Sclerosi Multipla Pediatrica: Problematiche di diagnosi differenziale e approccio terapeutico

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1 Sclerosi Multipla Pediatrica: Problematiche di diagnosi differenziale e approccio terapeutico Claudio Gasperini Ospedale San Camillo Forlanini Roma Roma 24 Settembre 2014

2 S.D, sesso maschile, 15 anni Anamnesi Familiare, Fisiologica, Pat. Remota: N.d.R. AN. PATOLOGICA PROSSIMA Agosto 2014: Il bambino giunge alla nostra osservazione il 26 agosto per comparsa da alcuni giorni di cefalea, nausea e disturbo dell equilibrio caratterizzato da tendenza alla latero pulsione destra. L obiettivita all ingresso evidenziava una modesta atassia nella deambulazione con tendenza alla latero pulsione destra Durante la degenza completa regressione della sintomatologia senza terapia specifica

3 Esami Ematochimici: - Assetto autoanticorpale: nella norma - Assetto coagulopatico: nella norma - Sierologia per Borrellia: negativa - Sierologia per Bartonella : negativa - Tampone faringeo e nasale: nella norma - PCR per Enterovirus, Herpes, Influenza, CMV, Mycoplasma: negativa

4 Esami Strumentali: -RMN Encefalo (25/8/14): sporadiche aree parcellari iperintense in sostanza bianca periventricolare destra, centro semiovale sinistro, periventricolare sinistro ed emisfero cerebellare sinistro e cerebellare medio destro. -RMN Midollo (26/8/14): non alterazioni della corda midollare -Non veniva descritto potenziamento delle lesioni dopo mdc -La lesione cerebellare destra presentava nelle sequenze in DWI caratteristiche di restrizione della diffusivita e riduzione in ADC come per ischemia in fase acuta o infiammatoria - Angio RMN cerebrale (25/8/14): nella norma

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6 Esami Strumentali: - ECG: nella norma - Ecocardiogramma per ricerca PFO: nella norma - Ecocolor Doppler Epiaortico: nella norma - Capillaroscopia periungueale: nella norma - EEG: sporadiche anomalie irritative e lesionali, prevalenti in emisfero sx

7 Rachicentesi: -Citochimico: Cellule 24 (<10), Proteine 0.68 ( ), Glucosio 0.62 ( ). BEE alterata -Isoelettrofocusing: BO presenti, Link PCR enterovirus, herpes, CMV, EBV : negativa

8 Esami Strumentali: -RMN Encefalo (01/9/14): Invariate per numero e localizzazione le aree di iperintensita della sostanza bianca descritte nel precedente esame del 25/8/14. -Sfumato potenziamento dopo mdc nelle areole localizzate a livello periventricolare destro e capsulare destra

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10 Caso clinico A.S. M,17enne Remota: ndr Fisiologica: saltuario uso di cannabis Famigliare: zia con SM

11 Caso clinico A.S. Dalla seconda metà di giugno 2014 tosse secca con episodiche febbricole serali Dal 07/07/14 progressivo malessere generale Rallentamento psicomotorio astenia 15/07/14 ricovero in PS Marcata compromissione livello di coscienza Emiparesi sin, babinski sin Afebbrile, lieve leucocitosi neutrofila

12 Caso clinico A.S. 15/07/14 ricovero in PS Marcata compromissione livello di coscienza Emiparesi sin con segni piramidali bilaterali Afebbrile, lieve leucocitosi neutrofila Intubazione, sedazione farmacologica TC-total body negativa RM-encefalo diffuse,rilevanti e numerose areole lesionali di disomogenea iperintensita' (morfoogia a bersaglio), lesioni di dimensioni variabili da parcellari a similnodulari con max diam. di circa 2,4 cm -,distribuite nella sostanza bianca periventricolare -centro ovale -sottocorticale e anche con lesioni corticali. -Alcune lesioni corticali particolarmente nelle regioni frontoparietali e in sede nucleobasale -capsulare e regioni giunzionali corticosottocorticali. Alcune leioni,di iperintensita' piu' tenue, in sede cerebellare bil. Liquor lieve iperproteinorrachia e 15 leucociti, negativo per coltura, virus neurotropi

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14 Caso clinico A.S. 16/07/14 ricovero in T.I. Bolo steroideo ev alte dosi Ceftriaxone e Acyclovir Valutazione neurologica Ridotta interazione con mondo circostante Tono flaccido ai 4 arti, Babinski bil. Disconiugazione movimenti oculari RM-encefalo (22/07/14) lieve incremento nel numero e soprattutto nella intensita' del 'pattern' di segnale in seq.flairt2 dip e DWI diffusione, relativamente alle numerose lesioni descritte al precedente esame RM del EEG tracciato encefalopatico

