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1 41 Congresso Nazionale SCIVAC PERUGIA, OTTOBRE 2000 Consiglio Direttivo Presidente: Presidente Senior: Vice Presidente: Segretario: Tesoriere: Consigliere: Consigliere: PIER MARIO PIGA CARLO SCOTTI ERMENEGILDO BARONI UGO LOTTI MATTEO SPALLAROSSA MASSIMO BARONI MICHELA ROMANELLI Commissione Scientifica Congressi e Corsi GIORGIO ROMANELLI, Presidente FULVIO STANGA, Segretario CLAUDIO BUSSADORI MARCO CALDIN ALESSANDRA FONDATI CLAUDIO PERUCCIO STEFANO PIZZIRANI CARLO SCOTTI ALDO VEZZONI Segreteria SCIVAC Palazzo Trecchi - Via Trecchi, CREMONA Tel. 0372/ Fax 0372/ website: Organizzazione Congressuale NEW TEAM Via Ghiretti, PARMA Tel. 0521/ Fax 0521/ Organizzazione Alberghiera TOWERS VIAGGI Centro Direzionale Quattrotorri Ellera Scalo (PG) - Tel. 075/ Fax 075/

2 ATTI DEL 41 CONGRESSO NAZIONALE SCIVAC in collaborazione con AVULP PERUGIA OTTOBRE 2000 PROGRESSI NELLA GESTIONE DELLE MALATTIE RESPIRATORIE DEL CANE E DEL GATTO in collaborazione con AVULP (Associazione Veterinari Umbri Liberi Professionisti) Traduzione dei testi inglesi: Dr. Maurizio Garetto Coordinamento editoriale: Dr. Fulvio Stanga

3 41 Congresso Nazionale SCIVAC PERUGIA, OTTOBRE 2000 INDICE Saluto ai partecipanti... pag. 7 Informazioni... pag. 8 LOCALIZZARE L ORIGINE DEL DISTURBO RESPIRATORIO: IMPARIAMOLO CON UN VIDEO ESEMPLIFICATIVO Eleanor Hawkins... pag. 15 APPROCCIO CLINICO ALLA DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA NEL CANE E NEL GATTO (1 A E 2 A PARTE) Lesley King... pag. 23 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA: CHE COSA C E DI APPLICABILE NELLA PRATICA AMBULATORIALE Lesley King... pag. 45 SUGGERIMENTI PRATICI PER EFFETTUARE CON SUCCESSO IL LAVAGGIO TRACHEALE E L ASPIRATO POLMONARE Eleanor Hawkins... pag. 55 IL LAVAGGIO BRONCOALVEOLARE SENZA L AUSILIO DEL BRONCOSCOPIO Eleanor Hawkins... pag. 63 APPROCCIO TERAPEUTICO ALLA POLMONITE Lesley King... pag. 71 APPLICABILITÀ PRATICA DELLE TECNICHE PER LA RACCOLTA DI CAMPIONI Eleanor Hawkins... pag. 81 5

4 41 Congresso Nazionale SCIVAC PERUGIA, OTTOBRE 2000 L EDEMA POLMONARE NON-CARDIOGENO Lesley King... pag. 89 PRESENTAZIONE DI CASI CLINICI: GATTI CON PATOLOGIE LOCALIZZATE ALLE CAVITÀ NASALI Eleanor Hawkins... pag. 101 VALUTAZIONE DEL GATTO CON VERSAMENTO PLEURICO Eleanor Hawkins... pag. 109 TRATTARE CON SUCCESSO I VERSAMENTI PLEURICI Eleanor Hawkins... pag. 119 DISPNEA CONSEGUENTE A TRAUMA Lesley King... pag

5 THE FEDERATION OF EUROPEAN COMPANION ANIMAL VETERINARY ASSOCIATIONS Dal Presidente SCIVAC Caro Collega, rispettando quella che ormai è diventata una tradizione per la SCIVAC concluderemo l attività congressuale del 2000 a Perugia con il nostro 41 Congresso Nazionale. Per l occasione abbiamo scelto di affrontare la gestione delle malattie respiratorie del cane e del gatto, un argomento che, nonostante rappresenti una difficoltà ed una sfida quotidiana per il veterinario pratico, è stato proposto poche volte nel corso degli ultimi tempi sia a livello nazionale che internazionale. Le patologie respiratorie negli animali da compagnia, invece, meritano una particolare attenzione perché richiedono al professionista una buona preparazione clinica e chirurgica, solide conoscenze farmacologiche e anestesiologiche e, non ultima, data l alta incidenza delle emergenze in questo settore della clinica, la capacità di decidere in tempi brevissimi. Per dare il giusto rilievo a questa affascinante materia abbiamo invitato due titolate relatrici, che molti di noi hanno avuto modo di conoscere soltanto attraverso le loro numerose e qualificate pubblicazioni Eleanor C. Hawkins e Lesley G. King, in una nuova formula congressuale con inizio il pomeriggio del venerdì e termine la domenica pomeriggio, ci permetteranno di approfondire le nostre conoscenze in questo campo fornendoci un bagaglio di notizie dal taglio pratico e coinvolgente, facendoci fare un salto di qualità nella diagnosi e nella terapia delle malattie respiratorie. Ad un programma congressuale di questo tipo è sicuramente difficile resistere, quindi.. cedi alla tentazione ed incontriamoci il 6 ottobre 2000 a Perugia, con cordialità. DR. PIER MARIO PIGA Presidente SCIVAC scivac - SOCIETÀ CULTURALE ITALIANA VETERINARI PER ANIMALI DA COMPAGNIA Presidente Presidente Senior Vice Presidente Segretario Tesoriere Consigliere Consigliere PIERMARIO PIGA CARLO SCOTTI ERMENEGILDO BARONI UGO LOTTI MATTEO SPALLAROSSA MASSIMO BARONI MICHELA ROMANELLI Uffici: Palazzo Trecchi Cremona - Tel. O (0372) Telefax (0372) E MAIL: - Partita I.V.A

