Dott.ssa Sabina Sernia Medico Competente Coordinatore Centro di Medicina Occupazionale

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1 RISCHI CONNESSI ALLA MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI E ALLE POSTURE INCONGRUE PROLUNGATE E RELATIVE MISURE DI PREVENZIONE E PROTEZIONE Dott.ssa Sabina Sernia Medico Competente Coordinatore Centro di Medicina Occupazionale

2 TITOLO VI DEL D.LGS.81/08 MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI Diviso in due capi: Disposizioni generali e sanzioni; Quattro Articoli dal Art.167 all Art.170 Un allegato: All. XXXIII

3 Art.167 D.Lgs.81/08 Le operazioni di trasporto o di sostegno di un carico ad opera di uno o più lavoratori, comprese le azioni del sollevare, deporre, spingere, tirare, portare o spostare un carico, che, per le loro caratteristiche o in conseguenza delle condizioni ergonomiche sfavorevoli, comportano rischi di patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare dorso-lombari; patologie da sovraccarico biomeccanico: patologie delle strutture osteoarticolari, muscolotendinee e nervovascolari. Le patologie della spalla sono più chiaramente incluse.

4 Allegato XXXIII MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI La prevenzione del rischio di patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare dorso-lombari, connesse alle attività lavorative di movimentazione manuale dei carichi dovrà considerare, in modo integrato, il complesso degli elementi di riferimento e dei fattori individuali di rischio riportati nel presente allegato. 1. CARATTERISTICHE DEL CARICO 2. SFORZO FISICO RICHIESTO ELEMENTI DI RIFERIMENTO 3. CARATTERISTICHE DELL AMBIENTE DI LAVORO 4. ESIGENZE CONNESSE ALL ATTIVITÀ FATTORI INDIVIDUALI DI RISCHIO RIFERIMENTI A NORME TECNICHE Le norme tecniche della serie ISO (parti 1-2-3) relative alle attività di movimentazione manuale (sollevamento, trasporto, traino, spinta, movimentazione di carichi leggeri ad alta frequenza) sono da considerarsi tra quelle previste all articolo 168, comma 3.

5 RISCHI PER LA SALUTE La struttura maggiormente sensibile alla MMC è il Rachide dorso-lombare in particolare: - Cartilagine limitante del piatto vertebrale (microfratture, fenomeni degenerativi) - Disco intervertebrale ( microfissurazioni dell anulus fibroso con migrazione di materiale del nucleo polposo, protrusioni discali, ernie discali, fenomeni degenerativi)

6 LA COLONNA VERTEBRALE ANATOMIA Il rachide è composto da 33 vertebre: 7 cervicali 12 dorsali 5 lombari 5 sacrali 4 coccigee COORDINAMENTO SCIENTIFICO: DOTT.SSA SABINA SERNIA

7 DISCHI INTERVERTEBRALI sono strutture fibrocartilaginee particolarmente resistenti interposte fra i corpi vertebrali adiacenti fungono da mezzi di connessione potenti e da ammortizzatori elastici FUNZIONE: Sezione anteriore: ruolo di sostegno e di ammortizzazione del carico e degli urti. Sezione posteriore: ruolo cinetico, di guida del movimento reciproco delle vertebre adiacenti COORDINAMENTO SCIENTIFICO: DOTT.SSA SABINA SERNIA

8 Con il piegamento del tronco si verifica spesso il piegamento della parte inferiore della colonna vertebrale, ovvero la zona lombare. Il peso del torso piegato in avanti, causa notevoli tensioni ai dischi lombari: il 95% di tutti i danni ai dischi si concentrano infatti sugli ultimi tre dischi lombari. Con degli esercizi è possibile rinforzare i muscoli della colonna vertebrale. La capacità di adattamento dei dischi intervertebrali cartilaginei è relativamente scarsa. In caso di sforzi sfavorevoli, come il sollevamento di pesi, la loro elasticità e forza può ridursi fino a provocarne la rottura. Il nucleo gelatinoso può venire schiacciato contro il midollo spinale o contro i nervi, che escono lateralmente. Diretta conseguenza è il mal di schiena; possono insorgere anche danni ai dischi intervertebrali. COORDINAMENTO SCIENTIFICO: DOTT.SSA SABINA SERNIA

