Management of substitute drug therapy take-home doses in heroin dependence. A community project intervention

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1 Esperienza locale di indirizzo sulla consegna dei farmaci stupefacenti da parte del Ser.T., per la terapia domiciliare della tossicodipendenza da eroina Management of substitute drug therapy take-home doses in heroin dependence. A community project intervention ANNA LOI 1, PIER PAOLO PANI 2, PAOLA SANNA 3, ANTONELLO CANU 2, DANIELA DE FABRITIIS 4 1 Direttore Servizio Tossicodipendenze AUSL 8, Cagliari. 2 Responsabile Ser.T., AUSL 8, Cagliari. 3 Dirigente Medico Ser.T., AUSL 8, Cagliari. 4 Responsabile Attività psico-sociale Servizio Tossicodipendenze, AUSL 8, Cagliari. Riassunto La gestione della terapia sostitutiva con consegna dei farmaci stuperfacenti per l assunzione a domicilio è caratterizzata da variabilità tra le diverse strutture e all interno della stessa struttura. Presso il Servizio tossicodipendenze della ASL n.8 di Cagliari si è provveduto ad elaborare delle linee di indirizzo sull argomento che considerano gli aspetti scientifici, giuridici, clinici e sociali. Si è provveduto ad analizzare la letteratura scientifica e le normative di riferimento. Particolare attenzione è stata dedicata alla valutazione delle condizioni cliniche, tossicologiche, psichiatriche, sociali e familiari al fine di determinare la affidabilità del paziente nella gestione domiciliare della terapia sostitutiva. Si è fatto riferimento anche al possible coivolgimento del medico di medicina generale. Sono state effettuate, infine, osservazioni sulla responsabilità giuridica degli operatori. Parole chiave: Terapia sostitutiva, Affidamento domiciliare, Metadone, Buprenorfina Abstract The organisation of substitute drug treatment take-home doses varies between one structure and the other, as well as within the same structure. The Drug Addiction Service of ASL No. 8 in Cagliari has elaborated guidelines on this matter that take into consideration scientific, legal, clinical and social aspects. An analysis of the scientific literature and the relevant norms was carried out, and in particular an evaluation was made of the clinical, toxicological, psychiatric, social and family conditions of the patients, so as to determine their reliability in managing take-home substitute treatment. Reference was also made to the possible involvement of general practitioners. Finally, observations are made regarding the legal liability of the social workers. Keywords: Substitute drug treatment, Take-home doses, Methadone, Buprenorphine Premessa: la necessità di linee di indirizzo La prassi dell affidamento degli stupefacenti o per meglio dire della distribuzione da parte dei servizi pubblici per le tossicodipendenze è caratterizzata da un evidente variabilità sia tra le diverse strutture che all interno delle stesse tra i vari medici. Le differenti scelte spesso non riflettono razionali scientifici argomentati, ma in genere sono condizionate da: - diversi approcci culturali al problema delle dipendenze, se non pregiudizi ideologici; - giustificate paure relativamente a responsabilità medico legali discendenti da norme non sempre inequivocabilmente interpretabili e da orientamenti giurisprudenziali non consolidati e talvolta contradditori; - una sottostante umana impossibilità di poter prevedere con buona approssimazione probabilistica quale sarà il comportamento dell affidatario e soprattutto se il farmaco affidato potrà per qualche evento accidentale essere oggetto di atti illegali o il tramite di atti delittuosi. La mancanza di procedure chiare a cui ispirarsi, pur nel rispetto della valutazione individuale, è fonte di tensione all interno dei servizi tra i vari operatori e tra questi e i pazienti. In particolare la mancata conoscenza da parte dei pazienti del razionale (spesso non chiaro neanche agli operatori) condizionante la scelta del rifiuto alla consegna del farmaco determina non di rado 45

2 BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L ALCOOLISMO XXVI - N. 4/2003 negli stessi utenti vissuti persecutori o atteggiamenti di manipolatoria accondiscendenza, non certo utili in una corretta relazione terapeutica. Nell operatività quotidiana del servizio si rende assolutamente necessario definire indicazioni, limitazioni e procedure della pratica dell affidamento degli stupefacenti, alla luce delle conoscenze scientifiche disponibili. La procedura deve essere conosciuta chiaramente sia dai pazienti che dagli operatori. Metodologia Per linee guida intendiamo informazioni e raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere il medico e il paziente nell assunzione delle decisioni più appropriate in specifiche circostanze assistenziali. Le procedure più utilizzate per sviluppare queste raccomandazioni sono: - il consenso tra pari; - la valutazione e la metanalisi degli studi pubblicati. Le linee guida tendono a rappresentare il meglio delle evidenze disponibili e, laddove queste non siano disponibili, il meglio del consenso tra pari. Gli attori sono molteplici: specialisti, pazienti, medici di medicina generale, ecc. L elaborazione di linee guida sull argomento richiederebbe un livello organizzativo e tecnico tale da comprometterne la fattibilità nel nostro contesto. Tuttavia le ragioni alla base della necessità di un maggiore coordinamento, uniformità e coerenza con le evidenze scientifiche delle procedure adottate in loco, ci hanno indotto a promuovere comunque un processo di elaborazione di linee di indirizzo contenenti raccomandazioni specifiche. Il metodo da noi utilizzato è stato quello di costituire un gruppo di lavoro - composto da medici, psicologi, educatori - che ha elaborato una prima bozza. L analisi della stessa ha evidenziato la necessità di approfondire ulteriormente il tema in relazione soprattutto agli aspetti della responsabilità legale del medico che affida lo stupefacente e ad una più precisa categorizzazione delle condizioni nelle quali il farmaco può essere affidato. La bozza è stata rivisitata da un gruppo ristretto costituito dal responsabile del servizio Tossicodipendenze e dai responsabili sanitari dei tre Ser.T. della ASL 8 o loro delegati. In assenza di una metanalisi degli studi sull efficacia e rischi dell affidamento e di una giurisprudenza univocamente orientata sulle implicazioni legali, per la stesura delle raccomandazioni e procedure operative ci si è basati sull analisi qualitativa della letteratura inerente lo specifico argomento e sul consenso tra pari. Un integrazione di approcci culturali e di procedure applicative non è stata facile per la diversità di gestione delle prassi dell affidamento degli stupefacenti utilizzate storicamente dai tre Ser.T. della ASL, provenienti da diverse USL. Per la parte relativa all affidamento attraverso i medici di famiglia è stato costituito un gruppo di lavoro composto da medici del Ser.T. e da medici di medicina generale rappresentanti alcune della principali sigle sindacali e società scientifiche dei medici di medicina generale. (SIMMG, FIMMG, SNAMID, SNAMI). Il lavoro per la stesura delle linee di indirizzo si è svolto nel corso dell anno 2002 all interno del Servizio Tossicodipendenze, non ha avuto fonti di finanziamento specifiche ma è stato inserito all interno degli obiettivi di budget per l anno La mancanza di risorse specifiche necessarie per poter effettuare una metanalisi della letteratura con il coinvolgimento di metodologi della valutazione è stata sopperita da un analisi accurata della letteratura esistente. Modalità di aggiornamento Le linee di indirizzo verranno applicate sperimentalmente nei tre Ser.T. del Servizio Tossicodipendenze della ASL n. 8 di Cagliari nel corso dell anno 2003 e sottoposte a verifica e revisione nei primi sei mesi, a partire dalla loro approvazione. Successivamente ogni anno verrà effettuata una valutazione con l opportuno aggiornamento alla luce di nuove conoscenze scientifiche, valutazioni giuridiche, dati esperienziali. Responsabili del monitoraggio, verifica e aggiornamento sono i dottori Anna Loi, Pier Paolo Pani, Paola Sanna, Antonello Canu, Daniela De Fabritiis. Queste linee di indirizzo potranno costituire una base per la formulazione di linee guida nazionali sull affidamento degli stupefacenti. Razionale scientifico e clinico La letteratura scientifica sull argomento riporta un consenso pressoché generalizzato sulla efficacia dei trattamenti con farmaci sostitutivi nella tossicodipendenza da oppiacei. La loro efficacia è stata rilevata sia in termini di controllo del desiderio compulsivo per l eroina che di controllo del comportamento tossicomanico (ricerca ed uso delle sostanze) e dei problemi da esso derivanti (criminalità, complicazioni psicologiche, sanitarie, etc.) con risultati favorevoli sul piano tossicologico, psicologico e sociale. La dimostrazione dell efficacia del farmaco rispetto ai sintomi nucleari del comportamento di abuso di oppiacei non è comunque sufficiente a spiegare la bontà dei risultati. La misura dell utilità di un qualunque trattamento dipende infatti non solo dalla dimostrazione della sua 46 Esperienza locale di indirizzo sulla consegna dei farmaci stupefacenti da parte del Ser.T.

