Pazienti con demenza ABSTRACT RICERCA SUL CAMPO

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1 RICERCA SUL CAMPO Pazienti con demenza Studio di confronto tra pazienti con demenza degenti in reparti di Residenze Sanitario-Assistenziali e in «Nuclei Alzheimer» della Regione Lombardia: differenze ed evoluzione dei principali outcome clinici Alessandro Nobili 1, Ilaria Piana 1, Laura Balossi 1, Mauro Tettamanti 1, Silvia Trevisan 1, Ugo Lucca 1, Marina Matucci 2, Massimo Tarantola 2 a nome dei partecipanti al Progetto Valutazione e sviluppo della rete integrata lombarda per la malattia di Alzheimer (Art. 12 DL 229/99), Unità Operativa 1 1. Laboratorio di Neuropsichiatria Geriatrica, IRFMN, Milano 2. Regione Lombardia, D.G. Famiglia e Solidarietà Sociale, Milano ABSTRACT Patients with dementia. Comparative study of patients with dementia admitted to Alzheimer Special Care Units and other nursing home wards in the Lombardy Region: differences in characteristics and clinical outcomes Background. Alzheimer Special Care Units (ASCUs) are aimed at improving the quality of care for institutionalised patients with dementia and behavioural disturbances. In 1995 the Lombardy Region set up project (Progetto Alzheimer) to improve the network of services for patients with dementia. A central role was attributed to the creation of ASCUs in nursing homes. Objective. To compare the characteristics and clinical outcomes of a sample of patients with dementia admitted to ASCUs or other wards of a sample of nursing homes in the Lombardy Region. Methods. An observational prospective study was set up. A sample of ASCU and other nursing home (NH) wards were randomly selected from those acknowledged by the Lombardy Region. A sequential sample of 10 patients with dementia, newly or recently admitted to each ward, was recruited and followed up for 18 months. Data on socio-demographic characteristics, cognitive, functional, behavioural and clinical status, and drug exposure were collected at baseline and at 6 month intervals up to 18 months. Outcome measures were overall mortality, hospitalisation at 6 months, use of physical restraints, falls, and exposure to antipsychotic drugs. Data were analysed using the chi-square test or Student s t-test. Odds ratios were calculated at uni e multivariate levels. Results. A total of 349 and 81 patients with dementia were enrolled from 35 ASCUs and 9 other NH wards, respectively. At baseline, patients admitted to the ASCUs were younger (81.2 vs 85.4 years, p=0.0001), less cognitively (SMMSE mean score: 7.1 vs 1.7; p=0.0001) and functionally impaired (ADL Barthel mean score: 43 vs 31; p=0.0005), but had more behavioural disturbances (NPI mean score: 33.9 vs 17.1; p=0.0001) than those admitted to NH. At follow-up, patients admitted to ASCUs had a lower risk of physical restraints use (OR=0.66; 95%CI, ; p=0.003) than patients admitted to NH. No difference was found on overall mortality and falls. Although not statistically significant, a reduction of the risks of hospitalisation and exposure to antipsychotic drugs R&P R&P 2006; 2006; 22: 22:

2 A. Nobili et al.: Pazienti con demenza was found in patients admitted to ASCUs. Conclusions. This observational prospective study shows that ASCUs represent a more specific care setting for patients with dementia and behavioural disturbances than other NH wards. R&P 2006; 22: Key words. Alzheimer Special Care Unit dementia health care quality outcome assessment. RIASSUNTO Premessa. I «Nuclei Alzheimer» sono stati creati con l obiettivo di migliorare la qualità delle cure per i pazienti affetti da demenza e disturbi del comportamento istituzionalizzati. Nel 1995 la Regione Lombardia aveva avviato un progetto per la cura e l assistenza dei malati di Alzheimer (Progetto Alzheimer). In questo contesto, un ruolo centrale era affidato alla realizzazione, nelle Residenze Sanitario-Assistenziali (RSA), di reparti specifici per i pazienti con demenza e disturbi comportamentali i cosiddetti Nuclei Alzheimer (NA). Obiettivi. Confrontare le caratteristiche e alcuni esiti clinici di un campione di pazienti affetti da demenza ricoverati nei NA e in altri reparti di un campione di RSA della Regione Lombardia. Metodi. È stato avviato uno studio osservazionale prospettico su un campione selezionato in modo casuale di NA e altri reparti di RSA accreditati dalla Regione Lombardia. In ciascun reparto è stato selezionato in maniera sequenziale, e monitorato per 18 mesi, un campione di 10 pazienti affetti da demenza ricoverati nei suddetti reparti. Per ogni paziente sono stati raccolti, mediante un apposita scheda, informazioni sulle caratteristiche sociodemografiche, sullo stato cognitivo, funzionale, comportamentale, clinico e sui farmaci assunti al momento della valutazione basale e a intervali di 6 mesi fino a completare il follow-up di 18 mesi. Come misure di esito sono stati analizzati la mortalità totale, l ospedalizzazione a 6 mesi, l uso di contenzione fisica, le cadute e l uso di antipsicotici. I dati sono stati analizzati utilizzando il chi-quadrato o il test t di Student; l odds ratio è stato calcolato con analisi uni e multivariata. Risultati. Dai 35 NA e dai 9 reparti RSA, sono stati reclutati 349 e 81 pazienti rispettivamente. Alla valutazione basale, è emerso che i pazienti degenti nei NA erano più giovani, meno compromessi sul piano delle funzioni cognitive e della disabilità, mentre presentavano un maggior carico di disturbi del comportamento rispetto a quelli degenti negli altri reparti RSA. Al followup, i pazienti degenti nei NA presentavano un minor rischio di utilizzo della contenzione fisica rispetto a quelli delle RSA. Nessuna differenza è stata invece riscontrata in termini di mortalità e di rischio di cadute. Sebbene non statisticamente significativa, è emersa una riduzione del rischio di ospedalizzazione e dell uso di farmaci antipsicotici nei pazienti degenti nei NA. Conclusioni. Questo studio osservazionale mette in evidenza che i NA rappresentano un setting di cura più specifico per i pazienti con demenza rispetto agli altri reparti delle RSA. Parole chiave. Nuclei Alzheimer demenza valutazione della qualità valutazione degli esiti clinici. R&P R&P 2006; 2006; 22: 22:

3 RICERCA SUL CAMPO PREMESSE La demenza è una malattia cerebrale degenerativa, progressiva, ad origine sconosciuta che comporta una compromissione delle funzioni cognitive (memoria, linguaggio, orientamento, ragionamento) tale da pregiudicare l autonomia di un individuo. La malattia di Alzheimer è la principale causa di demenza e rappresenta in genere il 50-60% dei casi. Tra le altre cause, le principali sono le lesioni su base vascolare, l ipotiroidismo, i tumori cerebrali, i danni cerebrali causati da abuso di alcolici o di farmaci attivi sul sistema nervoso centrale. Le terapie farmacologiche attualmente disponibili, la cui efficacia è del tutto discutibile, se si eccettuano alcuni effetti sintomatici nelle fasi iniziali di malattia, non sono in grado di prevenire, guarire o arrestare la progressione della malattia. In assenza di terapie farmacologiche risolutive, la cura e la gestione del malato con demenza si trasferiscono quindi sul piano dell assistenza e dei servizi alla persona e alla famiglia, con bisogni differenti nelle diverse fasi della malattia. Ma, anche in questo contesto, non esistono risposte univoche, né evidenze scientifiche tali da indicare quale tipologia di servizi sia più efficace e/o efficiente. Forse sarebbe più corretto pianificare sistemi integrati di servizi in grado di rispondere in maniera articolata ai bisogni diagnostici, terapeutici ed assistenziali del malato e di informazione e supporto alla famiglia. Uno degli aspetti più critici e di difficile gestione del malato di demenza è costituito dai disturbi comportamentali (agitazione, aggressività, depressione, apatia) e dai sintomi psicotici (allucinazioni e deliri). Essi rappresentano spesso un problema sul piano della diagnosi, della terapia (non tutti e non sempre rispondono a terapie con psicofarmaci, non esenti del resto da gravi effetti collaterali), e soprattutto sono la principale fonte di stress e carico assistenziale per chi assiste il malato. La loro comparsa rappresenta, inoltre, la principale causa di istituzionalizzazione del malato. Sia in Italia che all estero non mancano però tentativi di organizzare e sperimentare interventi integrati per rispondere ai diversi bisogni di valutazione/diagnosi, cura ed assistenza di questi malati e per rispondere ai numerosi problemi che emergono al progredire della malattia. Su questa base nelle diverse regioni italiane sono partiti negli anni Novanta diversi progetti quali per esempio il Piano Alzheimer della Regione Lombardia, le Linee guida regionali per l assistenza delle persone affette da malattia di Alzheimer della Regione Veneto, il Progetto Regionale Demenze della Regione Emilia Romagna e le Politiche specifiche di assistenza dei malati di Alzheimer della Regione Toscana e di altre regioni italiane. All interno di queste scelte politico-assistenziali, apparentemente diverse da regione a regione, possono essere identificati livelli di intervento comuni: il primo è indubbiamente quello della diagnosi, che può coinvolgere il proprio medico di famiglia o strutture specialistiche come le Unità di Valutazione Alzheimer (UVA), a cui segue quello dei servizi domiciliari, come per esempio l assistenza domiciliare integrata (ADI) e i Centri Diurni Integrati (CDI). Un ulteriore livello è quello dei ricoveri in residenze pro- La malattia di Alzheimer rappresenta il 50-60% dei casi di demenza. Disturbi comportamentali e sintomi psicotici costituiscono gli aspetti più difficili della gestione del malato di demenza. I livelli di intervento comuni: la diagnosi (MMG,UVA, ADI, CDI), il ricovero temporaneo e le strutture geriatriche. R&P R&P 2006; 2006; 22: 22:

