ERGODENT CONTRATTO DI ASSICURAZIONE PER IL RIMBORSO DELLE SPESE SANITARIE ODONTOIATRICHE PER LA PREVENZIONE E CURA DEI DENTI

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1 ERGODENT CONTRATTO DI ASSICURAZIONE PER IL RIMBORSO DELLE SPESE SANITARIE ODONTOIATRICHE PER LA PREVENZIONE E CURA DEI DENTI FRANCESCA PICCININI Nazionale italiana volley RAMO 81 Il presente Fascicolo Informativo - contenente Nota Informativa, Condizioni di Assicurazione, Glossario e Modulo di Proposta - deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione della Proposta di Assicurazione. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa.

2 Indice Gruppo ERGO pag 2 Nota Informativa pag 3 Definizioni pag 7 Condizioni Generali pag 9 Garanzie Assicurative pag 13 Allegati pag Elenco delle prestazioni odontoiatriche ammesse a rimborso per le diverse opzioni 2. Scheda di inizio e fine cura 3. Modulo di richiesta presa in carico diretta 4. Modulo di richiesta rimborso spese odontoiatriche Informativa sulla Privacy Il testo delle Condizioni di Assicurazione del presente fascicolo è conforme a quello depositato presso il Notaio Germano Zinni in data 19/03/2007, repertorio n di 36

3 Gruppo ERGO Solidità e affidabilità internazionale ERGO è la holding tedesca che riunisce grandi Compagnie come Victoria, Hamburg - Mannheimer, DKV e DAS, creando un Gruppo integrato, sia in termini di prodotti sia di base Clienti. ERGO occupa il secondo posto nel mercato assicurativo tedesco, con più di 17 milioni di Clienti. Grazie a DKV e DAS, ERGO è leader europeo rispettivamente nel ramo Malattie e nel ramo Tutela Giudiziaria. Inoltre, insieme a Munich Re, ERGO è azionista di riferimento di MEAG, che ha un patrimonio amministrato di 160 miliardi di Euro (al 31/12/2005). Il sistema di vendita ERGO a livello internazionale utilizza canali diversi: agenzie, bancassicurazione, promotori assicurativi e network marketing. Il portafoglio investimenti di 100 miliardi di Euro (al 31/12/2005) e una raccolta premi a fine 2005 di 16 miliardi di Euro ne fanno uno dei principali investitori istituzionali della Germania. La holding opera in 23 Paesi, con un totale di 30 milioni di Clienti. In Italia è presente con ERGO Previdenza e ERGO Assicurazioni. Con la quotazione in Borsa nel 1998, ERGO Previdenza fa il suo ingresso a Piazza Affari nel segmento Standard con un flottante del 30%. Il core-business del Gruppo sono le polizze personali e le polizze per aziende piccole e medie. 2 di 36

4 3 di 36 Nota Informativa

5 Nota Informativa Premessa La presente Nota Informativa è redatta ai sensi dell'art. 123 del Decreto Legislativo n. 175 del 17 marzo 1995 e alle disposizioni dell'isvap. Informazioni relative alla Società 1. Denominazione sociale, forma giuridica e indirizzo ERGO Assicurazioni S.p.A. ha la propria sede legale in Via Pampuri Milano (Italia), ed è stata autorizzata all'esercizio dell attività assicurativa con decreto del Ministero dell'industria, del Commercio e dell'artigianato del 20/6/1986 (Gazzetta ufficiale 26/6/86 n. 146); Codice Fiscale e n di iscrizione al Registro Imprese di Milano , Partita IVA n Informazioni relative al contratto 2. Legislazione applicabile al contratto Ai sensi dell art. 122 del Decreto Legislativo n. 175/95, le Parti potranno convenire di assoggettare il contratto ad una legislazione diversa da quella Italiana, salvo i limiti derivanti dall'applicazione di Norme Imperative Nazionali. La nostra Società propone di applicare al contratto che verrà stipulato la Legge Italiana. 3. Reclami in merito al contratto Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla Società, Ufficio Reclami ERGO Assicurazioni, via Pampuri, Milano, telefax n. 02/ , indirizzo reclami_ergoass@ergoitalia.it. Qualora l'esponente non si ritenga soddisfatto dell'esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all'lsvap, Servizio Tutela degli Utenti, via del Quirinale, Roma, corredando l'esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l'attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell'autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi, ove esistenti. 4. Prescrizione dei diritti derivanti dal Contratto di Assicurazione I diritti derivanti dal Contratto di Assicurazione si prescrivono entro un anno dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell art del Codice Civile. Informazioni specifiche relative al contratto Le presenti informazioni hanno lo scopo di richiamare l attenzione su taluni aspetti fondamentali della garanzia e non hanno natura di pattuizioni contrattuali. Per le Condizioni, si rinvia al testo delle Condizioni Generali di Assicurazione contenute in polizza. 5. Durata del contratto Il contratto non prevede il tacito rinnovo, per cui la garanzia cesserà alla scadenza pattuita senza applicazione del periodo di tolleranza di 15 giorni previsto dall art. 1901, secondo comma, del Codice Civile. 6. Termini di aspettativa Per ciascun livello di assistenza è definito un periodo di carenza a partire dalla data di decorrenza della polizza. Nel periodo di carenza la copertura può essere inoperante (percentuale di rimborso spettante uguale a zero) o operare a rimborso con percentuali progressive delle tariffe indicate nell Allegato 1 ( Elenco delle prestazioni odontoiatriche ammesse a rimborso ). La tabella seguente riporta gli scaglioni temporali di applicazione del periodo di carenza e le percentuali di rimborso spettanti per le prestazioni inserite in ciascun livello di assistenza: Livello Tempo in mesi % di rimborso di Assistenza dalla data di spettante decorrenza della polizza Igiene e prevenzione 0 100% Cure di 1 livello fino a 3 mesi 0 da 3 a 6 mesi 50% oltre 6 mesi 100% Cure di 2 livello fino a 3 mesi 0 da 3 a 6 mesi 30% da 6 a 12 mesi 60% oltre 12 mesi 100% Cure di 3 livello fino a 6 mesi 0 da 6 a 12 mesi 30% da 12 a 24 mesi 60% oltre 24 mesi 100% 4di 36

