Modulo 4 per professionisti sanitari: Buone pratiche e miglioramento della qualità

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1 1 Modulo 4 per professionisti sanitari: Buone pratiche e miglioramento della qualità Durata: Il modulo 4 richiede 45 minuti Contenuto: Argomento 1: Come migliorare la risposta e l impegno delle strutture istituzionali con strategie e politiche condivise Argomento 2: Le buone pratiche del servizio ambulanze (pronto soccorso, centri di emergenza ecc.) Argomento 3: Esempi di buone pratiche cliniche (programmi di intervento negli ospedali) Argomento 4: Valutazione dei programmi sulla violenza domestica Obiettivi del Modulo 4: Gli obiettivi del presente modulo sono i seguenti: Definire i passi che i gestori e prestatori delle cure sanitarie possono intraprendere per migliorare la risposta dei servizi sanitari alla violenza da parte del partner intimo (Intimate Partner Violence, IPV) Fornite esempi di buone pratiche (centri di emergenza e ospedali) Informare sugli strumenti per il miglioramento della qualità

2 2 Informazioni di base Le iniziative e i progetti che ambiscono ad ottenere cambiamenti nella pratica delle istituzioni sanitarie devono essere sostenuti e accettati dai Senior manager, quali quelli dei Consigli di Amministrazione e dello staff professionale, ad esempio i consulenti medici. Un chiaro impegno degli organi responsabili Consigli sanitari e organizzazioni professionali conferisce credibilità ai cambiamenti necessari. I progetti che non ottengono questo genere di sostegno tendono a dare risposte che dipendono soprattutto dall impegno dei singoli professionisti, e in questi casi manca un sostegno alla loro implementazione (Regan 2004:20ff; Hellbernd et al. 2003:59ff). La creazione di una task-force interdisciplinare e interdipartimentale in un ospedale o istituzione per sviluppare una politica organizzativa riguardante nuove pratiche di intervanto in caso di violenza ha dimostrato di essere una pratica altamente affidabile ed efficiente (Hellbernd et al. 2003:59ff). E fortemente raccomandato includere in queste task-force esperti in materia di violenza. I risultati della valutazione sul miglioramento delle risposte istituzionali e sulle misure per l identificazione precoce, l intervento, il sostegno e l orientamento richiamano l attenzione sugli standard di qualità specifici da soddisfare per offrire pratiche buone e continue. (Westmarland et al. 2004; Regan 2004; Romito et al 2004; Hellbernd et al. 2003; Perttu et al. 2003). Questi standard sono i seguenti: Offrire formazione e istruzione specifica per i professionisti sanitari riguardo le informazioni di base sulla violenza di genere; Sviluppare specifiche conoscenze pratiche, ad esempio istruzioni e linee guida sul modo di porre domande, dimostrare un atteggiamento interessato, su come offrire una struttura sicura e su cosa fare in caso di rivelazione della violenza; Stabilire protocolli che rendano prioritaria la sicurezza delle potenziali vittime ed elaborare linee guida scritte; Porre domande a tutti i pazienti, svolgere indagini di routine, piuttosto che fare indagini ad hoc che possono portare a supposizioni e a una visione stereotipica dei gruppi vulnerabili di vittime; Offrire materiale informativo ai pazienti e collaborare con strutture di sostegno specializzate per facilitare l orientamento se necessario; Stabilire dei validi sistemi di documentazione e monitoraggio per registrare le rivelazioni e le risposte cliniche al fine di imparare dall implementazione delle indagini di routine e di svilupparle. (Fonte: Hanmer/Gloor/Meier et al. 2006) Ulteriori informazioni sulla politica contro l abuso domestico e sul ruolo dei soggetti responsabili di tali politiche o dei manager sono pubblicate dal Ministero della Salute britannico (British Department of Health, 2005): Un responsabile delle politiche o un manager di strutture sanitarie giocano un ruolo importante nell assicurare che i servizi rispondano efficacemente agli abusi domestici. Questo ruolo dovrebbe comportare:

3 3 la creazione di strategie e politiche volte ad offrire un servizio locale che riflette le linee guida nazionali; porre al centro delle decisioni politiche la sicurezza delle donne e dei bambini vittime di abusi; partecipare in iniziative multi-strutture; e monitorare, valutare e verificare le iniziative sull abuso domestico promosse dai servizi sanitari e raccogliere i dati inerenti. Fonte: Ministero della salute (Department of Health, DH) 2005:83ff: Rispondere all abuso domestico: un manuale per i professionisti sanitari (Responding to domestic abuse: a handbook for health professionals) Cosa dovrebbe comprendere una politica contro l abuso domestico? Come minimo, la linea di politiche contro l abuso dovrebbe comprendere: una descrizione dei principi sottostanti alle linee politiche; una definizione dell abuso domestico; informazioni sul contesto nazionale e locale; uno schema delle aspettative delle linee politiche; e l atteggiamento dell Autorità o Trust includere riferimenti a chi ha la responsabilità di porre domande sull abuso domestico alle donne. Dicendo che ciascuno deve prendersi la responsabilità per porre domande sull abuso domestico si rischia che alla fine nessuno lo faccia. La principale responsabilità dovrebbe corrispondere alla persona con responsabilità primarie per la cura della donna. E di fondamentale importanza che la vostra politica venga completata con formazione e istruzione, supervisione e sostegno per lo staff. Fonte: Ministero della salute (Department of Health, DH) 2005, pag. 84 Cosa va incluso in una politica delle Risorse umane (Human Resources (HR) policy): una dichiarazione di impegno a fornire sostegno, consulenza e informazione; una descrizione delle basi giuridiche delle linee politiche; cosa offrirà l organizzazione alle persone vittime di abuso domestico; come l organizzazione intende rispondere nei confronti dei perpetratori; come verrà implementata e monitorata la politica; e che genere di formazione sarà resa disponibile ai manager Fonte: Ministero della salute (Department of Health, DH) 2005, p. 92 L OMS (2004) fa notare che i manager sanitari possono fare dei passi importanti per migliorare le risposte delle strutture sanitarie alla violenza domestica: I servizi di orientamento possono comprendere servizi giuridici, sociali, strutture di accoglienza ecc.. Le reti di orientamento dipendono da accordi formali o informali tra servizi sanitari e altre organizzazioni. La sensibilizzazione aumenta la consapevolezza e le conoscenze sulla violenza di genere del personale. Per garantire la privacy e la riservatezza possono essere necessarie migliori infrastrutture (ad esempio porte più solide, muri al posto di tende) e/o politiche e

4 4 corsi di formazione che assicurino che il personale comprenda l importanza della riservatezza e conosca le procedure da seguire. Per quanto riguarda le cartelle cliniche, i prestatori di cure devono sapere in quale modo si documentano i casi di violenza di genere e i manager devono stabilire delle politiche e dei sistemi per proteggere la riservatezza delle cartelle cliniche. I protocolli per il trattamento delle donne in crisi deve essere adattato al contesto locale. I corsi di formazione per il personale possono riguardare i segni della violenza di genere, il come porre domande ai pazienti, come documentare, denunciare, ecc. Le politiche sulle molestie sessuali possono migliorare l ambiente lavorativo professionale e l ampiezza della diffusione dei principi di rispetto dei diritti umani nell organizzazione. I gruppi di sostegno per i prestatori di cure possono aiutarli nell affrontare dubbi, costi emotivi e domande su come affrontare casi difficili. I gruppi di sostegno per le donne possono rappresentare un modo a basso costo per aiutare le donne ad affrontare la violenza di genere. Fonte: OMS Teach VIP 2004 (WHO Teach VIP 2004) Materiale per strutture sanitarie Ci sono strumenti e informazioni validissime per i responsabili delle decisioni e gli amministratori delle strutture sanitarie che consentono di migliorare le cure sanitarie e implementare programmi di intervento sulla violenza domestica, sviluppati dal Fondo per la prevenzione della violenza famigliare - Family Violence Prevention Fund (www.endabuse.org). Il Business Case for Domestic Violence Programs prodotto dal Fondo per la prevenzione della violenza in famiglia - Family Violence Prevention Fund (FVPF 2007) offre alle persone coinvolte nel programma di identificazione della violenza domestica strumenti adatti per gli incontri con gli amministratori o responsabili finanziari delle strutture sanitarie. Comprende informazioni sulle conseguenze della violenza domestica sulla salute, i relativi costi sanitari e i modi in cui i programmi di intervento sulla violenza domestica possono tagliare tali costi. Il Fondo di prevenzione della violenza famigliare e i Medici per una società libera dalla violenza (Physicians for A Violence Free Society) hanno sviluppato un programma excel chiamato Return on Investment Tool (strumento per il tasso di redditività) che aiuta ad analizzare i costi e i potenziali benefici dell implementazione di un programma completo per la risposta alla violenza domestica nelle strutture sanitarie. Il programma promuove la qualità delle cure usando prove a sostegno di cambiamenti chiave nelle infrastrutture per curare le vittime di violenza, oltre a promuovere futuri risultati di ricerca offrendo un modello per seguire e valutare gli obiettivi di miglioramento clinico in base alla migliore salute e sicurezza dei pazienti. Questa presentazione offre informazioni sulle conseguenze dell abuso sulla salute, i relativi costi sanitari ed offre argomenti persuasivi sulle potenzialità per tagliare tali costi con programmi di intervento sulla violenza domestica.

