UNO STUDIO SUL CONSENSO INFORMATO IN NEUROCHIRURGIA INTRODUZIONE

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1 UNO STUDIO SUL CONSENSO INFORMATO IN NEUROCHIRURGIA INFANTILE:IL RUOLO DELLA COMUNICAZIONE EMOTIVA Simona Di Giovanni Psicologa psicoterapeuta familiare INTRODUZIONE Nella letteratura medica più recente sono frequenti studi e ricerche sul tema del consenso informato. Questi articoli enfatizzano soprattutto l aspetto medico-legale connesso all informazione, come strumento di tutela del medico nei confronti del paziente. Negli ultimi anni, tuttavia, l interesse verso il consenso informato si sta indirizzando anche verso la valutazione dell efficacia di tale strumento nella trasmissione delle informazioni mediche, in risposta al cambiamento culturale che ha condotto il paziente ad una maggiore consapevolezza del proprio diritto al coinvolgimento nelle decisioni riguardanti la propria salute. Il consenso informato assume caratteristiche peculiari nell ambito della Neurochirurgia Infantile, sia perché il paziente è un bambino (quindi il consenso è richiesto ai suoi genitori) sia per il tipo di patologia, che prevede spesso un intervento chirurgico rischioso per la sopravvivenza del paziente o per la qualità della sua vita. 1

2 In questo contesto, la comunicazione dell informazione è un operazione complessa, non solo per i contenuti tecnici relativi all intervento spesso di difficile comprensione, ma anche per la ricaduta emotiva che il colloquio può avere su entrambi le parti e che può di per sé influenzare la trasmissione e la ricezione del messaggio medico. Per verificare l efficacia dell informazione fornita al momento della richiesta del consenso e la sua corrispondenza rispetto alle aspettative dei curanti e dei genitori ci siamo proposti di analizzare questo importante momento della relazione medicopaziente attraverso una duplice valutazione; da parte del medico, richiesto di commentare la presunta efficacia dell informazione trasmessa e da parte dei genitori, a loro volta sollecitati ad analizzare il loro grado di comprensione delle informazioni ricevute. Lo studio si è basato su due questionari, uno consegnato al termine dei colloqui informativi prima dell intervento chirurgico ai genitori, al fine di rilevare il grado di soddisfazione rispetto alle informazioni ricevute, l altro al medico responsabile del colloquio, diretto ad ottenere il consenso informato, destinato ad un autovalutazione delle informazioni date ed alla previsione del grado di comprensione da parte dei genitori. MATERIALI E METODI 2

3 Un questionario composto da 19 domande (tab.1), preparato dall équipe curante e mirato a rilevare il grado di informazione sulle informazioni ricevute è stato consegnato ai genitori dei bambini ricoverati nella Sezione di Neurochirurgia Pediatrica del Policlinico A.Gemelli, Università Cattolica di Roma nel periodo Gennaio Settembre Un secondo questionario, composto da 5 domande, finalizzato ad un autovalutazione delle informazioni trasmesse e ad un giudizio sul grado di comprensione da parte del genitore veniva contemporaneamente fornito al medico che aveva ottenuto il colloquio informativo diretto ad ottenere il consenso informato da parte dei genitori. L interpretazione dei questionari, integrati da uno o più colloqui, volti ad approfondire le informazioni emerse, è stata affidata ad un terzo attore, la psicologa del reparto, che ha analizzato 100 questionari debitamente compilati in maniera indipendente. RISULTATI I bambini i cui genitori hanno compilato il questionario avevano un età di anni (range 1 mese 17 anni). La richiesta del consenso informato riguardava diverse condizioni cliniche, in particolare interventi per patologie neoplasiche (37.5%), malformazioni congenite o 3