6 41 Congresso Nazionale SCIVAC PERUGIA, OTTOBRE INFORMAZIONI GENERALI NORME CONGRESSUALI SEGRETERIA CONGRESSUALE La Segreteria verrà aperta alle ore di Venerdì 6 Ottobre All atto della registrazione si prega di esibire la tessera SCIVAC e un documento d identità. CONTRASSEGNI CONGRESSUALI Colori: rosso: Relatori; bianco: Congressisti; verde: Ditte Espositrici Il contrassegno congressuale che consente l accesso alla sala deve essere esibito per tutta la durata del congresso in maniera visibile ed è obbligatorio. Il contrassegno congressuale è strettamente personale e non può essere ceduto ad altre persone non iscritte al Congresso. ATTENZIONE! In caso di smarrimento il badge supplementare viene fornito al costo di Lit RINUNCE In caso di rinuncia la quota versata verrà restituita all 80% se la richiesta perverrà per iscritto alla Segreteria Organizzativa Congressuale entro 10 giorni dalla data di svolgimento del Congresso; oltre tale termine al Socio iscritto che non ha potuto partecipare spetterà unicamente il volume degli Atti. MOSTRA TECNICO-SCIENTIFICA Nell area congressuale sarà allestita una mostra dedicata alle attrezzature chirurgiche, alla diagnostica strumentale, alla farmacoterapia ed all editoria scientifica. VARIAZIONI L Organizzazione si riserva il diritto di apportare al programma del Congresso cambiamenti resi necessari da esigenze tecniche o da cause di forza maggiore. TELEFONI CELLULARI È severamente vietato l uso dei telefoni cellulari all interno delle sale congressuali. VIETATO FUMARE È severamente vietato fumare in tutti i locali del Centro Congressi, area espositiva inclusa.

7 41 Congresso Nazionale SCIVAC PERUGIA, OTTOBRE 2000 SERVIZI CONGRESSUALI INCLUSI NELL ISCRIZIONE ATTI DEL CONGRESSO Il volume degli atti del Congresso viene consegnato a tutti gli iscritti al momento della registrazione presso la Segreteria in sede congressuale. Grazie all impostazione tipografica adottata con lo spazio libero per le note a fianco di ogni pagina, gli Atti costituiscono, durante lo svolgimento delle relazioni, un utile strumento didattico. A richiesta sono disponibili, a pagamento presso la Segreteria, altre copie del volume. SERVIZIO DI TRADUZIONE SIMULTANEA È disponibile, senza maggiori costi di iscrizione, il servizio di traduzione simultanea Inglese- Italiano e Italiano-Inglese. Il servizio è fornito tramite radio-cuffia in distribuzione in sede congressuale previa consegna di un documento di identità. Ricordarsi di riconsegnare la cuffia al termine del Congresso! ATTESTATO DI FREQUENZA Al termine del Congresso sarà rilasciato a tutti i partecipanti che ne faranno richiesta presso la Segreteria. SEDE DEL CONGRESSO Centro Congressi Quattrotorri Via Corcianese - Perugia - Italia - Tel. 075/ Fax 075/ Autostrada: Uscita CORCIANO della superstrada Valdichiana-Perugia. Il Centro Congressi è a 500 m. dall uscita di Corciano e a 10 minuti dal Centro di Perugia. SISTEMAZIONE ALBERGHIERA Per la sistemazione alberghiera si prega di utilizzare la scheda allegata da inviare tassativamente non oltre il 5 settembre 2000, insieme alla caparra richiesta, a: TOWERS VIAGGI - CENTRO DIREZIONALE - QUATTROTORRI ELLERA SCALO (PG) - Tel. 075 / Fax 075 / Non verranno prese in considerazione prenotazioni giunte oltre tale data o non accompagnate dalla relativa caparra. Disdette inviate per iscritto non oltre il 05/09/2000 daranno diritto al 70% di rimborso mentre nessun rimborso sarà dovuto per disdette pervenute oltre tale data. Hotel Camera singola Camera doppia Lit Lit Lit Lit Tariffe per camera al giorno, comprensive di IVA, tasse, servizio e piccola colazione. Per ulteriori possibilità di sistemazione in zona si consiglia di contattare l APT locale di cui viene riportato il numero telefonico: 075/

8 41 Congresso Nazionale SCIVAC PERUGIA, OTTOBRE 2000 RELATORI ELEANOR C. HAWKINS DVM, Dipl ACVIM, Dept of DOCS/CVM North Carolina State University, Raleigh, NC USA Laureata alla Ohio State University College of Veterinary Medicine a Columbus, Ohio. Ha frequentato un Internship di Medicina e Chirurgia nei piccoli animali presso l Animal Medical Center di New York e quindi un Residency presso l Università della California. Si è Diplomata all American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) nel Attualmente ricopre il ruolo di Associate Professor in Medicina Interna presso la North Carolina State University. I suoi principali settori di ricerca e di insegnamento comprendono le malattie respiratorie nel cane e nel gatto. È autrice di oltre 35 articoli scientifici e di oltre 100 atti congressuali. È autrice dei capitoli sulle patologie respiratorie del testo Small Animal Internal Medicine di Nelson e Couto; è curatore di una sezione della seconda edizione del Tilly and Frank s 5 minute Veterinary Consult; ha contribuito alla realizzazione del Current Veterinary Therapy e del Textbook of Internal Medicine di Ettinger. LESLEY G. KING MVB, MRCVS, Dipl ACVECC, Dipl ACVIM, Dipl ECVIM University of Pennsylvania, School of Veterinary Medicine Intensive Care Unit, USA Laureata alla Facoltà di Medicina Veterinaria dell Università di Dublino nel Dopo aver trascorso il primo anno come House Surgeon a Dublino si è trasferita all Università della Pennsylvania School of Veterinary Medicine, dove ha completato nel 1989 un Residency in Medicina Interna nei piccoli animali. Fa parte da allora dello staff dell unità di pronto soccorso della stessa università. Attualmente ricopre il ruolo di Associate Professor in Medicina d Urgenza ed è Responsabile dell Unità di Terapia Intensiva (ICU). Si è Diplomata all American College of Veterinary Emergency and Critical Care, all American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) e all European College of Veterinary Internal Medicine (animali da compagnia). I suoi principali settori d interesse comprendono tutti gli aspetti della medicina e terapia intensiva nei piccoli animali, con particolare riguardo per quelli di medicina respiratoria e quelli prognostici del paziente in terapia intensiva. 10

9 41 Congresso Nazionale SCIVAC PERUGIA, OTTOBRE 2000 PROGRAMMA SCIENTIFICO PRIMO GIORNO: Venerdì, 6 Ottobre Registrazione dei partecipanti Saluto del Consiglio Direttivo SCIVAC ed apertura dei lavori Chairperson: PIER MARIO PIGA Localizzare l origine del disturbo respiratorio: impariamolo con un video esemplificativo Eleanor Hawkins (USA) Discussione Pausa caffè Approccio clinico alla difficoltà respiratoria nel cane e nel gatto (1 a parte) Lesley King (USA) Approccio clinico alla difficoltà respiratoria nel cane e nel gatto (2 a parte) Lesley King (USA) Discussione 11

