ASSISTENZA. Le Malattie Rare nel Distretto di Poggiardo dell ASL di Lecce

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1 ASSISTENZA Le Malattie Rare nel Distretto di Poggiardo dell ASL di Lecce Poter gestire e aggiornare il Registro delle MR anche a livello distrettuale può consentire, attraverso l applicazione di analisi epidemiologiche di tipo descrittivo, una migliore conoscenza del fenomeno a livello locale e permettere di migliorare i percorsi diagnostico assistenziali Borgia Oronzo*, Ciccarese Anna Grazia*, Ferrarese Raffaella*, Calcagnile Angelo*, De Vitis Adriana**, Ciriolo Cosima**, Pantaleo Bianca**, Greco Paola**, Tossici Marina^, Rizzelli Virna*** Parole chiave: Malattia rara. Definizione: Le Malattie Rare (MR) si caratterizzano per la bassa frequenza nella popolazione e il loro numero è stimato dall OMS intorno a Nella Comunità Europea sono considerate rare le malattie che hanno una prevalenza non superiore a 5/ abitanti, mentre negli USA quelle con una prevalenza inferiore a 7,5/ In Giappone la prevalenza è fissata inferiore a 4/ Si tratta di patologie spesso poco conosciute, poco studiate e mancanti di una terapia adeguata, di tipo cronico e/o invalidanti ovvero causa di mortalità precoce. Possono presentarsi già dalla nascita o dall infanzia (amiotrofia spinale infantile, neurofibromatosi), ma sono anche presenti in età adulta (malattia di Huntington, sla). Premessa In Italia il disposto legislativo di riferimento per le Malattie Rare (MR) è rappresentato dal DM n.279 del Regolamento di istituzione della rete nazionale delle MR e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie che prevede la costituzione di una rete clinicoepidemiologica attraverso l indicazione a livello regionale di Presidi della Rete Nazionale (PRN) preferibilmente ospedalieri, all interno dei quali individuare i Centri interregionali di riferimento (CIR). Tale rete persegue il duplice obiettivo di migliorare la qualità dell assistenza e realizzare la raccolta di dati epidemiologici utili alla programmazione di specifici interventi sanitari. Al fine di contribuire alla realizzazione e allo sviluppo della rete nazionale nell anno 2000 è stato attivato, presso l ISS, il Centro Nazionale Malattie Rare che, fra le varie attività, si occupa del Registro Nazionale delle MR. L ultima novità a livello nazionale riguarda la presentazione nel dicembre 2012 da parte del Ministero della Salute alle Associazioni della bozza del nuovo Piano Nazionale Malattie Rare Tale Piano al punto 2.4 Percorso diagnostico e assistenziale si preoccupa di ribadire che <<qualora le prestazioni indicate nel piano siano comprese nei LEA, nazionali o regionali, esse dovranno essere garantite dalla ASL ( ) a totale carico del SSR.>> Allo stesso punto si auspicano iniziative a livello interregionale volte a definire i protocolli e i percorsi assistenziali organizzati e garantiti per ogni tipologia di bisogno assistenziale e di MR, compresi il trattamento dei sintomi, la riabilitazione intensiva ed estensiva, l inserimento sociale (scuola e lavoro), le cure palliative e l Assistenza Domiciliare Integrata. La Regione Puglia con DGR 31 luglio 2012, n. 1591, ha provveduto ad aggiornare i CIR ed i PRN, prevedendo successivi aggiornamenti annuali su parere del Coordinamento regionale delle MR. Quest ultimo organismo, a livello regionale sta profondendo un sensibile sforzo al fine di aggiornare, anche tramite l interconnesione con le Asl, il Registro Regionale delle MR che, ovviamente, alimenterà il Registro Nazionale delle MR. L importanza dell apporto di tali strumenti consiste nel poter utilizzare la conoscenza della distribuzione delle malattie rare nello spazio e nel tempo per poter definire le priorità assistenziali e affinare le competenze necessarie per seguire adeguatamente presso gli ospedali o al domicilio i pazienti particolarmente complessi. E così, ad esempio, conoscere quali e quante sono le MR ad esordio durante l età pediatrica che consentono di sopravvivere nell età adulta, risulta un informazione esenziale per poter programmare e assicurare la continuità assistenziale nel passaggio da una fase all altra della vita del 1

