DEVIAZIONI DEL SETTO NASALE

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1 ROSSI ORL DEVIAZIONI DEL SETTO NASALE E EPISTASSI RINITI ACUTE E CRONICHE RINOPATIE ALLERGICHE OZENA POLIPI NASALI L'OLFATTO E LE SUE TURBE ANATOMIA DELLE FOSSE E DEI SENI PARANASALI SINUSITI ACUTE E CRONICHE ANATOMIA E FISIOLOGIA ORECCHIO MALATTIE DELL'ORECCHIO ESTERNO SEMEIOTICA OTOLOGICA E AUDIOLOGICA E VESTIBOLARE CROUP E PSEUDO CROUP OTITI MEDIE CATARRALI ACUTE E CRONICHE SALPINGITI ACUTE E CRONICHE COMPLICANZE ENDOCRANICHE DELLE OTITI MEDIE MASTOIDITI ACUTE E CRONICHE LABIRINTITI E LABIRINOSI SINDROME DI MENIERE OTOSCLEROSI ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL FARINGE ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLA LARINGE PATOLOGIA DELLE TONSILLE TUMORI DELLA BASE DELLA LINGUA TUMORI MALIGNI DELLA FARINGE LARINGITI ACUTE LARINGITI CRONICHE PARALISI LARINGEE RICORRENZIALI E NON RICORRENZIALI NEOFORMAZIONI BENIGNE E MALIGNE DEL LARINGE TUMORI DEL MASSICCIO FACCIALE

2 2 DEVIAZIONI DEL SETTO NASALE In seguito a disarmonico sviluppo dello scheletro facciale probabilmente dovuto all ampiezza dell angolo formato tra base del cranio e colonna vertebrale. Si associa spesso a palato ogivale. Molte di queste malformazioni sono di origine traumatica. (specie traumi infantili) Sintomatologia: Ostruzione respiratoria uni o bilaterale in seguito al turgore della mucosa dei turbinati con ripercussioni sulle vie aeree inferiori,sulla tromba di Eustachio e quindi sull orecchio medio. Sublussazioni della cartilagine quadrangolare o dislocazioni della stessa TERAPIA Chirurgica con interventi di rinoplastica Effettuati dopo i anni per permettere allo scheletro naso facciale di raggiungere il suo definitivo sviluppo. Nei bambini si può ricorrere alla riposizione del setto: consiste nel rimettere e contenere sulla linea mediana le parti dislocate o deformi senza la loro asportazione totale. EPISTASSI Essenziale: senza causa apparente Sintomatica: di malattie locali o generali Nella maggior parte dei casi deriva dal setto nasale Locus valsalvae: zona di anastomosi dei rami terminali della carotide esterna e rami terminali della carotide interna. Situato nella parte antero inferiore del setto ad 1 cm dal pavimento della fossa nasale e ad un paio di cm dalle narici. Epistassi anteriori: nascono dal locus valsalvae Epistassi posteriori: in corrispondenza della parte posteriore del vomere (anastomosi della sfeno palatina con la palatina maggiore) o in corrispondenza della zona del Woodrff sulla parete laterale delle fosse nasali nel terzo posteriore del meato inferiore. Epistassi sintomatica: da cause generali: 1. Ipertensione arteriosa 2. Cardiopatie 3. Diabete 4. Malattie infettive 5. Deficienze vitaminiche

3 3 6. Empatie 7. Disfunzioni endocrine Da cause locali: Traumi Corpi estranei Varici del locus valsalvae Polipi sanguinanti Neoplasie TERAPIA Provvedimenti urgenti per arrestare l emorragia: tamponamento se emorragia per delimitata ad una zona tamponamento posteriore se emorragia posteriore causticazione termica se emorragia arteriosa di piccolo vaso causticazione chimica se emorragia venosa. Nel caso di grave emorragia posteriore non dominata dal tamponamento si dovrà procedere all allacciamento della carotide esterna o della mascellare interna se l emorragia deriva dai rami dell arteria sfeno palatina.

4 4 RINITI ACUTE E CRONICHE Infiammazione acuta o cronica di natura infettiva. rinopatie: processi morbosi a carico della mucosa nasale che ne alterano irreversibilmente la natura anatomo patologica. Classificazione riniti ACUTE: Rinite acuta epidemica (raffreddore comune) Interessa mucosa nasale e mucosa dei seni paranasali. Dovuta a Rhino virus, virus para influenzali o a RSV. Contagio per mezzo delle goccioline di Pflugger con la tosse e con gli starnuti nel primo periodo di malattia. Andamento epidemico o stagionale Fattori predisponenti: cause perfrigeranti (freddo umido) fattori organici (affaticamento,convalescenza,iponutrizione) fattori locali (ipertrofia adenoidea, ridotto potere difensivo del muco) PATOGENESI Incubazione 1 3 gg 8. stadio prodromico: bruciore dell oro faringe e del rinofaringe 9. stadio virale (da poche ore a 2 gg): malessere,ottundimento,starnuti,rinorrea sierosa,lacrimazione,difficoltà di respirazione, anosmia 10. stadio secretivo (2 6 gg): con secrezione nasale torbida per sovrapposizione batterica,spesso con occlusione tubarica 11. stadio risolutivo (2 3 gg): progressiva scomparsa della sintomatologia prognosi buona TERAPIA Sintomatica ed asepcifica Buoni risultati con aspirina e vitamina C Riniti acute sintomatiche Presenti all esordio di malattie virali e batteriche (morbillo,tifo,poliomielite,meningite,varicella influenza ecc.) Si sovrappongono alla sintomatologia generale con eventuali complicanze sinusali,otitiche,

5 5 tracheobronchitiche. Necessaria terapia antibiotica adeguata. Riniti acute batteriche Forma: erisipelatosa: da estensione endonasale del processo faciale difterica: da localizzazione endonasale dell infezione difterica con presenza di pseudo membrane caratteristiche sulla mucosa nasale congesta. Fetore caratteristico e rinorrea siero purulenta con secreto emorragico. CRONICHE Si instaurano quasi sempre a seguito di riniti acute recidivanti in soggetti predisposti Caratterizzati da secrezione catarrale e muco purulenta. Il catarro,presente in seguito a ristagno nelle fosse nasali superiori, se ingoiato, può provocare infiammazioni croniche delle vie aeree inferiori o disturbi gastro intestinali. Le riniti croniche esitano in rinopatia atrofica o ipertrofica.