4 A. Nobili et al.: Pazienti con demenza tette per periodi medio-brevi (20-40 giorni), i cosiddetti ricoveri di sollievo, che dovrebbero offrire al malato la possibilità di partecipare ad attività riabilitative e alla famiglia l opportunità di ridurre lo stress e il carico assistenziale. L ultimo livello è rappresentato dalle strutture geriatriche (Residenze Sanitario Assistenziali - RSA, Case di Riposo) in cui il malato, soprattutto nelle fasi più avanzate della malattia o alla comparsa dei disturbi comportamentali, viene ricoverato in via definitiva. Intorno a questi livelli non vanno dimenticati i tradizionali servizi sanitari cui il malato affetto da demenza può avere la necessità di rivolgersi alla comparsa o aggravamento di nuove o pregresse patologie: il medico di famiglia, il pronto soccorso, gli ambulatori specialistici e gli ospedali. I NUCLEI ALZHEIMER E IL PROBLEMA DELLA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ La decisione di istituzionalizzare un malato di demenza è nella maggior parte dei casi successiva alla comparsa di disturbi del comportamento o alla presenza di un elevato grado di disabilità. Nella seconda metà degli anni Settanta negli USA sono state create, all interno delle istituzioni geriatriche, unità speciali per pazienti affetti da demenza con obiettivi predefiniti, le cosiddette Special Care Units (SCU), proponendo un nuovo modello di assistenza e presa in carico temporanea del malato. Le principali caratteristiche qualificanti le SCU erano costituite dall organizzazione dell ambiente e degli spazi vitali, dalla formazione e professionalità del personale, dalla definizione di programmi terapeutici specifici per il recupero cognitivo e comportamentale del paziente con demenza e, non ultimo, dal coinvolgimento della famiglia nelle attività di cura ed assistenza. Per valutare l efficacia e i costi di questi servizi rispetto alle nursing home tradizionali sono quindi stati avviati diversi studi. Nonostante i numerosi sforzi, i risultati sono tuttora contraddittori 1,2 anche se sembra emergere, per i pazienti con demenza in fase avanzata o con disturbi comportamentali, un trend positivo in termini di costo-beneficio, di minor consumo di farmaci (ma non di psicofarmaci) e di un minor ricorso alla contenzione fisica per i cosiddetti «Nuclei Halzheimer» (NA) 2-6. A partire da questi presupposti la Regione Lombardia, con il Piano Alzheimer, ha dato avvio alla realizzazione di un sistema integrato di servizi per le demenze (DL 502/92 art 12; DRG 59606/94), in cui la costituzione di unità speciali, i NA per i malati di demenza con disturbi comportamentali, costituiva un nodo chiave della stessa rete. Il progetto della Regione Lombardia, oltre alla definizione degli standard di struttura e processo per l organizzazione dei NA (tabella I), prevedeva la realizzazione di un sistema di valutazione della qualità per il monitoraggio delle diverse strutture, sia in termini di adeguamento agli standard di accreditamento, sia relativamente all impatto delle prestazioni erogate sulla salute del malato e sulla famiglia. Sebbene si sia dato corso alla realizzazione dei NA, non è stato invece possibile far partire il sistema di valutazione della qualità. Questo ha comportato l assenza di un controllocoordinamento centrale, l impossibilità di verificare l appropriatezza degli accessi, della durata delle degenze e la ricaduta degli interventi sul malato Negli anni 70, le SCU rappresentano negli USA un nuovo modello di assistenza temporanea del malato di demenza. In Italia, il Piano Alzheimer della Regione Lombardia: un sistema integrato di servizi per le demenze. R&P R&P 2006; 2006; 22: 22:

5 RICERCA SUL CAMPO e sulla famiglia. La questione della valutazione della qualità e dell efficacia di questi servizi si è riproposta, con l avvio a livello nazionale di una serie di progetti, finanziati dal Ministero della Salute, finalizzati alla cura e all assistenza dei malati di demenza ( Programmi speciali Art. 12 bis, comma 6, D.lgs 229/99). In questo contesto, la Regione Lombardia ha promosso e coordinato un progetto per la valutazione della qualità dei NA rispetto ai normali reparti delle RSA in cui vengono ricoverati i pazienti con demenza. In questo progetto, è stata quindi selezionata una coorte di pazienti ricoverati nei due setting che sono stati monitorati per 18 mesi sulla base di indicatori d outcome specifici. L obiettivo di questo articolo è di presentare i risultati relativi al confronto tra le due coorti di pazienti degenti nei NA e nei reparti RSA, relativamente a: mortalità a 18 mesi, ospedalizzazione, utilizzo dei mezzi di contenzione fisica, cadute, utilizzo di farmaci antipsicotici e variazione delle misure cliniche, cognitive, funzionali e comportamentali. ORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO E MODALITÀ OPERATIVE Sul piano organizzativo, il progetto è stato articolato in quattro fasi (figura 1) per poter rispondere ad altri aspetti relativi alla valutazione delle caratteriste di struttura e di processo dei centri coinvolti, i cui risultati sono stati pubblicati in un articolo ad hoc 7. Lo schema qui sotto riassume gli obiettivi delle diverse fasi: fase I: selezione di un campione randomizzato di RSA-NA (NA) e RSA senza NA (RSA) tra le strutture residenziali accreditate dalla Regione Lombardia, fase II: analisi comparativa del campione di strutture selezionate sulla base di indicatori di qualità, fase III: reclutamento di un campione di pazienti con demenza degenti nelle strutture incluse nello studio, fase IV: valutazione dell impatto sulla salute dei pazienti e della famiglia (studio di outcome) delle diverse modalità strutturali ed organizzative. Il Progetto della Regione Lombardia: la valutazione della qualità dei NA rispetto ai reparti delle RSA. Il progetto si articola in quattro fasi tra selezione e analisi comparativa del campione, reclutamento, e valutazione dell impatto su pazienti e familiari. Fasi I e II La randomizzazione delle RSA (fase I) è stata effettuata a partire dall elenco di RSA con e senza NA accreditate dalla Regione Lombardia sulla base di un rapporto di 4 a 1 tra le due tipologie di servizio, in quanto l interesse principale era la valutazione dei NA. La selezione ha tenuto conto della distribuzione territoriale delle strutture residenziali e della collocazione in aree omogenee, per poter disporre di un panorama rappresentativo della realtà lombarda. Nella fase II, utilizzando la metodologia degli studi trasversali sono state descritte le caratteristiche delle singole strutture coinvolte ed è stato possibile, a partire da indicatori o da standard specifici predefiniti, effettuare confronti tra le diverse strutture. Per ogni struttura coinvolta è stato identificato un referente (il monitor, in genere un medico di reparto) che si è fatto carico della raccolta dati e dell interazione con i due monitor coordinatori dello studio a livello centrale. R&P 2006; 22:

