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3 Sesso MF in ( o Stato Estero) e nome o ragione sociale Copia B - per l Assicurato - TIP. INAIL

4 ASSICURATO: COGNOME NOME SINTESI DELL ESAME OBIETTIVO ACCERTAMENTI GIÀ PRATICATI PRESCRIZIONI ESAMI SPECIALISTICI ALTRO Si presume invalidità permanente SI NO Prognosi riservata Pericolo di vita Ricovero ospedaliero presso... Caso mortale Disposta autopsia Nessuna delle precedenti DATI ANAMNESTICI RIFERITI ALL EVENTO POSTUMI DI ALTRE LESIONI O MALATTIE PREGRESSE RIFERITI O CONSTATATI SI NO Quali Invalido civile Pensionato INPS Altro... OSSERVAZIONI DEL MEDICO Codice Medico o del Presidio Sanitario Copia B - per l Assicurato - TIP. INAIL PAGINA 2

5 Sesso MF in ( o Stato Estero) e nome o ragione sociale Copia C - per il Datore di lavoro - TIP. INAIL

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