6 6 RINOPATIE ALLERGICHE Allergeni sensibilizzano la mucosa formazione complessi antigene anticorpo liberazione istamina Ciò avviene solo in soggetti predisposti (diatesi allergica) con deficit del sistema istamino pessico Allergeni: pollini,polvere,spore fungine Forme stagionali o aperiodiche Pseudo allergie: la libreazione di sostanze istaminosimili non è dovuta alla formazione di complessi antigeni anticorpi Sintomi. Prurito nasale Starnuti in serie Idrorrea nasale Difficoltà di respirazione nasale Anosmia Lacrimazione Cefalea Iperemia congiuntivele In seguito si instaura ipertrofia della mucosa nasale e sinusale, con formazione di pseudo polipi. Secrezione mucopurulenta nel caso di sovrapposizione batterica. A volte la secrezione purulenta può discendere nelle vie aeree inferiori interessando laringe,trachea e bronchi. DIAGNOSI Criteri anamnestici Esame citologico del secreto nasale (aumento eosinofili in periodi critici) Test cutaneo all istamina (positivo anche alla diluizione di 1: ) TERAPIA Sintomatica durante periodo critico con: Vasocostrittori Cortisonici Antistaminici Terapia desensibilizzante specifica RINITE PSEUDO ALLERGICA Scatenata da stimoli aspecifici endogeni od esogeni che agendo su terreno predisposto(deficit del

7 7 potere istamino pessico del siero) con meccanismo nervoso riflesso, attraverso danno cellulare, determinano la liberazione di istamina con conseguente rinite. Stimoli aspecifici: endogeni:stress emotivi,squilibri neurovegetativi,menopausa,tensione premestruale,distiroidismo esogeni: variazioni della temperatura ambientale, esposizione prolungata al sole, ai raggi UV, inalazione di polveri

8 8 OZENA (o rinopatia atrofica ozenatosa) Stato morboso caratterizzato dalla triade: atrofia della mucosa fetore caratteristico delle grosse croste giallo verdastre che ricoprono la mucosa. Possono essere facilmente asportate. atrofia ossea (soprattutto turbinato inferiore) Spesso anche cefalea frontale e ostruzione respiratoria nasale. L ingestione delle croste porta a gravi fatti dispeptici ed è possibile un sovraimpianto batterico con interessamento anche della tromba di Eustachio. ha carattere familiare frequente in razza gialla colpisce in prevalenza donne alla pubertà, peggiora durante la gravidanza e si arresta nell età senile. Numerose ipotesi eziopatogenetiche, spesso concomitanti(predisposizione ereditaria,infettivo ecc.) PATOGENESI La mucosa va incontro a metaplasia con trasformazione in epitelio piatto pluristratificato cornificato con perdita delle ciglia vibratili e delle cellule mucipare. Il processo infiammatorio cronico evolve lentamente verso la sclerosi con ridotto apporto ematico sottomucoso che interessa anche l osso con conseguente riassorbimento lacunare progressivo. La mancanza di movimento ciliare insieme all aumento del diametro delle fosse nasali determinano il ristagno della pur ridotta secrezione ansale e conseguente evaporazione dell acqua che contiene si formano così le croste che in seguito vanno incontro a processi proteolitici a cui è legato il fetore caratteristico. TERAPIA Lavaggio tiepido alcalino debole per allontanare le croste dopo averle ammorbidite con impacchi di acido borico diluito Inlazioni per os di ac.nicotinico (azione trofica e stimolante sulla mucosa) Terapia generale con estratti epatici,prodotti iodici e multivitaminici Soggiorno in clima marino

9 9 POLIPI NASALI La mucosa che riveste le cellule etmoidali quando va incontro a processi edematosi e di alterazione della permeabilità vasale,aumenta di volume e poiché non può essere contenuta nelle cellule stesse, si estroflette attraverso l ostio dei meati nelle cavità nasali andando ad occuparle come polipo nasale. Anatomia polipi nasali: parte piccola nella cellula etmoidale colletto in corrispondenza dell ostio (tra cellula etmoidale e meato) porzione più grande nel meato (osservabile all esame rinoscopico anteriore) generalmente sono presenti nelle riniti allergiche e nelle poliposi nasali TERAPIA Vasocostrittori Cortisonici Antistaminici Chirurgia radicale

10 10 L OLFATTO E LE SUE TURBE L uomo non è in grado di discriminare i singoli componenti di una sensazione odorosa complessa. E invece capace di discriminare gli stimoli odoriferi dannosi. Area olfattoria: Situata nella volta delle cavità nasali. Mucosa olfattoria: costituita da epitelio cilindrico pseudo stratificato privo di ciglia che poggia direttamente sul corion. Contiene numerose ghiandole tubulo acinose sierose (o di Bowman) I peluzzi olfattivi attraversano questa mucosa e si affacciano nel meato costituendo il primo neurone della via olfattiva.i peluzzi olfattivi si dipartono dalle cellule di Schultze e con esse formano il primo neurone il secondo neurone è costituito dalle cellule mitrali e a pennacchio con il II neurone inizia la via olfattiva centrale che attraverso la banderilla olfattoria giunge al erigono olfattorio (area olfattiva primaria) di qui attraverso le striscie olfattorie raggiunge dell area olfattoria centrale nella corteccia pre ippocampica ecc. Caratteristiche sostanza odorosa: 12. Volatile 13. Liposolubile 14. Idrosolubile Gli odori si distinguono,a seconda dei recettori in grado di stimolare, in: OLFATTORI PURI: caffè,alcool feniletilico OLFATTO TRIGEMINALI: guaiacolo,mentolo OLFATTO GUSTATIVI: vaniglina OLFATTO GUSTATIVI TRIGEMINALI: piridina L olfatto è facile all adattamento. MODIFICAZIONI DELLA FUNZIONE OLFATTIVA QUALITATIVE Parosmia: percezione di un odore che non esiste(allucinazione olfattiva) o percezione erronea di uno che esiste. Causate da: 12. Affezioni del SNC 13. Nevrite del nervo olfattivo 14. Diabete grave 15. Intossicazioni da piombo e da antipirina 16. Gravidanza 17. Influenza Cacosmia vera o soggettiva: trasformazione di una sensazione odorosa piacevole in una

11 11 spiacevole. Cacosmia falsa o oggettiva:non legata a disturbi dell olfatto,ma dovuta a presenza di corpi estranei nasali, tonsilliti caseose, bronchiti ecc. QUANTITATIVE Iperosmia: esagerazione della sensibilità olfattiva Ipossia: perdita parziale della capacità di percepire uno o più odori Anosmia: perdita completa transitoria o permanente della capacità di percepire uno o più odori. Possono essere mono o bilaterali. Cause: Meccaniche: polipi etmoidali, tumori nasali e rinofaringei Traumatiche Nevriti infettive: tifo,influenza, difterite Tossiche: varie sostanze Atrofia della mucosa olfattiva Degenerazioni delle vie e dei centri nervosi Emorragie Neoplasia Congenite per deficiente sviluppo delle vie,dei bulbi e dei centri olfattivi (rare) TERAPIA Chirurgica vitamina A,B1,B12 o del complesso B

