La musicoterapia è una terapia?

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1 Università degli Studi di Pavia Dipartimento di Musicologia e Beni Culturali Laura Gamba Musicoterapista Azienda Ospedaliera di Cremona La musicoterapia è una terapia? laura.gamba.musicoterapia@gmail.com

2 La Musicoterapia non è una terapia In Italia la Musicoterapia non è ancora riconosciuta come disciplina scientifica e il profilo professionale del Musicoterapista non è ancora definito e previsto nel ruolo sanitario. Anche se alcuni musicoterapisti riescono ad inserirsi nelle strutture sanitarie con la propria professionalità, di fatto per il SSN la MT non esiste.

3 Diventare musicoterapisti in Italia non è previsto un corso di studi universitario per diventare musicoterapisti; non c è una laurea in musicoterapia ci sono invece molte scuole e molti modelli formativi iniziano ad essere numerosi corsi e master in musicoterapia all interno di percorsi formativi inerenti professioni riconosciute e codificate

4 Formazione in musicoterapia nessuno dei titoli in musicoterapia ha un reale valore legale il riconoscimento della scuola e del corso non è il riconoscimento del profilo professionale i master in MT sono rivolti principalmente a professionisti già accreditati nel ruolo sanitario

5 Formazione in musicoterapia scuole di MT > strutture sanitarie in cui la MT è presente in modo istituzionale professori di MT > professionisti della MT attivi sul campo

6 Obiettivi da raggiungere Dimostrare il valore scientifico e l efficacia degli interventi di musicoterapia, nei vari ambiti di applicazione Ottenere il riconoscimento del profilo professionale all interno del ruolo sanitario e definire un percorso di studi universitario: facoltà di medicina e chirurgia - corsi di laurea professioni sanitarie della riabilitazione L/SNT2

7 La Musicoterapia è una terapia Malgrado il vuoto legislativo di fatto sono presenti in Italia diverse realtà in cui la Musicoterapia viene applicata in contesti di cura e di riabilitazione Le realtà in cui è presente la Musicoterapia in modo strutturato e regolare sono il risultato della competenza e della serietà professionale, degli sforzi, del coraggio e della tenacia dei singoli operatori, oltre che della sensibilità e della lungimiranza dei dirigenti

8 Musicoterapia nel DSM dipartimento di salute mentale Area Riabilitativa: centro diurno CD, centro riabilitativo ad alta assistenza CRA, comunità protetta CPA Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura Servizio Territoriale di Neuropsichiatria dell Infanzia e dell Adolescenza

9 Musicoterapia nella riabilitazione psichiatrica Da alcuni anni nella unità operativa di psichiatria dell azienda ospedaliera di Cremona vengono portati avanti interventi riabilitativi strutturati e specifici, basati sull evidenza tra questi è compresa anche la musicoterapia.

10 Misurare in psichiatria Per anni la psichiatria ha considerato non misurabile l oggetto del proprio intervento, anzi quasi blasfemo il solo pensare di poter misurare pensieri, sentimenti ed emozioni Ma se i fenomeni psichiatrici non sono misurabili come può la psichiatria avere dignità scientifica e come può provare la sua efficacia?

11 Misurare in musicoterapia È necessario costruire progetti di ricerca finalizzati alla dimostrazione dell efficacia dell intervento di musicoterapia e alla quantificazione dei risultati ottenuti Utilizzo di strumenti codificati e messa a punto di specifici strumenti di osservazione e valutazione

12 MT in psichiatria studi clinici 2005 trattamento dei disturbi d ansia, somatoformi e dei quadri misti ansioso depressivi 8 pz 2006 riabilitazione cognitiva nella schizofrenia 67 pz 2007 MT nel trattamento di pazienti schizofrenici studio osservazionale 65 pz 2009 MT nel trattamento di pazienti schizofrenici studio osservazionale retrospettivo 39 pz MT nel trattamento di pazienti psicotici cronici studio multicentrico 64 pz

13 Scopo dello studio valutare nella pratica clinica l efficacia di trattamenti musicoterapici in aggiunta al trattamento standard sulla condizione clinica globale del paziente, sulla sintomatologia psicotica e in particolare sui sintomi negativi, sul funzionamento complessivo e sulla qualità della vita.

