Educazione Sanitaria ed Alimentare del paziente diabetico. BMI Consigli alimentari Attività fisica

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1 Educazione Sanitaria ed Alimentare del paziente diabetico BMI Consigli alimentari Attività fisica

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3 COME VALUTARE IL PESO CORPOREO E LA DISTRIBUZIONE DEL GRASSO l indice di massa corporea (Body Mass Index - BMI) esprime il peso in funzione dell altezza la misura del giro vita (circonferenza addominale) o il rapporto circonferenza addominale/circonferenza fianchi (WHR) esprimono il tipo di distribuzione del grasso corporeo. Il BMI si calcola dividendo il peso in Kg per il quadrato dell altezza in metri: Peso (Kg) / altezza 2 (metri). Il BMI va interpretato come segue: Indice di massa corporea Sottopeso < 18.5 Normale Sovrappeso Obesità > 30 La circonferenza addominale è determinata misurando con un metro da sarta il giro vita. Una circonferenza addominale > a 102 cm per l uomo e > 88 cm per la donna indica una obesità viscerale. Il rapporto fra circonferenza vita e circonferenza fianchi è un altro indice: un valore > 1 nel maschio o > 0.9 nella femmina indica una distribuzione viscerale del grasso.

4 Il bilancio energetico Il peso corporeo rappresenta l espressione tangibile del bilancio energetico tra entrate e uscite caloriche. Se si introduce più energia con il cibo di quanto se ne consuma, l eccesso si accumula sotto forma di tessuto adiposo con un aumento del peso corporeo. Se si introduce meno energia rispetto al fabbisogno si ha una riduzione del peso corporeo. Energia introdotta Energia consumata

5 BILANCIO ENERGETICO 1 g di CHO = 4 kcal 1 g di Prot = 4 kcal 1 g di grassi = 9 kcal Introito calorico Dispendio calorico

6 Bilancio energetico positivo Bilancio energetico negativo Aumento di peso Riduzione di peso

7 Calcolo del peso corporeo di riferimento Uomini adulti: 48 Kg. Per i primi 152 cm di altezza Kg. per ogni cm al di sopra di 152 Donne adulte: 45Kg. Per i primi 152 cm di altezza Kg. per ogni cm di altezza oltre i 152

8 Calcolo del peso di riferimento 2 (semplifichiamoci la vita) moltiplicate per 24 (BMI desiderabile) l altezza espressa in metri elevata al quadrato Peso di riferimento = altezza 2 (in metri) x 24 Es. per un soggetto alto 1,70 m = 69 Kg

9 IL CONSUMO ENERGETICO TOTALE = Dispendio energetico a riposo + Costo energetico per attività fisica e lavorativa

10 Calcolo del dispendio energetico a riposo Uomini = peso corporeo di riferimento (kg.) x 24 Donne = peso corporeo di riferimento (Kg.) x 22

11 Formule Utili Metabolismo Basale * Uomini = 66,4+[13,7x(peso kg)]+[5x(alt. cm)]-[6,8x(età anni)] Donne = 65,5+[9,6x(peso kg)]+[1,8x(alt. cm)]-[4,7x(età anni)] 1 MET = 1 kcal/h = 3,5 ml/kg/min VO 2 Stima dispendio energetico a piedi in kcal km percorsi x kg peso x 0,9 Stima dispendio energetico in bicicletta km percorsi x 20 (in pianura) *Harris e Benedict

12 Il MET Il MET viene utilizzato in formule metaboliche quale unità di misura del dispendio energetico umano. 1 MET = quantità di O 2 necessaria all organismo per 1 minuto in condizioni di riposo 1 MET = 3,5 ml O 2 / Kg / min = = kcal/kg/min = 1 kcal / kg / h Il MET rappresenta un multiplo del Metabolismo Basale: allenarsi a 2 METS significa fare un esercizio che richiede il doppio dell ossigeno che è richiesto a riposo

13 Dispendio energetico di alcune attività (kcal per 10 min./ora per una persona di 70 Kg e intensità dell esercizio in MET) Attività Kcal MET Attività Kcal MET Riposo a letto 10 / 60 1 Corsa (15 Km/h) 180 / Stare seduti 14 / Bici (ricreativa) 60 / Stare in piedi 17 / Ciclismo (21 Km/h) Pulire pavimenti 110 / / Nuoto 100 / Stirare 25 / Calcio 120 / Spolverare 22 / Tennis 90 / Danza (valzer) 50 / Sci fondo 120 / Marcia (4 km/h) 25 / Sci discesa 80 / Corsa (9 Km/h) 100 / Ginnastica 50 / 300 5