12 12 ANATOMIA DELLE FOSSE NASALI E DEI SENI PARANASALI FOSSE NASALI 4 pareti per cavità nasale: Parete mediale o setto (comune alle due cavità) Parete inferiore o pavimento: anteriormente processo palatino del mascellare e nel suo 4 posteriore dalla lamina orizzontale dell osso palatino Parete laterale: presenta 3 ripiegature verticali della mucosa sostenute da una lamina ossea e che prendono il nome di cornetti inferiore,medio e superiore Parete superiore o volta: formata dalla faccia posteriore delle cartilagini laterali e delle ossa nasali, dal frontale, dalla lamina cribrosa dell etmoide e dal corpo dello sfenoide. Posteriormente abbiamo la coana che collega le cavità nasali al rinofaringe. SENI PARANASALI Seno mascellare Seno frontale Etmoide Seno sfenoidale Etmoide Le masse laterali dell etmoide costituiscono i labirinti etmoidali, insieme di 7 9 cavità pneumatiche. Tutte le cellule etmoidali sono in comunicazione con la cavità nasale omolaterale per mezzo di un meato. Seni frontali Di dimensioni variabili Seni mascellari A forma di piramidi quadrangolari con le pareti: Anteriore o canica Superiore od orbitaria Posteriore Inferiore Comunicano con il meato attraverso un canale Seni sfenoidali Sono separati da un setto antero posteriore non mediano La parete laterale di ciascun seno è in rapporto con seno cavernoso e carotide interna,canale ottico e fessura orbitaria superiore. La parete superiore con sella turgica ed ipofisi e chiasma ottico La parete inferiore corrisponde alla volta del rinofaringe. La mucosa che riveste le cavità sinusali è una continuazione diretta della mucosa nasale

13 13 FUNZIONI CAVITA SINUSALI Alleggerimento delle ossa craniche Cavità di risonanza Protezione da traumi Assorbimento vibrazioni sonore da fonazione e masticazione Isolamento termico

14 14 SINUTITI ACUTE E CRONICHE SINUSITI ACUTE Processo infiammatorio acuto che colpisce un seno paranasale Esito in guarigione clinica e anatomo patologica Forme di sinusite acuta: 1. sinusite acuta catarrale,purulena,ulcero necrotica secondarie ad infezioni nasali soprattutto negli adulti L infezione si propaga ai seni paranasali attraverso gli ostii che in condizioni fisiologiche drenano i rispettivi seni gli ostii congesti si riducono con conseguente ristagno nei seni della secrezione mucosa e insediamento microbico. Eziologia sinusiti: pneumococco streptococchi Emoseno: versamento ematico nel seno. In seguito a traumi. Forma catarrale: accompagna il raffreddore con cefalea,rinorrea sierosa o mucosa abbondante. Benigna Forma purulenta: dovuto ad occlusione degli ostii e con conseguente raccolta che determina la compressione delle terminazioni nervose dei seni paranasali e quindi vivo dolore. Punti di dolorabilità alla compressione: Zona di emergenza del nervo sottorbitario sinusite mascellare Zona di emergenza del nervo sovra orbitario o la troclea del muscolo obliquo superiore,punto di Ewing sinusite frontale zona in corrispondenza del punto lacrimale, punto di Grunwald sinusite etmoidale Altri sintomi: torpore intellettuale fotofobia febbre rinorrea Diafanoscopia: ridotta o mancata transilluminazione dei seni coinvolti nella sinusite Forma ulcero necrotica:si manifesta nel corso di malattie infettive (morbillo,scarlattina) Sintomi generali: cefalea malessere febbre sintomi locali: complicanze osteomielitiche

15 15 complicanze endocraniche complicanze orbitarie TERAPIA Tutte passibili di restitutio ad integrum escluse le forme ulcero necrotiche Medica Drenaggi possibili solo dopo il superamento della fase acuta 2. sinusite odontogena In seguito ad estrazioni dentarie ai premolari e molari, e in corso di granulomi apicali Il processo suppurativo resta limitato al seno mascellare 3. osteomielite del mascellare superiore infezione dentaria che si propaga al seno mascellare prevalente in lattanti in epoca della dentizione sintomatologia: febbre elevata immediata raccolta ascessuale che tende ad esteriorizzarsi nella fossa canina o al sacco lacrimale tumefazione ed edema delle guance, della regione orbitaria e della radice del naso. Rinopiorrea unilaterale Fenomeni dispeptici per l ingestione di materiale purulento TERAPIA Antibiotici e sulfamidici Drenaggio dell ascesso 4. etmoidite acuta infantile tende ad esteriorizzarsi verso la regione orbitaria sintomatologia: edema della palpebra superiore ed inferiore cremosi congiuntivele bulbo oculare spostato all esterno ed in avanti scarsi sintomi nasali rialzo termico Nell adulto invece i segni clinici sono coperti dai segni provocati dagli altri seni paranasali TERAPIA Antibiotici e sulfamidici Drenaggio dell ascesso

16 16 SINUSITI CRONICHE Interessamento monosinusale Spesso fa seguito a processi sinusitici recidivanti acuti o sub acuti, altre volte da esiti di sinusiti acuta ulcero necrotica. Compartecipazione costante dell etmoide Forme: etmoido frontali etmoido mascellari etmoido sfenoidali 1. sinusiti cronica etmoido frontale forma purulenta da difettoso drenaggio del seno frontale Può insorgere in seguito a un banale raffreddore che blocca il drenaggio spontaneo. sintomatologia: 15. rinopiorrea unilaterale 16. senso di peso e tensione dolorosa frontale 17. dolore al mattino all angolo supero interno dell orbita che si attenua nel pomeriggio 18. dolore non violento evocato alla pressione nel punto di emergenza del nervo sopraorbitale (punto di Ewing e Grunwald) TERAPIA Interveto dipo Taptas: intervento sull etmoide per creare nuove vie di drenaggio tra seni frontale e cavità nasali 2. sinusite cronica etmoido mascellare spesso da causa odontogena sintomatologia: rinopiorrea unilaterale assenza di dolore senso di pesantezza mascellare cefalea frontale o diffusa specie al mattino segno di Frankel: dopo l evacuazione nasale ricompare il pus nel meato medio. Segno di Kauffman: raddoppiamento del turbinato medio dovuto a reazione edematosa del meato medio Bronchiectasie o processi infiammatori cronici delle vie aeree inferiori per discesa le pus Turbe dispeptiche per deglutizione del pus DIAGNOSI Anamnesi ed EO Diafanoscopia Esame Rx Stratigrafia Puntura diameatica (per esame raccolta,drenaggio o lavaggio e terapia)