14 Valutare e misurare l efficacia Scale validate e abitualmente usate in psichiatria per valutare il funzionamento globale, per verificare la gravità dei sintomi caratteristici della psicosi e in particolare i sintomi negativi Strumenti di osservazione e valutazione specifici per l intervento musicoterapico

15 Studio multicentrico Area Riabilitativa Unità Operativa di Psichiatria Azienda Ospedaliera Cremona. Psichiatra Roberto Poli, Mtp Laura Gamba Centro Diurno Riabilitativo di Campodarsego AULSS 15 Alta Padovana Cittadella e Camposanpiero. Psichiatra Gabriella Bonifaci, Mtp Simonetta Benetton, Tirocinanti Mtp Cristina Zoppo e Valentina Cavazzana Centro Diurno Il Sentiero Ascoli Piceno Dipartimento di Salute Mentale ASUR zona territoriale 13. Responsabile medico Enrico Iommetti, Psicologa Lorena Mancini, Mtp Sandra Masci

16 Durata dello studio Lo studio ha interessato un arco temporale di 6 mesi Sono state applicate le valutazioni testistiche prima dell inizio dell attività di musicoterapia e al termine della stessa, dopo 6 mesi T0 prima valutazione T6 seconda e ultima valutazione

17 Modalità di reclutamento I pazienti coinvolti nello studio sono stati reclutati all interno di strutture riabilitative e territoriali, residenziali semiresidenziali. Sono stati applicati i seguenti criteri: criteri di inclusione: pazienti con diagnosi di schizofrenia secondo i criteri del DSM-IV-TR, età 18/65 anni criteri di esclusione: comorbilità con uso di sostanze, pazienti in fase psicotica acuta.

18 Formazione dei gruppi Sono stati reclutati per lo studio 64 pazienti afferenti le strutture riabilitative e territoriali. Nel gruppo sperimentale sono stati inseriti i pazienti che avrebbero seguito l attività di musicoterapia in aggiunta alla terapia standard, nel gruppo di controllo sono stati inseriti i pazienti che avrebbero seguito solo la terapia standard Gruppo sperimentale: 40 pazienti Gruppo di controllo: 24 pazienti

19 Il gruppo dei pazienti Ci sono stati 2 drop out (un paziente dimesso e uno ricoverato in medicina). Il gruppo sperimentale risulta pertanto formato da 62 pazienti, di cui 28 afferenti le strutture di Padova, 12 afferenti le strutture di Ascoli Piceno e 22 afferenti le strutture di Cremona I gruppi erano omogenei per diagnosi

20 Dati sociodemografici Il gruppo era formato da 46 maschi (75%) 16 femmine (25%) I pazienti erano di età compresa tra i 26 e i 70 anni Età media ds 10.4

21 Dati sociodemografici Gruppo sperimentale Età media (9.8 sd) range Maschi/femmine Gruppo controllo Età media (10.5 sd) range Maschi/femmine

22 Metodo Per un periodo di 6 mesi i pazienti del gruppo sperimentale hanno frequentato settimanalmente e regolarmente l attività di musicoterapia A Cremona e ad Ascoli Piceno i pazienti hanno seguito una seduta settimanale della durata di un ora circa di musicoterapia attiva ed una di musicoterapia recettiva, a Padova i pazienti hanno seguito una seduta settimanale di musicoterapia attiva e recettiva della durata di un ora e mezza circa In ognuna delle strutture il setting si è mantenuto costante (conduttore, luogo e tempi delle sedute, proposte di attività)

23 L attività di musicoterapia Dialogo sonoro e improvvisazione di gruppo, con il libero utilizzo di strumenti musicali e della voce Ascolto di brani musicali proposti dalla musicoterapista e dagli stessi pazienti, verbalizzazione e condivisione dei vissuti

24 Scale di Valutazione Sono state utilizzate le seguenti scale: clinical global impression scale (CGI-S) positive and negative sindrome scale (PANSS) scala di valutazione del funzionamento globale (VGF - GAF) Somministrate a T0 e a T6 da un valutatore esterno