10 41 Congresso Nazionale SCIVAC PERUGIA, OTTOBRE SECONDO GIORNO: Sabato 7 Ottobre 2000 Chairperson: GILDO BARONI Valutazione della funzionalità respiratoria: che cosa c è di applicabile nella pratica ambulatoriale Lesley King (USA) Suggerimenti pratici per effettuare con successo il lavaggio tracheale e l aspirato polmonare Eleanor Hawkins (USA) Pausa caffè Il lavaggio broncoalveolare senza l ausilio del broncoscopio Eleanor Hawkins (USA) Approccio terapeutico alla polmonite Lesley King (USA) Pausa pranzo Chairperson: MICHELA ROMANELLI Applicabilità pratica delle tecniche per la raccolta di campioni Eleanor Hawkins (USA) L edema polmonare non-cardiogeno Lesley King (USA) Pausa caffè Presentazione di casi clinici: gatti con patologie localizzate alle cavità nasali Eleanor Hawkins (USA) Discussione

11 41 Congresso Nazionale SCIVAC PERUGIA, OTTOBRE 2000 TERZO GIORNO: Domenica 8 Ottobre 2000 Chairperson: UGO LOTTI 9.00 Selezione di casi clinici respiratori: come gestire i pazienti più gravi (1 a parte) Lesley King (USA) Pausa caffè Selezione di casi clinici respiratori: come gestire i pazienti più gravi (2 a parte) Lesley King (USA) Valutazione del gatto con versamento pleurico Eleanor Hawkins (USA) Pausa pranzo Chairperson: UGO LOTTI Trattare con successo i versamenti pleurici Eleanor Hawkins (USA) Dispnea conseguente a trauma Lesley King (USA) Termine del congresso 13

12 41 Congresso Nazionale SCIVAC PERUGIA, OTTOBRE 2000 Eleanor C. Hawkins DVM, Dipl ACVIM Dept of DOCS/CVM North Carolina State University Raleigh, NC USA Localizzare l origine del disturbo respiratorio: impariamolo con un video esemplificativo Venerdì, 6 ottobre 2000, ore

13 NOTE IMPORTANZA DELLA LOCALIZZAZIONE DELLA MALATTIA La difficoltà respiratoria è un segno clinico potenzialmente letale che richiede un trattamento immediato, per il cui successo si impone un accurata localizzazione della malattia. Ad esempio, le condizioni di un cane che manifesti palesemente una dispnea dovuta ad un versamento pleurico saranno rapidamente stabilizzate da una toracentesi. Invece, in un animale della stessa specie con difficoltà respiratoria dovuta ad ostruzione delle vie aeree superiori, il medesimo intervento non determinerà alcun beneficio ed anzi potrebbe essere dannoso. L accurata localizzazione della malattia è anche necessaria per sviluppare un piano diagnostico efficiente ed efficace. Vengono presentate delle videoregistrazioni di casi clinici di pazienti con difficoltà respiratorie dovute a diverse malattie, in cui a scopo di chiarimento sono state inserite delle animazioni in sovrimpressione. Queste registrazioni verranno utilizzate per dimostrare le caratteristiche dei vari quadri respiratori utili per la localizzazione dei processi patologici. APPROCCIO GENERALE L arte di localizzare la causa di una difficoltà respiratoria inizia semplicemente dall osservazione del tipo di respirazione del paziente all inizio dell esame clinico. La capacità di identificare quadri respiratori caratteristici delle specifiche localizzazioni rappresenta un netto vantaggio nei pazienti instabili che non possono sopportare l esecuzione di specifici test di conferma, come l esame radiografico del torace, prima che le loro condizioni siano stabilizzate. Le caratteristiche principali da osservare in tutti i pazienti sono la frequenza respiratoria, lo sforzo ap- 16

14 parente dell animale, la fase della respirazione in cui questo si manifesta e l eventuale presenza di movimenti di tipo paradosso del torace o dell addome (cioè opposti alla direzione prevista per quella fase della respirazione). È essenziale la determinazione accurata della fase della respirazione. Mentre è semplice osservare un paziente con una respirazione normale e distinguere l inspirazione dall espirazione, la stessa distinzione può essere difficile nei pazienti con respiro rapido e faticoso, in particolare nei gatti. La determinazione della fase della respirazione può essere facilitata osservando le narici (dilatate durante l inspirazione), auscultando il torace, appoggiando leggermente le mani sulla gabbia costale e rilevando il passaggio dell aria a livello delle narici. L aumento dello sforzo viene identificato in base all osservazione delle caratteristiche facciali e della posizione del corpo. Gli animali con marcata compromissione respiratoria possono presentare respirazione a bocca aperta, dilatazione delle narici e/o retrazione delle commessure labiali durante l inspirazione, estensione del collo, abduzione dei gomiti ed incapacità di rimanere a proprio agio in posizioni diverse dalla stazione quadrupedale o dal decubito sternale. È necessaria una maggiore attenzione per identificare la difficoltà respiratoria nel gatto. Rispetto al cane, la respirazione a bocca aperta sembra insorgere più tardivamente nel decorso della malattia, quando il gatto si trova in condizioni estremamente critiche. Dal momento che è difficile notare il movimento della gabbia costale o dell addome in un gatto che respira normalmente, il clinico si deve occupare di tutti i felini in cui gli sforzi respiratori siano evidenti. NOTE QUADRI NORMALI I cani ed i gatti normali respirano con una frequenza di atti/minuto a casa ed a riposo ed arrivano 17