17 17 TERAPIA Chirurgica: creare un ampia via di drenaggio tra seno mascellare e cavità nasale 3. sinusite cronica etmoido sfenoidale sintomatologia: dolore non violento al centro della testa,continuo e gravativi, al vertice o in regione occipitale che s irradia fino alla nuca e alla spalla rinopiorrea con continuo bisogno di deglutire materiale purulento complicanze infettive faringo laringo tracheo bronchiali talvolta il pus in rinofaringe può rapprendersi in croste con emissione di cattivo odore TERAPIA Drenaggio per via trans settale Spesso si pratica l apertura dell etmoide per via endonasale per creare un unica cavità etmoido sfenoidale. COMPLICANZE DELLE SINUSITI Si manifestano raramente in coincidenza di forme acute di tipo ulcero necrotico (morbillo,scarlattina) Più frequenti durante riacutizzazione di una sinusite cronica sfenoidale o frontale. Ossee: osteomielite frontale endocraniche: leptomeningite purulenta ascesso cerebrale tromboflebiti (dei seni) orbitarie: ascesso e flemmone orbitari nevrite ottica retrobulbare

18 18 ANATOMIA E FISIOLOGIA ORECCHIO STIMOLI ACUSTICI: energia meccanica vibratoria trasportata dall orecchio e trasformata in energia nervosa. Misurata in db Via acustica afferente o centripeta Dopo che lo stimolo acustico ha determinato la vibrazione della staffa l energia vibratoria scatena sulle cellule acustiche un processo biochimico di depolarizzazione e quindi si ha passaggio di energia nervosa dalla cellula acustica alla terminazione di tipo afferente. Dalle cellule acustiche quindi attraverso l organo del Corti nel Ganglio Spirale del Corti (il ganglio spirale del Corti è contenuto nel canale di Rosenthal). Il ramo cocleare del nervo acustico fa stazione a livello del ponte con una parte delle fibre nel Nucleo Cocleare Ventrale e un po più in alto nel Nucleo Cocleare Dorsale. Da queste due stazioni alcune fibre risalgono diventando controlaterali, altre dallo stesso lato. In particolare dal NCV al complesso olivare superiore di entrambi i lati quindi attraverso i lemnischi laterali con stazione intermedia di alcune fibre nel nucleo del lemnisco laterale, si portano ai tubercoli quadrigemini inferiori,da qui ai corpi genicolati mediali e quindi alle aree acustiche. Le aree acustiche sono: l area acustica primaria nella corteccia del lobo temporale in corrispondenza delle circonvoluzioni trasversali di Heschl (area 41 di Brodmann) e le aree acustiche secondarie nella stessa zona (aree 52 e 22 di Brodmann). Pressoché simile percorso hanno le fibre provenienti dal NCD. Via acustica efferente o centrifuga Questa via inizia nell area acustica primaria e in quelle secondarie circostanti e con decorso in parte diretto e in parte controlaterale si proietta sul complesso olivare superiore. Da questo complesso nascono le fibre olivo cocleari che si collegano alle cellule acustiche del Corti. Per mezzo di tale via il SNC è in grado di modificare le caratteristiche funzionali delle unità sensoriali adattandole alle necessità ambientali. Fra queste l interdipendenza cocleare: lo stimolo giunto ad un solo orecchio è capace di determinare la modificazione delle caratteristiche funzionali dell organo del Corti controlaterale. ANATOMIA ORECCHIO ESTERNO Può essere considerato : padiglione auricolare condotto o meato acustico esterno : presenta 4 pareti ed è costituito da una porzione cartilaginea più esterna che si continua per mezzo di un istmo in quella più interna ossea. Funziona come risuonatore per determinare le frequenze ANATOMIA ORECCHIO MEDIO È costituito da una serie di cavità e può essere suddiviso in: 19. anteriore: costituito dalla tuba di Eustachio che mette in comunicazione l orecchio medio con la faringe.

19 Media o cavo del timpano: si prolunga in alto con il recesso ototimpanico. La maggior parte della catena degli ossicini è concentrata nell epitimpano. La mucosa che riveste gli ossicini e le pareti dell orecchio medio determina la divisione dell epitimpano in varie cavità e recessi. La parte laterale membranosa del cavo del timpano è costituita dal timpano stesso che per mezzo del suo anello perimetrale s incastra nell osso timpanico. Il timpano risulta costituito da una pars flaccida e da una pars condensa. Catena degli ossicini martello: costituito da testa che si articola con l incudine, collo e manico che è fissato alla membrana timpanica Incudine: costituita da un corpo e da due apofisi, una breve e una lunga Staffa: costituita da testa, collo e due piccoli archi che si portano verso la platina che è contenuta nella finestra ovale. Fra platina della staffa e finestra ovale è interposto un anello fibroso detto legamento anulare della staffa Gli ossicini presentano tre articolazioni fisse ed alcuni legamenti che collegano questi al cavo del timpano. Inoltre abbiamo la presenza di 2 muscoli con funzione regolatrice e protettiva con irrigidimento della catena in caso di contemporanea contrazione: tensore del timpano: si innesta sul martello ed è innervato dal trigemino.la sua singola contrazione favorirebbe la trasmissione dei suoni acuti. il muscolo stapedio: è contenuto in una piccola sporgenza ossea detta eminenza piramidale. Si inserisce sul lato della staffa ed è innervato dal faciale. La sua contrazione determina il minore affondamento della staffa nella finestra ovale. La sua singola contrazione favorirebbe la trasmissione dei suoni gravi. APPARATO MASTOIDEO Lo stimolo acustico dopo esser giunto al timpano,viene trasmesso e per via meccanica attraverso la catena degli ossicini alla finestra ovale, e per via aerea contemporaneamente alla finestra rotonda (quindi in assenza della catena ossiculare può esserci capacità uditiva anche se diminuita) ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL LABIRINTO ANTERIORE E POSTERIORE L orecchio interno può essere considerato formato da 2 parti: labirinto anteriore: comprende la coclea sia membranosa che ossea il labirinto posteriore che comprende sia la porzione ossea che membranosa dei canali semicircolari. Subito dietro alla staffa troviamo il vestibolo che contiene le formazioni membranose costituite da utricolo e sacculo. Da questa cavità si dipartono posteriormente i canali semicircolari ed anteriormente il canale spirale della chiocciola. Il labirinto osseo è in comunicazione con la cavità timpanica per mezzo della finestra ovale e per mezzo della finestra rotonda chiusa dalla membrana secondaria del timpano ( o di Scarpa). Il vestibolo comunica con l endocranio per mezzo del canale osseo (acquedotto del vestibolo) che

