologici

17 Diagnosi precoce Danni potenziali - Rischi legati al test - Rischi legati ai test di approfondimento - Tossicita /danni dei trattamenti - Falsi positivi - Falsi negativi (rassicurazione) - Qualita della vita - Danni psicologici - Costi

18 Diagnosi precoce Conseguenze: Gli interventi/atti con finalita di prevenzione secondaria (individuali o di screening) possono essere utili o dannosi (inutili=dannosi) Non dovrebbero MAI essere promossi senza un attenta valutazione del rapporto tra potenziali danni e benefici

19 Diagnosi precoce Come si fanno a valutare i benefici?

20 Diagnosi precoce Utilita dell anticipazione diagnostica nel caso individuale: indimostrabile!

21 Uomo di 72 aa con c. prostatico intracapsulare scoperto per un PSA di 6 e guarito con prostatectomia radicale Uomo con c. polmonare asintomatico scoperto a 65 aa da un RX casuale, resecato e deceduto 5 anni dopo per metastasi Donna di 61 aa con c. mammario T1(<1cm) N0, viva e NED a 10 anni dalla diagnosi

22 In tutti e tre i casi per valutare il beneficio sarebbe necessario sapere cosa sarebbe successo senza diagnosi precoce Impossibile! Storia naturale dei tumori?

23 Storia naturale dei tumori: molto variabile In tutte le casistiche di pz con c. invasivo che hanno rifiutato l intervento chirurgico: quota (piccola) di lungosopravviventi % di falsi negativi al Pap-test progrediti a c. invasivo= 25% Prevalenza autoptica di c. invasivi prostatici, mammari etc.>>>incidenza successiva

24 Diagnosi precoce Valutazione dell utilita confrontando la prognosi di un gruppo di casi diagnosticati in uno screening con quella di casi diagnosticati normalmente

25 Studio Mayo Clinic Sopravvvivenza dei casi di c. polmonare diagnosticati nello screening rispetto al gruppo di controllo

26 Studio Mayo Clinic Mortalita x c. polmonare nel gruppo screening e nel gruppo di controllo

27 Studio Mayo Clinic Migliore sopravvivenza dei casi diagnosticati nello screening Nessuna riduzione della mortalita nel gruppo sottoposto a screening Com e possibile?

28 LEAD TIME LENGTH BIAS (OVERDIAGNOSIS)

29 LEAD TIME L anticipazione diagnostica comporta comunque un allungamento (apparente) della durata della sopravvivenza, anche se il decesso non viene posticipato

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33 LENGTH BIAS Lo screening tende a diagnosticare preferenzialmente casi a lenta crescita, comunque destinati a una prognosi migliore, o a non dare sintomi nel corso della vita

34 Length Bias Casi incidenti Screening Rapporto reale tra casi aggressivi e casi a lenta crescita nei casi incidenti: 2:1 Rapporto tra i casi nello screening:4 :10 Morte per altre cause

35 Mayo Clinic Sopravvivenza x stadio alla diagnosi

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37 Diagnosi precoce Il confronto tra prognosi di gruppi di casi non fornisce informazioni sull efficacia dello screening Motivi Lead Time Variabilita biologica Lenght bias Overdiagnosis?

38 Valutazione dell efficacia della diagnosi precoce Anticipazione diagnostica: Prerequisito Miglioramento prognostico: irrilevante Trial randomizzato che confronta l outcome in due gruppi di cui uno sottoposto a screening, l altro no

39 Trial di Screening per c. polmonare (Mayo Clinic Lung Project) Pazienti a rischio Random Screening 5000 fumatori No screening 5000 fumatori 200 c. polmonari 160 c. polmonari 100 operabili 100 inoperabili 60 operabili 100 inoperabili 20 morti 100 morti 20 morti 100 morti Proporzione pz operabili: 50% vs 35% Numero di decessi: 120 vs 120

40 Incidence Screening (Mayo Clinic) MORTALITY: (x 1000py) Screening Total: 24.8 Control 24.6 Lung cancer:

41 Interventi finalizzati alla diagnosi precoce Come per un farmaco o una vaccinazione, non se ne puo assumere l efficacia senza adeguate prove sperimentali I dati sperimentali possono derivare: Da studi randomizzati Da studi osservazionali prospettici/caso-controllo Da confronti geografici/temporali

42 Neoplasie attualmente oggetto di prevenzione secondaria C. Mammario C. Colorettale C. Cervicale C. Prostatico C. Polmonare C. Ovarico Melanoma

