FOBIA DEL DENTISTA: UNA RICERCA EMPIRICA

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO BICOCCA Facoltà di Psicologia Corso di Laurea in Discipline della Ricerca Psicologico-Sociale FOBIA DEL DENTISTA: UNA RICERCA EMPIRICA Relatore: Dott. Antonio Prunas Tesi di Laurea di: Marco MARGIOTTA Matr. N Anno Accademico

2 Indice Introduzione pag. 3 Capitolo 1: Revisione della letteratura pag Il Dental Anxiety Inventory (DAI) pag La Kleinknecht's Fear Scale e la Getz's Dental Belief Survey pag Il questionario SADAS pag Il Fear of Dental Pain Questionnaire pag Il S-DAI pag Questionari per indagare la relazione tra ansia e dolore pag Il Questionario OHQoL-UK pag L'ansia dentale e le diagnosi del DSM-IV pag. 20 Capitolo 2: Ricerca empirica pag Obiettivi della ricerca pag Progettazione del disegno di ricerca pag Caratteristiche socio demografiche dei campioni pag Risultati pag Proprietà psicometriche e struttura fattoriale dei questionari pag Differenze di età e genere nell ansia dentale pag. 34 1

3 2.4.3 Verifica delle ipotesi di ricerca pag. 36 Capitolo 3: Discussioni pag. 38 Appendice pag. 44 Ringraziamenti pag. 49 2

4 Introduzione L'ansia, la paura e il dolore hanno un ruolo essenziale nel percorso che un paziente segue nell'intraprendere le cure odontoiatriche. La paura di sentire dolore nel corso delle procedure dentistiche, spesso per esperienze negative precedenti, talvolta spinge i pazienti a non presentarsi con regolarità ai controlli, compromettendo, il più delle volte, la salute della propria bocca 1. Da molti anni la prevenzione è parte integrante della medicina quale garanzia per il paziente per mantenere lo stato di salute e benessere ed ovviamente anche l odontoiatria moderna ha fatto proprio questo principio. Sono conosciute, poi, la maggior parte delle cause delle patologie odontoiatriche che possono interessare gli elementi dentari ed i loro tessuti di sostegno duri e molli, quindi osso e gengive, dalla semplice carie alla malattia paradontale o piorrea, dalle malocclusioni ortodontiche sino alla patologie neoplastiche ed è risaputo che il controllo o l eliminazione delle stesse è di fondamentale importanza per il mantenimento dello stato di salute orale. La patologia cariosa e parodontale, risolvibile con semplici sedute che spesso non richiedono neanche l'utilizzo di anestesia, se trascurata porta inevitabilmente alla perdita degli elementi dentari e quindi all'utilizzo di procedure chirurgiche più indaginose. L'indicazione che viene data dalle associazione dei dentisti è il controllo semestrale che, se eseguito con regolarità, permette l'individuazione delle patologie sopra esposte 1 I.Franchi, S. La Marca, C. Damini, F. Rovetto, S. Bortolini, U. Consolo Valutazione psicologica dell'atteggiamento di 664 pazienti italiani prima di una seduta odontoiatrica: interpretazione di un questionario clinico Il dentista moderno,

5 agli stadi iniziali, permettendo all'odontoiatra un tempestivo intervento. Molto spesso però questa indicazione viene disattesa, e i pazienti, seppur richiamati dagli ambulatori odontoiatrici, non si presentano al controllo. Il più delle volte il controllo viene eseguito in forma del tutto gratuita, e se si considera anche l'aspetto economico, la cura di una patologia allo stadio iniziale comporta un numero di sedute minori e quindi un esborso inferiore per il paziente. Sono stati condotti diversi studi che cercano di identificare i motivi per i quali viene disattesa questa semplice, ma basilare regola di prevenzione odontoiatrica, sia da parte di gruppi di ricerca di psicologi che di odontoiatri e, con le dovute precauzioni, tali risultati potrebbero essere interessanti nella valutazione dell'atteggiamento dei pazienti nei confronti della prevenzione in generale. In Italia è nata un'associazione di dentisti, la Siof (Società Italiana di OdontoFobia che si preoccupa di ricercare modalità di operare sul paziente in maniera per quanto possibile non invasiva. Nel corso di laurea di Odontoiatria viene posta attenzione al rapporto medicopaziente dal punto di vista psicologico, e, rispetto agli anni passati, vengono organizzati molti corsi di ergonomia e di psicologia per odontoiatri. E' ormai prassi comune, in qualsiasi ambulatorio odontoiatrico, l'utilizzo di colori tenui, musica soffusa, preparazione del campo chirurgico alle spalle del paziente, in maniera tale da tenere lontani dalla vista strumenti che potrebbero impressionare il paziente. E' oltretutto molto usata e ben pubblicizzata la sedazione cosciente: al paziente viene somministrato, per via di una mascherina nasale, un gas anestetico contenente protossido d'azoto e ossigeno di un gas anestetico. In questa maniera, dopo pochi 4

6 minuti, si ha un rilassamento muscolare, scomparsa della paura e riduzione della sensibilità al dolore. L'operatore odontoiatrico può eseguire tranquillamente il proprio intervento in condizioni in cui il paziente vede ridotta notevolmente la propria ansia, e le scarse controindicazioni indicano questa tecnica come preferenziale nel caso di paziente cardiopatici. E' frequente l'utilizzo di benzodiazepine come pre-anestesia, solo nel caso in cui però il paziente venga accompagnato, perchè tali farmaci riducono la soglia dell'attenzione e potrebbero causare problemi nel guidare l'auto per tornare a casa. Sicuramente la prima e più semplice soluzione è quella di esporre le proprie paure al dentista, che saprà dare tutte le spiegazioni al paziente sulle procedure che verranno adottate nel corso delle sedute odontoiatriche. Bisogna però considerare che, sebbene il processo di fidelizzazione del paziente da parte del dentista porti il più delle volte a maggior consapevolezza delle manovre chirurgiche e conservative, talvolta l'adozione di tali accortezze non è sufficiente a tranquillizzare il paziente, e tali motivi di paura sono talmente forti da non farlo presentare agli appuntamenti previsti e a rimandare continuamente la data degli interventi da eseguire, creando disagio al paziente stesso ma anche all'odontoiatra, che si trova costretto a cambiare il piano di trattamento. 5