4 acquisite nel periodo neonatale (40%) ed epilessia (17.5%). Il restante (12.5%) riguardava patologie minori. Le risposte alle domande del questionario di medici e genitori sono riportate rispettivamente nelle Tabelle 2 e 3. Comparazione tra valutazioni del genitore e del medico informante La valutazione comparata tra questionario compilato dal genitore e quello compilato dal medico è avvenuta confrontando le risposte a quattro punti fondamentali: la quantità delle informazioni; il grado di comprensione delle informazioni stesse; la consapevolezza/padronanza della situazione; il grado di comprensione dei rischi e delle possibili complicazioni relativi all intervento (tab. 1). In 49 casi (49%), si è verificata una concordanza tra le risposte dei genitori e del medico su tutti e quattro i punti presi in considerazione. Negli altri 51 casi (51%) è stata osservata una discordanza nelle risposte su uno o più punti (tabella 1 e 2): Quantità delle informazioni date e ricevute: in 12 casi è stata osservata un uniformità di giudizio tra medico e genitore; in 35 casi il medico riteneva di aver dato una quantità di informazioni maggiore rispetto a quella stimata dal 4

5 genitore; in 4 casi il medico riteneva di aver fornito una quantità di informazioni inferiore rispetto a quella valutata dal genitore. Comprensione delle informazioni: in 27 casi c era un uniformità di giudizio; in 16 casi il medico attribuiva una positiva comprensione delle informazioni mentre la stima del genitore era inferiore; in 8 casi per il medico la comprensione era sufficiente mentre per il genitore era buona. Conoscenza e padronanza della situazione: in 27 casi c era una uniformità di giudizio; in 20 casi i genitori ritenevano che il processo del consenso informato non avesse influito sulla conoscenza/padronanza della situazione del bambino, mentre il medico li riteneva maggiormente consapevoli; in 2 casi, il medico attribuiva minore consapevolezza della condizione ad un genitore che invece si riteneva sufficientemente consapevole. Grado di comprensione dei rischi dell intervento e delle relative complicazioni, in 16 casi c era una uniformità di informazioni; in 27 casi i genitori ritenevano di avere un livello di conoscenza genericamente sufficiente, mentre il medico aveva l impressione che avessero, dopo il colloquio, una conoscenza specificatamente adeguata; in 4 casi il medico riteneva che il genitore avesse un livello di conoscenza sufficiente mentre il genitore sentiva di avere una preparazione specificatamente adeguata. 5

6 DISCUSSIONE Il consenso informato in età pediatrica è un processo caratterizzato dall incontro tra il medico e i genitori, con l obiettivo di rendere questi ultimi più consapevoli e più informati sullo stato di malattia del figlio, e sulle sue possibilità di cura. Adattandosi alle condizioni della malattia, alla sua diagnosi e alla sua prognosi, il colloquio si può articolare in diversi luoghi e in diversi tempi. I risultati dei questionari compilati dai genitori evidenziano complessivamente un giudizio positivo sulla quantità e sulla qualità delle informazioni ricevute dai medici durante il processo del consenso informato. Dai nostri dati, possiamo però dedurre che le informazioni che il medico ritiene di aver trasmesso a volte non sono totalmente comprese dai genitori. E frequente, infatti, (nel 35% dei casi rispetto alla quantità delle informazioni trasmesse, nel 16% dei casi sul grado di comprensione delle stesse da parte dei familiari, nel 20% dei casi sulla consapevolezza/padronanza della condizione del bambino da parte del genitore e nel 29% dei casi sulla comprensione dei rischi e complicanze dell'intervento) che i medici sopravvalutino le informazioni che i genitori effettivamente acquisiscono nel corso del colloquio. In particolare, nel 20% dei casi, il processo del consenso informato non ha migliorato la conoscenza della situazione da parte dei genitori. 6