6 7. Dichiarazione del Contraente e/o Assicurato in ordine alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio da parte della Società possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893, 1894 del Codice Civile. SI RICHIAMA L ATTENZIONE DEL CONTRAENTE SULLA NECESSITA DI LEGGERE ATTENTAMENTE IL CONTRAT- TO PRIMA DI SOTTOSCRIVERLO, CON PARTICOLARE RIGUARDO AGLI ARTICOLI CONCERNENTI I RISCHI ASSICURATI E QUELLI ESCLUSI, GLI EVENTUALI LIMITI DI INDENNIZZO, GLI OBBLIGHI DELL ASSICURATO IN CASO DI SINISTRO, IL RECESSO DELLE PARTI. 5 di 36

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8 7 di 36 Definizioni

9 Definizioni Assicurato La persona fisica il cui interesse è protetto dall assicurazione. Assicurazione Il Contratto di Assicurazione. Carenza Periodo di tempo che intercorre fra la data di decorrenza della polizza assicurativa e l inizio della garanzia, durante il quale la copertura assicurativa per la/le prestazione/i indicata/e si intende inoperante. La carenza può essere operante anche come riduzione percentuale del rimborso spettante a termini di polizza. Contraente Soggetto, persona fisica o giuridica che stipula il contratto. Customer Care Center Servizio dedicato alla gestione delle informazioni relative alle prestazioni previste dal Contratto di Assicurazione, al collegamento col Network odontoiatrico e medico sanitario ed al supporto dell Assicurato che effettua le richieste. Il Customer Care Center è accessibile al numero verde ripartito (costo di una chiamata urbana) , oppure al numero Elenco delle prestazioni odontoiatriche ammesse a rimborso Elenco delle prestazioni odontoiatriche ammesse al rimborso per ciascuna opzione, con i relativi vincoli, importo rimborsabile, eventuale numero massimo e frequenza di prestazioni rimborsabili. Livello di assistenza Insieme di prestazioni odontoiatriche ragionevolmente omogeneo per obiettivo terapeutico ed intensità di cura. Malattia Ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio e oggettivamente riscontrabile. Malformazione o difetto fisico Alterazione organica congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico, che sia evidente o sia clinicamente diagnosticabile prima della stipulazione della copertura assicurativa. Network Rete sanitaria convenzionata costituita da strutture odontoiatriche, nonché da Professionisti Medici che esercitano nell ambito di queste, per l erogazione delle prestazioni nelle seguenti forme: a. in forma diretta, e cioè senza preventivo esborso di denaro da parte dell Assicurato, per tutti i casi di prestazioni di importo pari o superiore ad Euro 200,00; b. in forma indiretta. Le prestazioni sono rimborsate alle tariffe indicate nell Elenco delle prestazioni ammesse al rimborso, predisposto per ciascuna opzione tariffaria. L accesso al Network consente all Assicurato di beneficiare delle condizioni definite negli accordi di convenzionamento stipulati con strutture e medici odontoiatri, anche per le prestazioni sanitarie eventualmente non comprese nella copertura assicurativa. Nucleo familiare Componenti il nucleo familiare come risultanti dallo stato di famiglia. Polizza Il documento che prova l Assicurazione. Premio La somma dovuta dal Contraente alla Società a fronte della copertura assicurativa, compresi gli oneri fiscali in vigore al momento del pagamento del premio. Service La società di servizi Newmed S.p.A., che provvede a stipulare gli accordi di convenzionamento con studi odontoiatrici e medici odontoiatri e di cui la Società si avvale per la gestione dei sinistri. Sinistro Il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l assicurazione. Società ERGO Assicurazioni S.p.A., con sede in via Pampuri 13, Milano. 8 di 36

10 9 di 36 Condizioni Generali

11 Condizioni Generali Art. 1. Estensione territoriale L assicurazione vale per il mondo intero. Art. 2. Dichiarazioni dell Assicurato Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione (artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile). Art. 3. Aggravamento del rischio Il Contraente deve comunicare alla Società eventuali aggravamenti del rischio. Gli aggravamenti di rischio non noti e non accettati dalla Società possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, ai sensi dell art del Codice Civile. Art. 4. Pagamento del premio, decorrenza delle prestazioni e termini di aspettativa carenza Fatte salve le carenze indicate al successivo art. 22, l assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza, se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno successivo alla scadenza, e riprende vigore dalle ore 24 del giorno dell avvenuto pagamento, ferme le successive scadenze ed il diritto della Società al pagamento dei premi scaduti ai sensi dell art del Codice Civile. Il premio è sempre determinato per periodi di assicurazione di un anno, ed è dovuto per intero anche se ne sia stato concesso il frazionamento. Qualora il contratto sia stato emesso in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altro contratto analogo della Società riguardante gli stessi Assicurati, le carenze di cui sopra operano soltanto in relazione alle nuove garanzie eventualmente previste dal nuovo contratto. La presente pattuizione vale anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di uno stesso contratto. Art. 5. Calcolo del premio e adeguamento Il premio annuo calcolato all atto della stipula del contratto resta immutato per tutta la durata contrattuale. Qualora l assicurazione venga prestata per l interezza del nucleo familiare, purché composto da almeno 2 (e non più di 6) persone, il premio imponibile complessivo relativo a tali garanzie verrà diminuito del 10%. Tale riduzione di premio è vincolata all inserimento in polizza di copia dello stato di famiglia, avente data di emissione non anteriore a oltre 2 mesi dalla data di stipulazione della polizza. Inoltre se il contratto è stato emesso in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altro contratto durato 5 anni riguardante gli stessi Assicurati e le stesse garanzie nonché esente da sinistri avvenuti e/o denunciati, alla scadenza di 5 anni il premio imponibile annuo, calcolato sulla base delle tariffe aggiornate, verrà diminuito del 20%. Art. 6. Modifiche dell assicurazione Eventuali modifiche dell assicurazione devono essere provate per iscritto. Art. 7. Assicurazione per conto altrui Qualora la presente assicurazione sia stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere adempiuti dal Contraente salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall Assicurato, così come disposto dall art del Codice Civile. Art. 8. Altre assicurazioni Il Contraente è esonerato dal dichiarare alla Società l eventuale esistenza di altre polizze da lui stipulate per il medesimo rischio, fermo restando l obbligo dell Assicurato di darne preavviso in caso di sinistro. Art. 9. Limiti di età Non sono assicurabili le persone di età superiori a 70 anni. Tuttavia per coloro che raggiungono tale età in corso di contratto l assicurazione mantiene la sua validità fino alla scadenza della polizza. Art. 10. Persone non assicurabili Premesso che la Società, qualora fosse stata a conoscenza che l Assicurato era affetto da alcolismo, tossicodipendenza o da una delle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, disturbi schizofrenici, disturbi paranoici, forme maniaco-depressive o sieropositività HIV non avrebbe consentito a prestare l assicurazione, si conviene che, qualora una o più delle malattie o delle affezioni sopra richiamate insorgano nel corso del contratto si applica quanto disposto dall art del Codice Civile, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute dell Assicurato. In caso di dichiarazioni inesatte o reticenze si applica quanto disposto dall art. 2 Dichiarazioni dell Assicurato. 10 di 36