7 CAPITOLO 1: REVISIONE DELLA LETTERATURA In letteratura scientifica sono disponibili articoli che focalizzano la loro attenzione sulla paura del dolore dentale, proponendo scale che permettono di quantificarla. 1.1 Il Dental Anxiety Inventory (DAI) Uno studio sul Dental Anxiety Inventory è stato condotto nel Una forte ansia dentale ha dei profondi effetti sul benessere psicofisico delle persone, sulle relazioni sociali e sulla salute orale. Di conseguenza una valutazione attenta dell'ansia può essere di fondamentale supporto per la diagnosi e il trattamento dei pazienti. Sono stati identificati tre aspetti rilevanti nell'ansia dentale: 1. Aspetto temporale: misura il grado in cui una persona ha paura del tempo passato sulla sedia del dentista, nella sala d'attesa, sulla strada per arrivare dal dentista, a casa. 2. Aspetto situazionale: momenti preliminari del trattamento dentale, relazione dentista-paziente, esecuzione del trattamento odontoiatrico. 3. Aspetto concernente la reazione del paziente: espressione di emozioni, reazioni fisiche e reazioni cognitive. 2 Marlies E. A. Stouthard, Johan Hoogstraten and Gideon J. Mellenbergh A study of the convergent and discriminant validity of the dental anxiety inventory, Behav. Res. Ther. Vol. 33, No. 5, pp ,

8 Infine, dai tre aspetti precedentemente illustrati si ha una combinazione che porta alla determinazione di un livello di ansia che può variare da un livello minimo ad un livello estremamente consistente. Dei tre aspetti sopra esposti è stata maggiormente studiata la componente situazionale. Si è visto come l'ansia dentale possa essere considerata una situazione specifica e non generalizzata: il fatto di aver paura di sottoporsi a trattamenti odontoiatrici non necessariamente implica uno stato ansioso in generale. In uno studio del si è visto come la paura dentale non differisca da altre paure e fobie, anche se si è visto che soffrire di altre paure è un predittore negativo per il successo del trattamento della paura dentale. Basandosi sulla letteratura non sono riportate correlazioni con la desiderabilità sociale. Lo studio è stato effettuato su un campione di studenti dei primo anno di psicologia per un totale di 664 individui. La loro storia dentale indicava che oltre l'80% effettuava visite dentistiche almeno due volte l'anno, in linea con le indicazioni del Ministero della Salute tedesco che indica come ottimale una visita una volta ogni sei mesi. Il questionario DAI è uno strumento di misura dell'ansia dentale che contiene 36 items che sono strutturati su una scala di tipo di 5 punti. Nel presente studio studio sono state valutate anche le correlazioni con un gran numero di test di personalità considerando 26 sottoscale correlate con il DAI (per esempio è stato considerato il Five Personality Factors Test, con le sottoscale di 3 Berggren, U. & Carlsson, S.G.. Usefulness of two psychometric scales in Swedish patients with severe dental fear. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 13,

9 estroversione, nevroticismo disponibilità, coscienziosità e cultura) I risultati mostrano che le scale di nevroticismo, ansia e paura ricavate dai test di personalità sono fortemente correlate con il DAI così come la desiderabilità sociale. Tali risultati sono stati replicati in un secondo campione composto da studenti. I risultati giustificano l'uso di strumenti per la misura specifica dell'ansia dentale. 1.2 La Kleinknecht's Fear Scale e la Getz's Dental Belief Survey Nel 1997 è stato condotto uno studio 4 per validare due altre scale, la Kleinknecht's Dental Fear Scale (DFS) e la Getz's Dental Belief Survey (DBS). Entrambe le scale sono state sviluppate negli Stati Uniti per determinare la paura dentale. La prima scala rileva la percezione soggettiva del comportamento, lo stato psicofisiologico e cognitivo su specifiche procedure di trattamenti dentali (per esempio prendere un appuntamento, vedere un ago, sentire il rumore del trapano), mentre il secondo questionario valuta principalmente l'atteggiamento dei pazienti verso la maniera in cui i dentisti eseguono le cure dentali. Per studiare la correlazione tra questi due strumenti sono stati comparati i due test. Il DFS e il DBS sono stati utilizzati in Scandinavia per diversi anni. Lo scopo di questo studio è quello di determinare l'efficacia dei due test nel discriminare tra pazienti che si considerano paurosi e coloro invece che si sottopongono a trattamenti dentali. Il gruppo dei pazienti paurosi è di 151 persone che hanno frequentato cliniche universitarie specializzate nella paura dentale, mentre il gruppo di riferimento è 4 G. Kvale, E. Berg, C. Nilsen, M. Raadal, G. Nielsen, T. Johnsen, B. Wormnes Validation of the Dental Fear Scale and the Dental Belief Survey in a Norvegian sample, Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25:

10 costituito da 160 individui. Nel caso del DBS l'analisi della regressione indica che il singolo item con la capacità di discriminare tra i due gruppi è quello riguardante la paura di sentire cattive notizie. Questo item può essere considerato differente dagli altri perchè è fortemente correlato a una delle maggiori conseguenze dell'evitamento delle cure dentali: infatti è probabile che una persona che non frequenta studi dentistici abbia problemi di carie o parodontali. Lo studio della correlazione fra i due test ha dimostrato il loro forte potere nel discriminare fra i due gruppi. Si è visto inoltre che entrambi gli strumenti hanno come caratteristica quella di discriminare tra i due gruppi maggiormente in relazione agli items riguardanti gli atteggiamenti di evitamento. Fig.1: Item del questionario DFS 9

11 Fig. 2: Item del questionario DBS 1.3 Il questionario SADAS In uno studio del si è cercato di stabilire l'affidabilità e la validità della versione tedesca del questionario SADAS, al tempo sviluppata per determinare come alti livelli di ansia mentale influenzassero il benessere sociale dei pazienti fuori dai contesti odontoiatrici. L'analisi fattoriale ha evidenziato che i 12 item del questionario compongono due sottoscale separate: i primi otto item comprendono atteggiamenti sgraditi quando i pazienti affrontano direttamente le cure dentali mentre i quattro rimanenti item riguardano l'inibizione sociale collegata allo stato percepito di salute dentale. Il questionario si è mostrato in grado di discriminare tra un gruppo di pazienti attenti alla salute dentale e il gruppo di pazienti fobici, mentre la prima sottoscala ha mostrato 5 I. Asrtman, J. Hoogstraten Reliability and validity of the Dutch version of the Social Attributes of Dental Anxiety Scale, Eur J Oral Sci 1999; 107:

12 una correlazione più alta con il questionario DAS rispetto alla scala di inibizione sociale. In seguito a queste considerazioni il SADAS si è dimostrato un valido strumento di misura delle difficoltà psicologiche e sociali che i pazienti con ansia dentale principalmente incontrano, aiutando il clinico a determinare o predire gli obiettivi e gli effetti del trattamento. Lo scopo del presente studio è dunque quello di verificare l'adattabilità del questionario in un setting tedesco, visto che già delle differenze significative erano state rilevate tra i pazienti americani e quelli inglesi. A tal scopo sono stati presi in considerazione due differenti campioni. Il primo gruppo è costituito da 170 pazienti con intensa paura dentale, a cui sono stati sottoposti diversi questionari, inclusi il SADAS, il DAS, lo S-DAI, lo SCL-90-R. Il secondo campione è invece costituito da 210 studenti del primo anno di psicologia con un' età media di 21 anni, a cui è stato chiesto di compilare il questionario SADAS. I risultati della ricerca dimostrano, così come nel caso dei pazienti inglesi e americani la presenza della sottoscala di inibizione sociale costituita dai quattro item. Per esplorare maggiormente la struttura del test il questionario potrebbe essere incrementato in quattro scale da quattro item ciascuno, mantenendo il vantaggio di essere relativamente breve ma probabilmente avendo maggiore stabilità. La consistenza interna del SADAS è risultata essere buona, specialmente per i quattro items dell'inibizione sociale. I coefficienti di correlazione tra la scala totale e la scala di reazione psicologica da una parte, e dall'altra i questionari DAS e S-DAI sono statisticamente significativi sebbene non particolarmente elevati. 11

13 Inoltre la versione tedesca del SADAS è in grado di discriminare tra un gruppo di individui non ansiosi e un gruppo che cerca aiuto per i livelli molto alti di ansia dentale. In generale, poiché il SADAS era stato ideato per una popolazione fortemente ansiosa, tutti i dati sono stati ricavati dal campione caratterizzato da forti livelli di ansia, mentre il campione degli studenti è risultato essere troppo omogeneo per dare risultati affidabili nella distribuzione della frequenza degli item, dato che la maggior parte di loro segnava la prima domanda alternativa per ogni singola domanda. Fig.3: Item del questionario SADAS 1.4 Il Fear of Dental Pain Questionnaire In un articolo del viene sviluppato un questionario autosomministrato che 6 A. van Wijk, J. Hoogstraten The Fear of Dental Pain questionnaire: construction and validity Eur J Oral Sci 2003; 111:

14 misura la paura associata al dolore, relativa a diversi stimoli dolorosi. In precedenza il questionario più utilizzato in tal senso era il Fear of Pain Questionnaire (FPQ-III), introdotto da McNeil e Rainwater 7, così articolato: 30 item riguardati la paura di differenti stimoli dolorosi proposti un range di punteggio da 30 a 150 tre sottoscale, riguardanti la paura di dolore grave, moderato e medicale. Maggiore era il punteggio ottenuto, maggiore era la paura. Questo test presentava un'ottima validità test-retest, consistenza interna e buona validità predittiva. Un ulteriore studio 8 ha dimostrato che il questionario FPQ-III mostrava una buona correlazione con la misura della paura dentale, ma non con l'ansia in generale e la misura della depressione. Questo d'altronde è un aspetto prevedibile, in quanto il questionario focalizza la propria attenzione sul dolore dentale, proponendo negli item stimoli e situazioni fortemente collegati all'esperienza odontoiatrica. E' anche comprensibile che la relazione reciproca tra paura e dolore può essere particolarmente presente nel caso di trattamento dentale,e quindi uno strumento che misuri la paura del dolore dentale può essere più appropriato di un questionario che misura la paura in generale. La creazione degli item del Fear of Dental Pain Questionnaire è stata affidata a quattro dentisti con grande esperienza. Gli item sono poi stati valutati dagli autori dello studio rispetto alla chiarezza, difficoltà e rilevanza. 7 McNeil DW, Rainwater Aj. Development of the Fear of Pain Questionnaire-III. J Behav Med 1998; 21: McNeil DW, Zvolensky, McKee, Klineberg. Fearof pain in orofacial pain patients. Pain 2001: 89:

15 Ai partecipanti è stato poi richiesto di leggere ciascun item e pensare a quanto paurosa potesse essere ciascuna esperienza descritta. Nel caso i soggetti non fossero mai stati sottoposti a sedute di cure odontoiatriche, è stato richiesto di compilare gli item tenendo conto dell'aspettativa di paura nei confronti delle esperienze descritte nel test. L'analisi statistica condotta sui test ha presentato una consistenza interna elevata (0.93), e soddisfacente attendibilità test-retest (0.75 dopo 5 settimane). Va fatta una considerazione: si è visto come spesso le persone con paura del dolore immaginano lo scenario peggiore e quindi stimano la loro paura del dolore stesso sulla base di un trattamento senza anestesia; per questo talvolta si possono avere dei punteggi molto alti in questo test. Spesso questo può avvenire per una negativa esperienza precedente (per esempio un trattamento dentale particolarmente doloroso per errate procedure del professionista) o per racconti di altre persone. In questa maniera il risultato è un mix di paura causata dall'esperienza negativa e dall'aspettativa di una trattamento a cui non si è mai stati sottoposti. 14

16 Fig.4: Item del questionario FDP 1.5 Il S-DAI Lo scopo di uno studio del è stato quello di stabilire il risultato dei trattamenti in termini di riduzione dell'ansia dentale e al mantenimento della salute orale un anno dopo. Inoltre è stato determinato in quale misura le caratteristiche psicopatologiche siano collegate ai risultati del trattamento. I soggetti del campione sono 280 pazienti trattati in un clinica per paura dentale a Amsterdam. Ai pazienti è stato chiesto di compilare a casa diversi questionari per determinare l'ansia dentale e la psicopatologia in generale. Dopo una pausa di circa quattro mesi i pazienti sono stati invitati ad effettuare una 9 I.H.A.Aartman, Ad de Jongh, P. Makkes and J. Hoogstraten Dental anxiety reduction and dental attendance after treatment in a dental fear clinic: a follow-up study Community Dent Oral Mepdemiol 2000; 28:

17 visita alla clinica. Durante la visita il dentista ha condotto la visita orale, alla fine della quale è stato deciso insieme al paziente il trattamento più idoneo al caso ( anestesia generale, sedazione per mezzo di inalazione di ossido nitrico, sedazione endovenosa). Altri due questionari sono stati spediti successivamente ai pazienti per determinare il livello di ansia dentale e il mantenimento della regolarità delle visite. Con il terzo questionario sono state prese in considerazione le seguenti variabili: numero di mesi passati dalla prima all'ultima visita alla clinica, numero di visite alla clinica per trattamenti dentali restaurativi, numero di visite alla clinica per semplici visite dentali, numero di appuntamenti con gli psicologi, altri appuntamenti. Per misurare la riduzione dell'ansia dentale sono stati utilizzati due questionari: il DAI e il S-DAI. Il questionario SCL-90 è stato utilizzato come predittore dei risultati del trattamento. Dall'analisi dei risultati si è visto che il trattamento scelto nella clinica per paura dentale ha ottenuto una sostanziale riduzione dei livelli di ansia, che rimane stabile anche dopo un anno. Inoltre sembra esserci una relazione tra la modalità di trattamento e il risultato del trattamento stesso. Nonostante questi dati comunque una grande percentuale di pazienti non ha avuto un miglioramento in termini di ansia dentale. Inoltre il 38% dei pazienti che avrebbero dovuto visitare il dentista fuori dalla clinica entro i termini previsti non lo ha fatto. Un ulteriore studio sul s-dai 10 è stato effettuato al fine di misurare l'attendibilità e la validità del questionario in oggetto. 10 Irene H.A. Aartman Reliability and validity of the short version of the Dental Anxiety Inventory Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26:

18 La selezione di 9 item tratti dal più ampio questionario DAI copre diversi aspetti dell'ansia dentale. Questo nuovo questionario è stato sviluppato sulla base di un campione rappresentativo di 648 pazienti adulti tedeschi. Un primo gruppo (n=216) è stato utilizzato per selezionare gli item, l'altro (n=432) per misurare le proprietà psicometriche del questionario. Il questionario s-dai ha mostrato avere un'alta correlazione con il questionario DAI originale (r = 0,90) e l'analisi dell'attendibilità ha mostrato una buona consistenza interna (α di Cronbach = 0,93). Questi dati hanno suggerito che il questionario s-dai può costituire una valida alternativa al questionario DAI completo. In un secondo momento, il questionario s-dai è stato dunque somministrato a 321 pazienti fortemente ansiosi che si stavano sottoponendo a cure dentali. Il questionario veniva fatto compilare a casa e poi fatto spedire in clinica. Dopo una lista d'attesa di circa 4 mesi i pazienti venivano poi richiamati in clinica per e cure. Per le donne i punteggi globali sono stati significativamente più alti (donne: mean = 40,5; s = 5,7 - uomini : mean = 38.8; s = 6,9). L'ansia maggiore è stata riferita all'estrazione dentale, seguita dal pensiero del trapano del dentista in azione. L'analisi fattoriale ha rivelato un unico fattore, con un autovalore maggiore di 1. Questo fattore spiega il 52,7% della varianza degli item. In generale, i dati suggeriscono che sia nella pratica generale che nell'ambulatorio odontoiatrico, la forma ridotta del questionario DAI è di più facile compilazione e gestione, e che le proprietà psicometriche appaiono sufficienti per la valutazione dell'odontofobia. 17

19 1.6 Questionari per indagare la relazione tra l'ansia e il dolore In uno studio del è stata studiata la relazione tra l'ansia e il dolore sentito durante un'iniezione in bocca in un campione di pazienti che stavano per sottoporsi a cure odontoiatriche. I partecipanti selezionati per questo studio sono stati 258 con i criteri di inclusione di avere almeno 17 anni, saper leggere e aver dato consenso a partecipare allo studio. I soggetti sono stati istruiti ad alzare la mano nel momento in cui sentivano dolore per tutto il tempo della durata dello stesso, e ad abbassarla al momento della scomparsa. Sono stati dunque cronometrati i tempi di durata del dolore, e l'intensità è stata misurata con una scala da 0 a 10. I tipi di anestesia soni stati distinti in tipi più dolorosi come quella al palato, e altri meno quella buccale e mandibolare. E' stata inoltre considerata la quantità di anestetico che è stata iniettata. Il livello di ansia prima e durante il trattamento è stato misurato in una scala da 0 a 10, utilizzando il s-dai, contenente 9 items (per esempio: Io divento nervoso quando il dentista mi invita a sedere sulla poltrona). I risultati hanno mostrato che i pazienti ansiosi provano dolore di maggiore intensità e durata. La paura del dolore dentale è stata il miglior predittore per la durata del dolore, mentre l'ansia dentale è stata il miglior predittore per l'intensità del dolore. 11 A. van Wijk, J. Hoogstraten Anxiety and pain during dental injections, Journal of Dentistry 37 (2009)

20 Uno dei risultati più interessanti è stato che i pazienti che ricevevano un'anestesia di superficie sentivano dolore di maggior durata ma non di maggiore intensità. E' stata inoltre posta l'attenzione sul fatto che un elemento molto importante per l'attribuzione del dolore era l'esperienza del dentista. Il 28% della varianza della durata del dolore percepito può essere attribuito alla paura del dolore dentale e all'uso di anestesia di superficie. Il 22% della varianza dell'intensità del dolore percepito potrebbe essere invece attribuito all'ansia sentita per l'iniezione e all'ansia dentale in generale. 1.7 Il questionario OHQoL-UK In un recente studio del è stata studiata l'influenza dell'ansia dentale e delle abitudini di visita dentale sulla qualità di vita correlata alla salute orale. Per far questo è stato utilizzato il questionario OHQoL-UK. Il questionario è formato da due parti: la prima parte è composta da items sulle caratteristiche socio-demografiche come età, genere, occupazione, reddito e livello di istruzione, mentre la seconda parte include le scale di ansia dentale. Dai risultati ottenuti si è visto che l'impatto psicosociale dell'ansia dentale è un indicatore significativo nella gestione dei risultati nella pratica e nella ricerca della salute pubblica. Lo studio ha mostrato maggior prevalenza dell'ansia dentale tra le femmine. Gli individui con alta ansia dentale sono risultati essere meno propensi a regolari visite dentali rispetto a pazienti con bassi livelli di paura. 12 S. Kumar, P. Bhargav, A. Patel, M. Bhati, G. Balasubramanyam, P. Duraiswamy, S. Kulkarni Does dental anxiety influence oral health-relòated quality of life? Observations from a cross-sectional study among adults in Udaipur District, India, Journal of Oral Science, Vol. 51, No.2, ,