9 PATOLOGIE DEL TRATTO LOMBARE DELLA COLONNA CARTILAGINE LIMITANTE DEL PIATTO VERTEBRALE

10 PATOLOGIE DEL TRATTO LOMBARE DELLA COLONNA ERNIA DEL DISCO Inizialmente si definisce il livello del disco il cui nucleo è erniato: più comunemente, le ernie coinvolgono i dischi L4-L5 ed L5- S1. COORDINAMENTO SCIENTIFICO: DOTT.SSA SABINA SERNIA

11 PATOLOGIE DEL TRATTO LOMBARE DELLA COLONNA ERNIA DEL DISCO Cause Sollecitazioni eccessive Sforzi ripetuti Prolungata tensione sul meccanismo idraulico discale Alterazione dell anulus Varie combinazioni di questi fattori COORDINAMENTO SCIENTIFICO: DOTT.SSA SABINA SERNIA

12 PATOLOGIE DEL TRATTO LOMBARE DELLA COLONNA ERNIA DEL DISCO Classicamente, il paziente affetto da ernia discale lamenta: lombosciatalgia e/o lombocruralgia coinvolgimento delle radici nervose per conflitto disco-radicolare; lombalgia ernie discali contenute o sotto legamentose mediane o paramediane, in cui non vi è interessamento radicolare. COORDINAMENTO SCIENTIFICO: DOTT.SSA SABINA SERNIA

13 COORDINAMENTO SCIENTIFICO: DOTT.SSA SABINA SERNIA PATOLOGIE DEL TRATTO LOMBARE DELLA COLONNA ERNIA DEL DISCO Quattro sono i fattori che ci consentono di formulare la diagnosi di ernia discale: dolore radicolare più che lombalgia Manovra di Lasègue positiva deficit della motilità e/o della sensibilità con alterazione dei R.O.T. positività delle indagini radiologiche

14 PATOLOGIE DEL TRATTO LOMBARE DELLA COLONNA LOMBALGIE DI ORIGINE CINETICA sollecitazioni anormali su un rachide L-S normale sollecitazioni normali su un rachide L-S anormale sollecitazioni normali su un rachide L-S normale impreparato a subire COORDINAMENTO SCIENTIFICO: DOTT.SSA SABINA SERNIA

15 PATOLOGIE DEL TRATTO LOMBARE DELLA COLONNA FATTORI DI RISCHIO DELLE LOMBALGIE LAVORATIVI lavoro fisico pesante posizione seduta prolungata sollevamento o movimentazione di pesi operazioni di spinta o tiro di carico frequenti rotazioni del tronco vibrazioni COORDINAMENTO SCIENTIFICO: DOTT.SSA SABINA SERNIA

16 PATOLOGIE DEL TRATTO LOMBARE DELLA COLONNA FATTORI DI RISCHIO DELLE LOMBALGIE COSTITUZIONALI patrimonio genetico età sesso statura dimensioni del canale spinale INDIVIDUALI sovrappeso e sedentarietà COORDINAMENTO SCIENTIFICO: DOTT.SSA SABINA SERNIA

17 Il dolore è spesso presente senza alcun reperto specifico all imaging diagnostico In soggetti asintomatici sono riportate prevalenze di degenerazione discale alla RMN spesso elevate?