20 20 dà passaggio al canale endolinfatico. Il labirinto membranoso è più piccolo delle cavità ossee che lo contengono e fra la struttura membranosa e la ossea (cioè nello spazio perilinfatico) scorre la perilinfa, mentre all interno della struttura membranosa si trova l endolinfa. Il canale cocleare che contiene l endolinfa dop aver ricevuto il canale di Hensen che lo collega al sacculo, si impegna nel labirinto osseo anteriore (chiocciola ossea) percorrendone i 3 giri (basale,intermedio e apicale) per poi terminare a fondo cieco. All interno della chiocciola la divide in due settori: scala vestibolare e scala timpanica che comunicano tra loro all apice della chiocciola. La pressione esercitata dalla staffa si trasmette alla perilinfa della scala vestibolare, raggiunge l apice o elicotrema e ridiscende lungo la scala timpanica provocando l estroflessione della membrana di Scarpa che chiude la finestra rotonda al di sotto dell ovale. Le oscillazioni della membrana rotonda uguali ed opposti a quella della finestra ovale,permettono alla perilinfa di imprimere alla membrana basilare un movimento ondulatorio che si traduce in un onda migrante con caratteristiche diverse da suono a suono. L organo del Corti,situato sulla membrana basilare, viene sottoposto ad un movimento rotatorio avente le stesse caratteristiche dell onda migrante.questo movimento ondulatorio,modificando la pressione sui peli acustici dell organo del Corti determina la depolarizzazione della membrana cellulare delle cellule acustiche e quindi il passaggio dell impulso nervoso dalla cellula acustica alla terminazione nervosa di tipo afferente. Nel giro basale l Organo del Corti registra suoni acuti. Nel giro apicale registra suoni bassi. Nel giro intermedio registra suoni intermedi. Complessi meccanismi inibitori permettono il passaggio solo dei segnali dotati di caratteristiche maggiormente significative.

21 21 MALATTIE DELL ORECCHIO ESTERNO MALFORMAZIONI CONGENITE Coloboma Malformazione del padiglione auricolare che può presentare o assenza del lobulo oppure suddivisione del lobulo in due parti,anteriore e posteriore. Fistole congenite del padiglione Sono dovute a persistenze di residui del primo solco bronchiale Aplasia o ipoplasia auricolare Causate dall uso di talidomide in donne dal 35 al 46 giorno di gestazione Atresia del meato acustico esterno Può essere fibrosa o ossea, a seconda che il meato acustico esterno sia ostruito da tessuto fibroso od osseo. Spesso associata a aplasia o ipoplasia auricolare e a malformazione della catena ossiculare. ANOMALIE DI SVILUPPO Macrotia e microtia Esagerato o insufficiente sviluppo del padiglione auricolare che può essere unilaterale o bilaterale Orecchio ad ansa Ampiezza esagerata dell angolo agricolo temporale, tra faccia mediale del padiglione e superficie mastoidea. DERMATITI E DERMATOSI Eczema Colpisce prevalentemente il meato acustico esterno e il padiglione auricolare.in genere bilaterale. Processo dermo epidermico di natura disreattiva provocato da sostanze esogene in soggetti con stato allergico generale o locale. Evoluzione dell eczema (5 fasi): eritematosa vescicolare essudativa crostosa desquamativa Può guarire o evolvere in forma sub acuta con episodi di remissione o riacutizzazione o in forma cronica torpida con desquamazione continua. Il condotto uditivo appare ristretto per l infiltrazione infiammatoria.

22 22 Nella forma cronica la cute del condotto appare rigida,sottile con piccole e sottili squame biancastre. Terapia: generale con correzione delle turbe gastroepatiche e allontanamento di eventuali allergeni. Nelle forme croniche: cortisonici. Anche roentgenterapia. Impetigine Formazione di pustole o bolle purulente su cute sana. L essudato che fuoriesce forma croste giallastre. Non residuano cicatrici. Accompagnata sempre da cospicua adenopatia satellite Eziologia: streptococco, stafilococco o polimicrobica. Erisipela Infiammazione acuta del derma dovuta a streptococco. Cute arrossata, lucida, con edema della zona interessata con margine netto. L arrossamento si diffonde eccentricamente. (zona centrale in regressione e periferica arrossata). Sulla chiazza possono formarsi bolle (erisipela bollosa) Insorgenza con febbre elevata,cefalea,brividi e malessere generale. Pericondrite e condrite Processo infiammatorio con possibile formazione di una raccolta ascessuale tra pericondrio e cartilagine. Sostenuto da vari germi piogeni. Spesso conseguente ad eczema, foruncolosi o otoedema. Il padiglione appare tumefatto, ispessito e dolente. Poiché la cartilagine non ha vasi propri,ma viene nutrita dal pericondrio, va incontro a manifestazioni regressive con esito in necrosi e successiva eliminazione dei sequestri. La necrosi cartilaginea e la successiva retrazione cicatriziale è responsabile della deformazione estetica che residua. Spesso compromissione dello stato generale. Condrodermatite nodulare dolorosa dell elice Colpisce prevalentemente maschi intorno ai 50 anni. Formazione di un nodulo di epidermide ispessito per ipercheratosi e acantosi, sul padiglione auricolare, aderente alla cartilagine sottostante al tubercolo di Darwin. Viva dolorabilità al minimo contatto. Terapia: diatermocoagulazione del nodulo. Foruncolo Processo suppurativo acuto che insorge nel tratto fibrocartilagineo del meato acustico esterno (le restanti parti sono sprovviste di follicoli pilosebacei) Provocano vivo dolore anche in rapporto ai movimenti di masticazione, alla compressione sul trago, allo stiramento in alto del padiglione, alla pressione sulla parete inferiore del solco retroauricolare. Il paziente può accusare ipoacusia di trasmissione ed acufeni con tonalità grave per l occlusione infiammatoria del meato acustico esterno. Spesso si manifesta una recidiva, dovuta o a stati distesici o a diabete.

23 23 Otite esterna bolloso emorragica Su membrana del timpano o sulla cute del meato estrerno Vescicole o bolle a contenuto siero ematico od ematico. Se trascurata l otite esterna bolloso emorragica può trasformarsi in otite media purulenta nel cavo del timpano per il sovrapporsi di germi piogeni. Scarso rialzo termico Dolore improvviso che scompare alla rottura delle bolle con contemporanea comparsa di otorrea siero ematica (il contenuto delle bolle) Terapia: istillazione di analgesici e antibiotici Herpes zoster della zona auricolare (sindrome di Ramsay Hunt) Provocata dalla localizzazione nelle strutture nervose dell orecchio dell HZ (gangli,tronchi nervosi e nuclei bulbari del VII e VIII) Dolore urente diffuso all orecchio esterno Febbre elevata,cefalea,astenia,nausea Questi sintomi precedono la comparsa di vescicole sul padiglione, sul meato esterno o sul timpano. Rompendosi queste bolle secernono un liquido citrino che si raggruma in croste brunastre. Nel 70% dei casi di ha eruzione dei 2/3 anteriori della lingua e dell emipalato molle accompagnata da paresi o paralisi del facciale con compromissione della funzione gustativa. Nel 40% dei casi, per compromissione del ganglio di Corti e di Scarpa, s instaurano manifestazioni di tipo cocleare o vestibolare (ipoacusia,acufeni,recruitment,vertigine,nistagmo) Prognosi buona. Micosi Dermite a decorso sub acuto o cronico provocata da funghi (specie Penicillus e Aspergillus) I funghi si annidano e si sviluppano nell epitelio provocandone il distacco sotto forma di larghe lamine imbevute di liquido sieroso. Di solito è unilaterale e passa inosservata fino all insorgenza di prurito senso di occlusione e lieve dolore. All otoscopia si può osservare formazione si ammassi miceliali a forma di tappo di vari colori (bianco.giallo,nero) a seconda del tipo fungino. Se insorge micosi nel corso di una otite media purulenta con perforazione timpanica, può estendersi all orecchio medio. Tappo di cerume Le ghiandole ceruminose (sudoripare modificate) alloggiate nella cute della porzione fibro cartilaginea secernono il cerume,sostanza gialla brunastra igroscopica. In seguito all ipersecrezione o per arresto a livello del terzo medio del meato, si ha l accumulo e la formazione del tappo di cerume. Questo in seguito al contatto con acqua o nel soggiorno in ambiente umido aumenta di volume determinando ipoacusia,autofonia,acufeni. Terapia: eliminazione del tappo con lavaggio o istillazione di acqua ossigenata per 2 giorni, oppure con acqua orientando il getto in modo da provocare una corrente reflua.