21 1.8 L'ansia dentale e le diagnosi del DSM-IV In un articolo del sono stati valutati gli effetti dei trattamenti nei pazienti di una clinica specializzata per la paura dentale. Partendo dal presupposto, basato su studi precedenti, che è possibile affrontare l'ansia dentale, si è visto che talvolta i criteri diagnostici sono raramente utilizzati nel trattamento e nello studio dei disturbi legati all'ansia dentale. La fobia dentale è classificata dal DSM-IV come una fobia specifica. Per essere classificata come tale lo stato ansioso e il disturbo in situazioni di paura devono interferire in maniera significativa nella normale vita quotidiana dell'individuo, nelle attività sociali e nelle relazioni. Inoltre possono esserci altri disturbi d'ansia che si affiancano a quella dentale. Lo scopo di questo studio è quello di valutare gli effetti dei trattamenti odontoiatrici, indicati o evidenziati dai cambiamenti nel self-report dell'ansia dentale, immediatamente dopo il termine del trattamento e un anno dopo, in pazienti con criteri positivi del DSM-IV per l'ansia dentale da sola, e in pazienti con diagnosi multiple. Per far questo è stato chiesto ai pazienti di compilare i questionari DAS, DFS e DBS, prima e subito dopo il trattamento. Per l'indagine diagnostica della fobia è stata utilizzata un'intervista semi-strutturata e strumenti psicometrici. I dati pre-trattamento sull'evitamento delle cure dentali e sull'ansia dentale sono 13 G. Kvale, M. Raadal, M. Vika, B. Johnsen, E. Skaret, H. Vatnelid, I. Oiamo Treatment of dental anxiety disorders. Outcome related to DSM-IV diagnoses, Eur J Oral Sci 2002;

22 comparabili con studi precedenti 14,15. Il 47% dei pazienti ha soddisfatto i criteri diagnostici per la sola fobia dentale, il 19% ha avuto diagnosi multiple sulla base dei criteri del DSM-IV, mentre il rimanente 33% non ha soddisfatto criteri diagnostici. Il più importante criterio che ha distinto i pazienti con paura o fobia dentale è stato considerare se l'ansia costituisse un fattore che determina una significativa compromissione del funzionamento dell'individuo. Infatti diversi pazienti avevano evitato per anni i trattamenti odontoiatrici con serie conseguenze per la propria salute orale, e si erano presentati all'attenzione del dentista solo per la comparsa di un forte mal di denti; questi pazienti sono stati definiti paurosi ma non fobici. I pazienti con diagnosi multiple hanno riportato i più alti livelli di ansia prima del trattamento. I pazienti che non hanno soddisfatto criteri diagnostici hanno invece avuto punteggi più bassi. Come ci si poteva aspettare si è verificato una significativa riduzione dell'ansia dentale subito dopo il trattamento in maniera uniforme nel tempo nei diversi gruppi considerati. I pazienti hanno riportato un aumento significativo dell'autostima delle relazioni sociali e nelle funzioni quotidiane. Il 63% dei partecipanti ha riportato di aver visitato il dentista dopo aver completato il trattamento nella clinica per l'odontofobia. Da questi dati sembra raccomandabile che i dentisti che devono intraprendere trattamenti in pazienti paurosi e fobici siano sistematicamente istruiti ad affrontare il 14 G. Kvale, E. Berg, C. Nilsen, M. raadal, G. Nielsen, T.Johnsen, B. Wormnes Validation of the Dental Beliefs Survey ina a Norvegian Sample, Community Dent Oral Epidemiol, 1997; 25: G. Kvale, E. Berg, M. Raadal. The ability of Corah's Dental Anxiety Scale and Spielberger's State Anxiety Inventory to distinguish between fearful and regular Norwegian dental patients, Acta Odontol Scand 1998; 56:

23 trattamento di comportamenti ansiosi, preferibilmente con la supervisione di uno psicologo qualificato. 22

24 CAPITOLO 2: RICERCA EMPIRICA 2.1 Obiettivi della ricerca L' ansia dentale costituisce un elemento fondamentale nel trattamento ambulatoriale odontoiatrico, sia per quanto riguarda la prevenzione mancata da parte dei pazienti, che la gestione delle cure, che, a causa della forte paura, possono essere interrotte o rese molto difficoltose. Il presente studio si prefigge i seguenti scopi: 1. valutazione delle proprietà psicometriche e della struttura fattoriale di due strumenti per la rilevazione dell'ansia dentale; 2. valutazione della correlazione tra elementi quali età, titolo di studio e sesso e odontofobia; 3. valutazione dell influenza dell ansia dentale sul dolore percepito nel corso della prestazione odontoiatrica; 4. valutazione dell eventuale relazione tra odontofobia e altri disturbi fobici, in particolare le fobie specifiche. 23

25 2.2 Progettazione del disegno di ricerca La presente ricerca è stata articolata in due fasi distinte: 1) la prima fase ha previsto la raccolta di dati da un campione sufficientemente ampio estratto dalla popolazione generale finalizzato sia ad ottenere dati per la validazione degli strumenti utilizzati nel disegno di ricerca, che per costituire il gruppo di controllo nella fase successiva; in particolare sono stati contattati online 128 volontari per la compilazione telematica del questionario DAI-S nella versione italiana 16, del questionario s-fdpq 17 e di una scheda anagrafica anonima, contenente domande relative all età, al sesso, al titolo di studio e allo stato civile dei rispondenti (vedi allegati) 2) raccolta di dati in un campione di pazienti odonotoiatrici reclutati nella sala d attesa di uno studio dentistico. In particolare, i pazienti reclutati sono quelli afferiti consecutivamente nel mese di Ottobre 2009 presso quattro differenti studi odontoiatrici privati della provincia di Milano che hanno aderito alla ricerca. Ai pazienti, una volta accolti nello studio, veniva richiesta la partecipazione, su base volontaria e a titolo gratuito, a una ricerca finalizzata ad indagare il rapporto tra ansia e cure dentistiche. Tutti i pazienti che hanno aderito alla ricerca hanno compilato, in forma anonima, una batteria di questionari autosomministrati composta da: 16 DAI-Short form, modificato da Stouthard et al., 1995; traduzione italiana di A. Prunas e C. Ferrari, S-FCPQ, van Wijk et al,