15 Caso clinico A.S. 04/08/14 trasferimento in Neurologia Prosegue Terapia cortisonica (tapering) Valutazione neurologica Rimossa l assistenza respiratoria Miglioramento livello di interazione Afasia prettamente espressiva, disartria Disfagia Tetraparesi più marcata a sin RM-encefalo (6/8/14) Più estese e numerose le alterazioni focali evidenziate ai precedenti controlli; la distribuzione è bilaterale ed asimmetrica, con interessamento sparso sopra e sottotentoriale di fibre iuxtacorticali, sostanza bianca sottocorticale e periventricolare, gangli della base e talami. Al controllo attuale pressochè tutte le lesioni mostrano potenziamento, alcune con morfologia anulare incompleta, anche con cercine marginale di restrizione alla diffusività.

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17 Caso clinico A.S. In Neurologia Prosegue Terapia cortisonica Esegue ciclo di Plasmaferesi Valutazione neurologica Significativo recupero del livello di interazione Miglioramento su disfagia e afasia Mantiene posizione seduta Movimenti oculari normali RM-encefalo (13/8/14) lievissima riduzione dimensionale di almeno due focolai lesionali in sede frontale dx e periventricolare dx, con lieve riduzione dell'edema associato a diverse delle lesioni suddette. - non e' in sostanza rilevabile, all'oderno esame RM, alcun evidente potenziamento patol delle lesioni dopo mdc param. Trasferimento in Riabilitazione

18 Paediatric MS, update in diagnosis and management Key points 1.Epidemiology and clinical aspects 2.Diagnosis 3.Treatment

19 Paediatric MS, update in diagnosis and management Key points 1.Epidemiology and clinical aspects 2.Diagnosis 3.Treatment

20 Frequency of MS cases < 16 years. Published data review Duquette et al subjects: 2.7 % Sindern et al subjects: 5.0 % Ghezzi et al subjects: 4.4 % Boiko et al subjects: 3.6 % Simone et al subjects: 10.8 % Ozakbas et al subjects: 4.0 % Deryck et al subjects: 1.7% Renoux et al subjects: 2.2 % approximately 3-5% of the whole MS population

21 female/male ratio in relation to age of MS onset f/m ratio: 2.3 f/m ratio = 4.2 for age 13-15y In subjects with age of onset < 12 years, f/m ratio = 1.2 Ghezzi A. Neurol. Sci. 2004

22 Peculiar clinical features in very young subjects First attack features Other features of MS course Banwell et al Lancet Neurology

23 Conversion to CP2 course Years from onset of MS to conversion to CP2-MS Age at conversion to CP2-MS 10 years later (28.1 vs. 18.8) 10 years younger (41.4 vs. 52.1) Renoux et al. 2007

24 Key points Epidemiology Diagnosis Treatment

25 2010 Revised McDonald Criteria Dissemination in Space (DIS): one or more T2 lesions in at least two of four areas of the CNS: 1- Periventricular, 2- Juxtacortical, 3- Infratentorial, 4- Spinal cord. Dissemination in Time (DIT): 1- New T2 lesions on serial scan(s), 2 or simultaneous presence of a clinically-silent gadolinium-enhancing lesion and a nonenhancing lesion on a single baseline scan.

26 Brain MRI and MS: dissemination in space Multiple T2-hyperintense lesions are present in 95% of patients Periventricular asymmetrical lesions Juxtacortical lesions Infratentorial lesions Spinal lesions Ovoid shape, Transverse diameter <3 mm

27 McDonald Criteria 2010 Alta sensibilità e specificità per la diagnosi di SMP quando applicati a bambini di età superiore agli 11 anni e senza caratteristiche suggestive di ADEM. RISCHIO di SM in pz con primo Episodio ADEM Like se: 1)Assenza di un pattern diffuso bilaterale 2)Presenza dei Black Holes 3)Presenza di 2 o più lesioni periventricolari Callen et al, Neurology 2009

28 1. Paediatric Acute Disseminated Encephalomyelitis Syndrome (ADEM) 2. Paediatric Clinically Isolated Syndrome (CIS) 3. Paediatric MS 4. Paediatric Neuromyelitis optica (NMO)

29 PAEDIATRIC MS CRITERIA (can be satisfied by any of the following) > 30 days With DIS + DIT > 3 months + DIS With DIS + DIT Krupp et al MSJ 2013