15 NOTE a 30 atti/minuto presso l ospedale veterinario. Non si devono rilevare sforzi visibili. L espirazione attiva ha di solito una durata simile all inspirazione e negli animali rilassati è occasionalmente presente una pausa tele-espiratoria rilevabile. Le costole vengono spinte cranialmente e dorsalmente dai muscoli intercostali durante l inspirazione, e ciò determina l espansione del torace. Nello stesso momento, il diaframma si contrae. Il movimento diaframmatico causa la dislocazione in direzione caudale degli organi addominali craniali, visibile sotto forma di un aumento della circonferenza del tratto craniale dell addome. Durante l espirazione si verifica un quadro inverso, dovuto al rilassamento passivo dei muscoli intercostali e del diaframma. Nel cane, è necessario differenziare la polipnea dalla respirazione a bocca aperta determinata da una difficoltà respiratoria. La polipnea ha di solito una frequenza estremamente rapida. Anche se si osservano dei movimenti dei muscoli facciali, le labbra sono tirate indietro durante l inspirazione e l espirazione e le narici sembrano fremere. Il cane si muove liberamente, senza alcuna restrizione di posizione. Le escursioni della gabbia costale sono minime. Sebbene anche i gatti possano occasionalmente manifestare questo tipo di polipnea, il clinico deve sempre considerare con un elevato grado di sospetto la respirazione a bocca aperta, che nei felini costituisce un emergenza. OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DI GROSSO CALIBRO Nella maggior parte dei casi, l ostruzione delle vie aeree di grosso calibro è associata ad un aumento dello sforzo con un incremento minimo della frequenza. Gli animali con ostruzioni delle grandi vie aeree mostrano spesso altre anomalie rilevabili della respira- 18

16 zione. Lo stridore, udibile durante una fase inspiratoria relativamente prolungata, è comune nei pazienti con ostruzioni dinamiche ed extratoraciche delle grandi vie aeree, come la paralisi laringea. Durante una fase espiratoria relativamente prolungata nei pazienti con ostruzioni dinamiche intratoraciche delle grandi vie aree si può udire un suono di tono elevato, simile alla tosse. NOTE AFFEZIONI POLMONARI O PLEURICHE Le affezioni dei polmoni o delle pleure sono in genere associate ad un incremento dello sforzo e ad una frequenza rapida. Dal punto di vista meccanico le patologie polmonari possono essere considerate principalmente ostruttive, come avviene nell asma del gatto, principalmente restrittive, come nella fibrosi polmonare, o dovute ad una combinazione di quadri ostruttivi o restrittivi. La maggior parte delle pneumopatie rientra in quest ultima categoria. Le affezioni ostruttive esitano in un espirazione relativamente prolungata e faticosa, mentre in presenza delle malattie a carattere restrittivo le stesse caratteristiche si osservano durante l inspirazione. Queste distinzioni sono molto più sottili di quelle descritte nel caso delle ostruzioni delle vie aeree di grosso calibro, forse a causa della rapida frequenza del respiro, dei tentativi del paziente di massimizzare l efficienza respiratoria e della frequente insorgenza di processi combinati a carattere ostruttivo e restrittivo. Nei pazienti con versamento pleurico si possono osservare sforzi addominali esagerati. L auscultazione del torace può favorire la localizzazione della malattia in questi animali. Nei soggetti con pneumopatia ostruttiva si possono udire dei sibili espiratori, mentre in quelli con affezioni con affezioni polmonari restrittive è più probabile la presenza di rantoli. La diminuzione o l assenza dei suoni 19

17 NOTE polmonari è tipica del versamento pleurico o dello pneumotorace. RESPIRAZIONE PARADOSSA Col termine di respirazione paradossa si indicano i quadri in cui il torace e/o l addome si muovono in direzione opposta rispetto al previsto. La paralisi del diaframma, dovuta ad un danno neurologico o ad un affaticamento, esita in un calo della circonferenza addominale durante l inspirazione, piuttosto che nell espirazione. Durante l inspirazione, il diaframma può essere risucchiato nella cavità toracica dalla pressione negativa determinata dalla gabbia costale. La paralisi dei muscoli intercostali esita in una riduzione della circonferenza toracica durante l inspirazione, piuttosto che nell espirazione. Durante l inspirazione, la pressione intratoracica negativa determinata dal diaframma provoca il risucchio verso l interno della gabbia costale. Una forma più comune di respirazione paradossa si ha nel cosiddetto movimento paradosso della parete toracica, in cui un segmento della gabbia costale viene risucchiato verso l interno durante l inspirazione. QUADRI VARI Il cosiddetto starnuto inverso nel cane non è una forma di difficoltà respiratoria, ma i proprietari che non hanno mai osservato questo fenomeno in precedenza possono descriverlo come un episodio di dispnea. Col termine di starnuto inverso si indicano dei parossismi di forti sforzi inspiratori effettuati a glottide chiusa; in effetti, si tratta di una grave e transitoria ostruzione extratoracica delle vie aeree di grosso calibro. Si rilevano bassi suoni stertorosi, udibili senza stetoscopio. Il cane si presenta di solito in stazione, 20

18 con il collo totalmente disteso e le labbra retratte. Queste ultime vengono spinte in avanti con movimenti esagerati e i tessuti molli intercostali appaiono risucchiati verso l interno. I parossismi hanno generalmente breve durata, inferiore a qualche minuto. Una delle principali caratteristiche distintive dello starnuto inverso è che immediatamente dopo ogni episodio il cane risulta assolutamente normale. NOTE 21

19 41 Congresso Nazionale SCIVAC PERUGIA, OTTOBRE 2000 Lesley G. King MVB, MRCVS, Dipl ACVECC, Dipl ACVIM, Dipl ECVIM - University of Pennsylvania School of Veterinary Medicine Intensive Care Unit - USA Approccio clinico alla difficoltà respiratoria nel cane e nel gatto (1 a parte) Venerdì, 6 ottobre 2000, ore (2 a parte) Venerdì, 6 ottobre 2000, ore

20 NOTE Gli animali dispnoici possono costituire una delle situazioni più stressanti per i clinici che devono gestire situazioni di emergenza. Tuttavia, se vengono affrontati in modo metodico, questi casi possono essere estremamente gratificanti. L approccio generale agli animali dispnoici può essere riassunto nel modo seguente: riconoscere la presenza della difficoltà respiratoria e quantificarne chiaramente la gravità. Esaminare brevemente l animale (se possibile) per cercare di identificare la causa della dispnea. Stabilizzare le condizioni del paziente: minimizzare lo stress, correggere l ipossia mediante somministrazione di ossigeno. Se possibile, cercare di formulare una diagnosi e prendere in considerazione il ricorso alla toracentesi. Trattamento definitivo degli specifici disordini. Riconoscimento e quantificazione della difficoltà respiratoria Le alterazioni respiratorie si riscontrano frequentemente nei piccoli animali. Tuttavia, è importante riconoscere che non tutte le modificazioni della respirazione sono causate da processi patologici a carico dell apparato respiratorio. Ad esempio, modificazioni della funzione respiratoria si osservano frequentemente in animali con malattie addominali o neurologiche. Di fronte ad un paziente che presenta un aumento della frequenza respiratoria o una difficoltà di respirazione, il clinico deve stabilire se tali alterazioni sono causate da malattie a carico dell apparato respiratorio oppure se sono secondarie a disordini riferibili ad altri apparati. I mezzi utilizzati per effettuare questa distinzione possono essere semplici, come l osservazione e l auscultazione, o complessi, come la pulsossimetria. 24