26 Questionario DAI-S nella versione italiana s-fdpq Scheda anagrafica, contenente dati socio-demografici ed anamnestici di base quali età, sesso, titolo di studio, stato civile, professione, frequenza delle visite odontoiatriche, anamnesi positiva per disturbi fobici. Il questionario DAI-S è costituito da 13 item, riguardanti il rapporto del paziente con le cure dentistiche. Viene chiesto di rispondere a ciascuna domanda indicando il grado di cui essa possa ritenersi rappresentativa del modo di essere del paziente stesso, servendosi di una scala tipo Likert a 5 livelli (0= per nulla rappresentativa ; 1= poco rappresentativa ; 2= abbastanza rappresentativa ; 3= molto rappresentativa ; 4= totalmente rappresentativa ). Il questionario s-fdpq è invece costituito da 5 item, che descrivono alcune procedure dentistiche che possono provocare dolore. Viene chiesto di leggere attentamente ciascuna affermazione e di pensare alla paura di provare dolore in ciascuna di esse. Nel caso in cui si tratti di procedure mai effettuate sul paziente, si chiede di indicare semplicemente quanta paura il paziente si aspetta di provare. Anche in questo caso viene chiesto al paziente di indicare la propria paura su una scala di risposta articolata su 5 punti. Il questionario anagrafico invece comprende dati quali l età, il sesso, il titolo di studio, lo stato civile, la professione, il numero di visite effettuate (se effettuate) 25

27 recentemente nell ambulatorio presso cui sta avvenendo la ricerca o presso altri studi. Di seguito viene richiesto al paziente di indicare se soffre di alcune fobie specifiche (ragni, insetti, cani e altri animali, sangue, infezioni, lampi, tuoni, altri eventi atmosferici, luoghi alti, luoghi chiusi). La batteria veniva compilata in sala d attesa prima dell ingresso della visita odontoiatrica. Al termine del trattamento dentistico al paziente è stato infine chiesto di indicare, attraverso una scala analogica, con una crocetta, su una linea lunga 10 cm, il dolore percepito nel corso della seduta. Si tratta di una metodica comunemente usata per la rilevazione del dolore. All uscita del paziente dallo studio, il personale medico che ha aderito alla ricerca ha compilato, per ciascun paziente, una scheda appositamente predisposta finalizzata alla raccolta di informazioni sul trattamento eseguito e sulle manifestazioni di ansia mostrate dal paziente nel corso della somministrazione dell intervento. In particolare veniva richiesto, servendosi di una scala a 11 punti (0 = per nulla, 5 = nella norma ; 10 = estremamente ) di fornire una stima delle: manifestazioni somatiche di ansia del paziente (agitazione, irrequietezza, sudorazione intensa) richieste di rassicurazioni; richieste di chiarimenti sulle procedure. Infine, veniva richiesto al dentista di indicare se il paziente aveva chiesto, in qualsiasi momento dell intervento, l interruzione della procedura e, in caso affermativo, per quante volte. 26

28 2.3 Caratteristiche socio demografiche dei campioni Campione 1 Il campione di 128 volontari che hanno compilato online la batteria di questionari è costituito da individui con un un età compresa tra i 16 e i 58 anni, con una media pari a 36,63 anni (DS= ± 9.07 anni), per il 70 % circa di sesso femminile (N=88) e per il 30% di sesso maschile. Il 51% dei volontari ha un istruzione media superiore, il 37% una laurea e il 9% una carriera post-laurea. Solo l 1,5% del campione è in possesso della sola licenza media inferiore. Il 55,4% dei volontari è sposato, il 27% circa invece è celibe/nubile, e l'8,5% è separato e/o divorziato. Campione 2 Per quanto riguarda il campione di pazienti odontoiatrici (N=79) invece l età risulta compresa tra i 15 e i 70 anni, con una media di 36,93 anni (DS= ±9.07 anni). Il 60% circa dei pazienti è di sesso femminile (N=47), il 40% circa maschile. Il 30% circa dei pazienti ha una laurea, il 37% un istruzione media superiore, il 22,2% la licenza media inferiore. Il 43% dei pazienti è sposato, mentre il 44% circa è celibe/nubile. 27

29 I due gruppi non mostrano differenze statisticamente significative relativamente all età (t di Student=-0.212; gl=205; p>0.05) e alla distribuzione per genere (χ 2 corretto per la continuità=1,030; gl=1; p>0.05). Emergono tuttavia differenze rispetto alla distribuzione per titolo di studio (dicotomizzato in basso e alto) (χ 2 corretto per la continuità=26,549; gl=1; p<0.001). 28

30 2.4 Risultati Proprietà psicometriche e struttura fattoriale dei questionari Per la valutazione delle proprietà psicometriche degli strumenti utilizzati, i dati relativamente ai due campioni sono stati aggregati. Questionario DAI-S Per prima cosa è stata effettuata l'analisi fattoriale relativa al questionario DAI (tab. 1). A tale scopo è stato utilizzato il metodo delle componenti principali seguito da rotazione Varimax. Il numero delle componenti da estrarre è stato stabilito attraverso due procedure. Prima di tutto, lo screen test di Cattell ha suggerito una soluzione a due fattori. In secondo luogo, un ulteriore valutazione è stata condotta attraverso il ricorso all analisi parallela 18,19. Gli autovalori derivati empiricamente sono stati comparati con quelli risultanti da una serie di 1000 simulazioni di set casuali di dati. Gli autovalori medi risultanti da tali simulazioni hanno suggerito che l adozione di una soluzione a più di due fattori fosse del tutto opinabile poiché gli autovalori degli ulteriori fattori estratti dal set reale di dati risultavano non significativamente maggiori di quanto ci si 18 Glorfeld, L. W. (1995). An improvement on Horn's parallel analysis methodology for selecting the correct number of factors to retain. Educational and Psychological Measurement, 55(3), O'Connor, B. P. (2000). SPSS and SAS programs for determining the number of components using parallel analysis and Velicer's MAP test. Behavior Research Methods, Instrumentation, and Computers, 32,

31 potesse attendere per puro effetto del caso. Una volta identificata la struttura a due fattori si è quindi proceduto a ruotare la soluzione attraverso la procedura Varimax. Il primo fattore estratto spiega il 47,12% della varianza ed è composto da 10 item, mentre il secondo spiega il 12,29% della varianza ed è composto da 3 item. I carichi fattoriali dei singoli item a seguito della rotazione sono presentatati nella tabella 1. 30