3 efficacia sui sintomi, ma anche dalla sua accettazione da parte del paziente e dalla disponibilità a seguirlo, la cosiddetta compliance. Quest ultima rappresenta un aspetto critico di qualunque trattamento e ne condiziona fortemente i risultati. La compliance è influenzata da diversi fattori, in parte dipendenti direttamente dal farmaco (tollerabilità, frequenza della somministrazione, necessità di effettuare visite di controllo) ed in parte dal contesto micro- e macro-sociale nel quale il trattamento viene erogato (accessibilità dei luoghi di cura, presenza di servizi ausiliari, atteggiamento culturale rispetto alla patologia). La tollerabilità dei farmaci sostitutivi utilizzati (metadone, buprenorfina), sulla quale esiste un ampia documentazione, contribuisce in maniera determinante a spiegare la elevata capacità di questi farmaci di attrarre la popolazione tossicomanica nei programmi di cura. Quest ultimo aspetto non è di scarsa rilevanza considerato che la tossicodipendenza è caratterizzata, quale aspetto essenziale, da una bassa capacità a tollerare le frustrazioni e a rimandare la soddisfazione di un bisogno in vista di obbiettivi proiettati in un futuro. Per quanto riguarda invece le limitazione imposte al paziente dal trattamento con i farmaci sostitutivi bisogna prendere in considerazione fondamentalmente due elementi: si tratta di una terapia a lungo termine e viene utilizzato uno stupefacente. Questi due elementi agiscono in senso opposto: il primo consiglia una riduzione di tutte le limitazioni che possono interferire con la vita quotidiana del paziente; il secondo richiede l adozione di cautele rivolte ad evitare l uso improprio del farmaco. Il trattamento di mantenimento con metadone infatti richiede inizialmente un monitoraggio costante per il tempo necessario a garantire l assunzione della dose adeguata al controllo del craving e quindi ad una stabilizzazione farmacologica. L assunzione quotidiana al Servizio rappresenta nel tempo sicuramente un interferenza con le attività della vita quotidiana quali il lavoro e la gestione del tempo libero che fanno parte integrante del processo di riabilitazione e di reinserimento. Inoltre il prolungato accesso quotidiano alla struttura crea di per sé una dipendenza forzata dalla stessa, confermando una istituzionalizzazione della patologia che può limitare le prospettive riabilitative. Nella pratica clinica è quindi necessario effettuare un bilancio fra i potenziali benefici offerti dall affidamento domiciliare del farmaco e i potenziali danni derivanti da un eventuale uso improprio dello stesso. Uno dei modi di affrontare il problema è quello di consentire ai pazienti affidabili la possibilità di assumere il farmaco al proprio domicilio. Si tratta di una scelta discussa, sia per l intrinseco rischio di facilitare la immissione del farmaco nel mercato illecito degli stupefacenti, sia perché si potrebbe prestare ad utilizzi clinicamente impropri. L analisi della letteratura mostra come in pazienti in trattamento di mantenimento con metadone, o con buprenorfina, la pratica dell affidamento domiciliare possa fungere da rinforzo positivo per l acquisizione di comportamenti desiderati. L affidamento domiciliare, in genere, risulta essere tra gli incentivi preferiti dai pazienti (15,2,1). Numerosi studi indicano l utilità dell affidamento del metadone come fattore incentivo nel promuovere l astensione o la riduzione dell uso di sostanze (oppiacei, cocaina, benzodiazepine, cannabis) e la ritenzione in terapia (16,8,7,5,17,14). Altre ricerche hanno evidenziato come, anche indipendentemente dalla cessazione dell uso di eroina, l affidamento domiciliare possa essere utilizzato efficacemente come incentivo per il coinvolgimento del paziente in trattamenti di tipo non farmacologico (6) e per l aumento della ritenzione dei pazienti in terapia (14). Si è anche osservato come la sospensione dell affidamento, non motivato da ragioni cliniche, possa rappresentare un rilevante fattore di rischio per l interruzione del trattamento e per la ricaduta nell uso di sostanze (11). Si è infine osservato come la chiusura dei servizi di assistenza per un giorno alla settimana, con conseguente affidamento del metadone ai pazienti, possa non comprometterne l outcome. Negli Stati Uniti è stato studiato anche il così detto Mantenimento Medico con Metadone, che prevede, in pazienti stabilizzati e selezionati, l affidamento del metadone per periodi fino ad un mese. I risultati sono incoraggianti sia per quanto riguarda l efficacia che per la sicurezza. Per quanto riguarda la letteratura sulle conseguenze negative associate all affidamento domiciliare, alcune ricerche sulle morti per overdose in soggetti che non essendo inseriti in programmi metadonici avevano assunto il farmaco acquistato illegalmente includono fra i fattori di rischio l affidamento del farmaco. Altre segnalazioni riferiscono dei rischi associati alla somministrazione endovena della buprenorfina prescritta per uso sublinguale (10,13,18,19). Le evidenze sopra riportate sostengono l utilizzo della pratica dell affidamento del metadone per il perseguimento di obiettivi terapeutici e riabilitativi e comunque per il miglioramento della qualità di vita del paziente. Alla luce di quanto esposto si può affermare che, quando non esistono controindicazioni sulla affidabilità del paziente per un uso corretto del farmaco, l affidamento domiciliare rappresenta un utile strumento terapeutico. Di contro va comunque ribadita la necessità di garantire un suo uso appropriato adottando tutte le misure utili e praticabili per verificare le condizioni che ne consentano la concessione. Esperienza locale di indirizzo sulla consegna dei farmaci stupefacenti da parte del Ser.T. 47