24 24 Tappo epidermico (o colesteatoma) Dovuto a desquamazione epiteliale normalmente presente nella parte ossea del meato. L accumulo aderisce alle pareti per cui prima dell asportazione mediante lavaggio è consigliabile l istillazione più volte al giorno di soluzione idroglicerica di bicarbonato neutro di sodio.

25 25 SEMEIOTICA OTOLOGICA AUDIOLOGICA E VESTIBOLARE IPOACUSIA: diminuzione uni o bilaterale della capacità uditiva. Distinta in: Ipoacusia di trasmissione: derivano da modificazioni dell apparato di trasmissione dell energia meccanica vibratoria. Ipoacusia recettiva: o Ipoacusia cocleare: deriva dalla modificazione dell apparato di traduzione (cellule sensoriali dell organo del Corti) dell energia meccanica vibratoria in energia nervosa o Ipoacusia retrococleare: deriva dalla modificazione dell apparato di trasferimento dell energia nervosa e di trasformazione in sensazione acustica (fibre del ramo cocleare dell acustico, via acustica afferente e suoi nuclei) o Ipoacusia di percezione: legata ad alterazioni dei centri corticali uditivi o Ipoacusia di tipo misto: associazione di una ipoacusia di trasmissione e una di recezione. ANACUSIA: perdita completa ed unilaterale della funzione uditiva. COFOSI: perdita completa e bilaterale della funzione uditiva SORDOMUTO: individuo affetto da cofosi congenita (la mancanza dell udito non consente l acquisizione del normale patrimonio verbale mutismo) o acquisita (perdita del patrimonio già acquisito se la cofosi si manifesta tra i 3 e 7 anni) SORDASTRO: individuo affetto da grave ipoacusia bilaterale o che possiede solo scarsi residui uditivi (necessità di apparecchi protesici) SORDO TOTALE (oofotico) RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI Anamnesi familiare: per accertare l esistenza di fattori ereditari anamensi personale: pregresse malattie infettive, malattie della madre in gravidanza, fattori tossici endogeni ed esogeni, traumi ecc., presenza di altri sintomi. Presenza di autofonia (moderazione dell intensità della voce del pz che accompagna ipoacusia acquisita) Valutare modalità di insorgenza: Ipoacusie improvvise: spesso secondarie a intossicazione, arteriosclerosi dell arteria uditiva interna, emorragie intracocleari ; ipoacusie lente e progressive. PARACUSIE (valutabili all anamnesi)

26 26 Paracusia di Willis: il pz percepisce meglio in ambiente rumoroso che silente Paracusia disarmonica: il suono viene percepito con differente altezza nei due orecchi. esame otoscopio: valuta la pervietà del meato acustico esterno e lo stato della membrana timpanica esame della funzione uditiva: ACUMETRIA: 35. PROVE CON LA VOCE: consiste nella pronuncia da parte del medico di parole di sillabiche a tonalità alta o bassa, oppure sulla percezione da parte del pz della voce di conversazione 36. PROVE CON IL DIAPASON: comprendono la TRIADE DI BEZOLD: prove di RINNE,WEBER E SCHWABACH. Test di Rinne: stabilisce il rapporto tra tempo di percezione aerea e tempo di percezione per via ossea. Rinne positiva: nell orecchio normale. La durata di percezione per via aerea è superiore a quella per via ossea. Rinne negativo: nella sordità da trasmissione. La durata di percezione per via aerea è inferiore a quella per via ossea. Rinne posivito accorciato: nelle sordità recettive. Rinne positivo,ma entrambi i tempi di durata sono accorciati. Falso Rinne negativo: in pz con ipoacusia recettiva unilaterale. Il suono del diapason può trasmettersi attraverso l osso all orecchio dell altro lato, facendo risultare la durata di percezione per via ossea falsamente superiore a quella per via aerea. Prova di Weber: con il diapason sull apice della fronte. Ipoacusia di trasmissione: il pz localizzerà il suono nell orecchio malato o più malato.(weber lateralizzato) Ipoacusia recettiva: il pz localizzerà il suono nell orecchio sano o meno malato. (Weber lateralizzato) Soggetto normale o con ipoacusia bilaterale simmetrica: il pz localizzerà il suono ad ambo i lati o genericamente nella testa. (Weber indifferente) Prova di Schwabach: consiste nella diversa durata di percezione di un diapason grave posto al vertice del capo tra esaminatore e pz ipoacusico. Ipoacusie di trasmissione: si ha allungamento del tempo di durata di percezione (Schwabach allungato) Ipoacusie recettive: accorciamento della durata di percezione (Schwabach accorciato)