32 Tab. 1: Matrice dei componenti DAI-S ruotata Item 7) Sulla strada per il dentista, divento ansioso/a al pensiero che dovrà utilizzare il trapano 9) Sulla via del dentista, la sola idea di trovarmi sulla poltrona del suo ambulatorio mi rende nervoso/a 1) Divento nervoso/a quando il dentista mi invita a sedermi sulla poltrona del suo studio 6) In sala d attesa, sudo o rabbrividisco al solo pensiero di dovermi sedere sulla poltrona del dentista 12) Alla sola vista degli strumenti che utilizza il dentista mi spavento 3) Quando, mentre sto andando dal dentista, penso al rumore del trapano, tornerei volentieri a casa 2) Quando so che il dentista dovrà estrarmi un dente, provo paura già in sala d attesa Componente ) Quando sono seduto/a sulla poltrona del dentista senza sapere cosa sta succedendo nella mia bocca, inizio a sudare freddo 4) Vorrei fuggire dalla sala d attesa quando penso che il dentista non mi spiegherà cosa farà nella mia bocca 5) Alla vista del dentista che prepara la puntura di anestetico serro gli occhi 11) Mi preoccupo circa il giudizio del dentista riguardo alla mia igiene orale domiciliare 10) Mi infastidiscono le domande del dentista riguardo alle mie abitudini di vita (alimentazione, fumo, ecc.) ) Mi terrorizza il sapore del sangue in bocca

33 Il primo fattore è composto da 10 item (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12) che riguardano la paura del dentista e delle pratiche odontoiatriche: alcuni item si riferiscono all ansia anticipatoria che si manifesta al pensiero di sottoporsi a una visita o al momento di recarsi dal dentista, altri alle manifestazioni di ansia nel contesto della visita. Il secondo fattore include tre item (10, 11, 13) e si riferisce alla percezione dell atteggiamento del dentista verso il paziente. Come è possibile osservare, l item 13 (Mi terrorizza il sapore del sangue in bocca) presenta una saturazione principale sul fattore 2 e un carico secondario rilevante sul fattore 1. Nessuno degli altri item presenta carici secondari rilevanti (cioè superiori a.30 in valore assoluto). I valori di α di Cronbach per i due fattori sono risultati pari rispettivamente a.92 e. 44; la correlazione tra i fattori (r di Pearson) è risultata pari a.298. Questionario s-fdpq L' analisi fattoriale relativa al questionario s-fdpq è stata effettuata, per mezzo del programma SPSS, utilizzando il metodo delle componenti principali. Per la determinazione del numero di fattori da estrarre si è adottata la stessa metodologia utilizzata in precedenza per il questionario DAI-S. Entrambe le tecniche (scree test e analisi parallela) hanno suggerito concordemente una struttura a fattore unico che spiega il 63% della varianza totale. Il valore di α di Cronbach in questo caso è risultato essere pari a

34 Nella tabella 2 vengono presentati i carichi fattoriali per ciascuno del 5 item della scala. Tab. 2: Matrice delle componenti del s-fdpq Item Carichi fatt E stata analizzata la correlazione tra il questionario DAI-S, e gli altri questionari utilizzati (tabella 3). Tab. 3: Correlazioni (r di Pearson) tra le sottoscale DAI-S e il punteggio totale sfdpq (N=211) DAI-S Fattore 2 sfdpq media DAI-S Fattore 1.298** DAI-S Fattore 2 sfdpq.765**.321** 1 ** p<0.001 Come è possibile osservare, è rilevabile un alta correlazione tra il fattore 1 del questionario DAI-S e il punteggio medio del questionario sfdpq e una correlazione moderata tra il secondo fattore del questionario DAI-S e l sfdpq. 33

35 2.4.2 Differenze di età e genere nell ansia dentale Per valutare l esistenza di differenze nei punteggi medi della scala DAI-S in funzione di età, genere e titolo di studio è stata eseguita attraverso due distinte analisi della varianza (tabella 14) a tre vie. Anche in questo caso si è fatto riferimento all intero campione. A tale scopo la scolarità è stata dicotomizzata in bassa (medie inferiori e superiori) o alta (laurea o qualsiasi formazione post-laurea), mentre l età è stata dicotomizzata in minore o uguale di 35 anni e maggiore di 35. Le statistiche descrittive e la significatività dei singoli contrasti sono riportate in tabella 4. Come è possibile osservare, la variabile genere ha mostrato un effetto significativo a carico del fattore 1 mentre la scolarità solo a carico del fattore 2. Il dato relativo al livello maggiore di ansia dentale nelle donne trova conferma in studi precedenti 10,20,21,22 20 Milgrom P, Fiset L, Melnick S, Weinstein P. The prevalence and practice management consequences of dental fear in a major US city J AM Dent Assoc 1988; 116: Stouthard MEA, Hoogstraten J. Prevalence of dental anxiety in the Netherlands Community Dent Oral Epidemiol 1990; 18: J. Holtzman, R.Berg, J. Mann, D. Berkey The relationship of age and gender to fear and anxiety in response to dental care Special Care in Dentistry vol 17 No

36 Tab. 4: Differenze di età, genere e titolo di studio Maschio (N=70) Media ± DS DAI1 1,88 ± 0,70 DAI2 1,75 ± 0,54 Genere Età Titolo di studio Femmina (N=133) Media ± DS 2,32 ± 0,96 1,87 ± 0,69 F (1,193) ; p 9,78; <0,01 35 >35 F (1,193) ; p Media ± DS 2,15 ± 0,90 0,89; ns 1,88 ± 0,67 Media ± DS 2,18 ± 0,91 1,78 ± 0,62 Bassa Alta F (1,193) ; p Media ± DS 0,12; ns 2,21 ± 0,94 1,41; ns 1,96 ± 0,71 Media ± DS 2,10 ± 0,86 1,65 ± 0,49 0,39; ns 10,09; <0,01 35