14 Costo energetico di alcune attività fisiche negli uomini (40-64 aa) 1 MET = 3.5 ml O 2 /kg/min = 1 kcal/kg/h Sforzo lieve-moderato: 2,5-6 MET Sforzo vigoroso: > 6 MET <2,5 2,5-4,4 4,5-5,9 6-8,4 8,5-10 >10 MET/ora

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19 La Piramide Alimentare

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21 Linee guida per la corretta alimentazione Consumare regolarmente pane (meglio se integrale), pasta, riso integrale e altri cereali Aumentare consumo di: verdura, frutta e legumi 2 porzioni di verdura ogni giorno 2-4 pezzi di frutta ogni giorno 3 porzioni di legumi/settimana

22 Linee guida per la corretta alimentazione Aumentare consumo di pesce (ricco in acidi grassi omega-3) e ridurre quello di carne rossa Pesce almeno 2-3 porzioni/settimana Preferire carni bianche (pollo, coniglio) alle carni rosse Preferire il latte scremato o parzialmente scremato Limitare il consumo di formaggi

23 Linee guida per la corretta alimentazione Limitare l apporto calorico proveniente dai grassi (< 30% delle calorie totali), ridurre grassi saturi (<10% calorie) e colesterolo alimentare (<250 mg/die) Limitare il consumo di grassi/ alimenti di origine animale Evitare i grassi transidrogenati Preferire i grassi insaturi, specie i monoinsaturi (10-15% calorie) Scegliere oli di origine vegetale, in particolare l olio d oliva extravergine

24 Linee guida per la corretta alimentazione Moderare il consumo di alimenti e bevande dolci Moderare il consumo di alcool 2 bicchieri di vino/giorno (maschi) 1 bicchiere di vino/giorno (femmine) salvo controindicazioni specifiche) Moderare il consumo di sale: <6g/giorno Limitare l aggiunta di sale, l uso di alimenti conservati e acque minerali gassate

25 LINEE GUIDA PER L ALIMENTAZIONE 1. Limitare l apporto calorico proveniente dai grassi (< 30% delle calorie totali), spostare il consumo dai saturi agli insaturi e tendere all eliminazione degli acidi grassi transidrogenati. I grassi saturi alzano il livello del colesterolo LDL, la loro sostituzione con grassi insaturi vegetali abbassa il rischio. Gli acidi grassi transidrogenati si formano con la parziale idrogenazione (è un procedimento industriale usato per migliorare la capacità di conservazione dei grassi polinsaturi). I grassi trans rendono il profilo lipidico sierico ancora più aterogenetico rispetto ai saturi (alzando il colesterolo LDL e abbassando il colesterolo HDL). Gli acidi grassi trans sono stati quasi eliminati dai grassi venduti al dettaglio, ma sono tuttora largamente utilizzati per gli alimenti fritti dei fast food e i prodotti da forno.

26 VALUTAZIONE QUALITATIVA Sono da EVITARE i prodotti contenenti grassi vegetali idrogenati La dizione grassi/oli vegetali indica una dubbia qualità degli ingredienti (oli di palma, cocco, colza sono grassi vegetali ma saturi e sono molto utilizzati nella confezione di merendine e prodotti da forno) Le margarine sono prodotti di scarsa qualità anche se non idrogenati: 1. sono ottenute da oli che vengono solidificati attraverso procedimenti industriali a partire da grassi vegetali o animali. Gli oli vegetali utilizzati sono diversi fra loro (possono essere di ricchi di acidi grassi insaturi, ma anche di saturi). Il burro va assunto con moderazione, ma allo stesso tempo è un grasso pregiato quando utilizzato nella pasticceria di qualità. Non si può dire lo stesso dell olio di palma o di cocco, del cotone o della colza. 2. Un prodotto da forno (merendina) di cui non si specifica la natura dei grassi utilizzati è dal punto di vista nutrizionale un incognita importante.

27 VALUTAZIONE QUALITATIVA Leggendo molte etichette nutrizionali di prodotti da forno risulta spesso un contenuto di grassi > 20 grammi per 100 di prodotto e di questi quasi la metà sono saturi. Poiché i prodotti da forno sono confezionati con farine che sono a basso contenuto di grassi, questa quantità di grassi saturi dipende con tutta probabilità dalla natura degli oli vegetali contenuti nell alimento (es. oli di palma o cocco). Tra gli additivi nocivi o sospetti i casi più comuni sono gli addensanti della categoria dei polifosfati (E452), usati per dare consistenza a grassi di scarsa qualità, acido ortofosforico e derivati e, per le merendine elaborate (farciture, glassature), anche coloranti e conservanti.