5 5 Argomento 2: Le buone pratiche del servizio ambulanze (pronto soccorso, centri di emergenza ecc.) Indicatori di buone pratiche nell abuso domestico 1 Sviluppare una definizione dell abuso domestico in connessione a un adeguata prestazione di servizi. 2 Porre al centro politiche sull abuso domestico e linee guida che comprendano la protezione di adulti e bambini vulnerabili. 3 Priorità alla sicurezza. 4 Aumento della consapevolezza, istruzione e formazione. 5 Valutazione, processi di verifica e raccolta dati. 6 Strategia multi-strutture. Fonte: Ministero della salute (Department of Health, DH) 2005, pag. 90 Parte 1: Servizi di emergenza medica (Emergency Medical Services, EMS) I servizi di emergenza medica spesso sono il primo servizio chiamato in causa in caso di incidenti di violenza domestica, specialmente nei casi di lesioni gravi. Il primo professionista sanitario è la persona che riceve la telefonata e per questo è necessario istruire queste persone. Ci sono diverse questioni importanti di cui essere consapevoli: la telefonata di emergenza potrebbe essere stata fatta per il trauma o per altre conseguenze della violenza domestica o di altro, per questo i professionisti devono conoscere tutto il problema della violenza domestica. Devono conoscere le bandierine rosse ; è fondamentale conoscere anche gli ostacoli che impediscono di cercare aiuto. La formazione in comunicazione sia per il ricevente delle chiamate che per gli specialisti degli specifici settori è estremamente utile. A volte il perpetratore è presente sulla scena, e per questo i professionisti devono conoscere i principi di una comunicazione efficace sia con la vittima che con il perpetratore, oltre che essere capaci di gestire l intera situazione. Sono necessarie conoscenze in materia medico legale (consenso informato e rifiuto, privacy del paziente vs. condizioni denunciabili). Le fasi della risposta di emergenza sono le seguenti: - chiamata di emergenza centro di smistamento medico - trattamento sul luogo e trasporto medici / infermieri delle emergenze mediche / paramedici - ammissione o dimissione dall ospedale medici e infermieri nell ospedale (di solito reparto di pronto soccorso, traumatologia, chirurgia, medicina interna, otorinolaringoiatria e altri). Tutti questi professionisti dovrebbero avere conoscenze teoriche di base riguardo al problema, abilità di base per una comunicazione efficace, capacità di identificare le vittime e conoscenze sulle questioni giuridiche. Anche le persone che ricevono le chiamate devono essere capaci di identificare la violenza domestica in base alla sola chiamata di emergenza base e devono essere in grado di gestire la situazione, tra cui scegliere la risposta più adeguata (priorità, livello di risposta team medico / non medico, invio della polizia sulla scena). Le persone che ricevono le chiamate dovrebbero inoltre disporre di un database di tutti i servizi di