12 Art. 11. Prova del contratto, forma e validità delle comunicazioni I rapporti relativi alla garanzia in intestazione sono regolati unicamente sulla base del presente documento. Tutte le comunicazioni debbono essere fatte per mezzo di lettera raccomandata A.R., telegramma oppure fax alla sede dell agenzia, all intermediario autorizzato o alla sede della Società. Qualunque variazione dell assicurazione dovrà risultare da atto scritto firmato da entrambe le parti. Art. 12. Durata dell assicurazione Il Contratto di Assicurazione, fermi restando i termini iniziali di decorrenza delle garanzie stabiliti nell'art. 4 delle Condizioni Generali di Assicurazione, ha durata di 3 anni per le opzioni Basic e Plus e di 5 anni per le opzioni Complete e Extra, a partire dalle ore 24 del giorno di sottoscrizione dell assicurazione. In caso di contratto per nucleo familiare, in presenza di una garanzia di durata quinquennale anche le eventuali garanzie di durata triennale saranno prestate con durata quinquennale. La copertura assicurativa cessa alla scadenza contrattuale e può essere proseguita attraverso la stipula di un nuovo contratto. Art. 13. Recesso in caso di sinistro A seguito di un sinistro avvenuto e denunciato entro i primi due anni dalla data di decorrenza è facoltà di entrambe le parti di recedere dal contratto. In caso di polizze che assicurino due o più persone il recesso può essere esercitato da entrambe le parti limitatamente al solo Assicurato cui si riferisce il sinistro. Tale facoltà può essere esercitata fino al 60 giorno successivo al pagamento dell indennizzo o alla contestazione formale della richiesta/offerta di indennizzo. L assicurazione cesserà di avere effetto 30 giorni dopo la spedizione della raccomandata con cui si comunica il recesso. In ogni caso, qualora venga esercitata la facoltà di recesso, la Società rimborsa al Contraente la parte di premio, al netto dell imposta, già pagata e relativa al tempo che intercorre tra il momento della cessazione del contratto e il termine del periodo di assicurazione per il quale è stato corrisposto il premio. Trascorsi due anni dalla data di prima sottoscrizione, la sola Società perde il diritto al recesso. facoltà alle parti, ove entrambe consenzienti, a conferire, con scrittura privata, mandato a decidere se ed in quale misura siano dovuti i rimborsi delle indennità a norma e nei limiti delle condizioni di assicurabilità, ad un collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo dalle parti di comune accordo o, in caso contrario, dal consiglio dell ordine dei medici avente giurisdizione nel luogo dove risiede l Assicurato. Ciascun interessato sostiene le proprie spese e remunera il medico da esso designato, contribuendo per metà alle spese e competenze del terzo medico. Le decisioni del collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono obbligatorie per gli interessati anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale. Art. 15. Valuta di pagamento Le indennità e i rimborsi vengono corrisposti in Italia in Euro. Nel caso di spese sostenute in Paesi non appartenenti all Unione Europea o appartenenti alla stessa ma che non abbiano adottato l Euro come valuta, il rimborso verrà calcolato al cambio rilevato dalla Banca Centrale Europea relativo al giorno in cui sono state sostenute le spese. Art. 16. Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza. Art. 17. Foro competente Il foro competente è quello del luogo di residenza o sede del Contraente. Art. 18. Rinvio alle norme di legge L assicurazione è regolata dalla legge italiana. Per tutto quanto non diversamente regolato, valgono le disposizioni di legge. Art. 19. Termini di prescrizione Il termine di prescrizione dei sinistri relativi alla presente polizza è di un anno a norma dell art del Codice Civile. Art. 14. Controversie In caso di controversie di natura medica sulla risarcibilità delle spese e/o sulla entità dei risarcimenti o indennizzi è data 11 di 36

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14 13 di 36 Garanzie Assicurative