6 A. Nobili et al.: Pazienti con demenza Figura 1. Schema generale del progetto di valutazione della qualità e numero di pazienti reclutati nello studio di outcome che hanno effettuato la valutazione basale e i relativi follow-up a 6, 12 e 18 mesi. Fase I: Selezione e reclutamento casuale di un campione rappresentativo dei centri 1 Anno Fase II: Definizione e valutazione comparativa del profilo dei centri Fase III: Avvio «studio di outcome» T 0 Reclutamento coorte di pazienti (10 per Centro) BOX Pazienti 2 Anno RSA-NA RSA T 1 Valutazione basale n = 349 n = 81 Fase IV: Valutazione degli esiti T 2 Rivalutazione a 6 mesi n = 329 n = 81 T 3 Rivalutazione a 12 mesi n = 292 n = 68 T 4 Rivalutazione a 18 mesi n = 245 n = 56 3 Anno Analisi dei dati e report finale R&P 2006; 22:

7 RICERCA SUL CAMPO Tutte le informazioni sono state raccolte attraverso una scheda ad hoc in cui sono state riportate le caratteristiche specifiche di ciascun reparto coinvolto sulla base di indicatori predefiniti di struttura e di processo, coerenti con gli standard di accreditamento previsti dalla Regione Lombardia. Particolare attenzione è stata rivolta alle caratteristiche architettoniche, alle procedure di accesso/ricovero, alle procedure di valutazione e diagnosi, ai contatti formali con gli altri servizi che operano sul territorio, al tipo e alle ore di personale presente nei reparti, alla durata della degenza, al tempo, alle risorse e ai contenuti per la formazione del personale. Tutte le schede sono state raccolte dal centro di coordinamento dello studio dove si è provveduto alla verifica della coerenza e attendibilità dei singoli dati, al controllo di eventuali incongruenze, al recupero di dati mancanti ed infine all input dei dati in un database specifici. Si sono quindi costruiti 26 indicatori di qualità 7 a partire dai quali è stato effettuato il confronto tra i due setting. Fasi III e IV Per lo studio di outcome (studio degli esiti) è stata utilizzata la metodologia degli studi osservazionali secondo lo schema di figura 1. Per il reclutamento dei pazienti, ad ogni reparto è stato chiesto di selezionare, in maniera sequenziale, gli ultimi 10 pazienti ricoverati con diagnosi di sindrome demenziale, secondo i seguenti criteri di selezione: tutti i nuovi ingressi durante il periodo di reclutamento, un numero di pazienti selezionati sempre in maniera sequenziale ma a ritroso tra quelli già degenti per arrivare al totale di 10, diagnosi documentabile di sindrome demenziale. Il reclutamento dei pazienti è stato completato in 3 mesi. Al momento del reclutamento nello studio, mediante una modulistica ad hoc, sono state raccolte per ogni paziente informazioni relative alle caratteristiche cliniche, cognitive, funzionali e comportamentali, all impiego di terapie farmacologiche e agli obiettivi del ricovero. Per quanto concerne i test di valutazione clinica del paziente sono stati utilizzati quelli di uso più comune nelle diverse strutture: il Mini-Mental State Examination (MMSE) 8 e il Severe Mini-Mental State Examination (SMMSE) 9 per la valutazione delle funzioni cognitive (range di punteggio = 0-30), le ADL di Barthel 10 per la valutazione della disabilità (range di punteggio = 0-100), la NPI Neuropsychiatric Inventory 11 per i disturbi del comportamento (range di punteggio = 0-144) e la Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) 12 per la comorbilità. (Per MMSE, SMMSE, ADL di Barthel più alto è il punteggio migliori sono le condizioni del paziente; il contrario per le altre scale). Nei pazienti che al MMSE ottenevano un punteggio <5, veniva richiesto di testare il soggetto anche con il SMMSE. Questi strumenti, assieme alla scheda di raccolta dati, hanno rappresentato una sorta di minimum data set per la valutazione basale (al momento del reclutamento nello studio) e le successive rivalutazioni dei pazienti inclusi nello studio a 6, 12 e 18 mesi. Prima dell avvio del reclutamento dei pazienti è stato effettuato un trai- Fasi I e II: raccolta dati, selezione e descrizione delle strutture coinvolte. Fasi III e IV: studio degli esiti, reclutamento e test di valutazione clinica dei pazienti. R&P 2006; 22:

8 A. Nobili et al.: Pazienti con demenza ning a tutti i referenti dei vari centri per il corretto impiego e la standardizzazione delle procedure di raccolta dati e della somministrazione dei test e delle scale di valutazione. Una volta compilati, tutte le schede e i test valutazione/rivalutazione dei pazienti sono stati inviati al centro di coordinamento dello studio, dove ne sono state valutate la completezza e la coerenza, prima di effettuare l input dei dati. Durante i due anni di studio sono state inoltre effettuate, da parte dei due monitor coordinatori dello studio, due visite/anno presso ogni centro per controllare, sulla base delle cartelle cliniche, la coerenza dei dati riportati sulla modulistica e per chiarire eventuali situazioni problematiche relative ai pazienti reclutati o ai dati raccolti. MODALITÀ DI ANALISI DEI DATI Tutti i dati sono riportati per tipologia di struttura (NA-RSA=NA, RSA senza NA=reparti RSA). Per i confronti fra NA e reparti RSA sono stati utilizzati solo i pazienti che nei due setting hanno completato i follow-up previsti dal protocollo. Le variabili di tipo ordinale o qualitativo sono state descritte tramite conteggi e percentuali, mentre le variabili quantitative tramite il valore dei principali percentili (quartili e mediana) e delle medie e deviazioni standard. I valori assunti dalle variabili non quantitative nei diversi tipi di istituzioni sono stati confrontati utilizzando il chi-quadrato, mentre i valori delle variabili quantitative, quando era clinicamente appropriato confrontare delle medie, sono stati analizzati utilizzando il test t di Student, eventualmente corretto per disomogeneità delle deviazioni standard (test di Welch); in alternativa le distribuzioni sono state analizzate con il test non parametrico di Wilcoxon. L associazione delle tipologia di struttura con le principali misure di outcome (mortalità a 18 mesi, ospedalizzazione, utilizzo contenzione fisica e cadute a 6 mesi, variazioni dell utilizzo degli antipsicotici a 18 mesi rispetto al basale) è stata valutata sia a livello uni- che multi-variato utilizzando come covariate le variabili che avevano un effetto sull outcome in questione. Sono state utilizzate l analisi della sopravvivenza mediante il modello di Cox per la mortalità e la durata di utilizzo degli antipsicotici a 18 mesi e la regressione logistica per l ospedalizzazione, l utilizzo della contenzione fisica e delle cadute a 6 mesi. Per il confronto tra NA e reparti RSA sono stati presi in considerazione solo i pazienti che hanno completato i follow-up previsti. RISULTATI Caratteristiche dei pazienti alla valutazione basale Delle 439 RSA della Regione Lombardia (dicembre 1999) di cui 58 con NA accreditato, sono stati randomizzati 46 NA e 12 reparti RSA. Di questi, per motivi organizzativi, 4 NA e 3 reparti RSA si sono ritirati dallo studio. Successivamente, per gli stessi problemi o per la difficoltà a reclutare pazienti, altri 7 NA hanno dovuto abbandonare il progetto. Dai 35 NA e dai 9 reparti RSA che hanno completato la fase III sono stati reclutati rispettivamente 349 e 81 pazienti affetti da demenza. In tutto, 11 NA e 3 reparti RSA si sono ritirati dallo studio per diverse ragioni. R&P 2006; 22:

9 RICERCA SUL CAMPO In tabella I sono riportate le principali caratteristiche socio-demografiche e cliniche dei pazienti in relazione al reparto di provenienza. In particolare, l età media dei pazienti degenti in RSA è significativamente maggiore di quella dei pazienti dei NA (85,4 vs 81,2; p=0,0001) e l 83% dei pazienti delle RSA ha una età 80 anni, rispetto al 58% dei pazienti dei NA. Un altra differenza statisticamente significativa riguarda i mesi dal ricovero nel reparto: i pazienti delle RSA presentano una degenza media di 26,5 mesi contro i 13,6 mesi dei pazienti dei NA (p=0,0001). Purtroppo, solo il 10,3% dei pazienti dei NA e il 3,7% di quelli delle RSA possono essere considerati un nuovo ingresso, ovvero ricoverato nel reparto da meno di 1 mese. Fatta eccezione per gli anni di scolarità, maggiore nei pazienti dei NA, non vi sono differenze statisticamente significative per le altre principali variabili socio-demografiche. Come atteso, il malato arriva al ricovero già con una diagnosi di demenza in oltre il 90% dei pazienti dei NA e in oltre l 80% di quelli delle RSA, effettuata nella maggior parte dei casi da una struttura specialistica. La malattia di Alzheimer risulta la diagnosi più frequente in entrambi i setting, e raggiunge quasi il 60% dei casi nei NA. Differenze statisticamente significative emergono anche per quanto concerne gli obiettivi del ricovero, che sembrano rispecchiare le indicazioni delle linee-guida regionali per i NA (tabella II). In tabella III sono riportati i dati relativi alle caratteristiche cliniche dei pazienti al momento della valutazione basale; secondo il giudizio clinico, in entrambi i contesti non emergono problemi significativi sotto il profilo nutrizionale (la maggior parte dei pazienti presenta uno stato nutrizionale adeguato: 79,1% vs 81,5%). I pazienti delle RSA presentano invece un maggior grado di compromissione delle funzioni cognitive (punteggio medio del severe MMSE: 7,1 nei NA e 1,7 nelle RSA, p=0,0001), del livello di autonomia nelle svolgimento delle attività basali della vita quotidiana (punteggio medio delle ADL Barthel: 43 nei NA e 31 nelle RSA, p=0,0005), e della comorbilità (punteggio medio del CIRS comorbilità: 3,5 nei NA e 4,3 nelle RSA p=0,003 e punteggio medio del CIRS severità: 1,6 nei NA e 1,9 nelle RSA, p=0,02). Inoltre, il 59% dei pazienti dei NA e il 62% di quelli delle RSA hanno un punteggio al MMSE <10, segno di una importante compromissione sul piano cognitivo, mentre il 31% dei pazienti dei NA e il 51% di quelli delle RSA mostrano una dipendenza totale (punteggio tra 0-24) nello svolgimento delle attività basali della vita quotidiana. Per quanto concerne la presenza di disturbi del comportamento, come atteso, si è registrata una maggiore prevalenza nei pazienti dei NA (punteggio medio della NPI: 33,9 nei NA e 17,1 nelle RSA, p=0,0001). In figura 2 sono riportati i dati di prevalenza dei singoli disturbi del comportamento nei due gruppi di pazienti: agitazione, apatia e indifferenza, irritabilità e labilità, attività motoria aberrante sono risultati i problemi più frequenti. I pazienti delle RSA risultano esposti ad un numero medio di farmaci complessivamente maggiore rispetto ai pazienti dei NA (4,6 vs 4,1 p=0,08), anche se il dato non è statisticamente significativo. Va però sottolineato che in entrambi i contesti quasi il 99% dei pazienti assume almeno un farmaco. Relativamente ad alcune categorie terapeutiche, i pazienti delle RSA ri- In entrambi i setting la malattia di Alzheimer si conferma come diagnosi più frequente. Nei pazienti dei NA vi è maggiore prevalenza di disturbi del comportamento. I pazienti delle RSA sono esposti ad un numero maggiore di farmaci. R&P 2006; 22:

10 A. Nobili et al.: Pazienti con demenza Tabella I. Caratteristiche socio-demografiche dei pazienti reclutati nei NA e nei reparti RSA. Variabile NA RSA p n=349 n=81 Età, media (+ds) 81,2 (7,3) 85,4 (6,9) 0,0001 < 80 anni, n (%) 146 (42,0) 16 (17,0) 0, anni, n (%) 203 (58,0) 65 (83,0) Sesso, n (%) donne 278 (79,7) 65 (80,3) 0,9 Stato civile, n (%) celibe 43 (12,3) 10 (12,4) coniugato 69 (19,8) 12 (14,8) vedovo 230 (65,9) 57 (70,4) 0,7 Anni di scolarità, media (+ds) 5,8 (2,9) 5,0 (2,4) 0,02 Professione, n (%) casalinga 120 (34,6) 30 (37,0) operaio 132 (38,1) 34 (42,0) impiegato 40 (11,5) 5 (6,2) artigiano/commerciante 45 (13,0) 12 (11,8) 0,3 Con chi viveva, n (%) solo 97 (27,8) 27 (33,3) coniuge 66 (18,9) 7 (8,6) figli 74 (21,2) 28 (34,6) coniuge e figli 11 (3,2) 3 (3,7) istituto 56 (16,1) 10 (12,4) 0,03 Mesi dal ricovero, media (+ds) 13,6 (14,0) 26,5 (30,5) 0,0001 Provenienza, n (%) domicilio 175 (50,1) 52 (64,2) ospedale 19 (5,4) 3 (3,7) RSA/Casa di Riposo 109 (31,2) 20 (24,7) IDR 38 (10,9) 5 (6,2) 0,2 Inviato da, n (%) famiglia 191 (54,4) 50 (61,7) casa di riposo 19 (5,4) 1 (1,2) specialista/uva 77 (22,1) 11 (13,6) medico di medicina generale 7 (2,0) 0 0,05 Diagnosi di demenza, n (%) presente 330 (94,6) 70 (86,4) 0,09 Effettuata da specialista 230 (66,1) 39 (48,2) ospedale 48 (13,8) 23 (28,4) UVA 41 (11,8) 9 (11,1) 0,01 Tipo di demenza Alzheimer 203 (58,3) 29 (35,8) vascolare 51 (14,7) 20 (24,7) mista 15 (4,3) 8 (9,9) multinfartuale 47 (13,5) 9 (11,1) non specificata 17 (4,9) 15 (18,5) 0,0001 Obiettivo principale del ricovero, n (%) gestione disturbi del comportamento 173 (49,6) 19 (23,5) assistenza continua 45 (12,9) 11 (13,6) rivalutazione 23 (6,6) 12 (14,8) gestione terapie 76 (21,8) 22 (27,1) mantenimento ADL 32 (9,1) 17 (21,0) 0,0001 RSA=Residenza Sanitario Assistenziale; IDR=Istituto di Riabilitazione; UVA=Unità di Valutazione Alzheimer; ADL=Activities of Daily Living. R&P 2006; 22:

11 RICERCA SUL CAMPO Tabella II. Caratteristiche definite dalla Regione Lombardia per l accreditamento dei NA in RSA (DL502/92 art.12; DRG59606/94). Dimensioni: 20 posti letto Intensività assistenziale: +35,5% rispetto alle Residenze Sanitario-Assistenziali Durata del ricovero: condizionata dalla presenza di disturbi comportamentali (verifica periodica max. 6 mesi) Ammissione su proposta dell Unità di Valutazione Geriatria (UVG) o Centro Regionale Alzheimer (CRA) Obiettivi del ricovero valutazione multidimensionale e formulazione progetto assistenziale con coinvolgimento della famiglia riduzione dei mezzi di contenzione fisica e farmacologica selezione del tipo e intensità attività riabilitative, educative e di animazione, stimoli riabilitativi adeguati tranquillità e privacy degli ospiti non dementi personalizzazione del progetto assistenziale Collegamento del Nucleo Alzheimer altri servizi della rete (Day Hospital, Centro Diurno, Assistenza Domiciliare Integrata, Servizi Assistenza Domiciliare, ecc.) Tabella III. Caratteristiche cliniche alla valutazione basale dei pazienti reclutati nei NA e nei reparti RSA. Variabile NA RSA n=349 n=81 Stato nutrizionale, n (%) adeguato 276 (79,1) 66 (81,5) obesità 19 (5,4) 8 (9,9) malnutrizione 49 (14,1) 7 (8,6) cachessia 5 (1,4) 0 Punteggio MMSE, media (+ds) 7,8 (7,0) 7,3 (6,1) Punteggio Severe MMSE, media (+ds)* 7,1 (7,2) 1,7 (4,4) Punteggio ADL Barthel, media (+ds) 43 (28,2) 31 (26,4) Punteggio NPI, media (+ds) 33,9 (23,1) 17,1 (13,3) Punteggio CIRS Comorbilità, media (+ds) 3,5 (2,2) 4,3 (2,5) Punteggio CIRS Gravità, media (+ds) 1,6 (0,5) 1,9 (0,8) Farmaci totali, media (+ds) 4,1 (2,0) 4,6 (2,4) n (%) pazienti trattati 345 (98,9) 80 (98,8) Farmaci sistema nervoso centrale, media (+ds) 1,9 (1,1) 1,6 (1,1) n (%) pazienti trattati 312 (89,4) 70 (86,4) Farmaci antipsicotici, media (+ds) 0,8 (0,7) 0,6 (0,7) n (% ) pazienti trattati 209 (60,0) 40 (49,4) Farmaci sistema cardiovascolare, media (+ds) 0,9 (1,0) 1,3 (1,1) n (%) pazienti trattati 198 (56,7) 58 (71,6) NA= Nuclei Alzheimer; RSA=Residenze Sanitario-Assistenziali. Per le altre abbreviazioni e per i range di punteggio dei vari test fare riferimento al testo dell articolo. *Il test è stato eseguito da 123 pazienti dei NA e 26 pazienti delle RSA. In grassetto sono indicate le differenze statisticamente significative (p<0,05). R&P 2006; 22:

12 A. Nobili et al.: Pazienti con demenza Figura 2. Distribuzione percentuale dei singoli disturbi del comportamento secondo la NPI nella coorte dei pazienti reclutati nei NA e nei reparti RSA alla valutazione basale. D A AG D/D AN E A/I DIS IR/L AMA NOT APP/AL NPI=Neuropsychiatric Inventory; NA=Nuclei Alzheimer in Residenza Sanitario-Assistenziale; Reparti RSA= Reparti di Residenze Sanitario-Assistenziali. D=deliri, A=allucinazioni, AG=agitazione, D/D=depressione/disforia, AN=ansia, E=euforia, A/I=apatia/indifferenza, DIS=disinibizione, IR/L=irritabilità/labilità, AMA=attività motoria aberrante, NOT=disturbi del comportamento durante le ore notturne, APP/AL=disturbi dell appetito e dell alimentazione. sultano maggiormente esposti ai farmaci per il sistema cardiovascolare (numero medio di farmaci cardiovascolari: 1,3 verso 0,9, p=0,0001), mentre quelli dei NA presentano un trend maggiore per l utilizzo di antipsicotici. Infine, per quanto concerne gli anticolinesterasici, compatibilmente con l entità del deterioramento cognitivo, il loro uso è piuttosto limitato anche nei NA, dove comunque risulta più frequente che nelle RSA (14% verso 4%, p=0,008). I risultati al follow-up delle principali misure di outcome La figura 1 (box pazienti) mostra il numero dei pazienti che hanno effettuato i follow-up a 6, 12 e 18 mesi. Durante il corso dello studio sono stati persi solo 3 pazienti (2 nei NA-RSA e 1 in RSA senza NA) e nessun paziente è stato dimesso a domicilio, né trasferito in altro reparto. La tabella IV riporta le variazioni ai diversi follow-up delle caratteristiche cognitive, funzionali, comportamentali, cliniche e dell esposizione ai farmaci nei due setting. Mentre non sono emerse differenze statisticamente significative tra i due setting per quanto concerne la variazione dei punteggi del MMSE e della CIRS-Gravità, si sono evidenziate differenze statistica- R&P 2006; 22:

13 RICERCA SUL CAMPO Tabella IV. Variazioni a 6, 12 e 18 mesi delle misure cognitive, funzionali, comportamentali, cliniche e dell esposizione ai farmaci dei pazienti dei NA e delle RSA che hanno completato i follow-up. Variabile 6 mesi 12 mesi 18 mesi NA RSA NA RSA NA RSA Punteggio MMSE, n=253 n=64 n=211 n=58 n=177 n=51 media (+ds) -1,4 (3,6) -0,9 (4,0) -1,8 (3,7) -2,4 (4,3) -2,6 (4,3) -3,1 (4,8) Punteggio Severe MMSE, n=93 n=20 n=75 n=15 n=61 n=14 media (+ds) -1,4 (4,1) -1,3 (3,2) -2,1 (5,1) 2,1 (6,3) -2,7 (5,0) -0,5 (3,5) Punteggio ADL Barthel, n=284 n=66 n=244 n=58 n=215 n=55 media (+ds) -5,1 (15,6) -2,8 (13,3) -11,2 (18,4) -3,8 (15,5) -15,7 (20,3) -10,3 (19,2) Punteggio NPI, n=273 n=64 n=224 n=58 n=188 n=54 media (+ds) - 5,1 (17,3) -0,8 (8,5) -7,2 (17,8) -1,3 (7,9) -8,4 (18,8) -3,0 (9,8) Punteggio CIRS Comorbilità, n=262 n=59 n=213 n=52 n=179 n=48 media (+ds) 0,5 (1,3) 0,3 (1,0) 0,7 (1,2) 0,4 (1,0) 0,9 (1,3) 0,5 (1,1) Punteggio CIRS Gravità, n=262 n=59 n=213 n=52 n=179 n=48 media (+ds) 0,1 (0,4) 0,03 (0,09) 0,1 (0,4) 0,06 (0,1) 0,2 (0,4) -0,09 (0,2) Farmaci totali, media (+ds) 4,9 (2,6) 5,6 (3,0) 5,1 (2,8) 5,2 (2,8) 5,0 (2,9) 5,1 (2,3) Farmaci totali, n (%) 274 (97,5) 66 (97,1) 241 (96,8) 60 (96,8) 214 (96,8) 54 (98,2) Farmaci SNC, media (+ds) 2,1 (1,3) 1,8 (1,3) 2,2 (1,5) 1,8 (1,3) 2,1 (1,5) 1,6 (1,3) n (%) 252 (89,7) 66 (97,1) 223 (89,6) 52 (83,9) 191 (86,4) 45 (81,8) Antipsicotici, media (+ds) 0,8 (0,9) 0,6 (0,7) 0,8 (0,9) 0,7 (0,7) 0,8 (0,9) 0,7 (0,7) n (%) 173 (61,6) 33 (48,5) 146 (58,6) 35 (56,5) 128 (57,9) 29 (52,7) Farmaci CVS, media (+ds) 1,1 (1,1) 1,4 (1,2) 1,0 (1,1) 1,3 (1,2) 1,0 (1,1) 1,3 (1,1) n (%) 168 (59,8) 52 (76,5) 147 (59,0) 45 (72,6) 137 (62,0) 41 (74,6) NA=Nuclei Alzheimer; RSA=Residenza Sanitario-Assistenziale; SNC=Sistema Nervoso Centrale; CVS=Sistema Cardiovascolare. Per le altre abbreviazioni e per i range di punteggio dei vari test fare riferimento al testo dell articolo. I denominatori risultano differenti in relazione al numero di pazienti che sono stati effettivamente rivalutati per quella specifica variabile. In grassetto sono indicate le differenze statisticamente significative (p<0,05). mente significative per quanto concerne le variazioni dei punteggi del Severe-MMSE a 12 e 18 mesi (-2,1 vs 2,1 p=0,04 e 2,7 vs 0,5 p=0,04 rispettivamente), delle ADL di Barthel a 12 mesi (-11,2 vs 3,8 p=0,03), dei punteggi della NPI a 6 e 12 (-5,1 vs 0,8 p=0,01 e -7,2 vs 1,3 p=0,01) e dei punteggi della CIRS-Comorbilità a 12 e 18 mesi (0,7 vs 0,4 p=0,004 e 0,9 vs 0,5 p=0,005). Nel corso della degenza il confronto tra il numero totale medio di farmaci a cui ogni paziente è stato esposto non ha evidenziato differenze statisticamente significative in nessuno dei due contesti e in nessuno dei follow-up effettuati. Si è invece registrato l uso di un numero medio di farmaci per il sistema nervoso centrale più marcato nei pazienti dei NA sia a 6, 12 e 18 mesi (2,2 vs 1,8 p=0,04, 2,2 vs1,8 p=0,05 e 2,1 vs 1,6 p=0,05) e dei farmaci per il sistema cardiovascolare più elevato nei pazienti delle RSA a 6 e 12 mesi (1,1 vs 1,4 p=0,01 e 1,0 vs 1,3 p=0,03) (tabella IV). Non sono emerse invece differenze statisticamente significative tra i due setting relativamente al numero medio di antipsicotici. Relativamente ai principali indicatori di outcome (tabella V), mentre R&P 2006; 22:

14 A. Nobili et al.: Pazienti con demenza Tabella V. Indicatori di outcome clinico, cognitivo, funzionale e comportamentale a 6, 12 e 18 mesi dei pazienti dei NA e delle RSA che hanno effettuato i diversi follow-up. Variabile 6 mesi 12 mesi 18 mesi NA RSA NA RSA NA RSA n=281 n=68 n=249 n=62 n=221 n=55 Pazienti deceduti 40 (14,2)* 13 (19,1) 26 (10,4) 6 (9,7) 24 (10,9) 6 (10,9) n=268 n=65 n=224 n=60 n=188 n=54 Ospedalizzazione 16 (6,0) 6 (16,9) 14 (6,3) 5 (8,3) 7 (3,7) 4 (7,4) n=267 n=65 n=225 n=60 n=188 n=54 Contenzione 127 (47,6) 43 (66,2) 111 (49,3) 40 (66,7) 98 (53,7) 36 (63,8) n=267 n=65 n=225 n=60 n=188 n=54 Cadute 53 (19,9) 8 (12,3) 45 (20,0) 9 (15,0) 26 (13,8) 10 (18,5) NA=Nuclei Alzheimer; RSA=Residenza Sanitario-Assistenziale. *Sui pazienti in cui è stato possibile ottenere l informazione (%). I denominatori risultano differenti in relazione al numero di pazienti che sono stati effettivamente rivalutati per quella specifica variabile. In grassetto sono indicate le differenze statisticamente significative (p<0,05). non sono emerse differenze statisticamente significative tra le due tipologie di reparti in termini di mortalità e di numero di ospedalizzazioni, si è riscontrata una differenza statisticamente significativa nell utilizzo di sistemi di contenzione fisica a 6, 12 e 18 mesi più elevato nelle RSA (66,2% vs 47,6% p=0,002, 66,7% vs 49,3% p=0,02 e 63,8% vs 53,7% p=0,02 rispettivamente) e nel numero di cadute a 6 mesi più elevata nei NA (19,9% vs 12,3% p=0,04). Rispetto alle principali misure di outcome (tabella VI), nei primi 6 mesi di follow-up, per i pazienti dei NA si è riscontrata una riduzione del 33% del rischio di ospedalizzazione e del 34% di contenzione fisica statisticamente significative rispetto ai pazienti delle RSA. Non sono invece emerse differenze statisticamente significative per quanto concerne il rischio di cadute a 6 mesi e la mortalità a 18 mesi. Per i soggetti in trattamento con antipsicotici alla valutazione basale, la degenza nei NA ha comportato a 18 mesi una riduzione dell utilizzo di questi farmaci che, all analisi multivariata pur non raggiungendo la significatività statistica (p=0,07), ha evidenziato però un trend favorevole ai pazienti dei NA (tabella VI). Infine, non sono emersi trend o differenze statisticamente significative per quanto concerne le variazioni dello stato nutrizionale e del peso. Per mortalità e ospedalizzazioni non sono emerse differenze statisticamente significative tra i due setting. DISCUSSIONE Considerazioni generali Il progetto nel suo complesso ha permesso a numerose RSA di entrare a far parte di una rete di centri che, oltre a condividere obiettivi comuni, sono riuscite a far passare nella propria pratica clinica, per molti aspetti eterogenea, un progetto di ricerca e a condividere l utilizzo di un sistema standardizzato di indicatori in grado di descrivere e monitorare sul piano del- R&P 2006; 22:

15 RICERCA SUL CAMPO Tabella VI. Analisi dei Rischi Relativi delle principali misure di outcome per i pazienti che hanno completato i follow-up nei NA-RSA (NA) e nelle RSA senza NA (RSA). OR (IC 95%) RSA NA p Mortalità a 18 mesi, n eventi (%) 23/81 (28,4) 88/349 (25,2) Analisi univariata: 1 1,05 (0,83-1,30) 0,69 Analisi multivariata 1 1 0,85 (0,66-1,08) 0,18 Ospedalizzazione a 6 mesi, n eventi (%) 13/77 (16,9) 29/304 (9,5) Analisi univariata 1 0,72 (0,51-1,04) 0,07 Analisi multivariata 2 1 0,67 (0,46-0,99) 0,04 Contenzione Fisica a 6 mesi, n eventi (%) 53/77 (68,8) 149/302 (49,3) Analisi univariata 1 0,66 (0,51-0,86) 0,003 Analisi multivariata 3 1 0,66 (0,48-0,90) 0,009 Cadute a 6 mesi, n eventi (%) 8/77 (10,4) 62/302 (20,5) Analisi univariata 1 1,49 (1,04-2,29) 0,03 Analisi multivariata 4 1 1,11 (0,74-1,76) 0,62 Variazioni utilizzo antipsicotici a 18 mesi, n esposti (%) 6/30 (20,0) 40/141 (28,4) Analisi univariata 1 0,75 (0,47-1,10) 0,16 Analisi multivariata 5 1 0,68 (0,41-1,03) 0,07 OR = Odds ratio. 1. Aggiustato per età, sesso, punteggio ADL-Barthel al basale e punteggio CIRS-Gravità al basale. 2. Aggiustato per età, sesso, punteggio CIRS-Gravità al basale, cadute a 6 mesi. 3. Aggiustato per età, sesso, cadute al basale, punteggio NPI al basale, punteggio MMSE al basale, utilizzo di antipsicotici. 4. Aggiustato per età, sesso, punteggio alla NPI al basale, punteggio ADL-Barthel al basale. 5. Aggiustato per età, sesso, punteggio al MMSE al basale, punteggio alla NPI al basale, punteggio ADL-Barthel al basale, utilizzo contenzione fisica al basale. Per maggiori dettagli vedi Dettagli per analisi dei dati. la struttura, dei processi e degli esiti le attività di cura e di assistenza al paziente con sindrome demenziale. Globalmente, la partecipazione allo studio dei diversi centri con NA o senza NA e degli operatori coinvolti è da considerarsi soddisfacente sia sul piano della qualità dei dati forniti, sia dell interesse mostrato per tutta la durata del progetto. In considerazione del tipo di strutture coinvolte questi risultati assumono una ulteriore valenza, proprio per il fatto che normalmente i setting di ricerca in area geriatrica sono altri. La partecipazione e il coinvolgimento dei diversi operatori alle diverse fasi del progetto, e agli incontri per la presentazione/discussione/verifica dello stato di avanzamento e dei risultati, hanno costituito una sorta di laboratorio di formazione-aggiornamento in itinere rispetto alle molteplici problematiche relative alla cura e all assistenza dei malati di demenza istituzionalizzati, normalmente esclusi dalle sperimentazioni cliniche controllate. La metodologia impiegata ha avuto il vantaggio da un lato di dare la possibilità a tutti i centri selezionati di partecipare alle diverse fasi del progetto senza eccessivi carichi di lavoro e dall altro di fornire una fotografia rappresentativa delle caratteristiche epidemiologiche, cliniche e assistenziali dei pazienti ricoverati nelle RSA e nei NA della Regione Lombardia. Purtroppo, non essendo stato possibile, per problemi di fattibilità, La partecipazione allo studio dei diversi centri è soddisfacente. R&P 2006; 22:

16 A. Nobili et al.: Pazienti con demenza randomizzare i pazienti in relazione alla tipologia di ricovero (NA vs reparto RSA), non si è potuto esprimere un giudizio attendibile sull efficacia delle due realtà assistenziali. Un limite ulteriore è stato costituto dal basso numero di nuovi ricoveri, ovvero di pazienti che sono entrati nella struttura al momento o, comunque, nel primo mese di reclutamento nello studio. Infatti, solo il 10% dei pazienti reclutati nei NA e il 4% di quelli dei reparti RSA erano stati ricoverati nei rispettivi reparti da meno di un mese; il 77% dei pazienti dei NA e quasi il 90% di quelli dei reparti RSA erano degenti da oltre 3 mesi (la degenza media rispetto al momento della valutazione basale è risultata rispettivamente di 13,6 mesi per i NA e di 26,5 per le RSA). Un periodo di latenza così ampio tra l ingresso nel reparto e la valutazione basale potrebbe aver comportato cambiamenti che non è stato possibile evidenziare con le modalità di valutazione utilizzate e che potrebbero aver influenzato gli stessi outcome. Nonostante questi limiti, è stato possibile mettere insieme una coorte di oltre 400 pazienti, indubbiamente rappresentativi dei malati di demenza istituzionalizzati e di monitorarne in maniera sistematica l evoluzione per un periodo di 18 mesi. Le caratteristiche dei pazienti reclutati Il quadro che emerge dal confronto dei due gruppi di pazienti, sulla base delle caratteristiche socio-demografiche e cliniche raccolte al momento della valutazione basale, è sufficientemente indicativo del fatto che ci si trova di fronte a pazienti estremamente diversi tra di loro, sia sul piano del quadro della sindrome demenziale sia su quello della comorbilità, della disabilità e dei disturbi comportamentali. Queste differenze sono, in realtà, indicative di due diverse tipologie di reparti che, sul piano dell organizzazione, degli obiettivi assistenziali e delle prestazioni erogate, rispondono a bisogni di cura e assistenza differenti. Nei NA sono, infatti, ricoverati pazienti affetti da demenza più giovani, con prestazioni cognitive e funzionali meglio conservate, con un minor grado di comorbilità ma con una maggiore prevalenza/gravità di disturbi del comportamento rispetto ai pazienti degenti nei reparti RSA, che risultano invece più anziani, maggiormente compromessi sul piano cognitivo, funzionale e della comorbilità, ma con una minor prevalenza/gravità di disturbi comportamentali. Se queste differenze, da un punto di vista strettamente metodologico, potrebbero essere considerate come una sorta di bias di selezione, costituiscono in pratica uno dei risultati più significativi di questo studio, in quanto confermano in maniera inequivocabile le peculiarità dei due setting analizzati. Le differenze che caratterizzano i due gruppi possono inoltre spiegare le diversità di obiettivi terapeutico/assistenziali al momento del ricovero: la gestione dei disturbi comportamentali nei NA e l assistenza continuativa (probabilmente delle fasi più avanzate/terminali della demenza) e di mantenimento nei reparti delle RSA. Un altra considerazione riguarda la sensibilità di alcuni degli strumenti di valutazione impiegati nella costruzione degli indicatori di outcome clinico a cogliere i cambiamenti. Per esempio, il MMSE, pur essendo lo Un limite dello studio: periodo di latenza ampio tra l ingresso nel reparto e la valutazione basale. Nei NA, pazienti con demenza «più giovani»; nei reparti RSA, «più anziani». R&P 2006; 22:

17 RICERCA SUL CAMPO strumento di valutazione cognitiva più frequentemente utilizzato nei due setting, presenta molti limiti se applicato a pazienti molto deteriorati. Infatti, per i pazienti che hanno raggiunto il fondo scala, non è più in grado di cogliere cambiamenti sia in senso peggiorativo che migliorativo. Inoltre, proprio per far fronte a questo limite, sebbene sia stato chiesto ai diversi centri di utilizzare il Severe MMSE per i pazienti con punteggio al MMSE inferiore a cinque, questo in realtà è avvenuto in un numero molto piccolo di situazioni, tale da non permettere confronti validi tra le diverse realtà. Comunque, al di là di queste considerazioni e date le caratteristiche dei pazienti, la progressione o il rallentamento del deterioramento cognitivo, già ampiamente compromessi all ingresso in queste strutture, rappresentano un obiettivo sicuramente secondario e meno importante rispetto per esempio alla gestione dei disturbi comportamentali, all utilizzo della contenzione fisica, e al mantenimento/recupero delle funzionalità residue. L evoluzione della malattia e gli outcome clinici È abbastanza intuitivo che, a fronte di differenze significative dei parametri cognitivi, funzionali e comportamentali riscontrate tra i due gruppi di pazienti alla valutazione basale, sia i miglioramenti che i peggioramenti ai diversi follow-up risentono del livello di partenza. È quindi spiegabile come pazienti meno compromessi sul piano dell autonomia funzionale tendano a peggiorare in maniera più significativa rispetto a quelli che hanno già un livello di compromissione molto marcato (floor effect) e lo stesso si potrebbe affermare anche per i disturbi del comportamento. È evidente che, se la prevalenza di questi disturbi è maggiore nei NA, il maggior beneficio può essere osservato in questo contesto. Per verificare se diverse modalità di assistenza portano ad esiti differenti, i pazienti avrebbero dovuto avere caratteristiche simili al momento della valutazione basale nei due contesti, o meglio ancora la loro destinazione all uno o all altro setting avrebbe dovuto essere effettuata mediante randomizzazione 13,14. La minore frequenza di utilizzo dei mezzi di contenzione fisica nei NA rispetto ai reparti RSA potrebbe però rappresentare un indice di maggiore efficienza (specificità) assistenziale dei NA per i malati con demenza e con disturbi del comportamento, come la maggiore percentuale di cadute nei NA potrebbe essere legata al minor grado di compromissione funzionale, alla maggiore prevalenza di disturbi del comportamento (tra cui agitazione, attività motoria aberrante) e al minore utilizzo di mezzi di contenzione fisica nei pazienti degenti nei NA, rispetto a quelli degenti in RSA. Sul piano statistico, l analisi del rischio di cadute nelle due tipologie di reparto aggiustata per i principali fattori di rischio ha evidenziato un trend non statisticamente significativo a sfavore dei NA. In entrambi i setting rimane comunque molto marcato l utilizzo di antipsicotici, anche se in termini di variazione d uso a 18 mesi rispetto al basale si osserva un trend a favore dei NA. Purtroppo, in nessuno dei due contesti vengono dimessi pazienti: se questo potrebbe essere atteso per i reparti delle RSA, per lo più considerati come reparti di ricoveri definitivi, non lo è altrettanto per i NA che avrebbero dovuto rappresentare una sorta di reparti specialistici, a degenza li- In alcuni casi la «sensibilità» dei test di valutazione è bassa. In entrambi i setting esiste un marcato utilizzo di antipsicotici. R&P 2006; 22:

18 A. Nobili et al.: Pazienti con demenza mitata, per la gestione di pazienti critici sia sul piano comportamentale che diagnostico-assistenziale. Quello che invece emerge dai risultati della nostra osservazione è che indipendentemente dal reparto in cui il paziente viene ricoverato, il ricovero risulta definitivo. Questo dato dovrebbe portare a riconsiderare/riflettere su quali obiettivi si possano effettivamente raggiungere in questi reparti una volta che il paziente viene istituzionalizzato e del loro effettivo grado di integrazione con il resto della rete dei servizi per questi malati Questa immobilità potrebbe costituire una spiegazione alla mancanza di differenze in termini di outcome tra i due setting. Infine, anche rispetto al tipo di farmaci maggiormente utilizzati nei due gruppi di pazienti, riemergono le differenze già riscontrate al momento del reclutamento. Infatti, la maggiore prevalenza d uso di farmaci attivi sul sistema nervoso centrale nei pazienti degenti nei NA, che può essere motivata dal trattamento dei disturbi comportamentali, è controbilanciata da una maggiore esposizione ai farmaci attivi sul sistema cardiovascolare dei pazienti dei reparti RSA. All analisi multivariata il quadro che emerge è che i malati di demenza degenti nei NA hanno un minor rischio di essere sottoposti a contenzione fisica e di ospedalizzazione rispetto a quelli degenti nei reparti RSA. Vi sarebbe inoltre un trend, sempre favorevole ai NA, per un minore utilizzo di antipsicotici. Inoltre, coerentemente con i dati della letteratura i risultati di questo studio dimostrano una maggiore specificità nei NA di cure e assistenza dei malati dementi con disturbi del comportamento 2-6. CONCLUSIONI E PROSPETTIVE I risultati di questo studio indicano in maniera inequivocabile che i pazienti ricoverati nei NA e nei reparti RSA, pur rappresentando due gruppi di pazienti con sindrome demenziale, differiscono sostanzialmente sia sul piano cognitivo, funzionale, comportamentale e della comorbilità, sia sul paino dei bisogni, degli obiettivi e delle risposte terapeutiche e assistenziali che le due tipologie di servizi sono in grado di garantire. Queste differenze hanno evidentemente una ricaduta sull evoluzione della malattia relativamente agli outcome clinici monitorati. Queste differenze e l impossibilità pratica a randomizzare i pazienti non hanno permesso di dare una risposta affidabile a quale tra questi setting sia più idoneo per trattare un paziente con demenza che richiede l istituzionalizzazione. Dai dati raccolti si può concludere che si tratta di servizi che si fanno carico della gestione di pazienti che, pur presentando una patologia comune, la demenza, sono però in uno stadio diverso della storia naturale di questa malattia, che comporta evidentemente una differenza anche in termini di bisogni sul piano terapeutico e assistenziale. Quindi, se i NA sembrano conservare la caratteristica originale di reparti per la gestione delle situazioni più critiche di questi malati (come la presenza di disturbi del comportamento), i reparti delle RSA si farebbero carico della gestione delle fasi più avanzate della malattia. Alcuni aspetti su cui forse andrebbe focalizzata l attenzione per entrambi questi contesti assistenziali sono l appropriatezza dei ricoveri e delle prestazioni erogate, la durata della degenza, i motivi per cui in questi reparti Indipendentemente dal reparto, il ricovero risulta «definitivo». I NA risultano più specifici per le cure dei disturbi del comportamento. Nei due setting, la patologia è comune ma non lo stadio della malattia. R&P 2006; 22:

19 RICERCA SUL CAMPO si ha un bassissimo turnover e il ruolo da attribuire oggi ai NA all interno di una rete di servizi per la malattia di Alzheimer che in questi anni si è trovata a dover far fronte a sfide ed esigenze diverse da quelle dell epoca del Piano Alzheimer. BIBLIOGRAFIA 1. Berg L, Buckwalter KC, Chafetz PK, et al. Special Care Units for persons with dementia. J Am Geriatr Soc 1991; 39: Maslow K. Current knowledge about Special Care Units: findings of a study by the U.S. Office of Technology Assessment. Alzheimer Dis Assoc Disord 1994; 8: S14-S Volicer L, Collard A, Hurley A, et al. Impact of Special Care Unit for patients with advanced Alzheimer s Disease on patients discomfort and costs. J Am Geriatr Soc 1994; 42: Phillips CD, Sloane PD, Hawes C, et al. Effects of residence in Alzheimer Disease Special Care Units on functional outcomes. JAMA 1997; 278: Bellelli G, Frisoni GB, Bianchetti A, et al. Special Care Units for demented patients: a multicenter study. Gerontologist 1998; 38: Gerdner LA, Beck CK. Statewide survey to compare services provided for residents with dementia in Special-Care Unit and non- Special-Care Unit. Am Alzheimer s Dis and Other Demen 2001; 16: Nobili A, Piana I, Balossi L, et al. Il ruolo dei Nuclei Alzheimer nelle RSA Lombarde per l assistenza al malato di demenza: i risultati di uno studio di valutazione della qualità. Demenze 2003; 4: Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR. Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: Harrell LE, Marson D, Chatterjee A, Parrish JA. The Severe Mini Mental State Examination: a new neuropsychologic instrument for the bedside assessmnet of severely impaired patients with Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord 2000; 14: Shah S, Vanclay F, Cooper B. Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation. J Clin Epidemiol 1989; 42: Cummings JL. Neuropsychiatric Inventory: assessing psychopathology in patients with dementia. Neurology 1997; 48 (suppl 6): S Parmelee PA, Thuras PD, Katz IR, Lawton MP. Validation of Cumulative Ilness Rating Scale in a geriatric residential population. J Am Geriatr Soc 1995; 13: Chappell NL, Reid RC. Dimension of care for dementia sufferers in long-term care institutions: are they related to outcomes? J Gerontol 2000; 55-B: Grant LA, Kane RA, Stark AJ. Beyond labels: nursing home care for Alzheimer s Disease in and out of Special Care Units. J Am Geriatr Soc 1995; 43: Holtzman J, Degelau J, Meyers R, et al. Development and testing of process measure of nursing home quality of care. J Am Geriatr Soc 1997; 45: Kane RL. Assuring quality in nursing home care. J Am Geriatr Soc 1998; 46: R&P 2006; 22:

20 A. Nobili et al.: Pazienti con demenza Lo studio è stato realizzato nell ambito del Progetto Valutazione e sviluppo della rete integrata lombarda per la malattia di Alzheimer - Unità Operativa 1, co-finanziato dal Ministero della Salute, art. 12 DL 229/99, dalla Regione Lombardia (D.G. Sanità e D.G. Famiglia e Solidarietà Sociale), dalla Fondazione CARIPLO e coordinato dal Laboratorio di Neuropsichiatria Geriatrica dell Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano. Hanno partecipato (in ordine alfabetico) al Progetto i seguenti Centri e tra parentesi i rispettivi referenti: Casa Famiglia S. Giuseppe, Vimercate-Milano (Roberto Prina) Casa Serena, Cilavegna-Pavia, (Alberto Baldon) Centro Girola, Milano (Fabio Trecate, Laura Zignani) Centro Medico Richiedei, Palazzolo-Brescia (Simone Franzoni, Chiara Lorini) Centro Polifunzionale per Anziani, Ghedi-Brescia (Maria Silvana Vignali, Maria Agosti) Fondazione Cella Di Rivara, Broni-Pavia (Roberta Borri, Massimo Ribola) I.P.A.B. Codogno, Codogno-Lodi (Enrica Losi) I.P.A.B. Melegnano, Melegnano-Milano (Antonia Cerri) I.P.A.B. Varzi, Varzi-Pavia (Cesare Battegazzorre) Istituto Adelina Nigra, Sartirana Lomellina-Pavia (Giuseppe Martinotti, Claudia Maruzzo) Istituto Beato Luigi Palazzolo, Milano (Niccolò Viti) Istituto Cami-Alberini, Gottolengo-Brescia (Saurgnani Angelo) Istituto Geriatrico Mons. Mazzali, Mantova (Mauro Gola, Andrea Storti) Istituto Geriatrico Ca d Industria, Como (Giovanni Bigatello) Istituto Geriatrico Frisia, Merate-Lecco (Maurizio Perego) Istituto Geriatrico Golgi, Abbiategrasso (Silvia Vitali, Sabrina Rossi, Giovanni Andreoni) Istituto Geriatrico Intercomunale, Rodigo-Mantova (Alberto Zanoni, Flora Finetto) Istituto Geriatrico Redaelli, Milano (Rossana Andreoni, Franco Scapellato, Cinzia Zaccarini) Istituto Geriatrico Redaelli, Vimodrone-Milano (Sabina Sacco) Istituto Marini Carioni Vimercati, Crema (Giulia Ciparrone) Istituto Mons. Comi, Luino-Varese (Antonella Biason) Istituto P. Zoncada, Borghetto, Lodigiano-Lodi (Elena Palmerini) Istituto Pia Famiglia, Rivanazzano-Pavia (Alessia Visconti) Istituto Pietro Cadeo, Chiari-Brescia (Maria Serafina Freddura) Istituto Santa Margherita, Pavia (Giovanni Cuzzoni) Istituto Vismara-De Petri, San Bassano-Cremona (Gianluigi Perati) Istituto Zucchi-Falcina, Soresina-Cremona (Maurizio Pacchioni) OO. PP. Annesse, Bergamo (Alberto Ponzoni, Sara Fascendini) Opera Pia Cronici, Crema (Mario Guerini) Opera Pia Richiedei, Gussago-Brescia (Sonia Pensieri) Ospizi Riuniti F. Soldi, Cremona (Luisa Guglielmi) Pii Istituti Unificati, Belgioioso-Pavia (Pier Mario Farina) Pio Albergo Trivulzio (Cinzia Negri Chinaglia, Maria Cristina Neri, Ivana Santi, Licia Pezzoli) Ricovero Valsabbino A. Passerini, Nozza di Vestone- Brescia (Emiliano Guerra, Luigi Ceriani) RSA Airoldi e Muzzi, Lecco (Ivan Villa, Maria Grazia Di Maggio) RSA Ambrosetti Paravicini, Morbegno-Sondrio (Paolo Borellini, Claudia De Santis) RSA Arena Po, Pavia (Licia Tattarletti) RSA Arici Sega, Brescia (Gianbattista Guerrini) RSA Carlo Pezzani, Voghera-Pavia (Costanza Martelli) RSA Conte Busi, Casalmaggiore-Cremona (Annamaria Malagnino) RSA Don Angelo Bellani, Monza-Milano (Sabina Sacco) RSA Francesco Pertusati, Pavia (Neldo Antoniello) RSA Giroldi Forcella, Pontevico-Brescia (Fabio Priori) RSA Irene Rubini Falck, Vobarno-Brescia (Giuliano Loda) RSA Luzzago, Brescia (Corrado Carabellese) RSA Paolo e Tito Molina, Varese (Chiara Raineri) RSA San Giuseppe Don Guanella, Castano Primo- Milano (Angelo Milani, Elisabetta Scacchi) RSA San Giuseppe, Bagolino-Brescia (Gian Luigi Nobili) RSA Sant Angela Merici, Desenzano-Brescia (Moica Fogliata) RSA Tilde e Luigi Colosio, Rodengo Saiano (Jean Pierre Ramponi) Sandro Pertini, Garbagnate Milanese-Milano (Sergio Terrevazzi, Valeria Micera) Villa Dei Fiori, Nave-Brescia (Luigi Franzoni) R&P 2006; 22:

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