27 27 AUDIOMETRIA Indagine che permette la valutazione della capacità uditiva del pz, tenendo presente la risposta allo stimolo acustico da parte del pz stesso.distinta in: Audiometria soggettiva Audiometria semi soggettiva Audiometria oggettiva Audiometria soggettiva Presuppone l attiva collaborazione del pz. Si divide in: Audiometria tonale: o Audiometria tonale liminare : studia il comportamento della funzione uditiva con stimoli d intensità liminare in grado cioè di provocare per ogni frequenza la più piccola sensazione sonora. La ricerca della soglia uditiva per via aerea e per via ossea viene effettuata per mezzo di toni puri emessi di 5 db (5dB,10dB,15db e così via) Si valutano quindi le Curve di soglia: curva di soglia a valori più alti di quella per via ossea o normale e ad andamento lineare nelle ipoacusie di trasmissione: curva di soglia in discesa per le frequenze acute in caso di aumento delle masse di trasmissione curva in salita in caso di aumento della rigidità del sistema di trasmissione. Curva con anomalie nelle alte frequenze in caos di ipoacusie recettive Valutare anche l adattamento uditivo (tempo per cui viene percepito uno stimolo liminare continuo) con il metodo Cerbert tone decav test con la tecnica di Rosenberg. Valutare inoltre la fatica uditiva (diminuzione della sensibilità uditiva dopo il termine di una stimolazione prolungata) valutata con la prova di Pevser. Audiometria tonale sopraliminare : consiste nell esame della ordinaria capacità uditiva con stimoli di intensità superiore a quella minima. Importante è la prova di reenitment effettuata con vari test: consiste nel fatto che l andamento dell intensità dello stimolo comporta un aumento dell intensità soggettiva della sensazione che è proporzionale al logaritmo dello stimolo. Nei soggetti con lesione cocleare l aumento dell intensità di percezione è invece molto maggiore. Audiometria automatica : consiste nel presentare al pz uno stimolo acustico a progressione continua di frequenza (da 100 a Hz) e con variazione contemporanea della intensità secondo un incremento o un decremento prestabilito. Il pz segnala l inizio e la fine della percezione con un pulsante. Permette di localizzare la sede del processo che provoca l ipoacusia. Si osservano in genere 5 tipi di tracciati a seconda che si tratti di processi nella sede di trasmissione, cocleari, retrococleari o ipoacusie legate a difetti funzionali. Audiometria vocale: valuta il grado di menomazione sociale dell individuo ipoacusico. Si può dividere in: o Ricerca della curva di intelligibilità: si attua con i logotoni,parole bisillabiche prive

28 28 di significato (per escludere potere di associazione e capacità mnemonica). Si ottengono così 3 soglie per la voce: soglia di detenzione : 0% di intelligibilità soglia di percezione: 50% soglia di intellezione: 100% test psicoacustici: quando la lesione che provoca la ipoacusia ha sede nel sistema nervoso centrale si ha una perdita uditiva soprattutto qualitativa. Sono prove basate sull inserimento,nel messaggio verbale, di un fattore di distorsione che rende più evidente un eventuale alterazione dei meccanismi corticali d integrazione del messaggio sonoro. I test sono: prova della voce distorta, prova della voce interrotta, prove della voce accellerata Audiometria semi oggettiva Applicata solo in bambini tra i 2 e 6 anni. Test del riflesso condizionato di orientamento: si condiziona il bambino facendo volgere il suo capo verso una sorgente luminosa dopo stimolo acustico. Peep Show: il bambino viene abituato a premete un pulsante che metta in moto giocattoli elettrici solo se premuto in presenza di uno stimolo acustico percepito dallo stesso. Audiometria oggettiva Non necessita dell attiva collaborazione del pz. Suddivisa in: 4. audiometria a risposte evocate: elettroencefalo audiometria: valutazione dell attività elettrica corticale durante la percezione di uno stimolo acustico somministrato. Ci consente di sapere se la via acustica afferente sia intatta, ma non ci dà la certezza che il segnale che giunge alla corteccia sia intelligibile. Elettro cocleografia: con microelettrodi si può analizzare a livello cocleare la manifestazione elettrica relativa allo stimolo acustico 5. impedenzometria: impedenzometria assoluta: l energia meccanica vibratoria viene in gran parte impiegata a mettere in movimento il sistema timpanico ossiculare e i liquidi dell orecchio,ma una piccola parte viene riflessa dal timpano. L impedenza è la resistenza al passaggio dello stimolo acustico.nella pratica clinica viene misurata l inverso della rigidità ossia la mobilità o classicità definita compliance Se aumenta la rigidità del sistema ossiculare timpanico la membrana timpanica rifletterà una quantità maggiore di energia. Se aumenta la mobilità l energia meccanica vibratoria riflessa sarà al di sotto del normale. Con i suoni gravi si esamina lo stato della catena ossuculare (sistema di

29 29 trasmissione),mentre con i suoni acuti si esamina la massa degli ossicini. impedenziometria relativa 1. timpanometria: studio dei rapporti fra impedenza acustica e pressione esercitata sulla membrana del timpano. Si basa sulle modificazioni della compliance del sistema del timpano ossiculare che si verificano variando la pressione nel meato acustico esterno,trasformato in cavità chiusa. Il timpanogramma è indicativo della funzionalità dell orecchio medio. Negli individui con timpano perforato si otterrà sul grafico una linea retta indice della impossibilità di far variare la pressione tra meato acustico esterno e orecchio medio. 2. riflesso stapediale: uno stimolo acustico sopraliminare presentato ad un orecchio provoca la contrazione bilaterale del muscolo Stapedio. Per potersi avere anche la stimolazione del tensore del timpano occorrono stimoli molto più intensi o particolari. La contrazione dello stapedio aumenta la rigidità del sistema timpano ossiculare, riducendo la compliance. ACUFENI Percezioni sonore in assenza di stimolazione fisiologica dei recettori cocleari. Sono provocati da stimolazione abnorme di un punto qualunque della via acustica. Hanno per lo più tonalità acute e sono spesso accompagnati da ipoacusia. Possono essere distinti in acufeni: 21. da causa otogena 22. da causa extraotogena VERTIGINE ; NISTAGMO OCULARE; ASIMMETRIE DEL TONO MUSCOLARE La vertigine è la sensazione che consegue alla modificazione dei rapporti del nostro schema corporeo con l ambiente che ci circonda. Può avere cause diverse. Vertigine auricolare o labirintica: ha carattere nettamente rotatorio. Può essere: oggettiva:sensazione di rotazione di oggetti circostanti attorno alla propria persona soggettiva: sensazione di rotazione della propria persona rispetto all ambiente circostante. La vertigine è accompagnata da: manifestazioni vasomotorie e neurovegetative: pallore,nausea,vomito,sudorazione,ipotensione,miosi,bradicardia disturbi dell equilibrio: latero pulsione,caduta acufeni ipoacusia (nel caso la causa della vertigine colpisca anche la porzione uditiva dell orecchio)

30 30 I caratteri della vertigine spesso permetto d individuare la sede della lesione che l ha provocata. ANATOMIA APPARATO VESTIBOLARE Costituito da: utricolo e sacculo: rispondono alle accelerazioni rettilinee canali semicircolari: rispondono alle accelerazioni angolari ramo vestibolare dell VIII nuclei della regione bulbo protuberenziale Il labirinto membranoso riesce a tradurre le accelerazioni in sensazioni grazie alla endolinfa presente nel suo interno che determina l insorgenza di correnti passive interne che inclinano le ciglia delle cellule sensoriali provocando l insorgenza dello stimolo nervoso. Ganglio vestibolare o di Scarpa: costituito dall insieme delle cellule gangliari bipolari lungo il decorso del ramo vestibolare dell VIII, i cui prolungamenti periferici raggiungono le creste ampollari formando la macula. Il prolungamento centrale di tali cellule raggiunge 4 nuclei nel midollo oblugato: nucleo vestibolare superiore nucleo vestibolare inferiore nucleo vestibolare mediale nucleo vestibolare laterale I nuclei vestibolari mandano fibre attraverso il fascicolo longitudinale mediale e la formazione reticolare ai nervi oculo motori III,IV e VI per il riflesso bulbare e il controllo della postura del capo,del tronco e degli arti. nistagmo:movimenti associati degli occhi nella direzione della corrente endolinfatica in modo lento e subito dopo nella direzione opposta. VALUTAZIONE DEI SINTOMI VESTIBOLARI Sintomi spontanei: nistagmo oculare spontaneo asimmetrie del tono muscolare Sintomi provocati: prova termica : acqua maggiore o minore di 37 nel cavo timpanico prova rotatoria: flessione del capo prova galvanica: elettrodi sulla mastoide o trago prova pneumatica OTORREA Raccolta di liquido sieroso, purulento o emorragico a livello dell orecchio.