25 CGI-S 4,5 4 3,5 3 2,5 2 T0 T6 1,5 1 0,5 0 Sperim Controllo

26 PANSS- subscala negativa 28 27, , ,5 25 T0 T6 24, ,5 Sperim Controllo

27 PANSS-scala positiva 23 22, , ,5 T0 T ,5 19 Sperim Controllo

28 PANSS-scala generale Sperim Controllo T0 T6

29 GAF T0 T Sperim Controllo

30 Conclusioni L analisi dei risultati ottenuti ha consentito di riscontrare miglioramenti statisticamente significativi riguardo: la condizione clinica globale del paziente la sintomatologia psicotica, in particolare i sintomi negativi il funzionamento complessivo la qualità della vita.

31 Prospettive future I risultati incoraggianti ci invitano a proseguire la ricerca e la pratica clinica in questa direzione in funzione, oltre che di un maggiore benessere nei pazienti, anche di una validazione dell efficacia della musicoterapia nel trattamento di gravi disturbi psichiatrici.

32 Studio clinico Studio clinico di tipo osservazionale proposto dall U.O. di Psichiatria di Cremona e approvato dalla Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia, all interno del Programma quadriennale di collaborazione con l OMS sulla valutazione e sull utilizzo della medicina complementare, in attuazione del PSSR Musicoterapia come trattamento add-on nei disturbi d ansia, nei disturbi somatoformi e nei quadri misti ansioso-depressivi

33 Metodologia dello studio clinico Sono stati coinvolti 8 pazienti con diagnosi di disturbo d ansia (ICD10) Visita psichiatrica prima dell inizio I pazienti coinvolti stavano già assumendo terapia psicofarmacologica da almeno 6 mesi; la terapia non è stata modificata durante lo studio Rating Scales somministrate da valutatore esterno (non coinvolto nella conduzione del gruppo) 17 sedute di MT della durata di 90 ciascuna Tecniche utilizzate: ascolto e improvvisazione

34 Rating scales T0 sono state somministrate dallo psichiatra due scale validate: Anxiety Status Inventory (ASI) per la valutazione quantitativa dei sintomi ansiosi Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) nella versione a 21 item per la valutazione quantitativa dei sintomi depressivi T1 le stesse scale sono state somministrate dallo psichiatra al termine del ciclo di trattamento in musicoterapia

35 Strumenti di valutazione musicoterapici è stata utilizzata all inizio, a metà e alla fine del trattamento una griglia di osservazione predisposta dalla Musicoterapista. In occasione della prima seduta sono state distribuite ad ogni partecipante due schede informative da compilare, utili per comprendere l approccio nei confronti della musica dell esperienza dell ascolto in particolare e le aspettative riguardo il trattamento che stava per iniziare

36 Risultati sui sintomi depressivi Al tempo T0 tutti i soggetti presentavano alla scala di valutazione HAM-D una condizione di depressione lieve o moderata (HAM-D > 8 con punteggio medio pari a 10.6). Al tempo T1 vi è stata una remissione del quadro depressivo (ossia HAM-D < 7) di 5 pazienti su 6 (p< 0.05) e una riduzione del punteggio medio della HAM-D del 50% rispetto al punteggio iniziale.

37 Risultati sui sintomi ansiosi T0: alla scala ASI 5 pazienti su 6 presentavano valori al di sopra della soglia considerata patologica (ASI > 45). T1: tutti i pazienti hanno ottenuto un punteggio al di sotto della soglia con una riduzione media di oltre 14 punti rispetto alla media iniziale. In termini percentuali vi è stata una riduzione del punteggio medio alla ASI di oltre il 30 %.