2 paziente. Ed ancora, per le fasi terminali del decorso clinico delle MR particolarmente gravi, si potrà programmare uno specifico collegamento con le reti delle cure palliative. Obiettivi Da tutto ciò deriva l importanza di poter gestire e aggiornare il Registro delle MR anche a livello distrettuale che può consentire, attraverso l applicazione di Analisi Epidemiologiche di tipo descrittivo, una migliore conoscenza del fenomeno MR a livello locale e permettere di migliorare i percorsi diagnostico assistenziali dei malati rari. Le stime (confrontate con i dati nazionali e regionali) della distribuzione nel Distretto di Poggiardo di numero e tipologia di malati rari, di quelli fra essi assistiti a domicilio in A.D.P. (Assistenza Domiciliare Programmata) o in A.D.I. (Assistenza Domiciliare Integrata), dell età dei pazienti affetti dalle diverse forme di patologia rara, possono essere la base per ulteriori indagini ad hoc, ovvero consentire l avvio di azioni di prevenzione ad esempio per le malattie rare di tipo ereditario, oppure servire a valutare l impatto delle MR sull organizzazione sanitaria in termini di costi e di tipologia di prestazioni sanitarie, mediche ed infermieristiche, che vengono erogate, con l intento ultimo di migliorare l offerta di servizi. Materiali e metodi La rilevazione dei dati sui malati rari residenti è stata resa possibile grazie alla disponibilità dell anagrafe sanitaria del Sistema Informatizzato Regionale EDOTTO, del Registro Regionale delle Malattie Rare, del Registro distrettuale delle autorizzazioni per la concessione gratuita dei farmaci in fascia C ai soggetti affetti da patologia rara. In particolare, per l estrazione dei casi dal Sistema EDOTTO si è proceduto alla ricerca di tutti i codici di esenzione delle patologie rare dei cittadini residenti nei comuni del Distretto di Poggiardo. C è da considerare la possibilità della sottostima (che è difficile calcolare) di tali dati in quanto che alcuni malati rari possono non essere inseriti nell elenco degli esenti ticket per patologia e/o nel Registro delle MR. Analisi dei dati L incrocio dei dati rilevati dalle fonti disponibili ha permesso la creazione di un archivio informatizzato da cui, alla data del 31/3/2013, nel Distretto Socio Sanitario di Poggiardo comprendente 15 comuni risultano (Tab. 1) in totale N. 265 esenzioni ticket per malattia rara, di cui 113 M e 152 F, rispetto ad una popolazione residente pari a abitanti, di cui M e F (dati Istat al ). Tab. 1: Gruppi di patologie rare MALATTIE DEL SIST DIGERENTE 35 31, , ,2 MALATTIE DI SANGUE E ORGANI EMATOPIETICI (EREDITARIE E NON) 21 18, , ,7 MALFORMAZIONI CONGENITE 11 9, , ,2 MAL GH ENDOCRINE 12 10,6 7 4,6 19 7,2 MAL SIST NERVOSO CENTRALE 8 7,1 4 2,6 12 4,5 MAL APP VISIVO 4 3,5 8 5,3 12 4,5 MAL SIST NERVOSO PERIF 8 7,1 3 2,0 11 4,2 MALATTIE DEL METABOLISMO 4 3,5 5 3,3 9 3,4 MAL SIST OSTEOMUSC O TESS CONNETTIVO 0 0,0 9 5,9 9 3,4 TUMORI 2 1,8 5 3,3 7 2,6 DISTURBI IMMUNITARI 5 4,4 2 1,3 7 2,6 2