15 Garanzie Assicurative Art. 20. Oggetto dell assicurazione La Società rimborsa all Assicurato le spese sanitarie odontoiatriche effettivamente sostenute nel corso di validità della copertura assicurativa per le prestazioni riportate nell Allegato 1 Elenco delle prestazioni odontoiatriche ammesse a rimborso che, a seconda dell opzione scelta (Basic, Plus, Complete, Extra) indicata nella scheda di polizza, possono essere relative a 2 o più fra i seguenti livelli di assistenza: a. igiene e prevenzione; b. cure di 1 livello; c. cure di 2 livello; d. cure di 3 livello. L Assicurato che necessiti di una prestazione odontoiatrica potrà rivolgersi direttamente, o attraverso il Customer Care Center, ad uno degli Studi Odontoiatrici convenzionati con il Network, usufruendo di condizioni privilegiate in termini di costi e di modalità di pagamento (forma Diretta, ved. art. 25), oppure rivolgersi al proprio medico odontoiatra di fiducia (forma Indiretta). Art. 21. Visita odontoiatrica annuale di controllo e prevenzione L Assicurato avrà diritto ogni anno ad una visita odontoiatrica di controllo e prevenzione (prestazione 02, comprensiva delle prestazioni 07 o 08, dell Elenco delle prestazioni odontoiatriche ammesse a rimborso ); inoltre, per ciascun Assicurato con età inferiore a 13 anni, è anche prevista la sigillatura dei solchi per elemento (prestazione 09), purché avvenga una sola volta nell arco temporale di validità della polizza. L Assicurato dovrà presentare al Service gli originali dei documenti di spesa quietanzati e con il previsto bollo di tassa pagata, unitamente al Modulo di richiesta rimborso spese odontoiatriche (Allegato 4). Art. 22. Carenze e percentuali di rimborso progressive Per ciascun livello di assistenza è definito un periodo di carenza a partire dalla data di decorrenza della polizza. Nel periodo di carenza la copertura può essere inoperante (percentuale di rimborso spettante uguale a zero) o operare a rimborso con percentuali progressive degli importi indicati nell Allegato 1 Elenco delle prestazioni odontoiatriche ammesse a rimborso. La tabella seguente riporta gli scaglioni temporali di applicazione del periodo di carenza e le percentuali di rimborso spettanti per le prestazioni inserite in ciascun livello di assistenza: Livello Tempo in mesi % di rimborso di Assistenza dalla data di spettante decorrenza della polizza Igiene e prevenzione 0 100% Cure di 1 livello fino a 3 mesi 0 da 3 a 6 mesi 50% oltre 6 mesi 100% Cure di 2 livello fino a 3 mesi 0 da 3 a 6 mesi 30% da 6 a 12 mesi 60% oltre 12 mesi 100% Cure di 3 livello fino a 6 mesi 0 da 6 a 12 mesi 30% da 12 a 24 mesi 60% oltre 24 mesi 100% Art. 23. Prestazioni escluse Sono sempre escluse: - le prestazioni sanitarie non effettuate da medici regolarmente iscritti all Albo dei Medici Chirurghi e Odontoiatri; - tutte le prestazioni ed i trattamenti iniziati o resisi necessari prima della stipula della polizza; - tutte le prestazioni non comprese nell Elenco delle prestazioni odontoiatriche ammesse a rimborso (Allegato 1). Non sono risarcibili le spese per: - procedure di ricostruzione o splintaggio utilizzate per incrementare la dimensione verticale, ristabilire l occlusione, sostituire o stabilizzare la struttura del dente persa a causa di attrito; - procedure sperimentali o che non siano riconosciute di provata efficacia dalle principali Associazioni Odontoiatriche; - lesioni dentarie da infortunio durante la pratica di sport per i quali è previsto l utilizzo del paradenti (ad esempio: boxe, rugby, hockey); - prestazioni eseguite esclusivamente a scopo estetico; - sostituzione di protesi complete o parziali rimovibili a causa di rottura mentre non in uso o perse o rubate; - estrazioni di denti decidui (da latte); - prestazioni di rimozione chirurgica di impianti o parti di essi, o qualsiasi prestazione chirurgica o non chirurgica finalizzata alla sistemazione, riparazione, sostituzione o al trattamento di qualsiasi problema correlato ad un impianto già esistente o appena impiantato, sia fisso che rimovibile; - trattamenti ortodontici associati alla chirurgia ortognatica, sia che precedano o seguano l intervento chirurgico; 14di 36

16 - trattamenti delle neoplasie maligne della bocca. Sono inoltre esclusi dall assicurazione i seguenti casi con le loro conseguenze: - malattie mentali e disturbi psichici in genere, ivi comprese le malattie nevrotiche, le sindromi ansiose e/o depressive, nonché quelle riferibili ad esaurimento nervoso; - malattie e infortuni dovuti a tentato suicidio e autolesionismo, forme maniaco-depressive ivi compresi comportamenti nevrotici, atti dolosi commessi o tentati dall Assicurato, abuso di alcolici e psicofarmaci, uso di droghe, allucinogeni, stupefacenti; - malattie, stati patologici, difetti fisici e anomalie congenite o comunque preesistenti alla stipulazione della copertura assicurativa; - conseguenze dirette od indirette di trasformazioni energiche dell atomo, naturali o provocate, e le accelerazioni di particelle atomiche (fissioni e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.), salvo che non si tratti di conseguenze di terapie mediche indennizzabili ai sensi della presente copertura assicurativa; - controlli di routine e/o check-up, salvo quanto previsto al precedente art. 21; - stati patologici correlati direttamente o indirettamente all H.I.V. e a qualsiasi malattia che abbia relazione con l H.I.V. Art. 24. Liquidazione sinistri L Assicurato dovrà presentare al Service il Modulo di richiesta rimborso spese odontoiatriche (Allegato 4), a cui dovranno essere allegati i documenti di spesa quietanzati e con il previsto bollo di tassa pagata (non sono ammesse fatture di odontotecnici o di odontoprotesisti), unitamente alla Scheda di fine cura (Allegato 2), compilata a cura del medico odontoiatra e dell Assicurato stesso. Tale scheda, che integra il dettaglio delle prestazioni indicate dal medico odontoiatra in fattura, consente una migliore e più rapida identificazione delle prestazioni stesse rispetto alle voci riportate nell Elenco delle prestazioni odontoiatriche ammesse a rimborso, a maggior garanzia degli Assicurati. Sono ammesse a rimborso solamente le prestazioni di cui alle voci indicate nell Allegato 1 Elenco delle prestazioni odontoiatriche ammesse a rimborso e relative alla specifica opzione prescelta. Il rimborso, per ciascuna prestazione e con le limitazioni specificate (quali il numero massimo di ciascuna prestazione rimborsabile in un determinato arco temporale, come indicato nell Allegato 1, e le carenze e percentuali di rimborso progressive, descritte al precedente art. 22), avverrà fino a concorrenza dell importo delle spese sostenute, previa presentazione della relativa fattura in originale e con il limite massimo dell importo indicato nello stesso Allegato 1. Per ogni esigenza o chiarimento, la Società mette a disposizione il suo Customer Care Center al numero , oppure Ferma restando l operatività di quanto sopra, l Assicurato deve: - fornire al Service direttamente o tramite la struttura convenzionata che ha erogato la prestazione la documentazione medica sulla natura della patologia che ha dato luogo alla prestazione odontoiatrica; - presentare al Service gli originali delle fatture, delle notule di spese e delle ricevute fiscalmente regolari; in caso di intervento del S.S.N. o di altro Ente assicuratore, gli originali possono essere sostituiti da fotocopie, accompagnate dal documento riepilogativo su cui figura l ammontare del rimborso ricevuto; - sciogliere dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. Si precisa che le fatture di acconto sono rimborsabili esclusivamente insieme a quelle di saldo, a cura ultimata. Ai fini del riconoscimento del rimborso la Società, oltre all esame della documentazione richiesta e presentata dall Assicurato, si riserva il diritto di richiedere: - eventuale ulteriore documentazione medica; - esecuzione di visita medica di controllo presso uno studio convenzionato con il Network, diverso da quello del medico odontoiatra che ha eseguito le cure. Il Service restituisce i predetti originali, previa apposizione della data di liquidazione e dell importo liquidato. In caso di spese sostenute all estero i rimborsi verranno eseguiti in Italia ed in Euro; la relativa documentazione dovrà essere prodotta dall Assicurato corredata da traduzione in lingua italiana. Art. 25. Liquidazione sinistri - Forma diretta Per le prestazioni eseguite in strutture sanitarie convenzionate è previsto il pagamento diretto da parte della Società, in caso di importi uguali o superiori a 200,00. Per avvalersi del pagamento diretto l Assicurato deve utilizzare strutture sanitarie facenti parte del Network e deve informare preventivamente il Service, che provvederà a confermare la prenotazione ed autorizzare la struttura ad 15 di 36