38 Regione Lombardia - Decreto Direzione Generale Sanità n del 18/7/05 Identificativo atto n 798 Approvazione studi osservazionali presentati da enti pubblici e/o privati, da professionisti singoli e associati e da società scientifiche, promossi con la DGR VII/13235 del 9/6/03 per la valutazione e l utilizzo della medicina complementare in attuazione del PSSR 2002/2004 Codice 31 Titolo L applicazione della MUSICOTERAPIA nei disturbi d'ansia, nei disturbi somatoformi e nei quadri misti ansioso depressivi. Struttura AO CREMONA viale Concordia, Cremona Responsabile Poli Roberto Settore di applicazione Psichiatria Metodo di cura ALTRO Esito APPROVATO

39 Musicoterapia in SPDC Non solo in ambito riabilitativo ma anche in un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura è possibile offrire ai pazienti ricoverati un opportunità espressiva finalizzata a stimolare, riattivare e veicolare la comunicazione a partire dal contesto non verbale. Poche esperienze strutturate di MT in reparto, molto più diffuse le esperienze in riabilitazione

40 MT in SPDC: le attività Frequente ricambio dei pazienti (degenza media una settimana) Piccolo gruppo Partecipare all attività consente di uscire dal reparto Esercizi di respirazione con movimenti lenti e consapevoli, attenzione al corpo, calmare la mente, concentrazione Ascolto di sequenze di brani e verbalizzazione delle proprie sensazioni, immagini, impressioni; condivisione nel gruppo

41 musicoterapia in psichiatria Case series: la Musicoterapia come trattamento add-on nei disturbi d ansia, nei disturbi somatoformi e nei quadri misti ansioso depressivi in Psichiatria oggi anno XX, n 1-2 giugno-dicembre 2007 p Attività di Musicoterapia nella riabilitazione psichiatrica in Musica et Terapia - quaderni italiani di Musicoterapia (n. 17, p ) Il metodo STAM nella psicosi: il contributo della ricerca in Musica e Terapia (n 20 p ) La misurazione degli esiti nel trattamento musicoterapico in Rivista Musica e Terapia (n 20 p ) Musicoterapia nella riabilitazione cognitiva del paziente schizofrenico. Studio multicentrico randomizzato controllato in singolo cieco di applicazione del protocollo STAM (Sound Training Attention and Memory) in Giornale italiano di psicopatologia, Volume 15 dicembre 2009 La musicoterapia nei disturbi psichiatrici p all interno del volume Le cure musicali applicazioni musicoterapiche in ambito psichiatrico a cura di G. Manarolo Edizioni Cosmopolis, Torino, 2012

42 MT in neuropsichiatria dell infanzia e dell adolescenza Invio da parte del neuropsichiatra Confronto con le altre figure presenti all interno dell équipe per la definizione del progetto riabilitativo Osservazione e valutazione Cicli di trattamento Incontri di sintesi e verifica

43 La valutazione in musicoterapia Può contribuire alla definizione del profilo diagnostico Offre un particolare punto di vista nell osservazione complessiva del bambino e del ragazzo Contribuisce a definire o ridefinire gli obiettivi del progetto riabilitativo Tratteggia un profilo evolutivo del bambino e del ragazzo dal punto di vista mtp

44 Osservazione in MT Cosa si osserva in musicoterapia? Quali criticità nello sviluppo si osservano? Quali competenze si stimolano e si rinforzano? Quali cambiamenti si riscontrano durante il trattamento? In quali ambiti dello sviluppo può intervenire la MT?

45 Osservare e valutare in musicoterapia Proposta di uno strumento operativo sperimentale. Possibile pensare ad una validazione e taratura?

46 Il trattamento Paralisi cerebrale infantile Sindrome di Rett Autismo Ritardo mentale Ritardo di linguaggio Disturbo del linguaggio Disturbi dell apprendimento ADHD

47 Protocollo STAM Ceccato E., Caneva P., Lamonaca D. Music Therapy and cognitive rehabilitation with schizophrenia: a controlled study. In Music Therapy Today, vol. VI, Issue 4, November 2005, Music Therapy World net, pp Ceccato E., Lamonaca D., Caneva P., Gamba L., Poli R., Agrimi E. Musicoterapia nella riabilitazione cognitiva del paziente schizofrenico. Studio multicentrico randomizzato controllato in singolo cieco di applicazione del protocollo STAM (Sound Trainig Attention and Memory) A Multicentre study to test the effectiveness of the STAM (Sound Training Attention and Memory) protocol in the rehabilitation of patients with schizophrenia: a single blind, randomized control trial in Giornale italiano di psicopatologia. Vol 15, dec Issue 4