21 Osservazione dell animale dispnoico NOTE Frequenza respiratoria. Nell animale normale, i movimenti respiratori della parete toracica sono quasi impercettibili. La frequenza respiratoria normale nel cane e nel gatto è compresa fra 20 e 30 atti/minuto. La tachipnea si può osservare in caso di affezioni respiratorie primarie o in seguito a disordini a carico di altri apparati. La polipnea è una forma di tachipnea in cui l animale respira a bocca aperta. Si tratta di un metodo di termoregolazione: facendo muovere l aria sulla superficie della lingua, si assicura l evaporazione dell acqua presente a questo livello e si consente la dissipazione dell energia termica. La polipnea si può riscontrare anche in alcuni cani colpiti da dolore, paura o stress, nonché in quelli con difficoltà respiratorie. Gli animali con polipnea fanno muovere principalmente lo spazio morto e, quindi, di solito non mostrano un iperventilazione. Se l animale non presenta polipnea, la tachipnea (aumento della frequenza respiratoria) è di solito associata ad una modificazione del tipo di respirazione (vedi sotto). Il monitoraggio della frequenza respiratoria costituisce un metodo utile e non invasivo per valutare la progressione delle malattie respiratorie o la risposta al trattamento. Tipo di respirazione. L osservazione del tipo (quadro) di respirazione può essere un metodo importante per stabilire la presenza o meno di una malattia respiratoria. Attraverso l osservazione accurata è anche possibile ottenere informazioni vitali sulla localizzazione della malattia all interno del tratto respiratorio. Durante l inspirazione normale, le costole sono spinte cranialmente e lateralmente dai muscoli intercostali esterni, la contrazione del diaframma determina una pressione negativa all interno del torace e l addome si muove verso l esterno. Con la progressione della difficoltà respiratoria, man mano che il lavoro dell inspirazione aumenta, si osserva un notevole in- 25

22 NOTE cremento delle escursioni diaframmatiche e si ha il reclutamento dei muscoli secondari della respirazione. Questi ultimi sono rappresentati dal muscolo scaleno, che solleva le prime due costole, dallo sternomastoideo, che determina la trazione dello sterno in direzione craniale, e dal muscolo alare del naso, responsabile della dilatazione delle narici. Nell animale normale, quando la respirazione avviene in condizioni di tranquillità l espirazione è un fenomeno passivo. Nell iperventilazione ed in alcuni soggetti con difficoltà respiratoria diviene un processo attivo. I principali muscoli dell espirazione sono quelli della parete addominale; quando questi si contraggono si ha un aumento della pressione intraddominale ed il diaframma viene spinto in avanti. I muscoli favoriscono questo processo determinando la trazione delle costole in direzione caudale e mediale. Il tipo di respirazione nell animale dispnoico può essere rapido e superficiale oppure lento e profondo, a seconda del processo patologico. Gli animali con affezioni a carattere restrittivo (malattie del parenchima che irrigidiscono i polmoni come le polmoniti, la fibrosi o le neoplasie, oppure malattie che determinano una restrizione dell espansione del polmone come la presenza di fluidi o aria a livello pleurico) mostrano una respirazione di tipo rapido e superficiale. Gli animali con malattie ostruttive (come l ostruzione o il restringimento delle vie aeree) tendono a presentare atti respiratori molto più lenti e profondi. La respirazione rumorosa viene descritta come stertorosa o stridorosa ed è di solito associata ad un affezione o ostruzione delle vie aeree superiori o della laringe. In rari casi si possono udire dei sibili associati ad un processo patologico delle vie aeree di minor calibro. Man mano che il grado di difficoltà respiratoria aumenta, si ha il progressivo reclutamento dei muscoli accessori della respirazione e lo sforzo respiratorio diviene più evidente per l osservatore. L animale pre- 26

23 senta quindi aumento dell escursione della parete toracica, maggiore componente addominale dell espirazione, respirazione a bocca aperta e dilatazione delle narici. NOTE Affaticamento dei muscoli respiratori. Tutte le alterazioni sopradescritte sono normali risposte dell apparato ad un aumento della sollecitazione respiratoria. Tuttavia, man mano che il lavoro della respirazione aumenta, può insorgere un insufficienza dei muscoli respiratori determinata dal loro affaticamento. L aumento del lavoro della respirazione può essere dovuto ad ostruzione delle vie aeree, rigidità polmonare o affezioni pleuriche. I movimenti che si osservano in questi animali sono detti paradossali perché si oppongono alla normale espansione della parete toracica. Nella respirazione normale, sia l addome che il torace si muovono insieme verso l esterno e verso l interno, consentendo la massima espansione dei polmoni. Nel respiro paradosso, invece, i muscoli intercostali possono collassare verso l interno durante l inspirazione perché sono affaticati e perché nella cavità toracica si instaura una pressione negativa più elevata. L addome può collassare verso l interno durante l inspirazione per le stesse ragioni. Nell espirazione l addome sembra muoversi verso l esterno a causa di un aumento dell attività dei muscoli addominali via via che il diaframma si affatica. Questo movimento è l opposto di quello che si osserva nella respirazione normale. Modificazioni dell atteggiamento posturale. Gli animali con grave difficoltà respiratoria assumono una postura che gravi il meno possibile sul lavoro della respirazione. Se la difficoltà respiratoria è abbastanza grave, spesso mostrano uno sguardo vitreo e si rifiutano di muoversi, bere o mangiare, concentrando tutte le loro energie sul movimento dell aria nei loro polmoni. Questi animali spesso restano in stazione o 27