18 Studi radiografici e lombalgia Non sembra sussistere un elevato grado di correlazione fra anomalie radiografiche o alla risonanza magnetica e l insorgenza di dolore lombare non specifico, essendone la prevalenza simile fra pazienti con e senza mal di schiena. Poiché anomalie radiografiche si riscontrano in una percentuale dell ordine del 40-50% di pazienti senza mal di schiena, è stato suggerito che i radiologi includano nei referti questo dato epidemiologico. E stato dimostrato che la TAC e la RMN hanno la stessa accuratezza nella diagnosi di ernia discale e stenosi del canale vertebrale lombare, condizioni che possono entrambe essere differenziate dal dolore lombare nonspecifico mediante le red flags. La RMN è probabilmente più accurata nella diagnosi di infezioni e tumori maligni, ma la prevalenza di queste specifiche patologie è bassa. Diagnosis and treatment of low back pain British Medical Journal, 2006; 332:

19 MECCANISMO DI NUTRIZIONE DELLA COLONNA VERTEBRALE

20 Premessa di Biomeccanica: il rapporto tra lombalgia e pressioni discali Il National Institute of Safety Health (NIOSH) ha stabilito in 350 Kg il livello di riferimento per attuare interventi di prevenzione. Durante le attività di movimentazione manuale di pazienti non autosufficienti (cui sono assimilabili le salme in medicina legale) si possono generare compressioni assiali ai dischi intervertebrali lombari ben superiori ai 350 Kg

21 Pressione sui dischi intervertebrali Diagramma di Nachemson, 1976 Uomo standard : 170 cm 70 Kg

22 RISCHI PER LA SALUTE I carichi di rottura per le limitanti vertebrali sono circa kg in soggetti maschi di età <40 anni kg in soggetti maschi tra i 40 e 60 anni Si sono verificate rotture anche per i valori di 300 kg per età superiori Nelle donne i limiti di rottura sono inferiori del 17% rispetto agli uomini

23 Esercizio Quali caratteristiche della movimentazione manuale possono aumentare la pressione sui dischi intervertebrali?

24 Le determinanti di rischio Sono tutte contenute nell Allegato XXXIII del D. Lgs. 81/08 1 Peso 2 Distanza dal tronco 3 Torsione 4 Flessione del tronco 5 Stabilità (del carico e dell operatore) 6 Presa 7 Spazi 8 Distanza verticale 9 Dislivelli/Distanze 10 Parametri microclimatici 11 Frequenza/Recupero fisiologico

25 Quali sono le più importanti? Torsione del tronco Distanza orizzontale dal tronco Peso del carico Il come conta più del quanto si mobilizza!

26 Forze di compressione lombare (N) Esempio: distanza orizzontale dal tronco 1 kg = 9.81 N 1 N = kg

27 Fattori individuali di rischio Età Sesso Parametri antropometrici Difetti strutturali Caratteristiche psicosociali Grado di allenamento fisico Motilità lombare Forza muscolare Atteggiamenti posturali Fumo

28 Soglia di rottura del DIV al variare dell età La soglia di rottura del disco interventerbrale è di circa 700 Kg in soggetti di età inferiore ai 40 anni; in persone di età superiore ai 60 anni è di circa 300 Kg

29 Sesso

30 Cenni di biomeccanica per una corretta MMC

31 La leva Una leva rimane in equilibrio quando il prodotto della potenza per il relativo braccio è uguale al prodotto della resistenza per il relativo braccio P x bp = R x br bp Braccio della potenza br Braccio della resistenza P R F In condizioni di equilibrio la R e la P sono inversamente proporzionali ai rispettivi bracci. Per sollevare un peso enorme occorre aumentare il braccio della potenza; all aumentare del braccio della potenza, diminuisce la potenza

32 La leva è estremamente svantaggiosa Durante la MMC, il disco intervertebrale e le due vertebre contigue (unità funzionale) costituiscono il fulcro di una leva di I grado. bp Braccio della potenza br Braccio della resistenza P 5 cm F R 20 cm Il braccio della potenza è la distanza tra il fulcro e il centro della muscolatura paravertebrale, che è mediamente di soli 5 cm. Il braccio della resistenza (la distanza tra il fulcro ed il centro del peso che si movimenta) è molto più lungo del braccio della potenza

33 Il baricentro e la base di appoggio

34 TECNICHE DI SOLLEVAMENTO

35 TECNICHE DI SPINTA E TRAINO

36 NON È ISTINTIVO?

37 Art.168 e 169 D.Lgs.81/08 Gli art.168 e 169 delineano una strategia di azioni che prevede in ordine di priorità: 1. la Meccanizzazione dei processi in cui vi sia MMC; 2. Misure tecniche e organizzative;