28 Cosa controllare sulle etichette Il contenuto calorico Il contenuto di grassi Il tipo di grassi saturi/insaturi è dichiarata l assenza di grassi idrogenati? la dizione grassi/oli vegetali non è rassicurante (oli di cocco, palma, colza sono oli vegetali di bassa qualità e ad alto contenuto di grassi saturi) evitare margarine Contenuto in fibre Conservanti

29 Come trasformare le indicazioni terapeutiche in comportamenti?

30 Intervento Prescrittivo Prescrizione di uno schema dietetico e raccomandazioni finalizzate ad incrementare l Attività Fisica Intervento Educativo Percorso di apprendimento finalizzato ad aumentando le conoscenze, le abilità e la capacità del paziente di fare autonomamente scelte alimentari sane.

31 Terapia Cognitivo Comportamentale E un approccio educativo multidimensionale finalizzato a: migliorare conoscenze e abilità favorire modificazioni cognitive, emotive e comportamentali che aiutino a raggiungere atteggiamenti positivi riguardo all autogestione affrontare il problema del cambiamento utilizzando tecniche che derivano dalla psicologia cognitiva (ristrutturazione cognitiva, problem solving, training di assertività)

32 Come si sviluppa la dieta prescrittiva personalizzata 1. Fare una completa valutazione della alimentazione usuale per capire abitudini e gusti alimentari 2. Identificare specifici alimenti o pasti che il cliente gradisce mangiare nella giornata. 3. Trasformare i cibi consumati abitualmente in porzioni all interno di liste di scambio 4. Questo approccio al menù pianificato è utile a convincere il paziente che non è necessario seguire una dieta speciale completamente avulsa dalle sue abitudini, ma che deve fare alcune variazioni al modo abituale di mangiare per migliorare il controllo della glicemia

33 Tempo di apprendimento E un approccio pensato per essere effettuato in una unica seduta ( circa 45/60 minuti) Vantaggi / svantaggi E un approccio semplice I pazienti che hanno abitudini alimentari costanti sono probabilmente più adatti rispetto a chi ha non ha alcuna routine Lo svantaggio maggiore di questo approccio è la scarsa flessibilità: per molti pazienti il più delle volte è impossibile pianificare il pasto come descritto sul menù molti trovano i menù individualizzati troppo restrittivi, poco flessibili e monotoni in molti casi lo schema dietetico non esce mai dalla carpetta in cui sono contenuti i referti clinici

34 Intervento Nutrizionale Elementare (4 incontri a gruppi di 20 pazienti) E un percorso educativo in gruppo E strutturato in Un incontro iniziale motivazionale del Medico 4 sessioni settimanali di 120 minuti a conduzione da parte di una Dietista Ausili Didattici: presentazione in Power Point manuale cartaceo suddiviso in 4 sessioni schede per l auto-monitoraggio del peso corporeo schede per l educazione alla corretta nutrizione

35 Obiettivi Acquisire la consapevolezza dei propri comportamenti alimentari Fornire uno strumento pratico per l applicazione delle Linee Guida della corretta alimentazione (insegnare come fare scelte alimentari corrette in autonomia) Rinforzare il concetto della necessità di fare attività fisica regolare e dei benefici ad essa connessi Insegnare come svolgere un attività fisica in sicurezza

36 Contenuti dell Intervento Nutrizionale Elementare: Sessione 1 Auto-monitoraggio del peso corporeo Principi nutritivi Il bilancio energetico Calorie introdotte Calorie consumate

37 Sessione 2 La Piramide Alimentare Il Diario Alimentare Monitorare gli alimenti consumati nella giornata Confrontare le scelte alimentari fatte rispetto a quelle raccomandate

38 Sessione 3: La spesa, le etichette alimentari, i metodi di cottura Le differenze tra le proprietà organolettiche degli alimenti crudi e cotti Come realizzare una cucina con pochi grassi Come esaltare il gusto di alcune ricette iposodiche

39 Sessione 4: Attività Fisica Attività fisica ed effetti sulla salute Esercizio fisico furtivo e strutturato Informazioni relative a frequenza, intensità e durata dell esercizio

40 Intervento Cognitivo-Comportamentale Condotta da un team multi-disciplinare (dietiste, infermieri professionali, medici e psicologi. Si sviluppa in 14 incontri con gruppi di pazienti Ausili Didattici: presentazioni in Power Point manuale cartaceo suddiviso in 4 sessioni schede per l automonitoraggio del peso corporeo schede per l autocontrollo (diari)