31 31 Sierosa Mucosa o muco purulenta Purulenta Fetida (indice di un processo osteitico) Nera (otomicosi) Bleu (bacilli niacianei) Striata di sangue (per neoplasia maligna dell orecchio esterno e medio Otorragica: esclusivamente costituita da sangue, tipica dell otite esterna emorragica L otorrea è densa ma quantitativamente scarsa nelle affezioni purulente del meato acustico esterno. Molto abbondante ma più fluida nelle affezioni dell orecchio medio. Cranio oto liquorrea: fuoriuscita di liquor verso il meato acustico esterno a causa di alcune fratture. OTODINIA Dolore auricolare causato da una lesione dell orecchio. Provocata (es.foruncolo nel condotto) Spontanea (es. otite media acuta) OTALGIA dolore auricolare senza che ci siano lesioni otologiche. Può essere: Riflessa: compare in seguito a processi infiammatori o traumi che interessano la lingua, i denti, la faringe, la laringe Nevralgica: accompagna la nevralgia del trigemino, del glosso faringeo. Sintomo frequente anche di stilalgie (manifestazioni dolorose legate alla abnorme lunghezza del processo stiloideo) PRURITO ESAME OBIETTIVO L ispezione avviene attraverso l Otoscopia: ispezione del meato acustico esterno e del timpano Palpazione: valutazione delle modificazioni della consistenza del padiglione auricolare e della regione mastoidea Ascoltazione : per valutare la pervietà delle tube di Eustachio Esame Rx e stratigrafico: si possono ottenere dati nelle malattie dell orecchio medio ed interno.

32 32 CROUP E PSEUDO CROUP LARINGITE DIFTERICA O CROUP Laringite acuta di tipo pseudomembranoso da Corinebacter difteria Secondaria ad infezione nasale o orofaringea Andamento progressivo rapido Sintomatologia: Prima fase: iperemia diffusa della mucosa Seconda fase: pseudo membrane difteriche soprattutto in sede vestibolare e cordale La tossina provoca necrosi infiltrativa dello strato epiteliale e sottoepiteliale formazione di pseudomembrane costituite da prodotti di necrosi cellulare e ammassi batterici la loro rimozione provoca sanguinamento La tossina inoltre è responsabile di danno a distanza su miocardio,tessuto nervoso e surrene (ipotensione) sempre ad impronta necrotizzante. Febbre che raggiunge di rado i 39 C Polso piccolo e frequentissimo poi bradicardico Frequenti aritmie ed extrasistoli Dissociazione tra temperatura e polso Spiccata ipotensione Voce fioca o spenta (non rauca) Disfonia dispnea TERAPIA Siero antidifterico in dose massiccia Antibiotici Intubazione o tracheotomia in emergenze PSEUDO CROUP O laringite acuta ipoglottica infantile soffocante, detta anche stridula Forma edematosa di laringite Spesso fa seguito ad una forma semplice Incidenza stagionale in concomitanza con perfrigerazione e influenza Eziologia virale (influenza) con sovrapposizione polimicrobica (strepto pneumo stafilococco) Sintomatologia Temperatura superiore ai C Dispnea continua,specie notturna, che si aggrava con il pianto Tosse non sempre presente Voce normale (segno d.d. con il croup)

33 33 Polso piccolo,frequente Polso paradosso di Kussmanl Paziente irrequieto Cute pallida, ma labbra e unghie rosso violacee che contrastano Evoluzione benigna TERAPIA: Può evolvere in forma complicata quindi stessa terapia.

34 34 OTITI MEDIE CATARRALI ACUTE E CRONICHE Hanno origine tubarica Si dividono in 2 forme: Forma meccanica (trasudativi,sierosa) : legata a ostruzione della tuba di Eustachio Forma infiammatoria (essudativa): sostenuta da una salpingite che si trasmette all orecchio medio e provoca ostruzione tubarica per congestione ed edema della mucosa OTITE MEDIA CATARRALE ACUTA TRASUDATIVA Più frequente nell adulto Consegue a processi rinofaringei meccanici (specie brusche variazioni della pressione atmosferica otite barotraumatica in aviatori e subaquei) Otite barotraumatica: quando si ha una diminuzione della pressione atmosferica la tuba di apre non appena la differenza di pressione tra orecchio ed ambiente giunge a 15 mmhg. Nel caso di aumento della pressione atmosferica, solo movimenti di deglutizione possono ristaurare l equilibrio.inoltre a ciò si aggiunge il decremento della pressione interna dovuto all assorbimento da parte della mucosa di O2 e N2 dell aria interna. Ad un certo punto si avrà la dilatazione dei capillari sanguigni e linfatici che determineranno la formazione di trasudato nell orecchio medio che potrà occupare tutta la cavità. Il timpano di lacera quando la differenza di pressione supera i 100 mmhg. Sintomi: Otodinia violenta, improvvisa Acufeni a tonalità grave Ipoacusia da trasmissione con autofonia Talvolta vertigini Timpano iperemica nella pars flaccida TERAPIA Guarisce spontaneamente in 8 20 gg; rare trasformazioni in forma purulenta Se non regredisce in 7 8 gg si procede a paracentesi timpanica per il drenaggio del trasudato con ago e in anestesia generale o locale. Effettuare anche copertura antibiotica (il drenaggio dura 5 6 gg) Se non si ha trasudato, dopo 7 8 gg di effettua la manovra di Valsalva : espirazione a bocca e narici chiuse dopo inspirazione forzata) atta a ristabilire la pervietà tubarica. Altra tecnica per ristabilire la pervietà tubarica è il cateterismo tubarico. Recidive frequenti possono portare alla timpano sclerosi o otiti cronica sclero adesiva per la formazione di briglie cicatriziali ed aderenza tra membrana, parete mediale della cassa e ossicini dovute a lento processo di organizzazione del trasudato. OTITE MEDIA CATARRALE ACUTA ESSUDATIVA

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