COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

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1 COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (modello 7A del Regolamento ISVAP) Prima di far sottoscrivere una proposta o, qualora non prevista, un contratto di assicurazione, l intermediario consegna al contraente copia della presente comunicazione informativa. Il documento deve essere consegnato anche dagli addetti alla attività di intermediazione che operano all interno dei locali dell intermediario iscritto al RUI. Ai sensi delle disposizioni del D. Lgs. N. 209/2005 (Codice delle Assicurazioni Private) e del regolamento ISVAP N. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché di modifiche di rilievo del contratto, consegnano al contraente copia del documento (Allegato 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del Contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al Contraente in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione e ad ogni altro elemento utile a fornire una informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del Contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal Contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il Contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal Contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al Contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal Contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità: 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1.; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto. Milano, lì 18 ottobre 2013 L Intermediario GALASSIA Società Cooperativa Il Contraente

2 INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA, O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO ASSICURATIVO (Modello 7B del Regolamento ISVAP) La presente dichiarazione è aggiornata ad ogni variazione dei dati in essa contenuti. In caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo, la dichiarazione è consegnata se i dati in essa contenuti sono modificati. Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al Contraente il presente Documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del Contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative, pecuniarie e disciplinari. L intermediario in occasione del primo contatto professionale, in ossequio a quanto previsto dal Regolamento ISVAP N. 5/2006 fornisce tutte le notizie e le informazioni di carattere generale in ordine alle regole di comportamento di cui al D.Lgs. N. 209/2005 (Codice delle Assicurazioni). Il Contraente, sottoscrivendo copia del presente modello, dà atto di avere ricevuto adeguata ed esauriente informazione sulle regole di comportamento professionale dell intermediario. Parte 1a Informazioni generali sull intermediario Nota per il contraente: fra tutti gli Intermediari sotto elencati, viene evidenziato in colore diverso e/o con sottolineatura il nominativo dell Intermediario che prende il primo contatto con il possibile Contraente in occasione di una trattativa o della stipulazione contrattuale. A) E intermediario di assicurazione la società GALASSIA Società Cooperativa, iscritta alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in via Bragadino Milano, telefono , telefax , indirizzo di posta elettronica: sito internet: B) Sono intermediari di assicurazione: 1. la Dott.sa Battistina Ferraro, quale responsabile dell attività di intermediazione, in qualità di Presidente, Responsabile Legale e responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Duchessa Jolanda Vercelli (VC), indirizzo di posta elettronica: 2. il Dott. Alberto Vernizzi, quale responsabile dell attività di intermediazione, in qualità di Amministratore Delegato, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in via Bragadino Milano, telefono , telefax , indirizzo di posta elettronica: 3. Il sig. Fabio Costa, quale responsabile dell attività di intermediazione, in qualità di Vicepreseidente, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in via Fiasella 7/ Genova (GE), indirizzo di posta elettronica: 4. Il sig. Damiano Salmeri, quale responsabile dell attività di intermediazione, in qualità di vicepresidente, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in via dei Frassini Vicenza (VI), indirizzo di posta elettronica: 5. Il sig. Igor Lombardi, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Cisliano Cusago (MI), indirizzo di posta elettronica: 6. Il sig. Franco Bucchioni, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Redipuglia La Spezia (SP), indirizzo di posta elettronica:

3 7. Il sig. Gobbo Tiziano, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in via Carozzani San Donà di Piave (VE), indirizzo di posta elettronica: 8. Il sig. Antonini Maurizio, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in via Zanardelli Marcheno (BS), indirizzo di posta elettronica: 9. Il sig. Antonini Amelio, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in via Zanardelli Marcheno (BS), indirizzo di posta elettronica: 10. La sig.ra Facchini Gabriella, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in via Zanardelli Marcheno (BS), indirizzo di posta elettronica: 11. Il sig. Matteo Schianchi, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in strada Pomponio Torelli Parma (PR), indirizzo di posta elettronica: 12. Il sig. Luca Pasquali, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Giotto 10/ Cavarzere (VE), indirizzo di posta elettronica: 13. La sig.ra Simona Bolzonello, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Giotto 10/ Cavarzere (VE), indirizzo di posta elettronica: 14. Il sig. Vittorio Brambilla Di Civesio, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via XX Settembre 10/ Genova (GE), indirizzo di posta elettronica: 15. Il sig. Agostino Cavaliere, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Rialto 27/F Candiana (PD), indirizzo di posta elettronica: 16. Il sig. Luca Luigi Cesca, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Cesare Battisti San Donato Milanese (MI), indirizzo di posta elettronica: 17. Il sig. Marco Colombi, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Martiri della Resistenza Piacenza (PC), indirizzo di posta elettronica: 18. La sig.ra Luciana Marenghi, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Martiri della Resistenza Piacenza (PC), indirizzo di posta elettronica: 19. Il sig. Michele Corazza, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Cappelluti Matera (MT), indirizzo di posta elettronica:

4 20. Il sig. Andrea Corti, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Viale della Repubblica Prato (PO), indirizzo di posta elettronica: 21. Il sig. Massimiliano Maria Cardarello, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via delle Arene Terracina (LT), indirizzo di posta elettronica: 22. Il sig. Antonio Fontana, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via G. Melisurgo Napoli (NA), indirizzo di posta elettronica: 23. Il sig. Enea Fornari, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Maiella Reggio Nell Emilia (RE), indirizzo di posta elettronica: 24. Il sig. Marco Giordano, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via dell Indipendenza Bologna (BO), sede lavoro: c/o Assimedia Srl - Via Stalingrado Bologna, indirizzo di posta elettronica: 25. Il sig. Attilio Guareschi, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Roma Colzate (BG), indirizzo di posta elettronica: 26. Il sig. Corrado Pietro Marelli, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Viale Francia Meda (MI), indirizzo di posta elettronica: 27. La sig.ra Monica Matuella, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Cavour Rovereto (TN), indirizzo di posta elettronica: 28. Il sig. Mauro Pecchini, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Caduti dell Arma 1/B Montecchio Emilia (RE), indirizzo di posta elettronica: 29. Il sig. Massimiliano Poli, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via F.lli Rosselli 10 ang. Via Carducci Montemurlo (PO), indirizzo di posta elettronica: 30. Il sig. Angelo Coviello, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Piazza Sette Settembre Napoli (NA), indirizzo di posta elettronica: 31. La sig.ra Silvana Ceppaluni, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Piazza Sette Settembre Napoli (NA), indirizzo di posta elettronica: 32. Il sig. Roberto Busso, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Cassini Torino (TO), indirizzo di posta elettronica:

5 33. Il sig. Pietro Camerlengo, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Cassini Torino (TO), indirizzo di posta elettronica: 34. Il sig. Mauro Puricelli, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Pusterla Magenta (MI), indirizzo di posta elettronica: 35. Il sig. Angelo Sita, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Umberto Visconti 48/ Castelfranco Emilia (MO), indirizzo di posta elettronica: 36. Il sig. Stefano Stefani, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Puccini Castelfranco di Sotto (PI), indirizzo di posta elettronica: 37. Il sig. Oreste Tampalini, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via S. Bartolomeo 11/ Brescia (BS), indirizzo di posta elettronica: 38. Il sig. Davide Brognoli, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via S. Bartolomeo 11/ Brescia (BS), indirizzo di posta elettronica: 39. Il sig. Eugenio Paolo Tomei, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Aurelia Nord Viareggio (LU), indirizzo di posta elettronica: 40. Il sig. Libero Guizzardi, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Aurelia Nord Viareggio (LU), indirizzo di posta elettronica: 41. La sig.ra Annalisa Vertua, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via San Sebastiano Chiari (BS), indirizzo di posta elettronica: 42. Il sig. Paolo Vertua, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via San Sebastiano Chiari (BS), indirizzo di posta elettronica: 43. Il sig. Giorgio Sandro Villa, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via M. D Azeglio Seregno (MI), indirizzo di posta elettronica: 44. Il sig. Luca Weiss, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Piazza Verdi Bolzano (BZ), indirizzo di posta elettronica: 45. Il sig. Antonio Zottoli, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Montegranero 3 Fr. Borgaretto Beinasco (TO), indirizzo di posta elettronica:

6 46. Il sig. Giampiero Bernardi, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Umberto I Bra (CN), indirizzo di posta elettronica: 47. Il sig. Filippo Giuriolo, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Galleria Europa Padova (PD), indirizzo di posta elettronica: 48. Il sig. Stefano Pandolfo, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Galleria Europa Padova (PD), indirizzo di posta elettronica: 49. Il sig. Loredano Bosso, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Dante Vercelli (VC), indirizzo di posta elettronica: 50. Il sig. Mauro Mortari, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Piazza Principe Eugenio Rivoli (TO), indirizzo di posta elettronica: 51. Il sig. Pier Paolo Eufrate, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Vittorio Veneto Busalla (GE), indirizzo di posta elettronica: 52. Il sig. Pierlucio Di Felice, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via F. Crispi Avezzano (AQ), indirizzo di posta elettronica: 53. Il sig. Marco Leale, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via del Pianeta Urano 23/ Roma (RM), indirizzo di posta elettronica: 54. Il sig. Cinzia Simoneschi, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via del Pianeta Urano 23/ Roma (RM), indirizzo di posta elettronica: 55. Il sig. Giampiero Noto, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Giacomo Medici Milazzo (ME), indirizzo di posta elettronica: 56. La sig.ra Rosanna D Andria, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Lazio Taranto (TA), indirizzo di posta elettronica: 57. Il sig. Giorgio Padovese, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Dante Alessandria (AL), indirizzo di posta elettronica: 58. Il sig. Dario Schiara, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Dante Alessandria (AL), indirizzo di posta elettronica:

7 59. Il sig. Massimo Botta, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Dante Alessandria (AL), indirizzo di posta elettronica: 60. Il sig. Roberto Fossati, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Dante Alessandria (AL), indirizzo di posta elettronica: 61. La sig.ra Anna Maria Azara, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Maurizio Zanfarino Sassari (SS), indirizzo di posta elettronica: 62. Il sig. Andrea Martano, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Manzoni Monza (MB), indirizzo di posta elettronica: 63. Il sig. Vincenzo Mandorino, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via G. Del Ponte Galatina (LE), indirizzo di posta elettronica: 64. Il sig. Giuseppe Del Zingaro, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via XXV Aprile Loc. Parco dei Pini 31/F Campobasso (CB), indirizzo di posta elettronica: 65. Il sig. Antonio D Urbino, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Giovanni Burgio Caltagirone (CT), indirizzo di posta elettronica: 66. La sig.ra Rita Monica Favuzza, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Piazza Stadio Nord I Trav Reggio di Calabria (RC), indirizzo di posta elettronica: 67. Il sig. Gianpiero Sacheli, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Pirandello Canicattì (AG), indirizzo di posta elettronica: 68. Il sig. Marco Michi, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Masaccio Firenze (FI), indirizzo di posta elettronica: 69. La sig.ra Ombretta Molinari, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritta alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Carlo Alberto Bellano (LC), indirizzo di posta elettronica: 70. La sig.ra Ivana Cuniberti, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritta alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Niella 8/ Savona (SV), indirizzo di posta elettronica: 71. Il sig. Piero Cuniberti, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Niella 8/ Savona (SV), indirizzo di posta elettronica:

8 72. Il sig. Gioachino Angelo Calà, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Padre Pio da Pietralcina Campobello di Licata (AG), indirizzo di posta elettronica: 73. Il sig. Moreno Montioni, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Garibaldi Foligno (PG), indirizzo di posta elettronica: 74. Il sig. Michele Groppi, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Vittorio Veneto Campobasso (CB), indirizzo di posta elettronica: 75. La sig.ra Maria Maddalena Mana, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritta alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Piazza XX Settembre Dronero (CN), indirizzo di posta elettronica: 76. Il sig. Massimo Mantegazza, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Piazza XX Settembre Varese (VA), indirizzo di posta elettronica: 77. Il sig. Giorgio Cingolani, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Corso Dalmazia Civitanova Marche (MC), indirizzo di posta elettronica: 78. Il sig. Paolo Di Gaetani, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Papa Giovanni XXI Viterbo (VT), indirizzo di posta elettronica: 79. La sig.ra Barbara Di Gaetani, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritta alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Papa Giovanni XXI Viterbo (VT), indirizzo di posta elettronica: 80. Il sig. Francesco Dal Cerro, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Piazzale Italia Montecatini Terme (PT), indirizzo di posta elettronica: 81. La sig.ra Cinzia Poli, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritta alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via F.lli Rosselli 10 ang. Via Carducci Montemurlo (PO), indirizzo di posta elettronica: 82. La sig.ra Stefania Capra, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritta alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Bragadino Milano (MI), indirizzo di posta elettronica: 83. Il sig. Stefan Boer, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Bragadino Milano (MI), indirizzo di posta elettronica: 84. Il sig. Casanova Gabriele, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Padre Savino Tosi Rimini (RN), indirizzo di posta elettronica:

9 85. Il sig. Donati Andrea, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Padre Savino Tosi Rimini (RN), indirizzo di posta elettronica: 86. Il sig. Fusaro Tonino, quale responsabile dell attività di intermediazione, iscritto alla sezione A del Registro Unico degli Intermediari al N. A dal , in qualità di Agente, con sede in Via Madrid Corigliano Calabro (CS), indirizzo di posta elettronica: C) Sono intermediari di assicurazione, che possono rappresentare al di fuori dei locali dell Agenzia: 1. La sig.ra Manuela Simoneschi (sue sedi: Via A. Lo Surdo, Roma RM tel ) iscritta alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di collaboratore di 2. Il sig. Mauro Giovanni Milan (sue sedi: Via Grandi Cesano Boscone MI tel ) iscritto alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di collaboratore di 3. Il sig. Angelo Frascoli (sue sedi: Via Statuto, Arese MI tel ) iscritto alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di collaboratore di Galassia Società Cooperativa 4. Il sig. Fulvio Angelo Menotti (sue sedi: Via San Gottardo, Milano MI tel ) iscritto alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di collaboratore di 5. Il sig. Riccardo Vernizzi (sue sedi: c/o Domina & Partners S.r.l. Via Bragadino, Milano MI tel ) iscritto alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di responsabile dell attività di intermediazione assicurativa della società Domina & Partners S.r.l. iscritta alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di collaboratore di 6. La sig.ra Maria Agnese Roggeri (sue sedi: Via C. Battisti, San Donato Milanese MI tel ) iscritta alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di collaboratore di 7. Il sig. Maurizio Bramini (sue sedi: Via Don Milani, San Donato Milanese MI tel ) iscritto alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di collaboratore di 8. Il sig. Francesco Del Lotto (sue sedi: Via L. Cadorna, Gela CL tel ) iscritto alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di collaboratore di Galassia Società Cooperativa 9. Il sig. Diego Zangirolami (sue sedi: Via Sallustio, Pizzighettone CR tel ) iscritto alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di collaboratore di 10. La sig.ra Francesca Ariangelo (sue sedi: Via Romita I, Sperlonga LT tel ) iscritta alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di collaboratore di

10 11. Il sig. Tiziano Luca Croveglia (sue sedi: Via Mascagni, Altavilla VI ) iscritto alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di collaboratore di Galassia Società Cooperativa 12. Il sig. Roberto Vitale (sue sedi: Via Onorato Vigliani, 89/C Torino To tel ) iscritto alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di collaboratore di 13. La sig.ra Romina Mocchetti (sue sedi: Via Monfalcone, Torino TO tel ) iscritta alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di collaboratore di 14. Il sig. Federico Collino (sue sedi: Via Gran Paradiso Vinovo TO tel ) iscritto alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di collaboratore di 15. Il sig. Claudio Sebastiano Cecchin (sue sedi: Via Don Paviolo, Settimo Torinese TO tel ) iscritto alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di collaboratore di 16. Il sig. Giuseppe Bellardita (sue sedi: Via Vercelli, 44/D Borgovercelli VC tel ) iscritto alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di collaboratore di 17. Il sig. Amerio Zanetti (sue sedi: Via Ca Rossa, Storo TN tel ) iscritto alla sezione E del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi al nr. E dal , in qualità di collaboratore di Nota per il Contraente: gli estremi identificativi e di iscrizione degli intermediari sopra indicati possono essere verificati consultando il registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi sul sito Internet dell ISVAP: (https://nsiv.isvap.it/rui/ruirpubblica/). Sono inoltre intermediari di assicurazione le signore: Cristina Schifano (indirizzo di posta elettronica: Liliana Iacopetta (indirizzo di posta elettronica: Giulia Mesturini (indirizzo di posta elettronica: tutte in qualità di dipendenti addette alla intermediazione assicurativa esclusivamente all interno degli uffici della società GALASSIA SOCIETÀ COOPERATIVA, con sede in via Bragadino Milano, telefono , telefax , indirizzo di posta elettronica: sito internet: Tutti gli Intermediari sopra elencati al punto B), in qualità di responsabili dell attività di intermediazione, svolgono la propria attività per conto di GALASSIA SOCIETÀ COOPERATIVA, avente sede legale ed operativa in via Marco Antonio Bragadino, Milano telefono: telefax: indirizzo di posta elettronica: indirizzo Internet: Essa risulta iscritta al RUI con il N. A dal in qualità di Società Agente. Nota per il Contraente. Autorità competente alla vigilanza sull attività svolta: ISVAP Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo - via del Quirinale, Roma