24 NOTE seduti, o, se sono esausti, tendono a coricarsi in decubito sternale piuttosto che laterale. Sollevano ed estendono la testa ed il collo per ottenere la massima apertura delle vie aeree. Spesso respirano a bocca aperta per ridurre la resistenza opposta dalle vie nasali e faringee al flusso dell aria. L abduzione dei gomiti consente il massimo movimento della parete toracica ad ogni respirazione. Riscontri all esame clinico negli animali dispnoici L esame clinico può aiutare a stabilire se si sta trattando una malattia primaria dell apparato respiratorio oppure una dispnea secondaria a cause neurologiche, muscoloscheletriche, metaboliche, cardiovascolari o ematologiche. L esame dovrebbe essere effettuato in modo da ridurre al minimo lo stress per il paziente, ma in alcuni casi può essere necessario rinviarlo per stabilizzare prima le condizioni del soggetto ricorrendo all ossigenazione. L esame clinico dell apparato respiratorio deve comprendere la valutazione del colore delle mucose, la palpazione delle vie aeree superiori, l auscultazione di tutti i campi polmonari e delle vie aeree superiori e la loro percussione. Colore delle mucose. La valutazione delle mucose può fornire informazioni vitali sull apparato respiratorio. Il colore di queste strutture può variare da rosso mattone al normale rosa pallido, al bianco, passando attraverso il grigio, il porpora o il blu. Il colore dipende dall entità del flusso sanguigno attraverso i tessuti, dalla concentrazione di emoglobina nel sangue e dal fatto che questa sia o meno saturata dall ossigeno. I clinici cercano di servirsi del colore delle mucose come di una stima approssimativa del grado di ipossiemia, ma è importante riconoscere che si tratta in realtà di un metodo molto poco sensibile. 28

25 Auscultazione. L auscultazione accurata dei polmoni e delle vie aeree costituisce una parte vitale di qualsiasi esame clinico. Va effettuata in un ambiente tranquillo ed il cane deve essere in stazione e respirare a bocca chiusa. L auscultazione dei soggetti in decubito, pur essendo talvolta necessaria, può portare ad esiti poco accurati. Analogamente, se l indagine viene effettuata mentre l animale presenta una polipnea, i rumori provenienti dalle vie aeree superiori possono mascherare i suoni alveolari meno appariscenti. Inoltre, negli animali con polipnea, la maggior parte del movimento d aria si verifica a livello dello spazio morto delle vie aeree superiori piuttosto che nelle profondità degli alveoli. Con la pratica, l auscultazione dell apparato respiratorio si rivela un mezzo diagnostico estremamente utile che può essere padroneggiato da chiunque. Tuttavia, costituisce un altro metodo abbastanza grezzo di valutazione dell apparato respiratorio. Riscontri falsamente normali si possono avere in animali obesi o con torace molto profondo. Quando un paziente presenta una variazione della frequenza o del tipo di respirazione, oppure una tosse umida e produttiva, si deve sospettare l esistenza di una malattia polmonare anche se l auscultazione appare normale. La respirazione normale deve essere tranquilla ed appena percettibile all auscultazione. Quando si effettua l auscultazione di un apparato respiratorio colpito da malattia si possono udire diversi tipi di suono. NOTE Suoni delle vie aeree superiori. Si tratta probabilmente dei riscontri più comuni. Sono suoni forti ed aspri, particolarmente evidenti negli animali con ostruzione parziale delle vie aeree superiori, che però si possono udire anche nei soggetti con polipnea. Questi suoni sono più forti a livello dell ingresso del torace e risultano particolarmente prominenti quando la campana dello stetoscopio viene posta sopra la trachea e la laringe. È importante effettuare sempre l auscultazione del- 29

26 NOTE la trachea cervicale e dei polmoni, per stabilire quale componente dei suoni auscultati derivi dalle vie aeree. Rantoli aspri (ronchi). I ronchi sono rumori sgradevoli che provengono dalle vie aeree profonde e possono variare da un lieve aumento del rumore respiratorio ad un quadro decisamente aspro. Sono associati a vari disordini dei polmoni e/o delle vie aeree e spesso sono causati dal restringimento di queste ultime e dal flusso turbolento dell aria al loro interno. Questo restringimento può essere causato da eccesso di muco, edema, neoplasia o infiammazione. Sibili. I sibili sono suoni forti, leggermente musicali o cigolanti, che derivano dalle vie aeree profonde o dai bronchi. Sono dovuti al movimento dell aria attraverso vie aeree ristrette da tappi mucosi o da altre patologie. I sibili sono comunemente udibili nei pazienti con affezioni bronchiali, ad esempio nei felini con asma del gatto. Rantoli crepitanti. I rantoli crepitanti hanno un suono simile a quello della plastica quando viene schiacciata. Sono di solito causati dalla presenza di fluidi all interno degli alveoli e sono provocati dalle bolle d aria che si spostano attraverso questa componente liquida. La loro presenza è di solito un segno infausto, che indica una grave affezione polmonare. In alcuni animali possono essere difficili da rilevare e possono risultare udibili solo alla fine dell inspirazione, quando gli alveoli sono per la maggior parte pieni d aria. Si deve spingere l animale ad effettuare un respiro profondo, serrandogli brevemente le narici per 1 o 2 secondi. I rantoli possono variare di intensità, da forti a molto tenui. Rantoli crepitanti aspri e molto forti si odono talvolta nei cani con gravi affezioni bronchiali, ma privi di fluidi negli alveoli. In questi casi, i rantoli sono probabilmente causati dall apertura e chiusura a scatto dei bronchi indeboliti. 30

27 Suoni ottusi. Talvolta è difficile udire il movimento dell aria nella totalità o in una parte dei campi polmonari. Se non si riescono a percepire i suoni polmonari in un area localizzata del torace, ciò suggerisce l assenza di un movimento d aria attraverso un particolare lobo polmonare, come si potrebbe avere in caso di epatizzazione del lobo stesso, masse neoplastiche o torsioni lobari. Se i suoni sono attutiti in tutto il torace, si deve prendere in considerazione l eventualità che sia presente una patologia pleurica come un versamento, uno pneumotorace o un ernia diaframmatica. In alcuni casi, è possibile individuare con l auscultazione una linea di livello al di sopra della quale il movimento dell aria risulta facilmente udibile, mentre al di sotto è attutito. NOTE Approccio iniziale al paziente dispnoico In tutti i pazienti in condizioni critiche, l apporto di ossigeno ai tessuti deve essere prioritario. È possibile massimizzarlo valutando accuratamente lo scambio gassoso polmonare, la concentrazione dell emoglobina disponibile per il trasporto dell ossigeno e la perfusione tissutale per la cessione dell ossigeno alle cellule. In questa sede saranno presi in considerazione i metodi a disposizione dei clinici per ottenere tensioni di ossigeno più elevate nel sangue. L iniziale valutazione della gravità dei pazienti traumatizzati deve comprendere l attento esame della funzione respiratoria. L indagine clinica deve in particolare dare una risposta a tre domande, relative ad altrettanti aspetti principali dell apparato respiratorio: 1) esiste una via aerea pervia, oppure si è verificata un ostruzione da compressione esterna, lacerazione tracheale, corpi estranei o coaguli sanguigni? 2) La funzione meccanica della parete toracica e del cavo pleurico è normale, oppure è possibile che si sia instaurata un insufficienza respiratoria causata dalla pe- 31