17 eseguire le prestazioni concordate, inviando al termine delle cure la fattura direttamente al Service. Rimangono a carico dell Assicurato le eventuali franchigie o scoperti e le spese per prestazioni non garantite dalla presente copertura, che dovranno essere pagate dall Assicurato alla struttura. La prestazione in forma diretta si attiva mediante invio via fax del Modulo di richiesta presa in carico diretta (Allegato 3) e della Scheda di inizio cura (Allegato 2) al Service almeno 3 giorni lavorativi prima dell appuntamento concordato dall Assicurato con la struttura, fatta eccezione per i casi di reale e comprovata emergenza, che dovranno comunque essere comunicati nel più breve tempo possibile. Art. 26. Trattamento di lunga durata e/o di costo elevato Per i trattamenti odontoiatrici di lunga durata (maggiore di 1 anno), e comunque per tutti i trattamenti in cui il preventivo di spesa sia superiore a 1.000,00, i rimborsi saranno ammessi a condizione che prima dell inizio del trattamento venga presentata al Service la seguente documentazione: - certificazione medica di inizio cura, con Piano di Trattamento dettagliato delle prestazioni da eseguire, redatto dal medico odontoiatra utilizzando la Scheda di inizio e fine cura (Allegato 2); - preventivo di spesa; - durata presunta della cura. Annualmente, per ottenere il rimborso previsto dall Elenco delle prestazioni odontoiatriche ammesse a rimborso, l Assicurato dovrà presentare il Piano di Trattamento (Allegato 2 - Scheda di inizio e fine cura), con l indicazione completa di: - prestazioni eseguite durante l anno; - date di esecuzione; - aggiornamento del trattamento rispetto al piano delle cure presentato inizialmente. Inoltre, dovrà essere presentata la fattura in originale della spesa sostenuta nell anno stesso. Al termine della cura, l Assicurato dovrà presentare al Service la certificazione di fine cura, utilizzando ancora la Scheda di inizio e fine cura (Allegato 2), compilata dal medico odontoiatra, che indicherà, inoltre, le eventuali variazioni rispetto al piano delle cure presentato inizialmente. 16 di 36

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20 Allegato 1 ELENCO DELLE PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE AMMESSE A RIMBORSO PER LE DIVERSE OPZIONI CODICE PRESTAZIONE IMPORTO NUMERO MASSIMO DI RIMBORSABILE PRESTAZIONI ( ) RIMBORSABILI A IGIENE E PREVENZIONE 02 Visita odontoiatrica 40 1 ogni 12 mesi per controllo programmato 07 Fluoroprofilassi 30 1 ogni 12 mesi fino ai 13 anni di età e solo abbinata al codice Ablazione tartaro 40 1 ogni 12 mesi e solo abbinata al codice Sigillatura dei solchi per elemento 15 Solo fino a 13 anni di età e 1 sola volta B CURE DI I LIVELLO 1.1. OPZIONE ERGODENT BASIC 03 Rx endorale (per 2 elementi) 16 1 ogni 12 mesi 14 Estrazione di dente o radice 60 1 ogni 12 mesi 15 Estrazione di terzo molare in inclusione ossea ogni 12 mesi e relative endorali 19 Otturazione in composito o amalgama 80 1 ogni 12 mesi indipendente dalla classe o da più classi sullo stesso dente (se si tratta di otturazione preesistente, foto digitale endorale comprovante il rifacimento dell otturazione) 21 Terapia o ritrattamento endodontico ogni 12 mesi ad 1 canale compresa otturazione del canale e ricostruzione coronale e relative endorali 23 Terapia o ritrattamento endodontico ogni 12 mesi a 2 canali compresa otturazione dei canali e ricostruzione coronale e relative endorali 25 Terapia o ritrattamento endodontico ogni 12 mesi a 3 o 4 canali compresa otturazione dei canali e ricostruzione coronale e relative endorali 39 Riparazione di protesi mobile in resina o scheletrica ogni 36 mesi ERGO Assicurazioni S.p.A. - Via Pampuri 13, Milano - Capitale Sociale euro interamente versato. Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni con decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 20/6/1986 (G.U. 26/6/1986 N 146). N di iscrizione al Registro Imprese di Milano e Codice Fiscale Partita IVA N Società soggetta a direzione e coordinamento di ERGO Versicherungsgruppe AG. 19 di 36