6 6 sostegno della zona (servizi sociali, psicosociali, linee di aiuto, centri di accoglienza per donne, centri di intervento ecc.). I professionisti dei singoli settori devono essere capaci di identificare la violenza domestica quando vengono chiamati ad affrontare una qualsiasi conseguenza sulla salute di tale violenza e devono essere capaci di offrire cure e sostegno adeguati con l aiuto del centro di smistamento della chiamate (database di servizi di sostegno vedere sopra). Il trattamento deve essere fornito a seconda dell urgenza, in cui la massima priorità va data alle funzioni vitali e a trauma maggiori. Un ulteriore responsabilità dell ospedale è documentare in modo preciso le lesioni, comprendendo schemi del corpo e fotografie (con il consenso della vittima) e denunce secondo le leggi vigenti nello Stato. Dovrebbe esserci tempo per brevi interventi di crisi. Per assicurare che questo tipo sostegno possa essere offerto, le seguenti prassi istituzionali devono essere avviate: - formazione del personale, che dovrebbe essere obbligatoria - sostegno dal management - protocolli scritti - sarebbe ideale avere un team specificamente formato (a chiamata in caso di violenza domestica) - fondi per questi servizi aggiuntivi. Argomento 3: Esempi di buone pratiche cliniche (programmi di intervento negli ospedali) Affinché i medici possano sviluppare e offrire una risposta adeguata alla violenza domestica, è necessario che ottengano il sostegno delle istituzioni in cui operano. Se i professionisti sanitari tentano di introdurre come standard operativo le indagini di routine sull abuso per tutte le pazienti donne, il bisogno di una risposta istituzionale coordinata alla violenza domestica diventa sempre più evidente. Fonte: Fondo per la prevenzione della violenza famigliare, Migliorare la risposta di cure sanitarie alla violenza domestica: un manuale per i prestatori di cure mediche (FVPF Improving the Health Care Response to Domestic Violence: A Resource Manual for Health Care Providers), pag. 109 Ci sono numerose ricerche sui programmi di intervento nelle cliniche, studi sull implementazione dei programmi e sui miglioramenti delle cure sanitarie per pazienti vittime di violenza (Rodriguez et al. 1999, Coben 2002, Rhodes et al. 2003, McFarlane et al. 2004, Hellbernd et al. 2004, Bacchus et al. 2007).

7 7 S.I.G.N.A.L. Un progetto pilota per gli interventi contro la violenza sulle donne Un esempio di un programma di intervento in ospedale è dato dal S.I.G.N.A.L. - intervention program in Germania. Il progetto è stato messo in pratica nel 1999 alla clinica universitaria Benjamin Franklin University Clinic della Libera università di Berlino, Germania, ed esteso a interventi in casi di violenza contro le donne. Il progetto porta il nome S.I.G.N.A.L. Il nome sottolinea l importanza del riconoscimento dei segnali e segni di allarme di violenza contro le donne 1. E inoltre l acronimo formato dalle singole lettere S-I-G-N-A-L (in tedesco) che denotano i passi pratici da intraprendere quando una donna vittima di abuso si rivolge ad una clinica per ottenere aiuto. Le line guida del S.I.G.N.A.L. per il personale degli ospedali sono le seguenti: S I G N A L Parlare (Speak) al paziente per dimostrare la disponibilità ad aiutare. Le donne possono parlare di ciò che hanno subito soltanto se sentono che qualcuno le ascolta veramente e vuole considerare i loro problemi seriamente. Intervistare (Interview) la paziente usando domande semplici e pratiche. Ascoltare senza giudicare. Le donne hanno spesso paura di non venire considerate con serietà e tendono a vergognarsi. Possono avere difficoltà a parlare con qualcun altro della violenza subita. Fare una visita approfondita di lesioni nuove e vecchie. Le lesioni a diversi stadi di guarigione possono indicare violenza domestica. Osservare e documentare tutte le evidenze mediche riscontrate e le informazioni in modo che possano essere usate come prove in tribunale. Stabilire le necessità di sicurezza della paziente. Ciascun intervento deve ambire a fornire alla vittima protezione e a far finire la violenza. Offrire alla paziente le linee guida per il comportamento personale e i numeri di emergenza e i dettagli sulle strutture di sostegno disponibili. Le pazienti ne faranno uso quando sentiranno che è arrivato il momento giusto. Oltre alle linee guida cliniche, il programma SIGNAL comprende anche i seguenti elementi per implementare il protocollo in ospedale: Procedure di intervento e documentazione medica orientamento a personale della struttura stessa e a strutture della comunità: programmi sulla violenza domestica, consulenze legali, servizi per i bambini, servizi per situazioni di stupro Piano di formazione per il personale Le linee guida S.I.G.N.A.L. costituiscono la base per programmi di formazione per il personale infermieristico e medico e per altri gruppi di professionisti alla Clinica 1 Il programma di intervento S.I.G.N.A.L. è adattato dal programma RADAR. I passi di azione del RADAR sono stati sviluppati dalla Massachusetts Medical Society nel 1992.