43 Prevenzione secondaria dei tumori Evidenze disponibili a favore Studi Randomizzati

44 Prevenzione secondaria dei tumori Evidenze disponibili a favore Studi Randomizzati C. mammario (Mammografia) ++

45 Prevenzione secondaria dei tumori Evidenze disponibili a favore Studi Randomizzati C. mammario (Mammografia) ++ C. Colorettale (Sangue occulto) ++

46 Prevenzione secondaria dei tumori Evidenze disponibili a favore Studi Randomizzati C. mammario (Mammografia) ++ C. Colorettale (Sangue occulto) ++ Studi osservazionali C. Colorettale (Colonscopia) ++

47 Prevenzione secondaria dei tumori Evidenze disponibili a favore Studi Randomizzati C. mammario (Mammografia) ++ C. Colorettale (Sangue occulto) ++ Studi osservazionali C. Colorettale (Colonscopia) ++ C. cervicale (Pap Test, nuovi tests) +

48 Prevenzione secondaria dei tumori Evidenze disponibili a favore Studi Randomizzati C. mammario (Mammografia) ++ C. Colorettale (Sangue occulto) ++ Studi osservazionali C. Colorettale (Colonscopia) ++ C. cervicale (Pap Test, nuovi tests) + C. Mammario in alto rischio (MRI)?

49 Prevenzione secondaria dei tumori Evidenze disponibili a favore Studi Randomizzati C. mammario (Mammografia) ++ C. Colorettale (Sangue occulto) ++ Studi osservazionali C. Colorettale (Colonscopia) ++ C. cervicale (Pap Test, nuovi tests) + C. Mammario in alto rischio (MRI)? Confronti geografici/temporali C. cervicale (Pap test) +++

50 Prevenzione secondaria dei tumori Evidenze disponibili a sfavore Studi Randomizzati C. polmonare (Rx torace e cit.esp.) ++

51 Prevenzione secondaria dei tumori Evidenze disponibili a sfavore Studi Randomizzati C. polmonare (Rx torace e cit.esp.) ++ Studi osservazionali C. Ovarico (Markers ed ecografia) + C. Polmonare (TAC spirale)?

52 Prevenzione secondaria dei tumori Evidenze disponibili a sfavore Studi Randomizzati C. polmonare (Rx torace e cit.esp.) ++ Studi osservazionali C. Ovarico (Markers ed ecografia) + C. Polmonare (TAC spirale)? Confronti geografici/temporali C. Prostatico (PSA) +

53 Incidenza USA Inizia a diffondersi l uso del PSA Incidenza UK Mortalità UK Mortalità USA Prostate cancer incidence and mortality rates in U.S. men (white) and in U.K. men (all races) ( ) J Natl Cancer Inst 2001; 93:

54 Effetti noti della prevenzione secondaria in varie neoplasie C. Mammario: Autopalpazione??? Es.clinico?? Ecografia?? MX: aa: Riduzione mortalita (30-50%) aa: Riduzione mortalita? <40: Nessuna riduzione mortalita Overdiagnosis Danni iatrogeni MRI (alto rischio)?

55 Effetti noti della prevenzione secondaria in varie neoplasie C. Mammario: raccomandato (mx) C. Colorettale Sangue occulto: Rid. mortalità (30%) (incid.za) Danni iatrogeni: Coloscopie Colonscopia (RSscopia): Riduz. INCIDENZA Benefici a lungo termine (10-15 anni) Colonscopia virtuale?

56 Effetti noti della prevenzione secondaria in varie neoplasie C. Mammario: raccomandato (mx) C. Colorettale: raccomandato (sangue occ.) C. Cervicale: Riduzione incidenza 90% (mortalita ) Modesti danni iatrogeni Nuovi test HPV? Vaccinazione?

57 Effetti noti della prevenzione secondaria in varie neoplasie C. Mammario: raccomandato (mx) C. Colorettale: raccomandato (sangue occ.) C. Cervicale: raccomandato C. Prostatico: (PSA) Pesante overdiagnosis Danni iatrogeni Benefici?

58 Effetti noti della prevenzione secondaria in varie neoplasie C. Mammario: raccomandato (mx) C. Colorettale: raccomandato (sangue occ.) C. Cervicale: raccomandato C. Prostatico: (PSA)??? (sconsigliato) C. Polmonare (TAC): Rx e citol.: Danni iatrogeni-nessun beneficio TAC spirale: Danni iatrogeni- Overdiagnosis Benefici?

