Cognome e nome/ragione sociale. Codice Fiscale/Par luogo Sesso. N tel. Indirizzo di residenza CAP Prov. NOTE: Firma del Cliente

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1 QUESTIONARIO EX ART. 52 REG. IVASS 5/2006 PER LA VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DEI CONTRATTI ASSICURATIVI AUTO Gentile Cliente, il presente questionario, la cui proposizione è per noi obbligatoria ai sensi della normativa vigente, ha lo scopo di acquisire, nel suo interesse, informazioni necessarie a valutare l adeguatezza del contratto alle sue esigenze garantendole una maggiore tutela. Qualora, tuttavia, lei non intenda fornire tali informazioni le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la Dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni richieste. Cognome e nome/ragione sociale Codice Fiscale/Par luogo Sesso N tel. Indirizzo di residenza CAP Prov. a) L assicurato possiede già un attestato di rischio da utilizzare per il mezzo da assicurare oppure è la prima volta che si assicura? No non ha attestato di rischio Si Se si con che Compagnia b) L assicurato o familiari risultanti nello stato di famiglia sono già assicurati RCA? No Si Se si con che Compagnia c) Chi usa abitualmente il veicolo Esclusivamente il proprietario /Intestario al PRA o Conducente Abituale Guidatori con età maggiore di 26 (VENTISEI) anni Chiunque d) Si ricovera il veicolo prevalentemente in posto protetti o in posti pubblici? Posti protetti Posti pubblici e) In caso di veicoli ad uso privato, come viene usato abitualmente il veicolo? Solo per il tempo libero Come strumento di lavoro Tempo libero e per raggiungere la sede di lavoro f) Il veicolo ha altre coperture assicurative presso altre Compagnie? Si Se si quali? No g) Il veicolo è dotato di 1. gancio di traino Si No 2. mezzi meccanici carico e scarico merci Si No h) Il Contraente intende godere di una copertura in caso di lesioni personali del guidatore? Si No j) La Sua esigenza assicurativa è quella di proteggere il veicolo per i rischi Incendio, Furto, Kasko, Eventi naturali, Atti Vandalici di massa e/o individuali, Rottura cristalli, etc.? Si Se si quali? incendio/furto Kasko nuova collisione eventi speciali cristalli assistenza protezione legale atti vandalici No k) Ulteriori domande e/o precisazioni ritenute necessarie (vedere Condizioni Aggiuntive e/o limitazioni). Il contraente è consapevole che la copertura assicurativa prevede contrattualmente: A) esclusioni e/o limitazioni di garanzia rilevanti Si anche per guida esclusiva No B) scoperti e/o franchigie Si No C) possibilità di rivalsa nei confronti del proprietario/conducente da parte della Società che presta la garanzia Si No NOTE: IMPORTANTE: Le Condizioni contrattuali della polizza a cui il questionario fa riferimento (Compagnia: prodotto modello ) sono state illustrate in forma personalizzata al Contraente che è stato informato dei limiti di indennizzo e/o massimi risarcimenti e/o degli scoperti e/o delle franchigie delle esclusioni e/o delle limitazioni di garanzia. Il Contraente è conscio che le dichiarazioni sopra riportate non determinano i contenuti delle garanzie, che restano regolati dal Contratto e che l efficacia del contratto potrebbe dipendere da ulteriori specifiche dichiarazioni da rendere ai sensi di legge. Il contraente dichiara inoltre di avere ricevuto copia del presente modulo. Confermo inoltre che la polizza sottoscritta è conforme alle mie esigenze assicurative quali risultano dalle risposte date al presente questionario pre-contrattuale. Data Firma del Cliente DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIU DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestami, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza alle mie esigenze assicurative. Data Firma del Cliente DICHIARAZIONE DI VOLONTA DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il cliente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili (comprese quelle acquisite in sede di preventivo), la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto cliente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Firma Intermediario Firenze, data Firma del Cliente DELTA BROKER S.R.L. - Via Battista Naldini Firenze (FI tel fax