8 8 universitaria. I corsi di formazione si svolgono in unità di due giorni. I primi corsi sono stati tenuti per il personale dell Accettazione/Dipartimento di pronto soccorso. Ulteriori corsi sono previsti per ginecologia, chirurgia, traumatologia, radiologia, dipartimento di psicosomatica e neurologia. Valutazione, controllo della qualità e monitoraggio scientifico Tra il 2000 e il 2003 un processo di valutazione del progetto pilota è stato istituito dal Ministero federale per le questioni della famiglia, degli anziani, delle donne e dei giovani della Germania e condotto dall Istituto per le scienze mediche dell Università tecnica di Berlino. Questa valutazione è stata significativa come studio di valutazione e verifica delle prime necessità, dato che i dati sono stati raccolti e valutati secondo le necessità di servizi medici da parte delle donne vittime di violenza in Germania. Il personale dell ospedale considera S.I.G.N.A.L. come un programma importante e necessario per migliorare le cure mediche per le pazienti donne vittime di violenza. Un concetto di formazione praticabile e orientato al target è stato sviluppato nel corso del progetto S.I.G.N.A.L. in modo da raggiungere con successo diversi membri dello staff in un ospedale. La valutazione del programma di formazione ha dimostrato che lo staff dell ospedale lo vedeva positivamente. Le sessioni di formazione sono riuscite a sensibilizzare il personale sul problema della violenza domestica. Gli standard per cure mediche adeguate per pazienti vittime di abuso sono stati trasmessi al personale, come pure le linee guida per una risposta competente. I partecipanti hanno considerato la formazione come fondamentale per fornire informazioni sul problema della violenza contro le donne e sulle strategie di intervento e sostegno; le informazioni sui programmi locali di consulenza e sui centri di accoglienza sono state giudicate particolarmente utili per il loro lavoro quotidiano. Operare in rete con altri progetti volti a combattere la violenza Il progetto pilota, il primo di questo genere in Germania, ha fatto aumentare l interesse tra gli ospedali in quel paese. Operare in rete con altre cliniche e progetti di prevenzione nel campo del contrasto alla violenza è stata una delle caratteristiche di questo progetto pilota fin dagli inizi. Considerato il feedback positivo ricevuto, sono stati fatti piani per costruire una rete designate per il coordinamento dell implementazione del progetto presso altre strutture sanitarie in cui ci sia un interesse a farlo. Argomento 4: Valutazione dei programmi sulla violenza domestica Per migliorare la risposta sanitaria alle vittime di violenza domestica, gli ospedali e i sistemi sanitari stanno predisponendo e implementando corsi di formazione, screening e programmi di intervento. Le valutazioni formali dei programmi sono di fondamentale importanza. Uno strumento per la valutazione formale dei programmi contro la violenza domestica degli ospedali è stato sviluppato dall Agenzia per la ricerca e la qualità dei servizi sanitari (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) e da Jeff Coben. Si tratta dello strumento di valutazione basato sul consenso chiamato Delphi Instrument for Hospital-