7 Questa percentuale di insuccessi nella comunicazione può avere evidentemente varie interpretazioni. La più ovvia è l asimmetria delle conoscenze tra medico e genitore nei confronti della malattia, che può portare il primo a sopravvalutare la sua capacità di trasmissione delle conoscenze e dall altro limitare le possibilità di comprensione reale delle informazioni da parte del secondo. Una seconda interpretazione potrebbe coinvolgere gli aspetti emotivi e quindi essere di più difficile risoluzione, perché non affrontabili in termini di semplice maggiore attenzione da parte del medico o di semplificazione delle sue modalità di espressione. La nostra spiegazione a questo fallimento nel raggiungere le finalità proprie del consenso informato, è che una pur corretta trasmissione dei dati tecnici, ma non integrata da una adeguata interazione emotiva, abbia impedito l elaborazione e la successiva memorizzazione delle informazioni da parte dei genitori. E noto infatti che i medici formatisi nel nostro Paese non ricevono, nel corso del loro training, alcuna preparazione riguardo alla comunicazione tanto meno agli aspetti emotivi della comunicazione stessa. Lo stato emotivo del genitore, il suo livello culturale, o una modalità di trasmissione delle informazioni poco incisiva sono possibili spiegazioni di questa inadeguata comprensione delle informazioni. Dai colloqui d approfondimento successivi alla consegna dei questionari abbiamo maturato la convinzione che l efficacia del processo del consenso informato è 7

8 direttamente proporzionale alla qualità della comunicazione emotiva che si instaura tra medico e genitore. La severità della malattia connota la comunicazione tra il medico e i genitori come un esperienza emozionale per tutti i partecipanti. Nell ottica della comunicazione emotiva, possiamo definire questo colloquio come un interazione asimmetrica, caratterizzata da diversi gradi di coinvolgimento e di partecipazione emotiva. In questa accezione, le emozioni rappresentano dei mezzi di comunicazione che permettono di percepire gli stati della mente dell interlocutore. Il genitore ha fiducia nel medico e sperimenta la sensazione di essere capito, e il medico comprende i bisogni del genitore, quando si crea una sintonizzazione tra le loro emozioni. E possibile instaurare una comunicazione emotiva, solo se ciascuna delle parti coinvolte lascia che il proprio stato mentale sia influenzato da quello dell altro. Il medico potrebbe non rendersi conto dei segnali trasmessi dal genitore, qualora la presa in carico del paziente fosse vissuta come un esperienza eccessivamente coinvolgente, per il tipo di intervento chirurgico richiesto e/o per le caratteristiche personali del paziente e della sua famiglia. Il medico che riuscirà invece ad entrare in contatto con le proprie emozioni sarà in grado di percepire gli stati emotivi del genitore. Questa capacità gli consentirà di individuare le aspettative dei familiari, gli elementi su cui concentrano la loro attenzione, il loro modo di valutare gli eventi e, non ultimo, di prevederne il 8

9 comportamento. Questa valutazione intuitiva permetterà al medico di rispondere in maniera specifica ai bisogni dei genitori (il bisogno di sapere, di essere rassicurati). ASPETTI DELLA COMUNICAZIONE EMOTIVA La condivisione degli stati della mente si basa fondamentalmente su forme di comunicazione non verbale, che costituiscono la più importante modalità di trasmissione delle emozioni. Il comportamento non verbale è percepito come più spontaneo di quello verbale (e per il genitore anche più veritiero), perché le parole possono essere scelte secondo le circostanze, mentre il comportamento non verbale non è controllabile con analoga facilità. I messaggi che uniscono sia l aspetto cognitivo che quello emotivo sono conservati più facilmente dalla nostra mente, a causa dell effetto che le emozioni hanno sui meccanismi di attenzione, di memorizzazione, di elaborazione delle percezioni, e nell attribuzione finale dei significati. Alcuni dei comportamenti non verbali che possono influenzare positivamente i genitori sono: -le espressioni del viso come l ammiccamento degli occhi; -un tono della voce caldo e deciso; -un ritmo del discorso medio o un po più lento; 9