2 Via Battista Naldini Firenze (FI) DICHIARAZIONE DI CONSENSO (ai sensi della Legge n 675 del sulla Tutela Dei dati personali) Ai sensi dell Art. 10 della Legge sopra indicata ed in relazione ai dati personali che si intendono raccogliere e trattare sulla base delle indicazioni fornite dall AUTORITY nella persona del GARANTE, la DELTA Broker srl, la/vi informa di quanto segue: 1) FINALITA DEL TRATTAMENTO. Il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti, è diretto esclusivamente all espletamento da parte della DELTA Broker srl delle finalità attenenti all esercizio delle attività assicurative, riassicurative e di quelle ad essa connesse, quali la gestione ed esecuzione dei contratti assicurativi e la gestione dei sinistri ai fini della loro liquidazione. Attività per le quali la DELTA Broker srl è autorizzata dalle vigenti disposizioni di legge. 2) MODALITA DEL TRATTAMENTO. Il trattamento dei dati raccolti, aventi le finalità sopraindicate, è svolto direttamente dalla organizzazione della DELTA Broker srl. Le relative operazioni di raccolta, registrazione, elaborazione, comunicazione e cancellazione e distruzione sono adottate esclusivamente da personale responsabile sia all interno alla società, sia esterno ma collegato e vincolato ad essa. Tale trattamento è effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati oltre che manuali. 3) CONFERIMENTO DEI DATI. Il conferimento dei dati è facoltativo, salvo che sia reso obbligatorio dalla legge, da regolamenti o da normative comunitarie o di altro Ente specificatamente autorizzato. Esso è strettamente necessario alla stipulazione ed esecuzione del contratto di assicurazione e delle operazioni conseguenti. Un eventuale rifiuto può comportare l impossibilità ad eseguire lo stesso contratto e l impossibilità alla gestione sinistri. 4) COMUNICAZIONE, DIFFUSIONE, TRATTAMENTO DEI DATI ALL ESTERO. I dati personali raccolti possono essere comunicati ad altre società, e ad altri soggetti del settore assicurativo, (quali Compagnie Assicurative e Riassicurative, coassicuratori, agenti o subagenti di Compagnie, produttori, consulenti legali, società di servizi informatici eventualmente incaricati della liquidazione dei sinistri), organismi associativi (ANIA-ACB BROKER), ed organismi statali (come IVASS, MINISTERO DELL INDUSTRIA, DEL LAVORO E DELLA PREVIDENZA SOCIALE, MINISTERO DELLA MOTORIZZAZIONE), per essere sottoposti a trattamenti aventi le stesse ed esclusive finalità assicurative prima indicate. I DATI PERSONALI RACCOLTI NON SONO ASSOLUTAMENTE SOGGETTI A DIFFUSIONE. I dati personali possono essere trasferiti all estero verso i paesi dell Unione Europea e verso paesi terzi rispetto alla U.E., sempre per le esclusive finalità assicurative prima indicate. 5) I DIRITTI DELL INTERESSATO. La Legge indicata conferisce all Interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali quelli di ottenere dal Titolare del Trattamento la conferma della esistenza o meno di archivi con i propri dati personali, e la loro messa a disposizione dello stesso interessato in forma intelleggibile. L interessato può, se lo desidera, venire a conoscenza dell origine dei dati, della logica e finalità su cui basa il trattamento; può chiedere la cancellazione, il trasferimento in forma anonima ed il blocco dei dati, se trattati in violazione della Legge, nonchè l aggiornamento, la rettifica, o, se vi sia interesse, l integrazione dei dati stessi. Può inoltre opporsi per motivi legittimi al trattamento stesso. 6) TITOLARE DEL TRATTAMENTO. La DELTA Broker srl, nella persona del suo rappresentante legale, i cui dati identificativi possono essere acquisiti presso il REGISTRO PUBBLICO tenuto dal GARANTE, o presso la sede legale della società. CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI Preso atto della informativa di cui sopra, relativa al trattamento e comunicazione dei miei/nostri dati personali, che mi/ci è stata fornita ai sensi della Legge 31 dicembre 1996 n 675 ad opera della DELTA Broker srl, per i soggetti indicati nella predetta informativa e nei limiti della Legge stessa Do/diamo il consenso Nego/neghiamo il consenso Rimane fermo che il consenso, se dato, è condizionato al rispetto delle condizioni della normativa in vigore. Luogo e data Firma Delta Broker S.R.L. -Via Battista Naldini Firenze (FI)