38 Art.168 e 169 D.Lgs.81/08 3. Uso condizionato della forza manuale e sorveglianza sanitaria; 4. Informazione e formazione e addestramento dei lavoratori (Art.169); 5. Le norme tecniche (ISO parti 1-2-3) sono criteri di riferimento per le finalità dell art Negli altri casi si ci può riferire alle buone prassi e alle Linee Guida.

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40 NORME TECNICHE DI RIFERIMENTO PER LA MMC Norme Tecniche ISO Buone Prassi Linee Guida

41 METODO NIOSH ISO 11228/1 e UNI EN adottano metodo NIOSH UNI EN integra la formula NIOSH con altre variabili parametriche (sollevamento con un arto, sollevamento in due operatori, ecc) e classifica il rischio secondo un sistema a tre zone (verde, giallo, rosso)

42 Valutazione dei rischi Movimentazione con sollevamento di carichi : Metodo Niosh Movimenti di spinta e traino : Metodo Snook e Ciriello Assistita di Pazienti Ospedalizzati Metodo MAPO

43 INDICE DI SOLLEVAMENTO (IS) PROPOSTA EPM < 0,85 Rischio trascurabile 0,86-0,99 Richiede attenzione >= 1 Rischio presente METODO MAPO Da 0 a 1,5 Rischio trascurabile Da 1,5 a 5 Rischio Lieve Medio > 5 Rischio Medio - Alto

44 LA SORVEGLIANZA SANITARIA ART. 41: La sorveglianza sanitaria comprende: a) visita medica preventiva intesa a constatare l assenza di controindicazioni al lavoro cui il lavoratore é destinato al fine di valutare la sua idoneità alla mansione specifica; b) Titolo visita VI, medica art. 168 periodica per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneità Obblighi alla del mansione datore di specifica. lavoro comma 2: c) visita medica su richiesta del lavoratore, qualora sia ritenuta dal medico competente correlata ai Il Datore di Lavoro sottopone i lavoratori alla sorveglianza sanitaria di cui all articolo rischi professionali o alle sue condizioni di salute, suscettibili di peggioramento a causa dell attività 41, sulla base della valutazione del rischio e dei fattori individuali di rischio di cui lavorativa svolta, al fine di esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica; d) all allegato visita medica XXXIII. in occasione del cambio della mansione onde verificare l idoneità alla mansione specifica; e) visita medica alla cessazione del rapporto di lavoro nei casi previsti dalla normativa vigente. e-bis) visita medica preventiva in fase preassuntiva e-ter) visita medica precedente alla ripresa del lavoro, a seguito di assenza per motivi di salute di durata superiore ai sessanta giorni continuativi, al fine di verificare l idoneità alla mansione.

45 Il protocollo sanitario prevede una visita specialistica di medicina del lavoro ed un esame morfofunzionale del rachide e degli arti. E opportuno sottoporre gli operatori agli accertamenti clinici prima che inizino a svolgere la mansione specifica (visita preventiva) per evidenziare alterazioni di cui il soggetto sia già portatore. I controlli successivi (visite periodiche) vanno attivati per tutti i soggetti esposti a condizioni di movimentazione manuale dei carichi in cui l indice di sollevamento è superiore a 0,75; la periodicità sarà stabilita dal Medico Competente in funzione di: Tempi effettivi giornalieri di lavoro; Stato delle condizioni ambientali; LA SORVEGLIANZA SANITARIA (art. 168) Condizioni cliniche e funzionali dell app. osteoarticolare. COORDINAMENTO SCIENTIFICO: DOTT.SSA SABINA SERNIA Al di là dei controlli periodici ogni lavoratore può chiedere di essere sottoposto ad accertamenti sanitari qualora compaiano dei disturbi riferibili al lavoro