10 -i movimenti del corpo, quali una distanza di circa mezzo metro dagli interlocutori, l inclinazione del busto in avanti; -il contatto fisico, come il passare il proprio braccio sulla spalla del genitore. Da un punto di vista verbale, invece, la comprensione può essere favorita da: -un linguaggio semplice e conforme al livello culturale dei genitori. La parafrasi attraverso un esempio concreto o una metafora è molto utile, e se sarà efficace, il genitore si attiverà da un punto di vista verbale o non verbale; -una risposta esaustiva data non appena è terminata la domanda, che rende la conversazione leggera e spontanea. Viceversa, continue interruzioni o lunghi monologhi non favoriscono una comprensione reciproca, ma stimolano dipendenza da un lato e ammirazione di se stessi dall altro; -domande ai genitori, che esprimono l intenzione di volerli comprendere, e non solo di essere compresi. Evitare di fingere di aver capito o di aver seguito, quando ciò che il genitore ha detto risulta incomprensibile; -nelle situazioni di incertezza, l uso di parole che esprimono un opinione personale, ad esempio se fosse mio figlio, possono avere una grossa influenza sulle decisioni finali del genitore. In conclusione, la nostra ricerca ci induce a pensare che nel percorso formativo del medico non possa più essere assente l acquisizione di strumenti atti a renderlo capace di una comunicazione efficace, che tenga conto anche degli aspetti emotivi insiti in essa. 10

11 BIBLIOGRAFIA Kodish ED, Pentz RD, Noll RB, et el.: Informed consent in the children cancer group. Cancer June 15, 1998, vol. 82, n.12. Kain ZN, Wang SM, Caramico LA, et al.: Parental desire for perioperative information and informed consent: a two-phase study. Anesth Analg 1997; 84: Susman EJ, Dorn LD, Fletcher JC: Participation in biomedical research: the consent process as viewed by children, adolescents, young adults, and physicians. The Journal Pediatrics 1992, 121: Siegel DJ: La mente relazionale Raffaello Cortina Editore 2001 Liotti G: Le opere della coscienza Raffaello Cortina Editore 2001 TABELLA 1 COMPARAZIONE VALUTAZIONE GENITORI E MEDICO INFORMANTE Concordanza delle risposte 49/100 11

12 Difformità sulla quantità di informazione 39/51 sopravvalutazione da parte del medico 35/39 medico quantità più che sufficiente / genitore quantità sufficiente 30/35 medico quantità sufficiente / genitore quantità più che sufficiente 4/35 medico quantità sufficiente / genitore quantità insufficiente 1/35 sottovalutazione da parte del medico 4/39 medico quantità sufficiente / genitore quantità più che sufficiente Uniformità sulla quantità di informazione 12/51 Difformità sul grado di comprensione delle informazioni 25/51 sopravvalutazione da parte del medico 16/25 medico comprensione buona / genitore comprensione scarsa 4/16 medico comprensione buona / genitore comprensione sufficiente 12/16 sottovalutazione da parte del medico 8/25 medico comprensione insufficiente / genitore comprensione sufficiente 1/25 medico comprensione sufficiente / genitore comprensione buona 7/25 Uniformità sulla comprensione delle informazioni 27/51 Difformità sulla conoscenza e padronanza della situazione 22/51 sopravvalutazione da parte del medico 20/22 medico più consapevolezza / genitore scarsa influenza sulla conoscenza 12

13 sottovalutazione da parte del medico 2/22 medico minor consapevolezza / genitore più consapevolezza Uniformità sulla conoscenza e padronanza della situazione 29/51 Difformità sulla comprensione di rischi chirurgici 33/51 sopravvalutazione da parte del medico 29/33 medico conoscenza specificatamente adeguata / genitore conoscenza genericamente adeguata sottovalutazione da parte dei medici 4/33 medico conoscenza genericamente adeguata / genitore specificatamente adeguata Uniformità sulla comprensione dei rischi chirurgici 18/51 TABELLA 2 RISULTATI DEI QUESTIONARI DEI MEDICI INFORMANTI Valutazione delle informazioni che ha fornito: Più che sufficienti: 50% Sufficienti: 50% Insufficiente: 0 Impressione del grado di comprensione da parte dei familiari: Buono: 56% Sufficiente: 43% Insufficiente: 1% 13