28 NOTE netrazione di aria, sangue o contenuto addominale (ernia diaframmatica) nello spazio pleurico, o che il lavoro della parete toracica sia inefficace per la presenza di un movimento paradosso o di una lesione midollare cervicale alta? 3) È presente un insufficienza dell ossigenazione dovuta a lesioni del parenchima polmonare quali contusioni, atelettasia o polmonite ab ingestis? Se il clinico rileva la non pervietà delle vie aeree, è necessario mettere immediatamente in atto le misure necessarie ad assicurare una via aerea funzionale. Tali misure possono comprendere (senza essere limitate ad essa) l intubazione orotracheale e l aspirazione, la tracheostomia d emergenza o la rimozione dei corpi estranei. Analogamente, se il clinico rileva un anomalia della parete toracica o del cavo pleurico, può essere necessario intraprendere misure aggressive come la toracentesi, la stabilizzazione di un movimento paradosso o il trattamento chirurgico di un ernia diaframmatica. In ognuna di queste situazioni, la terapia definitiva viene di solito associata alla somministrazione di ossigeno. Nel caso dei pazienti traumatizzati con compromissione del parenchima polmonare, l ossigenoterapia può essere una delle parti più importanti del trattamento del paziente. È essenziale rendersi conto, però, che la somministrazione di ossigeno può essere molto utile in situazioni in cui la presenza di ipossiemia può non essere intuitivamente evidente attraverso l osservazione. La tachipnea può essere erroneamente attribuita al dolore quando in realtà è causata dall ipossiemia. I cani stremati dallo shock o da un coinvolgimento neurologico possono non essere in grado di manifestare i segni clinici tipici della difficoltà respiratoria. Il riscontro di mucose rosee non esclude la possibilità di un ipossiemia clinicamente significativa, dal momento che queste strutture conservano la colorazione normale fino a che la PaO 2 non è scesa al di sotto di 60 mm Hg (normale mm Hg). Analogamente, per il clinico 32

29 può essere molto difficile rilevare la cianosi negli animali con mucose molto pallide, perché l insufficiente perfusione ematica dei tessuti periferici può precludere l osservazione della deossiemoglobina. In questi casi, per decidere che è necessario effettuare la somministrazione di ossigeno ci si deve basare su altri elementi, come, ad esempio, la presenza di tachicardia refrattaria o ipotensione, aritmie ventricolari, grave depressione del sensorio o tachipnea. La somministrazione di ossigeno è indicata in tutte le situazioni traumatiche di emergenza ed anche in tutti i pazienti sotto shock sino a che non sia stato accertato che le condizioni dell animale restano stabili anche senza questo trattamento. Si possono ottenere facilmente elevate concentrazioni di ossigeno utilizzando diversi metodi. NOTE Metodi di somministrazione dell ossigeno Si utilizzano comunemente diversi metodi possibili di somministrazione dell ossigeno. Ognuno di essi presenta specifici vantaggi e svantaggi ed il clinico deve cercare di avere familiarità con il maggior numero possibile di tecniche differenti. Maschere, borse, cappucci In ogni caso, l ossigeno viene pompato in un area delimitata da un contenitore posto sulla testa o il muso dell animale. La maggior parte delle maschere ad ossigeno è realizzata in plastica trasparente, attraverso la quale è possibile osservare l animale. Sono stati suggeriti diversi metodi che consentono di ottenere un aumento delle concentrazioni di ossigeno, come l uso del Flowby, dotato di calotta a getto di O2, la collocazione sulla testa dell animale di una borsa di plastica in cui pompare l ossigeno e l applicazione di un 33

30 NOTE collare Elisabetta sulla cui parte frontale sia stata fissata una copertura in plastica. VANTAGGI Facile da utilizzare Rapidamente applicabile in situazioni di emergenza A seconda delle velocità di flusso e della aderenza ermetica alla cute della testa dell animale, è possibile ottenere concentrazioni molto elevate Dal momento che viene coperta solo la testa, il clinico può ancora operare sull animale a fini diagnostici o terapeutici SVANTAGGI Può non essere ben tollerato dagli animali dispnoici Non è efficace per i pazienti che si muovono nell ambiente Gli animali possono andare incontro con estrema rapidità ad un surriscaldamento, specialmente se si tratta di soggetti di grossa taglia, che respirano rapidamente. Il clinico deve osservare attentamente l eventuale comparsa di segni di polipnea eccessiva e di aumento della temperatura corporea, che potrebbero essere molto più dannosi negli animali dispnoici. Il biossido di carbonio si può accumulare fino a concentrazioni elevate, specialmente se non esiste una via di deflusso dal cappuccio o dalla maschera. L ipercapnia può portare ad una significativa acidosi respiratoria. Somministrazione di ossigeno per via nasale Per la somministrazione dell ossigeno mediante sonda nasale, si utilizza comunemente un catetere urinario in gomma. Questi cateteri possono avere dimen- 34

31 sioni variabili da 5 a 10 French, a seconda della taglia dell animale. Il catetere viene misurato dalle narici al canto mediale dell occhio e contrassegnato a questo livello con un pezzetto di nastro. In una narice si instillano alcune gocce di lidocaina e si solleva il naso dell animale per impedire al farmaco di gocciolare fuori. In pochi minuti, si ottiene l anestesia locale della narice e si può iniziare ad inserire la sonda. Questa viene introdotta delicatamente nella narice in direzione ventromediale e fatta progredire fino al punto contrassegnato in precedenza. Una volta collocato correttamente, il catetere viene incurvato intorno alla piega alare e fissato in posizione con una sutura o con del collante sul lato del muso. Per un posizionamento più stabile, si deve applicare un punto di sutura il più vicino possibile alla giunzione nasocutanea. Il catetere nasale viene quindi raccordato ad un sistema di somministrazione di ossigeno, con velocità di flusso di ml/kg/min. Nei soggetti molto dispnoici, è possibile utilizzare due linee di somministrazione di ossigeno per via nasale, applicate bilateralmente. Alcuni animali possono essere trattati meglio utilizzando i cateteri nasali bilaterali per uso umano, che penetrano nella cavità nasale per solo 1 cm o meno. Utilizzando questo tipo di sistema si possono ottenere facilmente concentrazioni di ossigeno inspirato del 30-50%. Se il catetere nasale viene spinto ulteriormente nel rinofaringe con il paziente sotto sedazione, in alcuni casi si possono raggiungere concentrazioni di ossigeno anche dell 80%. NOTE VANTAGGI il catetere è facile da applicare è ben tollerato dalla maggior parte dei cani il clinico è libero di lavorare sull animale, valutare il colore delle mucose, effettuare un esame obiettivo ed attuare le procedure diagnostiche e terapeutiche indicate l animale è libero di muoversi all interno dei limiti di una gabbia 35