46 LA SORVEGLIANZA SANITARIA (art. 168) In occasione dell'anamnesi, è necessario acquisire notizie relative alla postura assunta durante l'attività lavorativa, alla pratica di alcuni sport e, nel sesso femminile, alle eventuali gravidanze, al decorso delle stesse (incremento ponderale, eventuali disturbi alla colonna). L'anamnesi inoltre indagherà se vi siano state fratture, se siano state diagnosticate ernie discali (in tale caso sarà opportuno precisare la localizzazione ed il tipo di terapia). Di particolare interesse sono anche i disturbi soggettivi (dolore, rigidità, parestesie, etc.) e, soprattutto, le notizie relative alla localizzazione, alla frequenza ed alle loro caratteristiche. COORDINAMENTO SCIENTIFICO: DOTT.SSA SABINA SERNIA

47 LA SORVEGLIANZA SANITARIA (art. 168) L'esame obiettivo della colonna deve essere rivolto a ricercare: gli atteggiamenti posturali (sia durante la stazione eretta sia a rachide flesso); l'eventuale dolorabilità della muscolatura paravertebrale; la funzionalità (inclinazione, rotazione, flessione, estensione) dei vari distretti del rachide; eventuali sofferenze radicolari per mezzo di manovre semeiologiche (Lasègue, Wassermann, etc.). In alcuni casi il medico competente, per giungere ad una diagnosi clinica certa, può richiedere ulteriori indagini ovvero visite specialistiche particolari. COORDINAMENTO SCIENTIFICO: DOTT.SSA SABINA SERNIA

48 LA SORVEGLIANZA SANITARIA (art. 168) Gli obiettivi primari della sorveglianza sanitaria sono: COORDINAMENTO SCIENTIFICO: DOTT.SSA SABINA SERNIA

49 PROTOCOLLI DI SORVEGLIANZA SANITARIA SUDDIVISI PER RISCHI LAVORATIVI RISCHIO TIPO DI ACCERTAMENTO E PERIODICITA' NOTE/integrazioni II livello/procedure MMG - Posture incongrue Visita medica annuale / biennale (con esame clinico funzionale del rachide ) ECG biennale A parere del Medico Competente: Visita Ortopedica CHIMICO/ CANCEROGENO LIQUIDI, POLVERI, altri Aerodispersi BIOLOGICO Visita medica annuale Esami Ematochimici annuali Ematochimici: Emocromo completo con formula Glicemia Creatininemia Alt Ast Gamma GT (solo in preventiva) Esame urine completo Protidogramma elettroforetico con proteine totali Spirometria annuale Visita medica annuale Esami ematochimici annuali Emocromo completo con formula Glicemia Creatininemia Alt Ast Gamma GT (solo in preventiva) Protidogramma elettroforetico Esame urine completo Tetan Test per i vaccinati Test HIV con consenso informato Spirometria annuale Visita specialistica ematologica a richiesta del Medico Competente Coordinatore Vksita specialistica ORL A parere del Medico Competente: IgE totali HBV: Per i non Vaccinati : - Screening prevaccinale - HBsAg, - Anti HBsAg - Anti HBcAg Per i vaccinati : - HBsAb con Titolo HCV Vaccinazioni previste per Legge o consigliate (antitetanica, antiepatite B, ecc.) Vaccinazione Antitetanica Intradermo di Mantoux, Interferon Gamma, Visita Infettivologica Centro Medicina Occupazionale Pag.

50 LA SORVEGLIANZA SANITARIA (art. 168) COORDINAMENTO SCIENTIFICO: DOTT.SSA SABINA SERNIA

53 Ispezione

54 Ispezione

55 Flessione ed estensione R O M

56 Inclinazione e rotazione R O M

57 SLR Sollevamento della gamba estesa

58 Identificazione dei fattori di rischio Valutazione dei rischi Misure tecniche, organizzative e procedurali Interventi di prevenzione primaria Valutazione del rischio residuo Assente o trascurabile Presente e potenzialmente dannoso Sorveglianza sanitaria Interventi di prevenzione secondaria