59 Effetti noti della prevenzione secondaria in varie neoplasie C. Mammario: raccomandato (mx) C. Colorettale: raccomandato (sangue occ.) C. Cervicale: raccomandato C. Prostatico: (PSA)??? (sconsigliato) C. Polmonare (TAC): solo sperimentale C. Ovarico:?? Laparoscopie- Ovariectomie

60 Effetti noti della prevenzione secondaria in varie neoplasie C. Mammario: raccomandato (mx) C. Colorettale: raccomandato (sangue occ.) C. Cervicale: raccomandato C. Prostatico: (PSA)??? (sconsigliato) C. Polmonare (TAC): solo sperimentale C. Ovarico: da scoraggiare Melanoma?

61 Modelli di Prevenzione Secondaria - Per iniziativa individuale - Come intervento sistematico di sanita pubblica = Screening

62 Differenti concezioni dello screening Contesto Europa Sanita Pubblica USA Rapporto medico/pz

63 Differenti concezioni dello screening Contesto Responsabilita Europa Sanita Pubblica SSN USA Rapporto medico/pz Paz. - Medico

64 Differenti concezioni dello screening Contesto Responsabilita Disegno Europa Sanita Pubblica SSN Interv. Popolaz. USA Rapporto medico/pz Paz. - Medico Atto individuale

65 Differenti concezioni dello screening Contesto Responsabilita Disegno Scopo Europa Sanita Pubblica SSN Interv. Popolaz. Riduz. Mortalità USA Rapporto medico/pz Paz. - Medico Atto individuale Riduz Rischio ind.

66 Differenti concezioni dello screening Contesto Responsabilita Disegno Scopo Filosofia Europa Sanita Pubblica SSN Interv. Popolaz. Riduz. Mortalità Costi/ benefici USA Rapporto medico/pz Paz. - Medico Atto individuale Riduz Rischio ind. Decis. Individuale

67 Differenti concezioni dello screening Contesto Responsabilita Disegno Scopo Filosofia Misura Europa Sanita Pubblica SSN Interv. Popolaz. Riduz. Mortalità Costi/ benefici Indicatori di processo USA Rapporto medico/pz Paz. - Medico Atto individuale Riduz Rischio ind. Decis. Individuale Falsi neg., veri Pos.

68 Differenti concezioni dello screening Contesto Responsabilita Disegno Scopo Filosofia Misura Conseguenze: Enfasi su Europa Sanita Pubblica SSN Interv. Popolaz. Riduz. Mortalità Costi/ benefici Indicatori di processo Specificita, detection rate, cancer/biopsy rate USA Rapporto medico/pz Paz. - Medico Atto individuale Riduz Rischio ind. Decis. Individuale Falsi Neg. Veri Pos. Sensibilita, massimizzazione pot.le beneficio

69 Modello di screening US Vantaggi: Flessibile (problematiche individuali) Partecipazione personale Percepito come piu protettivo Svantaggi: Non promuove/controlla partecipazione/qualita Sovrautilizza test/esami Costi? Danni (es. PSA)? Difensivo per i medici

70 Modello di screening Europeo Vantaggi: Promuove/controlla partecipazione e qualita Cost/effective Equo Svantaggi: Rigidita (problematiche individuali) Impersonale Percepito come burocratico/ povero

71 Modello di screening Europeo Vantaggio Principale: Si fa carico dell appropriatezza dell intero percorso diagnostico-terapeutico - Invito popolazione bersaglio - Informazione Consenso informato - Testi di screening - Testi di II livello (approfondimenti) - Terapie - Follow-up - Richiami

72 Nota Bene: Modello classico Screening Diagnosi Popolazione bersaglio Rifiuti Non cancri Falsi positivi Compliers TEST Negativi POSITIVI Diagnosi CANCRI

73 Visione moderna dello screening INTERVENTO DI SANITA PUBBLICA! Integrazione tra ospedali e con il territorio Monitoraggio partecipazione Verifica performance test di screening Adozione e monitoraggio protocolli di approfondimento Protocolli di staging e diagnostica appropriati Protocolli terapeutici adeguati alla casistica da screening (es. interventi conservativi) Formazione continua operatori Tempi di attesa

74 Futuro degli Screening? Crisi politica dei SSN come modello di assistenza Ruolo crescente dell individuo nelle decisioni sanitarie che lo riguardano Costi crescenti dell assistenza sanitaria Enfasi crescente sulla qualita EQUITA E APPROPRIATEZZA?

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