32 NOTE SVANTAGGI alcuni animali non tollerano una sonda nasale e sembrano andare incontro ad un significativo disagio, che manifestano toccandosi il muso con le zampe o starnutendo le concentrazioni di ossigeno inspirato possono non essere abbastanza elevate per gli animali molto dispnoici, in particolare se respirano a bocca aperta questa tecnica non è utile nei soggetti con malattie, lesioni o dolore a livello nasale o faringeo questa tecnica è più difficile da applicare nei cani e nei gatti brachicefali, in cui è possibile che il catetere nasale non resti in posizione Somministrazione di ossigeno per via transtracheale Per la somministrazione di ossigeno per via transtracheale è necessario introdurre in trachea un catetere per via transcutanea e poi insufflare l ossigeno direttamente nelle vie aeree. Per inserire un catetere tracheale, si tosa e disinfetta una piccola area di cute sulla linea mediana ventrale del collo. Con la lidocaina, si determina un anestesia locale. Si inserisce nella via aerea un catetere ad ago esterno utilizzando lo stesso metodo impiegato per un lavaggio transtracheale. La sonda viene fissata in posizione mediante collante, suture o nastro e si somministra l ossigeno con un sistema che assicuri velocità di ml/kg/min. Utilizzando questa tecnica è possibile ottenere concentrazioni di ossigeno più elevate nelle vie aeree, perché il gas tende a miscelarsi di meno con l aria ambientale inalata. VANTAGGI in questo modo si aggirano la cavità nasale e la faringe, il che risulta particolarmente utile negli 36

33 animali che hanno riportato lesioni traumatiche o ostruzioni a carico di queste aree ben tollerato assicura un apporto costante di ossigeno nonostante il movimento dell animale NOTE SVANTAGGI invasivo la dislocazione del catetere può portare ad un insufflazione sottocutanea di ossigeno è possibile che il catetere si pieghi su se stesso a livello di punto di penetrazione nel collo si può avere un eccessivo essiccamento delle mucose, dal momento che l ossigeno viene insufflato direttamente nella trachea, evitando il passaggio attraverso i turbinati nasali. Se deve essere immesso direttamente in trachea, l ossigeno va preventivamente umidificato. Somministrazione mediante gabbia ad ossigeno Le gabbie ad ossigeno sono oggi fornite da numerosi produttori. Oltre a garantire una concentrazione più elevata dell ossigeno inspirato, una buona gabbia ad ossigeno deve anche consentire il controllo della temperatura e dell umidità interne. Inoltre, deve essere in grado di raggiungere concentrazioni di ossigeno superiori all 80%, da utilizzare negli animali gravemente dispnoici. Le gabbie ad ossigeno di scarsa qualità arrivano solo a concentrazioni del 50-60% circa. VANTAGGI è un metodo non invasivo e molto ben tollerato, specialmente dai gatti si possono ottenere concentrazioni di ossigeno elevate 37

34 NOTE SVANTAGGI l animale è chiuso dietro delle pareti di vetro e non può essere manipolato, esaminato o trattato dal clinico i cani di grossa taglia possono andare incontro ad un surriscaldamento l acquisto delle gabbie ad ossigeno è costoso le gabbie possono determinare uno spreco di ossigeno, dal momento che ogni volta che si apre la porta il gas all interno va perduto e deve essere rimpiazzato Intubazione e ventilazione a pressione positiva Può essere necessario ricorrere al supporto della ventilazione se è già presente un insufficienza respiratoria o se se ne prevede l insorgenza sulla base delle condizioni del paziente. L anestesia, l intubazione e la ventilazione a pressione positiva possono essere necessarie per consentire test diagnostici vitali come la ripresa di radiografie, specialmente in animali che mostrano un estrema difficoltà respiratoria e non rispondono alla terapia specifica. Nei pazienti dispnoici, il ricorso all anestesia ed alla ventilazione deve essere impiegato solo come ultima risorsa, per sostenere la funzione respiratoria durante l esecuzione dei test diagnostici e in attesa della terapia definitiva. Localizzazione e trattamento delle sindromi da difficoltà respiratoria Ostruzione delle vie aeree superiori: dispnea stridore o stertore udibile 38

35 aumento dello sforzo inspiratorio con prolungamento del tempo di inspirazione modificazioni della vocalizzazione intolleranza all esercizio, segni clinici più gravi in presenza di stress o durante l esercizio eccessiva polipnea ipertermia NOTE Comuni diagnosi differenziali dell ostruzione delle vie aeree superiori sindrome brachicefala paralisi laringea collasso tracheale polipi rinofaringei (nel gatto) aspirazione di corpi estranei neoplasia delle vie aeree superiori masse, ascessi o ematomi retrofaringei Trattamento di emergenza delle ostruzioni delle vie aeree superiori Somministrazione di ossigeno: preferibilmente mediante apposita gabbia Riposo, sedazione se necessario, riduzione al minimo dello stress Acepromazina 0,01-0,05 mg/kg IV o IM se l animale è stabile dal punto di vista cardiovascolare Corticosteroidi in dosi da antinfiammatorie ad immunosoppressive, a meno che non sussistano controindicazioni Desametazone 0,25-0,5 mg/kg IV o IM Se il paziente è collassato o sedato, estenderne la testa ed il collo e tirarne la lingua fuori dalla bocca Monitorare la temperatura, effettuando energici interventi di raffreddamento se necessario Fluidoterapia nei soggetti disidratati o ipovolemici Tracheostomia di emergenza o intubazione se non si ha risposta alla terapia medica 39

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