4 BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L ALCOOLISMO XXVI - N. 4/2003 Analisi della normativa e dei regolamenti di riferimento La pratica dell affidamento domiciliare del farmaco sostitutivo è stata ampiamente seguita sia negli Stati Uniti che in Europa. In ambedue queste realtà il rischio della immissione di stupefacenti nel mercato nero è stato controllato attraverso regolamenti interni o leggi nazionali tendenti a definire i limiti di accettabilità di tale pratica. In Italia l affidamento del metadone ha conosciuto diverse fasi, regolamentate per legge: consentito fino a gennaio 1991; proibito fino ad aprile 1993; nuovamente consentito fino a oggi. I due anni di proibizione sono derivati dalla applicazione del Decreto Ministeriale 445 del 19 dicembre 1990 che stabiliva che la assunzione del farmaco dovesse avvenire alla presenza di un sanitario, essendo vietata di fatto la consegna al paziente. Pochi sono i riferimento legislativi di indirizzo riguardo la regolamentazione dell affido di metadone ed altri farmaci sostitutivi per il trattamento della tossicodipendenza. Il DPR 309/90, agli articoli 43 e 44, stabilisce le modalità di prescrizione dei farmaci stupefacenti specificando che la stessa deve essere limitata ad un dosaggio per cura di durata non superiore a otto giorni e che non può essere consegnato uno stupefacente a minori d età o a persone con manifesta infermità mentale. Lo stesso DPR stabilisce che gli stupefacenti possono essere prescritti solo per uso terapeutico (art. 83). L esito del referendum del 18/04/1993 con successivo DPR n. 171 del 05/06/1993 determinò l abrogazione di parte dell art. 2 del DPR 309/90 e la relativa revoca al Ministero della Sanità (attuale Ministero della Salute) di stabilire i limiti e le modalità d impiego dei farmaci sostitutivi. Pertanto ai servizi pubblici per le tossicodipendenze spetta il compito di definire i programmi per l esecuzione del trattamento determinando le relative modalità, i dosaggi e i criteri di controllo. Dal 28/02/1994, a seguito del provvedimento della C.U.F. (previsto ai sensi della Legge 537 del 24/12/93), il metadone sotto forma di sciroppo è stato classificato in fascia A con possibilità di doppia distribuzione da parte delle farmacie esterne e del SSN. Il Decreto del Ministero della Salute del 22/12/2000 ha ribadito in forma chiara la possibilità di effettuare una doppia distribuzione del metadone e della buprenorfina, specificando nell allegato A che titolare della distribuzione per conto del SSN debba essere il Ser.T., relativamente agli utenti che facciano ricorso continuo alla struttura. Al fine di orientare l attività degli operatori, il Ministero della Sanità emanò apposite linee guida mediante la circolare n. 20 del 30 settembre 1994, nelle quali consigliò di effettuare trattamenti in regime di affidamento solo in soggetti con buona compliance, consegnando ad un familiare attendibile dosaggi di farmaco sostitutivo corrispondenti a non più di due giorni di trattamento. Con nota successiva (giugno 96) l Assessorato alla Sanità della Regione Sardegna chiarì, su richiesta di un Ser.T. della Sardegna, che il metadone poteva essere affidato fino a un massimo di 8 giorni analogamente all art. 43 del DPR 309/90. L analisi delle linee guida del 94, ormai datate 8 anni e mai revisionate, evidenzia diverse incongruenze rispetto alla normativa in vigore e propone indirizzi di comportamento non adeguatamente sostenuti da valutazioni cliniche. Le stesse prevedono infatti nello specifico che il metadone possa essere consegnato dal Ser.T. per il trattamento delle dipendenze da oppiacei alle seguenti condizioni, presenti contemporaneamente: - al massimo per due giorni; - ad un familiare referente identificato; - in casi di lunga permanenza in trattamento; - se sia stata accertata la cessazione dall uso di tutte le sostanze per un periodo congruo ; - se vi sia un miglioramento clinico e un recupero lavorativo; - ovvero in casi di accertata impossibilità a lasciare il proprio domicilio. Si può osservare che: - Il limite temporale di due giorni è in contrasto con la prescrivibilità per otto giorni di terapia prevista dall art. 43 del DPR 309/90 e ribadita dal Decreto. - L obbligo del familiare referente diventa penalizzante in caso di mancato assenso del paziente a coinvolgere un familiare ed in contrasto con la Legge 675/96. - I termini lunga permanenza in trattamento e periodo congruo di accertata cessazione dell uso di tutte le sostanze diventano estremamente soggettivi e aleatori e non pongono neanche dei distinguo sull eventuale modalità di assunzione di sostanze. - L accertamento dell impossibilità del paziente a lasciare il proprio domicilio ha più il sapore di un attività investigativa che non di un accertamento clinico. Di fatto l applicazione di tale linee guida in Italia ha comportato nei vari servizi e all interno di questi tra i vari sanitari una disomogenea e sofferta applicazione delle stesse con continue e poco scientifiche discussioni con i pazienti e soprattutto un operare più improntato alla paura delle conseguenze legali che non alla efficacia dell intervento nell interesse della salute del paziente. Valutazione critica degli aspetti legali e clinici implicati nel processo decisionale Nella nostra ipotesi di linee di indirizzo è stato seguito prioritariamente il criterio di differenziare gli aspetti legali dagli aspetti clinici, cioè di definire la cor- 48 Esperienza locale di indirizzo sulla consegna dei farmaci stupefacenti da parte del Ser.T.