3 MAL SIST CIRCOLATORIO 3 2,7 2 1,3 5 1,9 MAL PELLE O TESS SOTTOCUTANEO 0 0,0 3 2,0 3 1,1 MAL APP GENITO-URINARIO 0 0,0 1 0,7 1 0,4 Totale , , ,0 L Analisi descrittiva dei dati ha permesso di valutare che il gruppo più frequente di MR è rappresentato dalle malattie del sistema digerente (Tab. 1) che costituiscono con 96 casi il 36,2% del totale, con una sensibile prevalenza del sesso F (61 casi, pari al 40,1%). In questo gruppo (Tab. 2) si osserva una prevalenza quasi assoluta della sprue celiaca con 94 casi, pari al 98% del totale. Tab. 2: Gruppo patologia: malattie del sistema digerente SPRUE CELIACA , , ,9 MALATTIE DA INCLUSIONE DEI MICROVILLI 0 0,0 1 1,6 1 1,0 COLANGITE PRIMITIVA 0 0,0 1 1,6 1 1,0 Totale , , ,0 Il successivo grafico 1 illustra la distribuzione, nel Distretto di Poggiardo, della popolazione celiaca Maschile e Femminile, il cui range delle età è compreso fra 1 e 73 anni, la media è di 27,3 anni, la mediana di 25 anni, la moda con 3 picchi (di 4 casi ciascuno): a 6, 10 e 19 anni.. La sprue celiaca (o morbo celiaco o celiachia) continua a comparire nell elenco delle malattie rare ma, per l avvento di tecniche laboratoristiche sempre più semplici e diffuse che hanno consentito di valutare con più precisione gli aspetti epidemiologici, genetici, clinici e nosografici, è addirittura divenuta una delle malattie croniche più frequenti. Peraltro, l individuazione precoce della parte sommersa della patologia celiaca rappresenta ancora oggi il più grave problema di questa malattia: esiste infatti un alta percentuale di celiaci (circa l 80%) non ancora diagnosticati che, oltre ad avere una bassa qualità di vita, rischia gravissime complicanze e ciò anche in relazione alla frequente associazione con molteplici malattie a patogenesi autoimmune. Fra i Gruppi di MR al 2 posto troviamo, a sensibile distanza, le malattie di sangue e organi ematopoietici con un totale di 39 casi (14,7%), di cui 21 (53,8%) M e 18 (46,2%) F. Fra queste, quelle ereditarie (Tab. 3

4 3) sono 34 (87,2%): anemie (10M+5F), deficit della coagulazione (5M+8F), tromocitopenie (2M+1F) e piastrinopenie (1M+1F); fra le malattie non ereditarie del sangue si registrano invece: sindrome emolitico uremica (2M), neutropenia (1F), emoglobinuria parossistica notturna (1F) e porpora di henoch-schonlein ricorrente (1M). Tab. 3: Gruppo patologia: malattie del sangue e organi ematopoietici EREDITARIE 18 85, , ,2 NON EREDITARIE 3 14,3 2 11,1 5 12,8 Totale , , ,0 Al 3 posto risultano le malformazioni congenite (Tab. 4) con un totale di 35 casi (13,2%), di cui 11 (31,4%) M e 24 (68,6%) F. La sindrome di sjogren-larsonn è la più frequente con 11 casi in totale (31,4%), seguita con 4 casi (11,4%) dalla sindrome di down (2M e 2F), con 3 casi (8,6%) dalle sindromi di klinefelter e marfan, con 2 casi (5,7%) dalle sindromi di arnold-chiari, turner, condrodistrofie congenite e osteodistrofie congenite. Tab. 4: Gruppo patologia: malattie congenite sindrome di sjogren-larsonn 1 9, , ,4 sindrome di down 2 18,2 2 8,3 4 11,4 sindrome di klinefelter 3 27,3 0,0 3 8,6 sindrome di marfan 1 9,1 2 8,3 3 8,6 sindrome di arnold-chiari 0,0 2 8,3 2 5,7 sindrome di turner 0,0 2 8,3 2 5,7 condrodistrofie congenite 1 9,1 1 4,2 2 5,7 osteodistrofie congenite 1 9,1 1 4,2 2 5,7 malattia di hirschsprung 0,0 1 4,2 1 2,9 associazione charge 0,0 1 4,2 1 2,9 sindrome di kartagener 1 9,1 0,0 1 2,9 sindrome di russel-silver 0,0 1 4,2 1 2,9 sindrome cardio-facio-cutanea 0,0 1 4,2 1 2,9 ittiosi congenite 1 9,1 0,0 1 2,9 Totale , , ,0 Il successivo grafico 2 illustra la distribuzione, nel complesso dei 15 comuni del Distretto di Poggiardo, dei soggetti di sesso Maschile (n. 1) e Femminile (n. 10) affetti dalla Sindrome di Sjogren-Larsonn. Il tasso grezzo di prevalenza (x mille ab.) è pari a 0,05 nei maschi, a 0,41 nelle femmine ed a 0,24 per entrambi i sessi. Il range delle età è compreso fra 36 e 75 anni, la media è pari a 57,7, la mediana a 57 anni, la moda a 57 anni. 4