14 Valutazione del grado di partecipazione dei familiari: Molto partecipe: 65% Sufficiente: 32% Inadeguato: 3% Impressione sulla comprensione da parte dei genitori sul rischio dell intervento e delle relative complicazioni: Eccellente: 5% Specificatamente adeguata: 71% Genericamente sufficiente: 34% Il processo del consenso informato ha reso i familiari del paziente: Più consapevoli/padroni della condizione del bambino: 82% Meno consapevoli/padroni della condizione del bambino: 1% Non ha modificato il loro stato di conoscenza: 5% TABELLA 3 RISULTATI DEI QUESTIONARI DEI GENITORI Chi le ha dato più informazioni sulla diagnosi di suo figlio? Chirurgo: 98% Chirurgo e specializzando: 17% Chirurgo e psicologa: 8% Chirurgo e infermiere: 6% Ha avuto un colloquio specificatamente diretto alla spiegazione della natura delle possibilità di cura della malattia di suo figlio? Primario: 63% Aiuto/assistente: 51% Primario aiuto/assistente e specializzando: 16% Le è stata spiegata l utilità del consenso informato? Si: 94% No: 6% 14

15 Riferisce le sue impressioni circa l efficacia del colloquio: le informazioni le sono sembrate: Facili da capire: 65% Facili in parte, difficili in altre: 32% Confuse: 3% Le informazioni riguardo il consenso informato che ha avuto dai medici e dagli infermieri le sono sembrate quantitativamente: Più che sufficienti: 25% Sufficienti: 70% Insufficienti: 5% Quanto tali informazioni hanno migliorato la sua conoscenza riguardo la condizione di suo figlio? Molto: 39% Abbastanza: 48% Poco: 11% Non risponde: 2% Quanto le informazioni ricevute hanno migliorato la sua comprensione circa l esistenza (o l assenza) di altre possibilità terapeutiche: Molto: 35% Abbastanza: 43% Poco: 16% Non risponde: 6% Le informazioni ottenute per il consenso informato le hanno consentito: Una maggiore conoscenza e padronanza della situazione: 73% Non hanno influito sulla conoscenza e la padronanza della situazione: 23% Hanno determinato una minore conoscenza/padronanza della situazione: 2% Non risponde: 2% Le informazioni ottenute hanno: Diminuito il suo stato di ansia: 30% 15

16 Non hanno modificato il suo stato di ansia: 46% Hanno aumentato il suo stato di ansia: 23% Non risponde: 1% Ha avuto l impressione di una qualche pressione per dare il consenso all intervento? Nessuna pressione: 75% Una pressione corretta: 22% Molta pressione: 1% Non risponde: 2% Le è sembrato di aver avuto sufficienti opportunità per porre domande circa l intervento? Si: 95% No: 5% Ha avuto risposte esaustive alle sue domande? Si: 96% No: 4% Nel complesso come giudica il processo di informazione da parte dei medici e degli infermieri: Buono: 73% Sufficiente: 24% Insufficiente: 2% Non risponde: 1% Ha firmato il consenso informato? Si: 98% No: 2% Quali correzioni suggerirebbe per migliorare il consenso informato: Maggior tempo disponibile da parte: dei medici: 42% degli infermieri: 12% 16

17 della psicologa: 12% opuscoli informativi: 28% Non risponde: 6% Quali figure considera le più indicate per spiegare a suo figlio/a l intervento: Genitore: 49% Medico: 33% Infermiere: 5% Psicologa: 23% Preferisco rimanga all oscuro: 4% Indichi quali informazioni desidera ricevere in maniera più dettagliata riguardo a specifici aspetti dell anestesia e dell intervento. Tutte le possibili complicazioni: 72% Solo le complicazioni pericolose per la vita o le funzioni della vita di relazione: 25% Solo le complicazioni più frequenti: 18% Anche le informazioni circa la tecnica dell intervento: 46% Durata anestesia: 27% Durata intervento: 41% Necessità di trasferimento in terapia intensiva dopo l intervento: 35% Quando il bambino potrà alzarsi: 25% Quando si potrà alimentare: 23% Utilità e necessità di terapia antibiotica profilattica: 21% Vorrei rimanere all oscuro: 4% 17