5 rettezza formale e legale entro cui poter ascrivere l applicazione del comportamento clinico. Le norme esistenti prevedono in modo tassativo e inderogabile che: 1) i farmaci stupefacenti non possano essere prescritti o consegnati per più di 8 giorni di terapia (art. 43 DPR 309/90); 2) i farmaci non possano essere consegnati a persone minori di età o con manifesta infermità mentale (art. 44 DPR 309/90); 3) gli stupefacenti possano essere prescritti solo per uso terapeutico (art. 80 DPR 309/90 - reato di spaccio). Fatti salvi i vincoli della durata della prescrizione e della minore età, dalle norme sopra indicate discendono due importanti valutazioni cliniche prioritarie per decidere la consegna di farmaci stupefacenti. 1) Esclusione della manifesta infermità mentale L art. 44, pur non specificando in che misura e quali limitazioni l infermità mentale debba comportare, ha specificato che la stessa debba essere manifesta per il consegnatario che di norma è il farmacista e quindi non titolare di una specialistica capacità professionale. Deve dunque essere evidente per un osservatore non esperto un incapacità delle funzioni mentali che non permetta una gestione adeguata dei farmaci e del trattamento. La valutazione va fatta comunque attentamente, caso per caso, tenendo conto nello specifico della capacità del paziente di comprendere e valutare l esito delle proprie azioni in relazione ad un uso appropriato del farmaco (modalità di assunzione, custodia, ecc.). 2) Uso terapeutico del farmaco Clinicamente l appropriatezza di un trattamento fa riferimento al concetto di adeguatezza dello stesso ad una specifica domanda assistenziale in cui coerentemente alle evidenze scientifiche e cliniche i benefici superano i rischi derivanti dall intervento (mortalità, morbilità, discomfort, perdita di giornate lavorative, qualità della vita, ecc.). Un appropriato trattamento deve inoltre tener conto di un corretto uso delle risorse in termini di efficienza. Nella fattispecie del trattamento con farmaci stupefacenti l appropriatezza deve prevedere un adeguata valutazione diagnostica e la predisposizione di un piano di trattamento sulla base di evidenze scientifiche e consolidate pratiche cliniche. Tale discorso esula dalle linee guida sull affidamento del farmaco se non per l aspetto specifico dell autogestione quotidiana della dose prescritta che se non avviene regolarmente come da programma può determinare un inappropriato trattamento ed un uso non terapeutico del farmaco. È proprio su questo punto che il discorso dell affidamento diventa complesso e difficile per la peculiarità del disturbo da uso di sostanze e dei correlati comportamentali tipici (craving e impulsività). Partendo dal principio che la modalità di assunzione della terapia faccia parte integrante dell intervento terapeutico complessivo con ricadute importanti sull andamento e sugli esiti dello stesso, abbiamo ritenuto utile fare preliminarmente una disamina dei benefici e dei rischi che può comportare la assunzione del farmaco non in presenza del sanitario. I termini beneficio e rischio sono impropriamente comparabili e soppesabili in quanto il beneficio è un fatto certo comprovato dall esperienza, mentre il rischio implica la possibilità che un dato evento possa accadere con percentuali differenti. Il beneficio ed il rischio riguardano eventi di diversa natura anche questi spesso non facilmente paragonabili. Forse impropriamente al medico viene facilmente delegata la responsabilità di una valutazione e scelta che più correttamente dovrebbe essere effettuata dal paziente in linea con l orientamento legislativo del consenso informato e della libera autodeterminazione del soggetto nel campo della salute. Il paziente diventa così, insieme al medico, in base alle sue convinzioni e stili di vita, autore delle scelte relative alle terapie più idonee tra quelle presenti, tranne nelle circostanze in cui prevalga l interesse della collettività. Peraltro nelle strutture sanitarie pubbliche che hanno obblighi di tutela della salute (art. 1 della Legge 833/78), di fronte al rifiuto del paziente di seguire determinate cure proposte come le più idonee al caso, i medici hanno il dovere comunque di assisterlo e di proporre i trattamenti alternativi che, seppure non ottimali, sono i migliori immediatamente dopo la prima scelta. Riportiamo di seguito l elenco dei benefici attesi e dei rischi ipotetici della pratica dell affidamento. Benefici attesi - miglioramento della qualità di vita del paziente rispetto al trattamento ambulatoriale a lungo termine che costringe lo stesso a recarsi quotidianamente presso una struttura con disagi in caso di viaggi, malattie o altro, e creando interferenze con l attività lavorativa, il tempo libero, le relazioni familiari, etc.; - riduzione della stigmatizzazione del tossicodipendente costretto ad una ulteriore dipendenza rispetto ad una struttura; - miglioramento della compliance al trattamento e quindi possibilità di effettuare altri interventi integrati (1) ; - facilitazione della ristrutturazione cognitiva del vissuto di tossicodipendente con possibile valorizzazione degli aspetti sani; - maggiore accettabilità della condizione legata alla tossicodipendenza da parte dei familiari e del gruppo sociale di riferimento; - diminuzione della possibilità di incontro nella struttura con altri utenti che possano rappresentare un Esperienza locale di indirizzo sulla consegna dei farmaci stupefacenti da parte del Ser.T. 49

6 BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L ALCOOLISMO XXVI - N. 4/2003 richiamo verso l assunzione di sostanze o elemento di conflitti o aggressioni per problemi personali. Rischi nella pratica dell affidamento di farmaci sostitutivi La tossicodipendenza pone di per sé specifici problemi nella prescrizione e/o consegna diretta al paziente di stupefacenti in relazione soprattutto a: - rischio di immissione del farmaco nel mercato illecito degli stupefacenti (2) ; - uso improprio del farmaco con modalità di assunzione non corrispondente a quella prescritta; - omessa custodia del farmaco con possibilità di ingestione incidentale da parte di terzi: in particolare di bambini. È evidente che pretendere una totale affidabilità in tal senso del tossicodipendente è quasi impossibile, considerando che l episodio acuto di intossicazione da sostanze stupefacenti anche in un paziente da lungo tempo astinente non può essere escluso in assoluto e che in situazioni di intossicazione la probabilità di un uso improprio del farmaco o di una incongrua custodia aumentano. L affidabilità del paziente in relazione ad un appropriato trattamento è un concetto diverso rispetto a quello dell infermità mentale prodotta dall intossicazione cronica né ha a che fare con l uso comune del termine. Riguarda infatti non l incapacità del soggetto di intendere e di volere, che in questo caso non è in discussione, ma la presenza o meno di elementi che facciano prevedere una modalità di gestione del farmaco terapeutica e non di abuso. Vanno dunque valutati tutti gli elementi connessi alla patologia da uso di sostanze dai quali possa discendere con nesso causale un prevedibile utilizzo improprio del farmaco. In particolare sintomi fondamentali dell abuso e dipendenza da sostanze quali il craving e i suoi correlati comportamentali possono rappresentare determinanti di rischio per un inadeguato utilizzo. Occorre quindi una valutazione complessa e articolata che tenga conto dei benefici in termini di qualità della vita e di maggiore compliance al trattamento derivate al paziente dall affidamento del farmaco, rispetto agli eventuali rischi che si possono correre per un uso improprio dello stesso. Obiettivi Gli obiettivi essenziali di queste linee di indirizzo sono: - far chiarezza fra gli operatori sul razionale scientifico sottostante la pratica dell affidamento tenendo conto dei rischi e dei benefici; - individuare procedure uniformi all interno del Ser.T. che consentano un corretto processo decisionale; - consentire una relazione coerente con il paziente limitando l insorgenza di condizionamenti determinati dal possibile obiettivo del paziente di ottenere l affidamento con ricorso a comportamenti manipolatori. Target Pazienti in trattamento sostitutivo presso il Servizio Tossicodipendenze della ASL 8. Utilizzatori Operatori dei tre Ser.T. della ASL 8 e medici di famiglia che prescrivano farmaci sostitutivi all interno di un programma di collaborazione con il Ser.T. Criteri proposti nel processo decisionale sull affidamento degli stupefacenti Pur nella convinzione che ogni caso debba essere soggetto ad una specifica valutazione da parte del medico col contributo degli altri membri della équipe curante, si ritiene opportuno indicare un percorso generale da seguire al fine di definire l affidabilità del paziente, nell ambito delle diverse modalità di consegna dei farmaci stupefacenti di seguito specificate: 1) consegna diretta da parte del Ser.T. al paziente che assumerà i farmaci presso il domicilio; 2) consegna dei farmaci ad un terzo referente (familiare o no) che verrà coinvolto nel programma terapeutico e ne controllerà la somministrazione; 3) prescrizione del farmaco da parte del medico di medicina generale nell ambito di un programma terapeutico concordato con il Ser.T. 1) Consegna degli stupefacenti direttamente al paziente da parte del Ser.T. (distribuzione interna alla ASL, Legge ). In questo caso è necessario preliminarmente valutare ed escludere la presenza delle due condizioni previste all art. 44 della Legge 309/90. a) minore età del paziente o condizioni assimilabili quale l interdizione. Si può in questi casi valutare l affidamento all esercente o agli esercenti la patria potestà. b) manifesta infermità mentale permanente o transitoria con particolare attenzione alla cronica intossicazione da alcool o da stupefacenti che crei una sindrome psico-organica o destrutturazione psicotica. A tal fine si raccomanda di valutare la capacità della persona di intendere e volere attraverso l analisi delle diverse funzioni psichiche: - intelligenza; - stato di coscienza (comprese le alterazioni secondarie a uso acuto o cronico di sostanze); - presenza di ideazioni deliranti e alterazione delle sensopercezioni; - alterazioni rilevanti dell umore; - ideazione suicidiaria (si consiglia l esclusione); - memoria; - gravi disturbi del comportamento. 50 Esperienza locale di indirizzo sulla consegna dei farmaci stupefacenti da parte del Ser.T.