3 Via Battista NALDINI Firenze (FI) Tel Fax MODELLO 7/A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: 1. prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso si modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente, copia del documento (Allegato 7b del regolamento IVASS) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazione 2. prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o,qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; 3. sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; 4. informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; 5. consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; 6. possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: a. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; b. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto a; c. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di cinquecento euro annui per ciascun contratto. Firenze, «Date data_estrazione» Cognome e Nome o Ragione Sociale: Codice Fiscale: Partita Iva: Indirizzo: Dati anagrafici del contraente Residenza o Sede Legale CAP: Città: Provincia: In ottemperanza all art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara di avere visionato e di avere ricevuto: Copia della comunicazione informativa, sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei Contraenti. Copia del modello 7/A e 7/B. Il contraente dichiara inoltre di avere ricevuto, prima della sottoscrizione della polizza, le informazioni previste in base all Art. 34 D.L. 24 gennaio 2012 N. 1 Il contraente dichiara altresì di avere ricevuto e firmato, prima della sottoscrizione della polizza, il questionario sull adeguatezza del contratto offerto di cui all Art. 52 del Regolamento IVASS n. 5 del 16/10/2006 a conferma della volontà di stipulare il contratto stesso. Firma Delta Broker S.R.L. - Via Battista Naldini Firenze (FI) ;

4 Via Battista Naldini Firenze (FI) INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO, NONCHE IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINNOVO CHE COMPORTI TALI MODIFICHE (Modello 7B) ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative, pecuniarie e disciplinari. PARTE I Informazioni generali sull intermediario che entra in contatto con il contraente Cognome e Nome Qualifica Tabella Soggetto iscritto al registro degli intermediari assicurativi Attività svolta per conto di Ragione sociale DELTA BROKER SRL Sede legale ed operativa Via Battista Naldini Firenze (FI) FIRENZE Gli estremi identificativi e di Telefono 055/ iscrizione dell intermediario Fax 055/ possono essere controllati Posta elettronica visionando il registro unico Iscrizione al registro degli B del 22/11/2012 degli intermediari intermediari assicurativi assicurativi e riassicurativi sul sito internet dell IVASS P.IVA (www.ivass.it) Tabella 1.2 Autorità competente alla vigilanza sull attività svolta IVASS Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo. Via del Quirinale Roma PARTE II Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto di interessi Tabella 2.1 Dichiarazioni dell intermediario L intermediario non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto delle imprese di assicurazione rappresentate. Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto dell intermediario. L intermediario con riguardo al contratto proposto, non fornisce consulenze basate su un analisi imparziale L intermediario propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione. Tabella 2.2 Denominazione sociale delle imprese di assicurazione con le quali l intermediario ha o potrebbe avere rapporti di affari Vedi elenco riportato nelle Tabelle 3.2. e 3.3. Delta Broker S.R.L. - Via Battista Naldini Firenze (FI)

5 Via Battista Naldini Firenze (FI) PARTE III Informazioni sulle forme di tutela del contraente Tabella 3.1. Informazioni generali Ai sensi dell articolo 117 del D.L. 7 settembre 2005 n.209, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell intermediario stesso. L attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. Il contraente e l assicurato hanno la facoltà di rivolgersi al Fondo di garanzia per l attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione c/o IVASS Via del Quirinale, Roma - Tel per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall esercizio dell attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto. Il contraente e l assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all autorità giudiziaria, di proporre reclamo all IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale, Roma Tabella 3.2. Denominazione sociale delle IMPRESE di assicurazione con le quali l intermediario ha un accordo in corso di validità che autorizza la stessa ad incassare i premi Tabella 3.3. Denominazione sociale delle AGENZIE di assicurazione con le quali l intermediario ha un accordo in corso di validità che autorizza la stessa ad incassare i premi Agenzie con accordo NON ratificato dall impresa preponente Tabella 3.4 Nota importante per il contraente e per l assicurato In caso di sussistenza dell accordo con l impresa o con In caso di mancanza dell accordo con l impresa o di l agenzia, ratificato dall impresa, in corso di validità che sussistenza dell accordo con l agenzia NON ratificato dall impresa in corso di validità che autorizza l intermediario autorizza l intermediario ad incassare i premi il pagamento del premio ad incassare i premi il pagamento del premio eseguito in buona fede al Broker o ai suoi collaboratori, ai sensi dell art. 118 del D.L. 209/2005 eseguito in buona fede al Broker o ai suoi ha effetto liberatorio collaboratori, ai sensi dell art. 118 del D.L. 209/2005 NON ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente impegna nei confronti del contraente e conseguentemente NON impegna l impresa o, in caso di coassicurazione, tutte le imprese coassicuratrici a garantire la copertura assicurativa oggetto l impresa o, in caso di coassicurazione, tutte le del contratto. imprese coassicuratrici a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. In tal caso, l effetto liberatorio nei confronti del contraente e la copertura assicurativa oggetto del contratto decorrono dalla data riportata sulla quietanza rilasciata dall impresa. Al Contraente si consegna: copia della presente comunicazione informativa; la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti. Luogo e data Delta Broker S.R.L. - Via Battista Naldini Firenze (FI)

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