Ai fini della concessione delle agevolazioni di cui all oggetto il/la sottoscritto/a: Via n.

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1 DOMANDA DI CONCESSIONE DI CONTRIBUTO PER L'INCENTIVAZIONE DELLE BORSE DI DOTTORATO E/O DEGLI ASSEGNI DI RICERCA DI CUI ALL'ARTICOLO 51 DELLA LEGGE 449/1997 PER PROGETTI DI COLLABORAZIONE TRA UNIVERSITA', CENTRI DI RICERCA E PICCOLE E MEDIE IMPRESE OPERANTI NELLA PROVINCIA DI RAVENNA Marca da bollo 14,62 Spett.le PROVINCIA DI RAVENNA Settore Attività Produttive e Politiche Comunitarie Piazza Caduti per la Libertà, RAVENNA (RA) Ai fini della concessione delle agevolazioni di cui all oggetto il/la sottoscritto/a: Cognome nome Nato/a a. il residente a Via n. codice Fiscale in qualità di legale rappresentante di (1) denominazione con sede nel Comune di Via n. Tel. fax codice Fiscale partita IVA (1) specificare la tipologia di soggetto beneficiario identificandolo fra quelli che possono accedere al finanziamento di cui all'art.1 punto a) b) c) del Bando. CHIEDE

2 la concessione del contributo previsto dal Bando inciale per l'incentivazione delle borse di dottorato e/o degli assegni di ricerca di cui all'art. 51 della legge 449/1007 per progetti di collaborazione tra Università, centri di ricerca e piccole e medie imprese operanti nella incia di Ravenna, apato con determinazione nr. del Il contributo eventualmente concesso dalla Provincia di Ravenna potrà essere accreditato sul conto corrente bancario n. presso la banca cod. IBAN A tal fine, DICHIARA ai sensi dell art.47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, 1) di essere a conoscenza della normativa prevista nel Bando inciale in base al quale richiede l'agevolazione; 2) di essere regolarmente iscritto al Registro delle Imprese alla Camera di Commercio di Ravenna; 3) di essere in regola con il pagamento del diritto annuale camerale; 4) di essere in regola con i pagamenti e gli adempimenti previdenziali, assistenziali ed assicurativi nei confronti di INPS e INAIL; 5) di essere in regola con il rispetto delle norme dell ordinamento giuridico italiano in materia di prevenzione degli infortuni sui luoghi di lavoro e delle malattie professionali, della sicurezza sui luoghi di lavoro, dei contratti collettivi di lavoro e delle norme urbanistiche, edilizie e relative alla tutela dell ambiente; 6) che l impresa rientra nella definizione adottata dalla Commissione UE di piccola e media impresa; 7) che l impresa non è in stato di fallimento, concordato preventivo, amministrazione controllata, scioglimento o liquidazione, né ci sono in atto procedimenti o vedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui alla Legge n. 55 del 19 marzo 1990 e successive modificazioni ed integrazioni sia per la ditta che per gli amministratori; 8) di non aver subito protesti (il titolare nel caso di imprese individuali, i soci in caso di società di persone) 9) che a fronte dei medesimi investimenti oggetto della presente domanda di contributo non sono state concesse agevolazioni su altre Leggi Regionali, Statali o su azioni comunitarie cofinanziate né altre forme di aiuto previste per le stesse finalità, dagli Enti Locali; 10) che i dati e le notizie della presente domanda ed i relativi allegati rispondono a verità ed alle intenzioni del richiedente in osservanza delle disposizioni previste;

3 11) che l'impresa non appartiene a settori esclusi dal regime "de minimis" o non ha beneficiato, negli ultimi tre esercizi finanziari, di agevolazioni di fonte pubblica erogate in regime di De Minimis (regolamento CE N.1998/2006 e smi) che, sommate al presente contributo, abbiano superato la soglia prevista da tale regime): (indicare tali agevolazioni nella tabella sottostante) Normativa Ente erogatore Data concessione Importo euro totale dichiara inoltre che nei confronti del sottoscritto in qualità di (barrare la voce che interessa) non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n o una delle cause ostative previste dall art. 67 del D.lgs.6/9/2011, n. 159; non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, per le quali il giudice ha concesso il beneficio della non menzione o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, per le quali il giudice ha concesso il beneficio della non menzione o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 (non occorre indicare le condanne in relazione alle quali il reato è stato depenalizzato o dichiarato estinto o per le quali è intervenuta la riabilitazione od in caso di revoca della condanna medesima) (segnare con una x una delle seguenti opzioni): di essere soggetto, o di non essere soggetto in relazione ai fini a cui è destinato il contributo, alla ritenuta del 4% a titolo d'acconto per imposta sui redditi di cui all'art.28 del DPR 29/9/73 N.600. (luogo e data) (firma per esteso e leggibile)

4 Trattamento dei dati personali Dichiara infine di essere informato, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 30/06/2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, con o senza l ausilio di strumenti informatici, da parte di soggetti autorizzati a tal fine e con idonee misure di sicurezza, nell ambito del procedimento amministrativo attivato con la presente istanza e disciplinato dalla normativa vigente. Si precisa che il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini dell instaurarsi del relativo procedimento amministrativo e che questi verranno comunicati a terzi nei limiti e con le modalità previste dalla normativa vigente in materia. Titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Ravenna dove è possibile rivolgersi per l eventuale esercizio dei diritti previsti dal D.lgs. 196/2003. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE 1) fotocopia della carta d identità (se la presente istanza è inviata per posta o viene presentata presso l ufficio da persona diversa dal firmatario). 2) Modello A1: descrizione del progetto di ricerca, con indicazione degli obbiettivi, delle attività previste, dei tempi di realizzazione, dei risultati attesi e dei costi previsti. 3) copia del contratto di collaborazione con l'università, ENEA, CNR ed altri Centri di Ricerca attestante il/i contratti di ricerca previsti.

5 MODELLO A1 DESCRIZIONE DEL PROGETTO DI RICERCA A) LOCALIZZAZIONE DELL INTERVENTO: sede dell unità locale interessata dagli interventi (se diversa dalla sede legale): comune di Via n. cap tel. fax e.mail B) RESPONSABILE DEL PROGETTO (referente per la trasmissione dei dati e rapporti con la Provincia di Ravenna): cognome nome qualifica tel. fax e.mail C) DESCRIZIONE DEL PROGETTO DI RICERCA, CON INDICAZIONE DEGLI OBIETTIVI, DELLE ATTIVITA PREVISTE, DEI TEMPI DI REALIZZAZIONE, DEI RISULTATI ATTESI E DEI COSTI PREVISTI D) Data di inizio del progetto data di fine progetto rappresentante data firma del legale