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22 Allegato OPZIONE ERGODENT PLUS CODICE PRESTAZIONE IMPORTO NUMERO MASSIMO DI RIMBORSABILE PRESTAZIONI ( ) RIMBORSABILI A IGIENE E PREVENZIONE 02 Visita odontoiatrica 40 1 ogni 12 mesi per controllo programmato 07 Fluoroprofilassi 30 1 ogni 12 mesi fino ai 13 anni di età e solo abbinata al codice Ablazione tartaro 40 1 ogni 12 mesi e solo abbinata al codice Sigillatura dei solchi per elemento 15 Solo fino a 13 anni di età e 1 sola volta B CURE DI I LIVELLO 03 Rx endorale (per 2 elementi) 16 2 ogni 12 mesi se non comprese nella prestazione 14 Estrazione di dente o radice 60 2 ogni 12 mesi 15 Estrazione di terzo molare in inclusione ossea ogni 12 mesi e relative endorali 19 Otturazione in composito o amalgama 80 2 ogni 12 mesi indipendente dalla classe o da più classi sullo stesso dente (se si tratta di otturazione preesistente, foto digitale endorale comprovante il rifacimento dell otturazione) 21 Terapia o ritrattamento endodontico ogni 12 mesi ad 1 canale compresa otturazione del canale e ricostruzione coronale e relative endorali 23 Terapia o ritrattamento endodontico ogni 12 mesi a 2 canali compresa otturazione dei canali e ricostruzione coronale e relative endorali 25 Terapia o ritrattamento endodontico ogni 12 mesi a 3 o 4 canali compresa otturazione dei canali e ricostruzione coronale e relative endorali 39 Riparazione di protesi mobile in resina o scheletrica ogni 36 mesi C CURE DI II LIVELLO 05 Ortopantomografia 35 1 ogni 12 mesi 10 Courettage gengivale (per 4 elementi) 40 2 ogni 12 mesi 16 Apicectomia (esclusa terapia canalare) e relative endorali ogni 12 mesi 17 Rizotomia e relative endorali ogni 12 mesi 18 Interventi di piccola chirurgia orale ogni 12 mesi (frenulectomia - asportazione di epulide o cisti mucose - scappucciamento dell ottavo - intervento chirurgico preprotesico) e relative endorali 40 Placca di svincolo o bite plane ogni 24 mesi (da conservare i modelli e inviarli se richiesti) 41 Molaggio selettivo 50 1 sola volta 42 Esame elettromiografico e/o kinesiografico sola volta (da inviare con fattura) ERGO Assicurazioni S.p.A. - Via Pampuri 13, Milano - Capitale Sociale euro interamente versato. Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni con decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 20/6/1986 (G.U. 26/6/1986 N 146). N di iscrizione al Registro Imprese di Milano e Codice Fiscale Partita IVA N Società soggetta a direzione e coordinamento di ERGO Versicherungsgruppe AG. 21 di 36

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24 Allegato OPZIONE ERGODENT COMPLETE CODICE PRESTAZIONE IMPORTO NUMERO MASSIMO DI RIMBORSABILE PRESTAZIONI ( ) RIMBORSABILI A IGIENE E PREVENZIONE 02 Visita odontoiatrica 40 1 ogni 12 mesi per controllo programmato 07 Fluoroprofilassi 30 1 ogni 12 mesi fino ai 13 anni di età e solo abbinata al codice Ablazione tartaro 40 1 ogni 12 mesi e solo abbinata al codice Sigillatura dei solchi per elemento 15 Solo fino a 13 anni di età e 1 sola volta B CURE DI I LIVELLO 03 Rx endorale (per 2 elementi) 16 2 ogni 12 mesi se non comprese nella prestazione 14 Estrazione di dente o radice 60 3 ogni 12 mesi 15 Estrazione di terzo molare in inclusione ossea ogni 12 mesi e relative endorali 19 Otturazione in composito o amalgama 80 3 ogni 12 mesi indipendente dalla classe o da più classi sullo stesso dente (se si tratta di otturazione preesistente, foto digitale endorale comprovante il rifacimento dell otturazione) 21 Terapia o ritrattamento endodontico ogni 12 mesi ad 1 canale compresa otturazione del canale e ricostruzione coronale e relative endorali 23 Terapia o ritrattamento endodontico ogni 12 mesi a 2 canali compresa otturazione dei canali e ricostruzione coronale e relative endorali 25 Terapia o ritrattamento endodontico ogni 12 mesi a 3 o 4 canali compresa otturazione dei canali e ricostruzione coronale e relative endorali 39 Riparazione di protesi mobile in resina o scheletrica ogni 36 mesi C CURE DI II LIVELLO 05 Ortopantomografia 35 2 ogni 12 mesi 10 Courettage gengivale (per 4 elementi) 40 2 ogni 12 mesi 16 Apicectomia (esclusa terapia canalare) e relative endorali ogni 12 mesi 17 Rizotomia e relative endorali ogni 12 mesi 18 Interventi di piccola chirurgia orale ogni 12 mesi (frenulectomia - asportazione di epulide o cisti mucose - scappucciamento dell ottavo - intervento chirurgico preprotesico) e relative endorali 40 Placca di svincolo o bite plane ogni 24 mesi (da conservare i modelli e inviarli se richiesti) 41 Molaggio selettivo 50 1 sola volta 42 Esame elettromiografico e/o kinesiografico sola volta (da inviare con fattura) ERGO Assicurazioni S.p.A. - Via Pampuri 13, Milano - Capitale Sociale euro interamente versato. Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni con decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 20/6/1986 (G.U. 26/6/1986 N 146). N di iscrizione al Registro Imprese di Milano e Codice Fiscale Partita IVA N Società soggetta a direzione e coordinamento di ERGO Versicherungsgruppe AG. 23 di 36