7 Se dall esame psichico globale emerge una diminuzione rilevante della capacità di intendere o di volere si consiglia l esclusione dell affidamento e l eventuale possibilità di un affidamento al familiare referente. È opportuno nei casi dubbi effettuare approfondimenti psichiatrici anche con l ausilio di test diagnostici. Se l affidamento non viene escluso per le due condizioni a e b sopra riportate è opportuno procedere a valutare la possibilità che il trattamento sostitutivo a domicilio, non alla presenza di un sanitario, dia garanzie di appropriatezza. Per avere tali garanzie è opportuno che siano soddisfatte queste due condizioni: - programmabilità in un protocollo terapeutico della dose giornaliera necessaria per i giorni di affidamento (è quindi necessario che il paziente sia stabilizzato o che sia programmabile la variazione di dosaggio senza necessità di controllo clinico preventivo del livello di tolleranza o astinenza); - affidabilità del paziente rispetto alla adesione alle modalità previste, derivante dalla condizione di tossicodipendenza. Si sottolinea l importanza per il medico di valutare fondamentalmente gli aspetti clinici dell appropriatezza di un trattamento alla stessa stregua delle valutazioni che vengono fatte quando il farmaco viene assunto sotto controllo sanitario con in aggiunta la valutazione dell adesione del paziente alle modalità prescritte. Rispetto a quest ultimo punto (adesione alle modalità), in carenza di riferimenti clinici precisi per valutare eventuali rischi di uso inappropriato connessi allo stato di abuso/dipendenza, una delle possibilità suggerite è quella di fare un esame clinico attuale. Ad esempio si possono utilizzare i criteri diagnostici del DSM IV, riferendoli non alla diagnosi temporale di tossicodipendenza ma alla valutazione della sintomatologia attuale, dando uno specifico rilievo ai vari segni e sintomi in relazione allo scopo che si sta perseguendo (appropriato uso del farmaco connesso alle alterazioni provocate da abuso o dipendenza da sostanze). Si elencano di seguito i criteri per abuso o dipendenza da sostanze con le specifiche raccomandazioni. - Tolleranza: criterio non rilevante nel caso di dipendenza da oppiacei in trattamento con farmaci sostitutivi. - Astinenza: criterio non rilevante nel caso di dipendenza da oppiacei in trattamento con farmaci sostitutivi. - Assunzione della sostanza in quantità maggiori o per periodi più lunghi di quanto previsto dal soggetto: criterio molto rilevante che può fortemente inficiare un uso appropriato del farmaco. Indicatori: - monitoraggio dei metaboliti urinari delle sostanze d abuso; - andamento clinico. - Desiderio persistente o tentativi infruttuosi nel ridurre o controllare l uso: criterio molto rilevante che può fortemente inficiare un uso appropriato del farmaco. Indicatori: - monitoraggio dei metaboliti urinari delle sostanze d abuso; - andamento clinico. - Grande quantità di tempo speso nelle attività connesse all uso: criterio valutabile sulla base delle informazioni fornite dal paziente o da terzi. - Interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative: criterio importante da valutare anche sulla base di concrete opportunità di vita del paziente e di altre concause che potrebbero influenzare. - Uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema causato o esacerbato della sostanza: criterio rilevante da valutare anche sulla base delle motivazioni del paziente e della congruità delle sue spiegazioni. Quali criteri aggiuntivi importanti nella valutazione clinica si suggerisce di considerare: a) la partecipazione e l adesione da parte del paziente al programma concordato, da valutare attraverso i seguenti indicatori: - rispetto del programma concordato; - partecipazione agli altri interventi non farmacologici previsti; - effettuazione di regolari prelievi urinari (3) ; - episodi ingiustificati di aggressività o di violenza al servizio. b) la possibilità di custodire il farmaco in luogo sicuro (valutazione fattibile solo attraverso dichiarazioni dei familiari o su fatti noti). In ogni caso la decisione di non affidare il farmaco, date le limitazioni alla vita di relazione del paziente, deve scaturire da una precisa valutazione clinica che evidenzi la presenza di chiare controindicazioni alla consegna dello stesso, ovvero sia presente una manifesta infermità mentale o un documentabile rischio di uso non terapeutico. Qualora siano evidenziabili rischi di uso improprio del farmaco è importante, nel caso di opzione per l affidamento, valutare e documentare in cartella il processo decisionale e il rapporto benefici/rischi di uso inappropriato. La capacità gestionale del paziente deve essere costantemente monitorata e l affidamento deve essere sospeso in caso di importante diminuzione della capacità del paziente nella corretta gestione del farmaco. 2) Affidamento al terzo referente Questa forma di affidamento, prevista quale unica possibilità dalle linee guida nazionali del 94, può rappresentare in certi casi un ottima modalità per permettere l assunzione domiciliare dei farmaci con garanzie di controllo. Per contro, la stessa modalità deve essere valutata caso per caso alla luce delle dinamiche familiari e di un programma terapeutico che coinvolga anche il terzo referente e possibilmente anche gli altri componenti della famiglia ed in cui devono essere attentamente valutate le implicazioni relazionali derivanti dall attribuzione al terzo di un potere di controllo. Tali implicazioni possono essere particolarmente evidenti nel caso di età adulta del tossicodipendente Esperienza locale di indirizzo sulla consegna dei farmaci stupefacenti da parte del Ser.T. 51