5 Graf. 2: distribuzione della sindrome di Sjogren-Larsonn nella popolazione Maschile e Femminile M F Vi è qui da precisare che la Sindrome di Sjogren-Larsonn non è ancora ufficialmente ricompresa nell elenco delle malattie rare, individuate con D.M. 279/2001, sebbene oltre che inguaribile sia più grave e invalidante di tante altre già inserite. Questo mancato riconoscimento comporta, per i malati, costi per il pagamento dei parafarmaci, dei farmaci in fascia C, degli integratori, delle cure odontoiatriche, delle terapie riabilitative e dei ticket sulle indagini diagnostiche. Non è mancata negli ultimi anni qualche proposta legislativa volta ad aggiornare le norme vigenti, ma fino ad ora senza successo. Continua, perciò, la lotta dell Associazione Nazionale Malati Sindrome di Sjogren per il riconoscimento di questa patologia come MR e per l esenzione dalla partecipazione al costo per le prestazioni di assistenza sanitaria.. Al 4 posto (Tab. 1) troviamo le malattie delle ghiandole endocrine con un totale di 19 casi (7,2%). Fra queste (Tab. 5), prevalgono con 5 casi (26,3%) ciascuno gli aldosteronismi primitivi e le sindromi adreno-genitali. Seguono, con 4 casi (21,1%) la malattia di behet, con 2 casi (10,5%) ciascuno la pubertà precoce idiopatica e la malattia di Wilson, con 1 caso (5,3%) la deficienza di acth. Tab. 5: Gruppo patologia: malattie delle ghiandole endocrine iperaldosteronismi primitivi 3 25,0 2 28,6 5 26,3 sindromi adreno-genitali congenite 4 33,3 1 14,3 5 26,3 malattia di behcet 3 25,0 1 14,3 4 21,1 pubertà precoce idiopatica 0,0 2 28,6 2 10,5 malattia di wilson 2 16,7 0,0 2 10,5 deficienza di acth 0,0 1 14,3 1 5,3 Totale , , ,0 Al 5 posto (Tab. 1) troviamo le malattie del sistema nervoso centrale e le malattie dell apparato visivo con un totale di 12 (4,5%) casi ciascuno, seguite al 6 posto con 11 casi (4,2%) dalle malattie del sistema nervoso periferico. Ovviamente, considerate insieme le malattie del sistema nervoso (centrale + periferico) risulterebbero pari a 23 (8,7%) casi e passerebbero al quarto posto per numerosità di ricorrenze. Fra le malattie del sistema nervoso centrale (tab. 6) prevalgono con 5 casi ciascuno, pari al 41,7% la adrenoleucodistrodia e le sclerosi laterali (amiotrofica e primaria), seguite dalla corea di huntington con soli 2 casi, pari al 16,7%. Tab. 6: Gruppo patologia: malattie del sistema nervoso centrale 5

6 adrenoleucodistofia 5 62,5 0,0 5 41,7 sla 3 37,5 1 14,3 4 33,3 corea di huntington 0,0 2 50,0 2 16,7 sclerosi laterale primaria 0,0 1 14,3 1 8,3 Totale 8 100,0 4 57, ,0 Fra le malattie del sistema nervoso periferico (Tab. 7) prevalgono con 3 casi ciascuno, pari al 27,3% la polineuropatia cronica infiammatoria demielinizzante, le neuropatie ereditarie e le distrofie muscolari, seguite dalle malattie spinocellulari e dalle miopatie congenite ereditarie con solo 1 caso ciascuna, pari al 9,1%. Tab. 7: Gruppo patologia: malattie del sistema nervoso periferico polineuropatia cronica infiammatoria demielinizzante 2 25,0 1 33,3 3 27,3 neuropatie ereditarie 2 25,0 1 33,3 3 27,3 distrofie muscolari 3 37,5 0,0 3 27,3 malattie spinocerebellari 0,0 1 33,3 1 9,1 miopatie congenite ereditarie 1 12,5 0,0 1 9,1 Totale 8 100, , ,0 Nel raggruppamento delle malattie dell apparato visivo (Tab. 1) prevalgono con 6 (85,7%) casi su 7 le distrofie retiniche ereditarie (2M e 4F), seguite dall unico caso (M) di distrofie ereditarie della coroide. Nell ambito dei raggruppamenti di malattie rare (Tab. 1), al 7 posto compaiono con 9 casi ciascuno (3,4%) le malattie del metabolismo e le malattie del sistema osteomuscolare o tessuto connettivo Fra le malattie del metabolismo prevalgono con 5 (55,6%) casi su 9 i disturbi del metabolismo e del trasporto degli aminoacidi (2M e 3F), seguiti con 1 caso ciascuno dai disturbi del metabolismo e del trasporto dei carboidrati escluso diabete mellito, dalle amiloidosi primarie e familiari, dalle alterazioni congenite del metabolismo delle lipoproteine escluso ipercolesterolemia e del ferro. Fra le malattie del sistema osteomuscolare o tessuto connettivo, che interessano esclusivamente pazienti di sesso femminile, prevalgono con 7 (77,8%) casi su 9 le connettiviti (3 casi mista; 4 casi indifferenziata ), rispetto ai singoli casi di Dermatomiosite e Polimiosite. Ancora con riferimento al raggruppamenti di malattie rare (Tab. 1), all 8 posto compaiono con 7 casi ciascuno (2,6%) i tumori e i disturbi immunitari. Fra i tumori prevalgono con 4 (57,1%) casi su 7 le neurofibromatosi (1M, 3F) rispetto alla poliposi familiare (1M, 2F). Fra i disturbi immunitari prevalgono con 4 (57,1%) casi su 7 le immunodeficienze primarie (3M, 1F) rispetto alle istiocitosi croniche (2M, 1F). Gli ultimi tre raggruppamenti di patologie rare sono rappresentati dalle malattie del sistema circolatorio con 5 casi (sindromi di kawasaki, churg-strauss, budd-chiari, malattia di takayasu e microangiopatia trombocitica ) pari al 1,9%, dalle malattie della pelle o tessuto sottocutaneo con 3 casi (3F, con pemfigo ) pari al 1,1%, dalle malattie dell apparato genito-urinario con 1 caso (M) pari allo 0,4%. Conclusioni Dalla presente analisi emerge (Tab. 1) che, fra la popolazione del Distretto Socio Sanitario di Poggiardo alla data del , la MR più frequente è la spue tropicale (265 casi, di cui 113M e 152F). Ma se si eccettua tale patologia del sistema digerente, la cui diagnosi è diventata più agevole grazie alle nuove tecniche laboratoristiche e che, di fatto, è una delle malattie croniche più frequenti, il gruppo di patologie rare con maggiori ricorrenze è quello delle malattie del sangue e organi ematopoietici (ereditarie e non) (39 casi, di cui 21M e 18F). Seguono le malformazioni congenite (35 casi, di cui 11M e 24F), le malattie delle ghiandole endocrine (19 casi, di cui 12M e 7F), le malattie del SNC (12 casi, di cui 8M e 4F) e quelle dell apparato visivo (12 casi, di cui 6

7 4M e 8F), le malattie del SNP (11 casi, di cui 8M e 3F), le malattie del metabolismo (9 casi, di cui 4M e 5F), e quelle del sistema osteomuscolare o tessuto connettivo (9 casi F), i tumori (7 casi, di cui 2M e 5F) e i disturbi immunitari (7 casi, di cui 5M e 2F), le malattie del sistema circolatorio (5 casi, di cui 3M e 2F), le malattie della pelle o tessuto sottocutaneo (3 casi F) e quelle dello apparato genito-urinario (1 caso F). Pur considerando la possibile sottostima del dato per i casi non rilevabili in quanto non inseriti nell elenco degli esenti ticket per patologia e/o nel Registro delle MR, l analisi dei dati epidemiologici permette di conoscere meglio il fenomeno delle MR nella nostra realtà territoriale rendendo nel contempo possibile il confronto con i dati regionali e nazionali sulla distribuzione di numero e tipo di MR, dell età dei malati rari, possibilmente anche di quelli seguiti a domicilio in A.D.P. o A.D.I., con l intento ultimo di migliorare l offerta di servizi socio-sanitari, in linea con gli obiettivi del Regolamento di istituzione della rete nazionale delle MR (D.M. n. 279/2001). * Dirigente Medico Distretto SS Poggiardo ** Assistente Amm.vo ^ Assistente Sanitaria ***Direttore Distretto SS Poggiardo BIBLIOGRAFIA Bozza del Piano nazionale malattie rare DGR Puglia , n. 1591: D.M , n. 279 Rete regionale per la prevenzione, la sorveglianza, la diagnosi, la terapia delle malattie rare ( ) D.M , n. 279 Regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie Inserto Salute di Repubblica del : La tentacolare sindrome di Sjogren. Ministero della Salute: Relazione annuale al Parlamento sulla celiachia Anno P. Salerno, E. Agazio, D. Taruscio: Elementi di epidemiologia e malattie rare, ISS - Centro Nazionale Malattie Rare, Dipartimento di Biologia Cellulare e Neuroscienze, rapporti ISTISAN 05/11 Proposta di legge Camera dei Deputati XVI Legislatura N. 3045, del : <<Riconoscimento della sindrome di Sjogren quale malattia rara ed esenzione dalla partecipazione al costo per le prestazioni di assistenza sanitaria.>> Associazione Nazionale Italiana Malati Sindrome di Sjogren Consulta nazionale delle malattie rare 7