48 STAM e disturbi dell attenzione Il protocollo STAM è già stato utilizzato con risultati interessanti con pazienti adulti psicotici per migliorare attenzione e memoria Si sta adattando e perfezionando il protocollo per utilizzarlo con bambini e ragazzi con disturbo dell attenzione

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50 Musicoterapia e riabilitazione neuromotoria. Trattamento della malattia di Parkinson

51 La Musicoterapia nella Malattia di Parkinson Insieme ad altri interventi complementari ed integrativi la Musicoterapia contribuisce alla riabilitazione dei disturbi motori. La Musicoterapia aiuta ad intervenire anche sugli aspetti cognitivi, psichici ed emozionali implicati nella malattia.

52 Ritmo e Movimento Fin dal suo esordio la malattia di Parkinson si manifesta in un disordine del ritmo con conseguenti compromissioni del movimento. Il ritmo è un elemento fondamentale della musica e lavorando con esso è possibile intervenire sul disturbo del movimento. L intervento di Musicoterapia può avere un effetto sulla plasticità della corteccia motoria.

53 ASCOLTARE SENTIRE ESPRIMERE COMUNICARE CONDIVIDERE L intervento musicoterapico agisce sulla sfera emotiva è centrato sulla consapevolezza è finalizzato all apertura e riattivazione di canali di comunicazione La tecnica musicoterapica si basa sull ascolto di sé e dell altro sul dialogo sonoro sull empatia sulla sintonizzazione affettiva

54 L esperienza con l Associazione La Tartaruga di Cremona 2009/2010: 10 partecipanti, 10 incontri settimanali di /2012: 14 partecipanti, 20 incontri 2012/2013: 15 partecipanti, 20 incontri valutazione all inizio e alla fine del trattamento con la scala PQD39 (Parkinson s Disease Quality of Life Questionnaire) utilizzo della scala UPDRS parte III

55 L attività Consapevolezza del corpo, del respiro, del movimento, della voce. Movimento su musica. Utilizzo degli strumenti musicali. Dialogo sonoro e improvvisazione. Terapia del suono: esperienza con la poltrona sonora.

56 Valutazione dei risultati del trattamento Parkinson s Disease Quality of Life Questionnaire PDQ39 39 items suddivisi in 8 domini: o Motilità o Attività quotidiane o Benessere emotivo o Stigma sociale o Supporto sociale o Funzionamento cognitivo o Comunicazione o Dolore

57 La valutazione viene fatta all inizio e al termine del trattamento. Si sono riscontrati miglioramenti relativamente a: grado di depressione umore grado di indipendenza funzionale

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59 L incremento dell 8% nelle risposte mai può essere interpretato come un positivo effetto del trattamento di Musicoterapia. La diminuzione del 6% delle risposte sempre può a sua volta essere interpretata come un indice di miglioramento della qualità della vita.

60 L esiguità del gruppo e la brevità del trattamento non ci permettono di generalizzare i risultati e di valutare la permanenza degli effetti nel tempo. I risultati ottenuti e il riscontro avuto da parte dei partecipanti nel corso dell esperienza ci incoraggiano a proseguire nella messa a punto e nella verifica di un protocollo di intervento musicoterapico rivolto a persone con malattia di Parkinson.

61 Musicoterapia nelle cure palliative Un esperienza di Musicoterapia presso l Hospice dell Azienda Ospedaliera di Cremona Musica et Terapia. Quaderni italiani di Musicoterapia (n. 14, p ). Musicoterapia nelle cure palliative: l esperienza dell Hospice di Cremona Musica e Terapia (n 19 p )

62 VIDEO Video Progetto Musicoterapia Hospice di Cremona realizzato nel 2008 dalla Associazione Liberitutti in collaborazione con ACCD (Associazione Cremonese Cura del Dolore) it&id=8463 Video Musicoterapia in Hospice realizzato nel 2011 da Diego Monfredini, presentato al XVIII Congresso Internazionale di Cure Palliative e vincitore del Premio Ventafridda

63 Grazie per l attenzione per contatti: laura.gamba.musicoterapia@gmail.com l.gamba@ospedale.cremona.it