30 ADEM: definition Acute disseminated encephalomyelitis is an immune-mediated mediated inflammatory and demyelinating disorder with acute or subacute onset affecting multifocal areas of the CNS. ADEM clinical presentation: must be polysimtomatic must include encepahalopathy Encepahalopahy is defined as one or more of the following: Behavioral change (e.g., confusion, excessive irritability) Alteration in consciousness (e.g., lethargy, coma) unexplained by fever [Krupp L et al. Neurology 2007, Mult Scler 2013]

31 Focus on Encephalopathy Encepahalopahy is defined as one or more of the following: Behavioral change (e.g., confusion, excessive irritability) Alteration in consciousness (e.g., lethargy, coma) unexplained by fever 42-83% of pediatric ADEM Although consensus criteria might be restrictive for the diagnosis of ADEM, it is very useful to identify patients with a higher risk for multiple sclerosis. [Krupp L et al. Mult Scler 2013]

32 ADEM: epidemiology ADEM is age-related More common in Children (>3 yrs) The mean age at presentation in children ranges from 5 to 8 years 0.4/100000/year among persons less than 20 years old Male predominance In pediatric cohort: F:M ratios of Seasonal distribution winter and spring months Post-infection Post-vaccination encephalomyelitis rarely following application of immune sera 77% of patients reported infection or vaccination in the preceding few weeks [Tenembaum S et al. Neurology 2007, Wender J Neuroimmunol 2011]

33 ADEM: disease course >3 months after the first ADEM event Now resumed in multiphasic ADEM New event of ADEM 3 months or more after the initial event that can be associated with new or re-emergence of prior clinical and MRI findings [Krupp L et al. Neurology 2007] [Krupp L et al. Mult Scler 2013]

34 ADEM: disease course Event should be followed by improvement, either clinically, on MRI, or both, but there may be residual deficits Among multiphasic ADEM, in 80% of individuals the second event occurs within two years of the initial episode. Relapsing disease following ADEM that occurs beyond a second encephalopathic event is no longer consistent with multiphasic ADEM but rather indicates a chronic disorder, most often leading to the diagnosis of MS or NMO Follow-up: At least two additional MRI studies after the first normal MRI, over a period of 5 years from the initial episode [Tenembaum S et al. Neurology 2007] [Krupp L et al. Mult Scler 2013]

35 ADEM: Brain MRI Patchy Symmetrical Poorly marginated Variable from 30 to 100% of cases Brain MRI reveals large (>1 to 2 cm in size) multifocal, T2hyperintense lesions located in the supratentorial or infratentorial white matter regions. T1-hypointense lesions are rare. Gray matter, especially basal ganglia and thalamus, is frequently involved [Krupp L et al. Neurology 2007, Mult Scler 2013]

36 ADEM: Spinal MRI Spinal cord MRI may show confluent intramedullary lesion(s) Often swelling lesions Predominantly affects the thoracic region. Variable enhancement (patchy or pheripheral)

37 Role of MRI in the differentiation of ADEM from MS in children Callen et al. Neurology 2008

38 ADEM: MRI Complete resolution of MRI abnormalities after treatment has been described in 37% to 75% Partial resolution in 25% to 53% of patients

39 ADEM: CSF features [Krupp L et al. Neurology 2007] [Brilot et al., 2009]

40 ADEM: criteria summary [Krupp L et al. Mult Scler 2013]

41 Paediatric MS, update in diagnosis and management, Key points 1.Epidemiology 2.Diagnosis 3.Treatment

42 THREE COMMON QUESTIONS IN CLINICAL PRACTICE 1.Why should we consider the possibility to use DMDs in paed-ms? 2.Are data available on the use of DMDs in paed-ms? 3.What to do in non-responders?

43 Paediatric MS, update in diagnosis and management, May 2014 THREE COMMON QUESTIONS IN CLINICAL PRACTICE 1.Why should we consider the possibility to use DMDs in paed-ms? 2.Are data available on the use of DMDs in paed-ms? 3.What to do in non-responders?

44 Paediatric MS, update in diagnosis and management, May 2014 Disease modifying drugs (DMDs) in paed-ms There are many evidences showing that DMDs are safe, well tolerated and useful in paed-ms There are many reasons suggesting that immunomodulatory treatment should be useful in paed-ms 1. The course is RR in most cases 2. Relapse rate is high in initial phases of the disease 3. Relapse rate is correlated to a bad prognosis 4. Progression is slower, compared to adults, but moderate-severe disability are reached at a lower age 5. The time to shift from moderate to severe disability is short (mean 7 yrs) compared to the time to reach moderate disability (mean 17 yrs) 6. Cognitive impairment is frequent and with a negative impact on social activities and school performances