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26 Allegato OPZIONE ERGODENT COMPLETE CODICE PRESTAZIONE IMPORTO NUMERO MASSIMO DI RIMBORSABILE PRESTAZIONI ( ) RIMBORSABILI D CURE DI III LIVELLO (Tutte le prestazioni protesiche devono essere accompagnate dalla relativa certificazione del laboratorio odontotecnico. I modelli di studio possono essere richiesti per verifica.) 04 Fotografia digitale endorale 8 Solo ove richiesta e in numero massimo di 2 (prima e dopo) 11 Gengivectomia in unica prestazione e relative endorali 60 1 ogni 12 mesi comprovata da foto digitale (per 4 elementi) endorale prima e dopo (esclude il codice 12) 12 Chirurgia muco-gengivale incluso qualsiasi tipo di lembo ogni 5 anni comprovata da foto digitale e suture e relative endorali (per 4 elementi) endorale prima e dopo (esclude il codice 11) 13 Innesto autogeno o di materiale biocompatibile sola volta per arcata (sito singolo o multiplo) 20 Intarsi in LP o LNP Inlay e Onlay per elemento ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni" 22 Terapia o ritrattamento endodontico ad 1 canale esclusa 80 2 ogni 12 mesi otturazione nel caso si tratti di perno/moncone e relative endorali 24 Terapia o ritrattamento endodontico a 2 canali esclusa ogni 12 mesi otturazione nel caso si tratti di perno/moncone e relative endorali 26 Terapia o ritrattamento endodontico a 3 o 4 canali esclusa ogni 12 mesi otturazione nel caso si tratti di perno/moncone e relative endorali 27 Impianto osteointegrato per elemento ogni 12 mesi. Non più ripetibili sullo stesso elemento 28 Corona provvisoria fissa in resina dura 40 3 ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 29 Perno moncone in qualsiasi materiale ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 30 Corona fusa in LP ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 31 Corona o elemento in LP e ceramica ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 32 Attacco di precisione ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 33 Rifacimento in ceramica su struttura di elemento fisso ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 34 Protesi mobile parziale in resina di un elemento compreso i ganci ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 35 Per ogni elemento in più 50 Solo correlata a Protesi mobile in resina totale per arcata ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 37 Scheletrato in Cro-Co-Mo o lega non preziosa in un solo elemento ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 38 Per ogni elemento in più 70 Solo correlata a 37 ERGO Assicurazioni S.p.A. - Via Pampuri 13, Milano - Capitale Sociale euro interamente versato. Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni con decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 20/6/1986 (G.U. 26/6/1986 N 146). N di iscrizione al Registro Imprese di Milano e Codice Fiscale Partita IVA N Società soggetta a direzione e coordinamento di ERGO Versicherungsgruppe AG. 25 di 36

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28 Allegato OPZIONE ERGODENT EXTRA CODICE PRESTAZIONE IMPORTO NUMERO MASSIMO DI RIMBORSABILE PRESTAZIONI ( ) RIMBORSABILI A IGIENE E PREVENZIONE 02 Visita odontoiatrica 40 1 ogni 12 mesi per controllo programmato 07 Fluoroprofilassi 30 1 ogni 12 mesi fino ai 13 anni di età e solo abbinata al codice Ablazione tartaro 40 1 ogni 12 mesi e solo abbinata al codice Sigillatura dei solchi per elemento 15 Solo fino a 13 anni di età e 1 sola volta B CURE DI I LIVELLO 03 Rx endorale (per 2 elementi) 16 2 ogni 12 mesi se non comprese nella prestazione C CURE DI II LIVELLO 05 Ortopantomografia 35 2 ogni 12 mesi D CURE DI III LIVELLO (Tutte le prestazioni protesiche devono essere accompagnate dalla relativa certificazione del laboratorio odontotecnico. I modelli di studio possono essere richiesti per verifica.) 04 Fotografia digitale endorale 8 Solo ove richiesta e in numero massimo di 2 (prima e dopo) 11 Gengivectomia in unica prestazione e relative endorali 60 1 ogni 12 mesi comprovata da foto digitale (per 4 elementi) endorale prima e dopo (esclude il codice 12) 12 Chirurgia muco-gengivale incluso qualsiasi tipo di lembo ogni 5 anni comprovata da foto digitale e suture e relative endorali (per 4 elementi) endorale prima e dopo (esclude il codice 11) 13 Innesto autogeno o di materiale biocompatibile sola volta per arcata (sito singolo o multiplo) 20 Intarsi in LP o LNP Inlay e Onlay per elemento ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 22 Terapia o ritrattamento endodontico ad 1 canale esclusa 80 2 ogni 12 mesi otturazione nel caso si tratti di perno/moncone e relative endorali 24 Terapia o ritrattamento endodontico a 2 canali esclusa ogni 12 mesi otturazione nel caso si tratti di perno/moncone e relative endorali 26 Terapia o ritrattamento endodontico a 3 o 4 canali esclusa ogni 12 mesi otturazione nel caso si tratti di perno/moncone e relative endorali 27 Impianto osteointegrato per elemento ogni 12 mesi. Non più ripetibili sullo stesso elemento 28 Corona provvisoria fissa in resina dura 40 4 ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 29 Perno moncone in qualsiasi materiale ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 30 Corona fusa in LP ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 31 Corona o elemento in LP e ceramica ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 32 Attacco di precisione ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 33 Rifacimento in ceramica su struttura di elemento fisso ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 34 Protesi mobile parziale in resina di un elemento compreso i ganci ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 35 Per ogni elemento in più 50 Solo correlata a Protesi mobile in resina totale per arcata ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 37 Scheletrato in Cro-Co-Mo o lega non preziosa in un solo elemento ogni 12 mesi. Non ripetibile sullo stesso elemento prima di 5 anni 38 Per ogni elemento in più 70 Solo correlata a 37 ERGO Assicurazioni S.p.A. - Via Pampuri 13, Milano - Capitale Sociale euro interamente versato. Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni con decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 20/6/1986 (G.U. 26/6/1986 N 146). N di iscrizione al Registro Imprese di Milano e Codice Fiscale Partita IVA N Società soggetta a direzione e coordinamento di ERGO Versicherungsgruppe AG. 27 di 36