8 BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L ALCOOLISMO XXVI - N. 4/2003 non più inserito nella famiglia di origine ma alla ricerca di un contesto autonomo o con rapporti estemporanei non consolidati. In ogni caso di affidamento ai familiari referenti o terzi responsabili, si suggerisce di porre una particolare attenzione a: - l affidabilità per assenza di alterazioni psichiche che compromettano la capacità di una custodia e gestione responsabile del farmaco; - l assenza di tossicodipendenza o alterazione comportamentali rilevanti; - la possibilità di custodia efficace del farmaco; - la relazione autorevole con il tossicodipendente (non ricattabilità, aggredibilità, ecc.); 3) Coinvolgimento del medico di base. II coinvolgimento del medico di base nel programma di trattamento della tossicodipendenza può offrire ulteriori garanzie di controllo sui presupposti comportamentali, tossicologici e ambientali che giustifichino la concessione dell affidamento e la sua prosecuzione nel tempo. II punto di vista del medico di base, che spesso ha in cura anche i familiari del paziente, può comprendere uno spettro più ampio di informazioni utili in chiave terapeutico-riabilitativa. Infatti la cooperazione col medico di base può: 1) facilitare ulteriormente il progetto riabilitativo del paziente col progressivo passaggio di alcune funzioni di controllo e verifica, in un contesto più vicino al paziente; 2) permettere un miglior controllo sull abuso di farmaci ansiolitici ed ipnotici la cui prescrizione viene frequentemente richiesta al medico di base all insaputa del Ser.T. il quale potrebbe parallelamente aver prescritto analogo trattamento. Per contro l affidamento al medico di base implica: a) un doppio accesso del paziente alle prestazioni sanitarie: nella struttura specialistica e presso il medico di famiglia; b) un costo maggiore per la A.S.L. del farmaco che viene erogato dalle farmacie esterne. Si pone quindi la necessità di operare una valutazione del rapporto costo-beneficio del doppio passaggio e dell aumento delle spese, considerato che comunque l utente deve recarsi almeno settimanalmente al Ser.T. per i controlli urinari. Di fondamentale importanza anche in questo caso è il consenso del paziente. Allo stesso dovranno essere illustrati i termini della collaborazione. Nel caso in cui si propenda per la collaborazione col medico di base sarà necessario prendere contatti (preferibilmente di persona o telefonici) per verificare la disponibilità a partecipare al programma. Nell accordo di collaborazione, per ogni singolo caso dovranno essere concordate le eventuali funzioni direttamente gestite dal collega (contatti / verifiche con/su i familiari, prescrizione di altri farmaci utili per la specifica situazione, somministrazione diretta del farmaco, monitoraggio delle patologie infettive correlate, ecc.). Stabilito col medico di base un accordo per la duplice via di gestione, la proposta di collaborazione accompagnata da informazioni cliniche necessarie dovrebbe essere inviata per iscritto allo stesso, precisando gli aspetti della collaborazione con le disponibilità e competenze reciproche secondo gli accordi, caso per caso. Una modalità di interazione consolidata nella prassi del Ser.T. di via dei Valenzani prevede che il paziente si presenti al Ser.T. una volta alla settimana per effettuare un colloquio di verifica, assumere la dose di metadone prevista per il giorno e sottoporsi al prelievo di urine (sotto controllo infermieristico) per gli esami tossicologici di laboratorio. Per i rimanenti sei giorni della settimana il paziente si avvarrà della prescrizione effettuata dal medico di base. In questo caso viene inviato al medico di base, tramite il paziente, un Calendario Terapia nel quale il medico del Ser.T. registra, in corrispondenza del giorno nel quale il paziente si è presentato, la dose di metadone assunta e la effettuazione dei controlli previsti, apponendo la firma e il timbro. Al medico di base viene richiesto di apporre nello stesso calendario la firma a il timbro in corrispondenza dei giorni per i quali ha effettuato la prescrizione. Sia il medico del Ser.T. che il medico di base possono interrompere la pratica dell affidamento qualora rilevino la inopportunità di proseguirla. In tal caso dovrebbero astenersi dal registrare il calendario-terapia. II mancato rilievo della registrazione del medico del Ser.T. da parte del medico di base, e viceversa, significa che gli atti relativi non sono stati compiuti o che comunque il programma di affidamento si intende sospeso. In tal caso è immediatamente necessario un incontro o una comunicazione telefonica tra il medico di base e il medico del Ser.T. per chiarire le ragioni della interruzione del programma. È opportuno che il medico di base e il medico del Ser.T., in questa cooperazione, effettuino periodicamente una valutazione congiunta dell andamento del trattamento e della opportunità della sua prosecuzione o variazione. Dall incontro con i medici di famiglia è emersa la richiesta di sostituire il calendario di terapia con un libretto di terapia nel quale sia possibile riportare uno scambio di informazioni sanitarie, previa l acquisizione del consenso informato del paziente a questo scambio. Gli stessi hanno richiesto anche copia del consenso informato per l affidamento della custodia del farmaco (4). Responsabilità del medico Sulla base delle norme e degli indirizzi guirisprudenziali al medico del Ser.T. compete la responsabilità 52 Esperienza locale di indirizzo sulla consegna dei farmaci stupefacenti da parte del Ser.T.