37 2.4.3 Verifica delle ipotesi di ricerca Nella tabella 5 sono stati messi in correlazione, per il solo campione di pazienti odontoiatrici, i punteggi ottenuti al questionario DAI-S, al questionario sfdpq e dai dati raccolti relativamente alle fobie. In particolare, è stato ottenuto, relativamente alle fobie, un indice numerico rappresentato dalla somma delle fobie specifiche riferite dal soggetto. Nessuna delle correlazioni risulta statisticamente significativa. Tab. 5: Correlazioni tra DAI-S, sfdpq e fobie (N=81) Totale fobie Almeno una fobia Correlazione di Pearson Correlazione di Pearson DAI-S fattore 1 DAI-S fattore 2 sfdpq media 0,074; NS 0,124; NS 0,155; NS 0,144; NS 0,146; NS 0,154; NS In tabella 6 sono mostrate le correlazioni tra i punteggi ottenuti al questionario DAI- S e gli indici prodotti dall odontoiatra relativi alle manifestazioni di ansia osservate nel corso della seduta odontoiatrica. E possibile notare come il fattore 1 del questionario DAI-S correli con il numero di interruzioni, con l intensità del dolore percepito dal paziente e con la media delle valutazioni espresse dall odontoiatra relativamente alle manifestazioni d ansia. Il fattore 2 non ha invece correlazioni con gli elementi sopra esposti ma mostra una 36

38 correlazione negativa con il numero di visite effettuate negli ultimi 6 mesi. Infine, il punteggio medio ottenuto all sfdpq mostra una correlazione significativa soltanto con la media delle valutazioni eseguite dal dentista. Tab. 6: Correlazioni tra i questionari DAI-S e sfdpq e valutazioni in ambulatorio (N=81) Numero interruzioni Intensità dolore (Lunghezza in cm) Media valutazioni dentista N visite ultimi 6 mesi DAI-S 1 0,339** 0,268* 0,427** -0,020 DAI-S 2 0,184 0,130 0,172-0,235* sfdpq 0,210 0,211 0,397** -0,08 ** La correlazione è significativa al livello 0,01 (2-code) * La correlazione è significativa al livello 0,05 (2-code) 37

39 CAPITOLO 3: DISCUSSIONI Dall analisi dei dati finora esposti è possibile estrapolare dei risultati interessanti in riferimento agli obiettivi che erano stati fissati all inizio della ricerca. Il buon numero di pazienti partecipanti e l ancor maggior numero di persone che hanno compilato il questionario in modalità online ha permesso di ottenere risultati coerenti e talvolta sovrapponibili alla letteratura precedente. Analizziamo ora i singoli obiettivi e i risultati ottenuti. Obiettivo 1: valutazione delle proprietà psicometriche e della struttura fattoriale di due strumenti per la rilevazione dell'ansia dentale Nel corso di questo studio sono stati utilizzati due diversi questionari, il DAI-S (versione ridotta a 13 item del questionario ben più ampio DAI) e il questionario sfdpq. In letteratura il questionario DAI-S è stato più volte utilizzato nella pratica clinica odontoiatrica in quanto maggiormente gestibile per il numero ridotto di item, così come il questionario sfdpq. Anche nel corso della nostra esperienza, la somministrazione dei due questionari non ha presentato particolari difficoltà: i pazienti hanno accettato di buon grado di compilarli e la mancata compilazione anche di alcuni item è stata praticamente nulla. Il questionario DAI-S, in seguito all analisi fattoriale, ha mostrato, a differenza di 38

40 altri studi 10, la presenza di due sottoscale: la prima è formata da 10 item con particolare riferimento alle situazioni di potenziale dolore e ansia, tanto anticipatoria quanto sperimentata nel contesto della visita odontoiatrica, mentre i tre restanti item formano un ulteriore sottoscala che ha più a che vedere con il rapporto tra il paziente e il dentista e con l aspettativa che il paziente ha circa le probabili reazioni del professionista nel corso della visita e prestazione medica. Il questionario DAI-S ha dimostrato di avere una buona consistenza interna per il primo fattore, legato più direttamente all odontofobia. Il secondo fattore, invece, più legato alla desiderabilità sociale, ha mostrato una consistenza interna non accettabile: ulteriori indagini si rendono quindi necessarie per identificare altri item che possano meglio indagare l area in oggetto. Il primo fattore del DAI-S ha mostrato anche correlazioni elevate con il punteggio del questionario sfdpq e questo dato sembra legittimare il ricorso al solo DAI piuttosto che all uso combinato dei due strumenti. Anche le correlazioni con le valutazioni del dentista sono risultate essere simili per i due questionari. La prima sottoscala del questionario DAI-S ha inoltre mostrato correlazioni con il dolore percepito dal paziente nel corso della seduta di trattamento; tale dato suggerisce quindi che, tanto maggiore è l ansia anticipatoria con cui il paziente affronta la seduta dentistica, tanto maggiore sarà il dolore provato nel corso della seduta.. Questo dato risulta particolarmente interessante per gli odontoiatri: infatti, nella pratica clinica quotidiana, risulta impossibile prescindere dalle connotazioni psicologiche e potenzialmente ansiogene che questa tipologia di prestazione medica costituisce. Il professionista deve porre particolare attenzione, anche tramite un accurata anamnesi non solo medica, ma anche tramite la somministrazione di rapidi 39

41 questionari come il DAI-S e un colloquio preliminare, alle paure del paziente. Nella maggior parte dei casi un atteggiamento sereno, la spiegazione delle procedure che stanno per essere eseguite, possono essere sufficienti per tranquillizzare il paziente. Nei casi in cui però questo non basti, è necessario ricorrere a ulteriori metodiche, che possono prevedere l intervento multidisciplinare di uno psicologo e di un anestesista, per praticare tecniche di sedazione cosciente e non. Il secondo fattore del questionario DAI-S ha invece una correlazione negativa con il numero di visite che il paziente ha effettuato negli ultimi sei mesi nell ambulatorio odontoiatrico. Questo dato suggerisce che se il paziente si sente giudicato dal dentista o pensa di essere giudicato in maniera negativa per la presenza di patologie del cavo orale, può con minore frequenza sottoporsi a visite dentistiche e visite di controllo. Anche in questo caso, l intervento dell odontoiatra è essenziale: nel caso di pazienti restii a presentarsi presso lo studio medico può essere necessario e talvolta indispensabile un lavoro di presa di coscienza della propria salute orale, nel piano più complessivo della prevenzione dentale, con un atteggiamento che non incuta timore al paziente e che lo incentivi a presentarsi alle visite con regolarità. Il questionario sfdpq, a seguito dell analisi fattoriale, ha mostrato la presenza di un unica scala. A differenza del questionario DAI-S, il sfdpq non ha mostrato correlazione significativa con l'intensità del dolore percepita dal paziente. 40