11 Parte 2a Informazioni relativi a conflitti di interesse ed imparzialità dell intermediario In relazione al contratto di assicurazione proposto, l intermediario dichiara di aver consigliato il Contraente, anche in base alle informazioni dallo stesso fornitegli, un prodotto adeguato alle sue esigenze e di avergliene ampiamente illustrato le caratteristiche essenziali, nonché le garanzie e le prestazioni alle quali è obbligata l impresa di assicurazione. GALASSIA SOCIETÀ COOPERATIVA dichiara: Di non possedere partecipazioni dirette in alcuna delle Imprese rappresentate né dette Imprese partecipano al capitale della società Di fornire la propria consulenza in base ad una analisi imparziale, fondata sulla valutazione di altri contratti delle imprese rappresentate per la copertura di rischi analoghi Di non essere vincolato ad obblighi contrattuali di esclusiva con una impresa di assicurazione, ma di avere contratti di agenzia o rapporti di affari con le seguenti imprese: ALLEGATO A METLIFE EUROPE LIMITED AIG EUROPE LIMITED ARCH ISURANCE COMPANY (EUROPE) LIMITED DIRECT LINE S.p.A. FILO DIRETTO ASSICURAZIONI S.p.A. HDI-GERLING Industrie Versicherung AG GENIALLOYD S.p.A. ROLAND Rechtsschltz Verischerungs AG Rappr. Gen. Italia UCA ASSICURAZIONE S.p.A. TORUS INSURANCE (UK) LIMITED LLOYD S INFORMATIVA SUI LIVELLI PROVVIGIONALI PERCEPITI DALL INTERMEDIARIO PER LA GARANZIA RESPONSABILITA CIVILE AUTO INTERMEDIARIO GALASSIA SOCIETÀ COOPERATIVA NUMERO DI ISCRIZIONE AL REGISTRO DEGLI INTERMEDIARI A dal IMPRESA: DIRECT LINE S.P.A, L aliquota provvigionale di seguito esposta è rapportata al premio globale della garanzia responsabilità civile auto ed è differenziata in relazione ai diversi settori tariffari. GRUPPI DI RISCHIO ALIQUOTE R.C.A. Su tutti i mezzi assicurabili dal 9,00% al 12% su premio imponibile La presente informativa viene messa a disposizione del pubblico in adempimento al regolamento Isvap n. 23 del 9 maggio 2008 concernente la disciplina della trasparenza dei premi e delle condizioni di contratto nell assicurazione obbligatoria per i veicoli a motore e natanti, di cui all art. 131 del Dlgs. 7 settembre 2005, n. 209 Codice delle Assicurazioni Private

12 ALLEGATO B INFORMATIVA SUI LIVELLI PROVVIGIONALI PERCEPITI DALL INTERMEDIARIO PER LA GARANZIA RESPONSABILITA CIVILE AUTO INTERMEDIARIO: GALASSIA SOCIETÀ COOPERATIVA NUMERO DI ISCRIZIONE AL REGISTRO DEGLI INTERMEDIARI: A DEL IMPRESA: GENIALLOYD S.P.A. DI ASSICURAZIONI/DIVISIONE GENIAL+ LE PRESENTI INFORMAZIONI SONO FORNITE AI SENSI DEI REGOLAMENTI ISVAP N. 23 DEL ATTUATIVO DEL D.Lgs. DEL N. 209 PROVVIGIONI RICONOSCIUTE DA GENIALLOYD S.P.A. DI ASSICURAZIONE ALL INTERMEDIARIO ISCRITTO NELLA SEZIONE A DEL R.U.I. SUL PREMIO GLOBALE ANNUO RCA DESCRIZIONE DEI RISCHI PROVVIGIONE ANNUALE Tutti quelli previsti 8,00% (su premio imponibile) Parte 3a Informazioni sugli strumenti di tutela del Contraente Si rende noto al Contraente che: A. Ai sensi dell art. 117 del dlgs 7/9/2005 n. 209, i premi pagati dal contraente all intermediario e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle Imprese, se regolati per tramite dell intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell intermediario stesso. B. L attività di intermediazione è garantita da Polizza di Assicurazione della Responsabilità Civile che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. C. Il Contraente ha la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all autorità giudiziaria, di inoltrare all impresa reclami scritti inerenti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri, anche qualora riguardino soggetti coinvolti nel ciclo operativo dell impresa. Le informazioni sulle modalità di inoltro del reclamo all impresa sono riportate sulle note informative dei singoli contratti assicurativi. Qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dell esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell impresa entro il termine massimo di quarantacinque giorni, può rivolgersi all IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, via del Quirinale n Roma (fax: ), allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dell impresa. Il Contraente potrà inoltre presentare all ISVAP anche: I reclami per la risoluzione di liti transfrontaliere; I reclami per l accertamento dell osservanza delle disposizioni del D.Lgs. n. 206/2005 parte III, titolo III, capo I, sezione IV-bis relative alla commercializzazione a distanza di servizi finanziari al consumatore da parte delle imprese di assicurazione e di riassicurazione, degli intermediari e dei periti assicurativi. Milano, lì 18 ottobre 2013 L Intermediario Il Contraente GALASSIA SOCIETÀ COOPERATIVA

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