9 di un accurata valutazione clinica fatta sulla base di evidenze scientifiche che tenga conto dei rischi/benefici conseguenti alla scelta terapeutica. In tal senso e fortemente raccomandato di riportare nella documentazione clinica il processo decisionale diagnostico seguito con le motivazioni delle scelte terapeutiche. È importante un chiarimento relativo alle responsabilità del medico curante del Ser.T. e del medico di base, in quanto potrebbe apparire ad una prima valutazione che la congiunta presa in carico riduca le responsabilità. In realtà ad ogni sanitario compete la totale responsabilità delle funzioni specifiche concordate. In particolare al medico del Ser.T. spetta la specifica responsabilità in ordine al trattamento specialistico con farmaci stupefacenti, mentre al medico di base compete la responsabilità della valutazione attuale del paziente al momento della prescrizione sia sul fatto che non ricorrano motivi di assoluta controindicazione alla prescrizione di stupefacenti (art. 44 del DPR 309/90), sia in ordine a sopraggiunte variazioni cliniche che possano presupporre una variazione della terapia o la sua inadeguatezza. In quest ultimo caso sarà opportuno comunicare tempestivamente al Ser.T. le sopraggiunte variazioni o operare una scelta attuale sotto la propria responsabilità. È evidente che usi inappropriati del farmaco (variazioni nelle modalità di assunzione, smarrimenti, vendita, ecc.) non direttamente discendenti in termini causali da uno stato patologico, ma più correlabili a stili di vita familiari e sociali o a scelte personali esulano da una valutazione clinica e soprattutto non dovrebbero essere fatti ricadere nella sfera di responsabilità del medico. La definizione di quest ultimo aspetto, per i gravi rischi penali che comporta e che spesso condiziona fortemente le decisioni cliniche, dovrebbe essere affrontato alla stessa stregua di altre aree della medicina. Procedura per l affidamento degli stupefacenti Quando si proceda ad affidare il farmaco sostitutivo è opportuno seguire le seguenti indicazioni: acquisire il consenso informato scritto dell affidatario che preveda l accettazione da parte dello stesso delle regole da seguire e delle responsabilità connesse; registrazione nella documentazione clinica del servizio delle valutazioni che conducono alla scelta dell affidamento, con le eventuali indicazioni o aree di particolare attenzione nella valutazione utile al medico che sostituisce il titolare del trattamento in caso di assenza; scarico sul Registro degli stupefacenti; consegna al paziente di un foglio sul quale siano riportate la quantità, la posologia e le modalità di somministrazione del farmaco affidato; se l affidatario è diverso dal paziente è necessario il consenso del paziente alla consegna. Tra un affidamento e l altro è fortemente consigliabile far assumere la dose stabilita per la giornata presso il servizio e prelevare sotto controllo un campione di urine in modo tale da valutare la tolleranza del soggetto e l uso di sostanze stupefacenti. Si raccomanda che tale valutazione venga fatta di norma dal medico che ha in carico il paziente. È importante chiarire inoltre il ruolo e la funzione del medico di guardia che trovandosi nelle condizioni di dover consegnare la terapia in assenza del collega è opportuno che tenga conto delle indicazioni scritte lasciate dal titolare del trattamento e che assuma la sua decisione sulla base dell attualità clinica, rimandando il caso quanto prima al medico di riferimento con le precisazioni scritte delle sue scelte. Raccomandazioni su come interagire e coinvolgere pazienti e familiari nella pratica dell affidamento Come specificato nella premesse, la possibilità di assumere le terapie sostitutive in regime di affidamento al paziente o ad un terzo referente fa parte del programma terapeutico globale per i risvolti importanti che può avere nella qualità della vita. La proprietà incentivante dell affidamento dimostrata dalla letteratura nel miglioramento della compliance al programma complessivo e nel raggiungimento degli obiettivi generali, se opportunamente utilizzata può contribuire al raggiungimento di obbiettivi riabilitativi. È in tal senso necessario lavorare per una responsabilizzazione del paziente evidenziando il peso che le sue scelte comportamentali possono avere nel processo decisionale del medico. A tal fine è necessario: - esplicitare chiaramente e inequivocabilmente quali siano le procedure e le regole dell affidamento; - informare il paziente delle motivazioni e del processo decisionale che sottostà ad ogni decisione del medico; - ricercare attivamente una condivisione delle decisioni nell ambito di una relazione fiduciaria essenziale per poter raggiungere un obiettivo comune (per tale finalità è raccomandabile che l affidamento venga deciso e monitorato dal medico di riferimento del paziente); - specificare quali comportamenti concreti saranno oggetto di valutazione ai fini della decisione e quali comportamenti alternativi potrà mettere in essere il paziente nel caso in cui si verifichino scostamenti rispetto a quanto concordato (es. estemporanea assunzione di sostanze che dovrà essere comunicata all operatore). L esperienza consolidata in questo Servizio mette in evidenza che una delle problematiche di relazione che può interferire nella prassi dell affidamento è quella relativa al tentativo di falsificare le urine per nascondere l utilizzo di sostanze con reazioni aggressive nei confronti degli infermieri vissuti come controllori o nemici. Tale situazione, certo non fruttuosa in un rappor- Esperienza locale di indirizzo sulla consegna dei farmaci stupefacenti da parte del Ser.T. 53

10 BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L ALCOOLISMO XXVI - N. 4/2003 to terapeutico, può discendere da un enfasi eccessiva posta sul dato di laboratorio che invece deve essere interpretato alla luce della clinica attribuendogli un corretto significato diagnostico e prognostico. Si raccomanda di motivare tale valutazione al paziente senza atteggiamenti colpevolizzanti nei confronti dello stesso, ma attraverso una restituzione delle valutazioni cliniche e delle preoccupazioni connesse che motivino una mancata concessione o revoca dell affidamento. L affidamento ad un terzo referente di farmaci stupefacenti è opportuno che avvenga (sempre dietro consenso del paziente) all interno di un più ampio programma terapeutico in cui al terzo si raccomanda di chiarire: - la funzione di aiuto al paziente e di alleato del terapeuta; - la necessità che informi il medico di qualsiasi problema possa verificarsi; - il suo impegno alla custodia del farmaco e alla somministrazione controllata. Casi particolari 1) Affidamento estemporaneo Si tratta di situazioni in cui il paziente non si può presentare al servizio per malattia, processi, viaggi ecc. In questi casi, previa valutazione della congruità della richiesta e della affidabilità, si suggerisce di consegnare il quantitativo per il tempo necessario a garantire la assunzione continua della terapia. È da escludere tassativamente l affidamento diretto anche temporaneo nel caso di infermità mentale o di minori. 2) Pazienti con gravi patologie correlate Per i soggetti affetti da AIDS o da altre patologie invalidanti con difficoltà a frequentare la struttura, oltre ai criteri sopra indicati bisogna valutare i seguenti parametri: - ricadute negative sulle altre patologie per la cessazione della terapia sostitutiva, per esempio in caso di AIDS; - complessità del quadro clinico e delle conseguenti condizioni di vita. 3) Arresti domiciliari Va valutata l opportunità di somministrare il farmaco a domicilio del paziente da parte degli operatori o di consegnare ad un terzo referente autorizzato dal paziente la dose di farmaco necessaria per il periodo, dopo le opportune verifiche. Tutto ciò in attesa che venga autorizzato l accesso al Ser.T. nelle ore stabilite. 