41 Aspetti Caratteristici della TCC non fornire alcuna prescrizione dietetica enfatizzare l importanza di piccole, graduali modifiche dello stile di vita proporre obiettivi realistici (es. perdita di peso del 5-10%) stimolare l autocontrollo costante la terapia in gruppo permette di: condividere informazioni ed esperienze misurarsi con situazioni che stimolano la consapevolezza e la sperimentazione di nuovi stili comportamentali aumentare il proprio repertorio di comportamenti assertivi ricevere e fornire supporto e ascolto empatico

42 sessione Argomenti e attività Programma delle sessioni 1 La motivazione. TCC vs dieta. Lo yo-yo. yo. La metafora della scalata 2 Il diario alimentare. La rilevazione del peso 3 Le difficoltà legate al diario alimentare: esercitazione in aula 4 Il conteggio delle calorie, le etichette degli alimenti 5 Obiettivi ragionevoli: il livello calorico giornaliero. Le proteine alimentari 6 Alimenti e stimoli ambientali. I grassi alimentari 7 L attività fisica: effetti su peso e glicemia. La sazietà e la fame 8 Mangiare fuori casa: contare le calorie e controllare gli stimoli. I carboidrati 9 Gestire la spesa. L ambiente domestico e le ripercussioni sull alimentazione 10 I pensieri disfunzionali e la ristrutturazione cognitiva 11 La famiglia e il supporto. La fibra 12 La catena del comportamento 13 Gestire le cadute, prevenire le ricadute, evitare l eclissi 14 Il mantenimento del peso e gli alleati

43 Il diario alimentare La tabella del peso

44 Conteggio delle calorie Fasi: Ai pazienti viene insegnato a contare le calorie della alimentazione abituale Viene fornito un obiettivo di introito calorico personalizzato I pazienti vengono aiutati a gestire quotidianamente il proprio obiettivo calorico in maniera flessibile e a gestire con flessibilità le situazioni conviviali Tecniche cognitive Controllo degli Stimoli (uso di strategie finalizzate a prevenire disinibizione ed iperalimentazione) Ristrutturazione dei pensieri disfunzionali Problem Solving per stimolare i soggetti a cercare soluzioni efficaci per affrontare le situazioni problematiche e migliorare la capacità di prendere decisioni

45 Efficacia comparativa e costi di diversi approcci di Terapia Medico Nutrizionale del Diabete tipo 2 Atti del XVI Congresso Nazionale AMD Sorrento soggetti con DM2 divisi in tre gruppi: Prescrizione Dietetica (n 405) Intervento Nutrizionale Elementare (n 270) Terapia Cognitivo Comportamentale (n 147) Follow up a 2 anni su 665 pz e a 4 anni su 564 Outcomes: Perdita di peso > 7% % di pazienti a target per HbA1c < 7% (aggiustata per le nuove terapie con insulina) Incidenza di Nuove Terapie con Insulina

46 Calo ponderale medio (kg) 5 4 TCC Terapia Cognitivo Comportamentale 3 INE 2 1 Intervento Nutrizionale Elementare 0 1 anno 2 anni 4 anni P<0.001 Anova per misure ripetute PD Prescrizione Dietetica

47 % di soggetti a target per HbA1c (HbA1c 7) TCC INE PD anno 2 anni 4 anni P<0.001 Anova per misure ripetute

48 Percentuale di soggetti che vanno incontro a nuova terapia insulinica in relazione al gruppo di trattamento PD INE TCC

49 Probabilità di raggiungere un calo di peso del 7% in relazione al gruppo di trattamento 4 * 3,5 3 * 2,5 2 1,5 1 * * * PD INE TCC 0,5 0 1 anno 2 anni 4 anni * P< vs PD, ** P< vs INE

50 Probabilità di raggiungere una HbA1c < 7 in relazione al gruppo di trattamento 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 * * 1 anno 2 anni 4 anni PD INE TCC * P< vs PD, ** P< vs INE

51 Impegno del TEAM per Paziente e tempo di Esposizione del Paziente alla Terapia Tempo (min) Dietista/ Pz Tempo (min) Psico- logo/pz Tempo (min) Medico/pz Tempo (min) Team/Pz Tempo di esposizione (min) Pz/Team PD INE TCC

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53 Lifestyle Intervention Percorso Educazionale Elementare su Alimentazione e Attività Fisica Conteggio delle calorie /grassi Pz. con DM2 in sovrappeso/obesi Conteggio dei Carboidrati (3 livelli) Pz. in terapia insulinica intensificata Menù personalizzato con liste di scambio Tutti Tecniche di supporto psicologico Terapia Cognitivo Comportamentale

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