45 The treatment of paediatric multiple sclerosis - Many observational studies providing data on treatment options efficacy, safety and tolerability in paediatric MS patients - Two recent consensus papers have critically reviewed the experience of treatment with DMDs in paed-ms and delineated the best strategies: Mult Scler : Mult Scler Jan;18(1):116-27

46 The use of immunomodulators in paed-ms (Chitnis 2012)

47 IFNB - Side Effects in MS children Flu-like symptoms 8% to 71 % iinection skin reaction 7% to 75% Headache 8% to 28% Frequency: similar to that observed in adults Myalgia 5% to 17% Fatigue 3% to 6% Nausea 3% to 10% Increased liver enzyme 6% to 33% Thyroid dysfunction 8% (transient in 4%) Abnormal blood count 1% to 39% What to do Paracetamol, ibuprofen, education Initiation at 25-50% of adult dose, escalation to full dose within 1-3 months Blood cell count, liver enzymes, bilirubin: month 0, 1, 3, every 3 months in the 1 st year, every 6 months Thyroid function assessment: yearly Ghezzi et al, The management of multiple sclerosis in children: a European view. Mult Scler 2010

48 Use of first-line therapies in pediatric MS (where available) is generally accepted as the standard care. Based on these findings, the IPMSSG recommends that all pediatric patients with MS, as defined by Krupp et al., should be considered for treatment with either a beta-interferon or glatiramer acetate as first line therapy Mult Scler Jan;18(1):116-27

49 About 30% of paediatric MS cases do not adequately respond to first line medications IFNB 1a 30 ug IFNB high dose/freq GA 30% 64% 36% Ghezzi et al Neurol. Sci. 2009, 30:193 Yeh et al. Arch. Neurol., 68:473

50 SECOND LINE THERAPY: Natalizumab Mitoxantrone Cyclophosphamide Fingolimod

51 SECOND LINE THERAPY: Natalizumab Mitoxantrone Cyclophosphamide Fingolimod

52 No relapses during the whole follow up (p<0.001). Only 1 subject continued to deteriorate during the 1 st infusion pre- 4,1 post- 3 2,6 1,9 0,1 0 RR EDSS Gd + Reduction of the mean EDSS, from 2.6 ±1.0 to 1.9 ±1.0 (p< 0.001) By at least 0.5 score in 6 pts, by at least 1 score in 8 pts No Gd+ lesions during the follow up (RM every 6 months) (p=0.008)

53 Anti-JCV antibodies Anti-JCV-Ab have been found in 39% of cases Ghezzi et al MSJ 2013

54 Paediatric MS, update in diagnosis and management, May 2014 SECOND LINE THERAPY: Natalizumab Mitoxantrone Cyclophosphamide Fingolimod

55 Mitoxantrone: Two major adverse events Cardiomiotoxicity and Leukaemia In addition to many other side effects (nausea, vomiting, hair loss, infertility, increased risk of infections, etc.) Chitnis et al. Mult Scler Jan;18(1):116-2

56 Paediatric MS, update in diagnosis and management, May 2014 SECOND LINE THERAPY: Natalizumab Mitoxantrone Cyclophosphamide Fingolimod

57 Neurology 2009; 72: subjects mean age 15 years, mean disease duration 3.1 yrs Treatment schedule: Induction with 5 doses over 8 days + monthly pulsed treatments Single induction of 5 days in acute relapses Monthly Cy administration 600/1000 mg/m 2 Relapse rate EDSS

58 Ciclofosfamide in Paediatric MS, Adverse Events (n=17) SHORT TERM Nausea, vomiting 15 Lymphopenia 16 Anemia 10 Thrombocytopenia 3 Alopecia 10 Menstrual disorder 5 Infections 3 Fatigue 2 Hematuria, paresthesias, urticaria, myalgias, repeated central line placement: 1 LONG TERM Amenorrhea 3 Sterility 1 Osteoporosis 2 Bladder cancer 1 Makhani et al, Neurology 2009; 72:

59 Chitnis et al. Mult Scler Jan;18(1):116-27

60 Paediatric MS, update in diagnosis and management, May 2014 SECOND LINE THERAPY: Natalizumab Mitoxantrone Cyclophosphamide Fingolimod

61 Paediatric MS, update in diagnosis and management, May 2014 SECOND LINE THERAPY: Natalizumab Mitoxantrone Cyclophosphamide Fingolimod

62 Chitnis et al. Mult Scler Jan;18(1):116-27

63 ADEM: therapy High doses steroids (tapering for 3 weeks?) Plasmapheresis Iv Immunoglobulins [Wender et al. 11, Alper et al. 2012]

64 Grazie per l attenzione

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