4) Trasferimenti da altri Ser.T. In caso di utenti trasferiti con l affidamento preordinato dal Ser.T. di provenienza è opportuno confermare lo stesso secondo le indicazioni del fax di trasferimento, salvo che compaiano le condizioni assolute di cui all art 44 o situazioni di grave rischio di uso improprio intervenute successivamente al trasferimento. 5) Sovrapposizione di affidamenti Nel caso in cui il paziente richieda l affidamento in anticipo rispetto al giorno previsto, previa valutazione delle condizioni di affidabilità, si consegna al paziente il quantitativo necessario sino al giorno in cui potrà ripresentarsi al Ser.T., stando attenti che tale periodo di nuovo affidamento non superi, unitamente al quantitativo ritirato precedentemente, gli otto giorni stabiliti dalla legge. Note (1) A questo proposito va ricordato che l elevato valore incentivante attribuito dai pazienti all affidamento domiciliare del farmaco può facilitare l adesione ai trattamenti psico-sociali ritenuti più opportuni nel singolo caso. (2) Non si è in possesso di dati ufficiali o oggettivi sulla entità del commercio illecito di metadone e buprenorfina nel territorio della AUSL 8 di Cagliari. Mentre si hanno notizie sulla esistenza del fenomeno, non si è in condizioni di stimarne l entità. (3) La positività degli accertamenti tossicologici (esame urine) per l uso di sostanze d abuso nell esperienza dei Ser.T. della ASL 8 di Cagliari rappresenta un indicatore dell andamento del programma terapeutico, da utilizzare caso per caso all interno di una valutazione articolata e globale. Le diverse condizioni cliniche, rispetto alla tipologia e frequenza del riscontro di positività urinarie possono essere esemplificate nel seguente modo: a) riscontro frequente di positività urinarie per oppiacei (esempio: 2 o più positività per oppiacei riferibili ad un ripetuto uso di eroina nell arco di un mese); in tale situazione si rende di norma opportuna sia la valutazione della effettiva assunzione del farmaco sostitutivo prescritto che la rivalutazione della appropriatezza del dosaggio del farmaco sostitutivo; a tale scopo è consigliabile la sospensione dell affidamento domiciliare per il tempo necessario ad effettuare le suddette verifiche; b) riscontro sporadico di positività urinarie per oppiacei (esempio: due positività per oppiacei negli ultimi sei mesi); in tale circostanza assume particolare rilevanza nella decisione l andamento complessivo del programma: in presenza ad esempio di un atteggiamento aperto e collaborativo (informazione tempestiva agli operatori dell uso della sostanza, disponibilità all approfondimento del problema) l affidamento domiciliare può proseguire, con le modifiche ed accorgimenti che il singolo caso suggerisce e frequente rivalutazione (almeno una volta alla settimana); c) assunzione di altre sostanze (esempio: positività per cocaina, alcol); anche in questi casi, un uso frequente richiede una verifica attenta sulla corretta assunzione dei farmaci sostitutivi e sulla persistenza dei criteri di affidabilità del paziente per l autogestione della terapia (considerare anche l effetto diretto di tali sostanze sullo status psichico). (4) Nel territorio della ASL 8 di Cagliari, il rapporto di collaborazione fra Ser.T. e medici di base si è strutturato nel corso dei primi anni 90, attraverso confronti e corsi di formazione. Ciò ha consentito la costituzione di un rap- 54 Esperienza locale di indirizzo sulla consegna dei farmaci stupefacenti da parte del Ser.T.

11 porto di collaborazione con numerosi medici di base e il consolidamento nel tempo di procedure operative per la gestione comune di pazienti inseriti in programmi di affidamento domiciliare del metadone. In incontri recenti con rappresentanti delle associazioni dei medici di base (FIMMG, SIMMG, SNAMID, SNAMI) finalizzati alla elaborazione e redazione delle presenti procedure, si è riproposta l esigenza di un aggiornamento degli stessi sul tema delle tossicodipendenze, per cui è stato predisposto un ulteriore corso di aggiornamento. Bibliografia 1) Amass, L., Bickel, W.K., Crean, J.P., Higgins, S.T., Badger, G.J. Preferences for clinic privileges, retail items and social activities in an outpatient buprenorphine treatment program. J Subst Abuse Treat. 13(1): 43-49, ) Chutuape, M.A., Silverman, K., Stitzer, M.L. Survey assessment of methadone treatment services as reinforcers. Am J Drug Alcohol Abuse. 24(1): 1-16, ) Canavacci L. Il consenso informato. In Guida all esercizio professionale per medici e odontoiatri. A cura di Barni M., Greco M., Malagnino G., Melandri B., Paci A., Panti A. Edizioni Medico Scientifiche Torino, ) Fratti P. La responsabilità penale. In Guida all esercizio professionale per i medici chirurghi e gli odontoriatri. A cura di Barni M., Greco M., Malagnino G., Melandri B., Paci A., Panti A. Edizioni Medico Scientifiche Torino, ) Iguchi M.Y., Stitzer, M.L., Bigelow, G.E., Liebson, I.A. Contingency management in methadone maintenance: effects of reinforcing and aversive consequences on illicit polydrug use. Drug Alcohol Depend. 22(1-2): 1-7, ) Kidorf, M., Stitzer, M.L., Brooner, R.K., Goldberg, J. Contigent methadone take-home doses reinforce adjunct therapy attendance of methadone maintenance patients. Drug Alcohol Depend. 36(3): , ) Magura, S., Casriel, C., Goldsmith, D.S., Stug, D.L., Lipton, D.S. Contigency contracting with polydrug-abusing methadone patients. Addict Behav. 13(1): , ) McCaul, M.E., Stitzer, M.L., Bigelow, G.E., Liebson, I.A. Contingency management interventions: effects on treatment outcome during methadone detoxification. J Appl Behav Anal. 17(1): 35-43, ) Marzi A. Il medico e il malato psichico. In Guida all esercizio professionale per i medici chirurghi e gli odontoriatri. A cura di Barni M., Greco M., Malagnino G., Melandri B., Paci A., Panti A. Edizioni Medico Scientifiche Torino, ) Obadia, Y., Perrin, V., Feroni, L., Vlahov, D., Moatti, J.P. Injecting misuse of buprenorphine among French drug users. Addiction; 96(2): , ) Pani, P.P., Pirastu, R., Ricci, A., Gessa, G.L. Prohibition of take-home dosages: negative consequences on methadone maintenance treatment. Drug Alcohol Depend. 41(1): 81-84, ) Porcella A.: La disciplina dei farmaci sostitutivi. Medicina delle Tossicodipendenze n 21, ) Reynaud, M., Petit, G., Potard, D., Courty, P. Six deaths linked to concomitant use of buprenorphine and benzodiazepines. Addiction. 93(9): , ) Schmits, J.M., Rhoades, H.M., Elk, R., Creson, D., Hussein, I., Grabowski, J. Medication take-home doses and contigency management. Exp Clin Psychopharmacol. 6(2): , ) Stitzer, M., Bigelow, G. Contigency management in a methadone maintenance program: availability of reinforcers. Int J Addict. 13(5): , ) Stitzer, M.L., Bigelow, G.E., Liebson, I.A., Hawthorne, J.W. Contingent reinforcement for benzodiazepine-free urines: evaluation of a drug abuse treatment intervention. J Appl Behav Anal. 15(4): , ) Stitzer, M.L., Iguchi, M.Y., Felch, L.J. Contingent take-home incentive: effects on drug use of methadone maintenance patients. J Consult Clin Psychol. 60(6): ) Thirion, X., Lapierre, V., Micallel, J., Ronflè, E., Masut, A., Pradel, C., Coudert, J.C., Sanmarco, J.C.M., Sanmarco, J.L. Buprenorphine prescription by general practitioners in a French region. Drug Alcohol Depend. 65(2): , ) Tracqui, A., Kintz, P., Ludes, B. Buprenorphine-related deaths among drug addicts in France: a report on 20 fatalities. J Anal Toxicol.; 22(6):430-4, Esperienza locale di indirizzo sulla consegna dei farmaci stupefacenti da parte del Ser.T. 55

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