9 9 based Domestic Violence Programs 2 (Strumento Delphi per programmi contro la violenza negli ospedali). Lo strumento può aiutare a misurare il progresso degli interventi negli ospedali per quanto riguarda le seguenti categorie: politiche e procedure ospedaliere ambiente fisico ospedaliero ambiente culturale ospedaliero corsi di formazione per prestatori di servizi screening & valutazione della sicurezza documentazione servizi di intervento attività di valutazione collaborazioni Come si usa questo strumento di valutazione? Innanzitutto va compilato prima che un nuovo piano venga implementato e poi ricompilato ogni 6 mesi, per circa 2-5 anni. Lo strumento può essere autosomministrato o somministrato da un valutatore indipendente assieme ad un rappresentante del programma ospedaliero contro la violenza del partner intimo (IPV). In entrambi i casi la persona che conosce meglio il programma IPV deve partecipare al procedimento. Le informazioni richieste possono essere ottenute meglio con una visita "in loco" dell ospedale. L ospedale deve avere sufficiente tempo per produrre il materiale che deve essere valutato (si suggerisce un avviso anticipato di 3 settimane). Le procedure di valutazione dovrebbero comprendere una revisione di tale materiale e una visita della struttura per verificare la presenza di poster, brochure, procedure di documentazione, apparecchi (ad esempio macchine fotografiche) e altri strumenti. Circa quattro ore dovrebbero essere dedicate per il completamento della verifica con questo strumento. Ulteriori informazioni sullo strumento, compreso il suo sviluppo e la sua valutazione, possono essere scaricate dal sito Lo strumento è stato adottato per gli ospedali nei paesi germanofoni da Brzank (2005). Lo strumento di valutazione della qualità degli interventi contro la violenza famigliare per medici di prima cura 3 Lo strumento "Delphi Instrument for Hospital Domestic Violence Programs" è stato modificato per essere utilizzato in strutture di prima cura (pediatri, medici di famiglia, internisti e ostetriche/ginecologi), ma lo strumento modificato non è stato valutato allo stesso modo dell originale. Lo strumento può essere utilizzato per valutare gli sforzi contro la violenza famigliare nelle strutture di prima cura all inizio e a scadenze diverse (ogni 6 mesi, ogni anno, ogni paio d anno) quando ci si concentra sulla violenza famigliare come un obiettivo di miglioramento della qualità delle cure. E pensato per identificare mancanze che possono essere sopperite e affinché le cure ai pazienti che convivono con la violenza e l abuso possano essere migliorate

10 10 Bibliografia: Bacchus, L./ Aston, G./ Torres Vitolas, C./ Jordan, P./ Murray, S.F. (2007): A theory-based evaluation of a multi-agency domestic violence service at Guy s & St Thomas NHS Foundation Trust. London: King s College London. Hanmer, J./ Gloor, D./ Meier, H. et al. (2006): Agencies and evaluation of good practice: domestic violence, rape and sexual assault. Coben, J.H. (2002): "Measuring the quality of hospital-based domestic violence programs." Acad Emerg Med 9(11): Department of Health (DH) (2005): 83ff: Responding to domestic abuse: a handbook for health professionals Family Violence Prevention Fund (FVPF) (1998): Improving the Health Care Response to Domestic Violence: A Resource Manual for Health Care Providers Family Violence Prevention Fund: Health Care Website Hellbernd, H./ Brzank, P. et al. (2004): Häusliche Gewalt gegen Frauen: gesundheitliche Versorgung. Das S.I.G.N.A.L. -Interventionsprogramm. Handbuch für die Praxis, Wissenschaftlicher Bericht. Gefördert mit Mitteln des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend. Berlin. McFarlane, J./ Malecha, A. et al. (2004): "Increasing the safety-promoting behaviours of abused women." Am J Nurs 104(3): 40-50; quiz 50-. Rhodes, K.V. and Levinson, W. (2003): "Interventions for intimate partner violence against women: clinical applications." Jama 289(5): Rodriguez, M.A./ Bauer, H.M. et al. (1999): "Screening and intervention for intimate partner abuse: practices and attitudes of primary care physicians." Jama 282(5): WHO Teach Vip (2004): User s manual. Geneva

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