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30 Allegato 2 SCHEDA DI INIZIO E FINE CURA NOME / COGNOME: DATA DI NASCITA / / LUOGO DI NASCITA: CODICE FISCALE: INIZIO CURA (TRATTAMENTI DA ESEGUIRE): FINE CURA (TRATTAMENTI ESEGUITI): Piano di trattamento conservativo Altro Piano di trattamento riabilitativo protesico Altro Data: Firma del Medico: Ricevuta l informativa ai sensi del d. lgs. del 30/06/2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, ACCONSENTO al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili, necessari per la gestione e la liquidazione dei sinistri previsti nella copertura sanitaria a cui aderisco, ai soggetti coinvolti nel flusso operativo e precisamente Newmed S.p.A., Strutture Sanitarie, Medici Professionisti, Assicuratore, e nei limiti delle competenze dagli stessi esercitate. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Data: Firma dell Assicurato: ERGO Assicurazioni S.p.A. - Via Pampuri 13, Milano - Capitale Sociale euro interamente versato. Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni con decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 20/6/1986 (G.U. 26/6/1986 N 146). N di iscrizione al Registro Imprese di Milano e Codice Fiscale Partita IVA N Società soggetta a direzione e coordinamento di ERGO Versicherungsgruppe AG. 29 di 36

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32 Allegato 3 MODULO DI RICHIESTA PRESA IN CARICO DIRETTA FAX CHE L ASSICURATO DEVE INVIARE PREVENTIVAMENTE PER RICHIEDERE LA PRESTAZIONE ODONTOIATRICA IN NETWORK PER USUFRUIRE DELL ASSISTENZA CON PAGAMENTO DIRETTO A CARICO DELL ASSICURAZIONE PER PRESTAZIONI DI IMPORTO SUPERIORE AD EURO 200 Data: A: Spett.le NEWMED S.p.A. C.so Indipendenza, Milano FAX N DA: Sig./Sig.ra: Telefono: Fax: ASSICURATO: Nr. interno Newmed: Data di Nascita: Codice Fiscale: Nr. Polizza L Assistito/a: con la presente fa richiesta di usufruire del pagamento diretto delle spese sostenute e fatturate dallo Studio Odontoiatrico convenzionato con Newmed S.p.A., nel rispetto delle condizioni previste dalla Convenzione assicurativa. A tal fine si precisa qui di seguito: STUDIO ODONTOIATRICO CONVENZIONATO PRESCELTO: NOMINATIVO DEL MEDICO: DATA PREVISTA DI INIZIO CURA: DATA PREVISTA DI FINE CURA: ALLEGARE IL MODULO INIZIO CURA PER L INDICAZIONE DELLE PRESTAZIONI DA ESEGUIRE. Il sottoscritto, coerentemente con le condizioni contrattuali definite nella copertura assicurativa: - è a conoscenza che non sono coperte le prestazioni espressamente escluse nelle condizioni definite nella copertura; - autorizza la Compagnia a pagare in nome e per conto proprio le prestazioni oggetto della procedura di pagamento diretto allo Studio Odontoiatrico e/o Professionista Medico; - si impegna altresì a pagare allo Studio Odontoiatrico tutte le prestazioni non contemplate nelle coperture previste dalla polizza ed ogni altra spesa non compresa nella fattura dello Studio Odontoiatrico e/o Professionista Medico; - si impegna a rimborsare a posteriori alla Compagnia le eventuali spese che risultassero non contemplate dalle coperture previste, ed a rimborsare direttamente allo Studio Odontoiatrico e/o Professionista Medico gli importi eccedenti gli eventuali massimali/limiti annui globali o per evento. Firma dell Assicurato per accettazione: Ricevuta l informativa ai sensi del d. lgs. del 30/06/2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, ACCONSENTO al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili, necessari per la gestione e la liquidazione dei sinistri previsti nella copertura sanitaria a cui aderisco, ai soggetti coinvolti nel flusso operativo e precisamente Newmed S.p.A., Strutture Sanitarie, Medici Professionisti, Assicuratore, e nei limiti delle competenze dagli stessi esercitate. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Consenso del richiedente la prestazione: ERGO Assicurazioni S.p.A. - Via Pampuri 13, Milano - Capitale Sociale euro interamente versato. Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni con decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 20/6/1986 (G.U. 26/6/1986 N 146). N di iscrizione al Registro Imprese di Milano e Codice Fiscale Partita IVA N Società soggetta a direzione e coordinamento di ERGO Versicherungsgruppe AG. (firma) 31 di 36

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34 Allegato 4 MODULO DI RICHIESTA RIMBORSO SPESE ODONTOIATRICHE A: Spett.le NEWMED S.p.A. C.so Indipendenza, Milano FAX N ASSICURATO: Nr. interno Newmed: Data di Nascita: Codice Fiscale: Nr. Polizza L'assicurato con la presente fa richiesta di rimborso delle seguenti notule/fatture di spesa sostenute nel rispetto delle condizioni previste dalla Convenzione assicurativa. NUMERO DATA IMPORTO NUMERO DATA IMPORTO Coordinate bancarie del Contraente/Assicurato in formato BBAN: Banca d appoggio: Filiale: CIN: Cod. ABI: Cod. CAB: N Conto Corrente: Per una corretta compilazione visitare il sito - sezione: Newmed Communication PROMEMORIA ALL'INVIO DELLA DOCUMENTAZIONE 1. Occorre compilare un modulo per ogni persona e per ogni evento. 2. Le fatture devono riportare il dettaglio delle prestazioni eseguite presenti nella Scheda di Fine Cura da allegare. 3. La documentazione di spesa dovrà pervenire in originale, salvo il caso in cui l'originale sia stato consegnato ad altro Ente per i rimborsi previsti da altra copertura. In tal caso la documentazione in fotocopia dovrà essere accompagnata dal documento riepilogativo su cui figura l'ammontare del rimborso ricevuto. Data, Firma dell'assicurato Ricevuta l informativa ai sensi del d. lgs. del 30/06/2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, ACCONSENTO al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili, necessari per la gestione e la liquidazione dei sinistri previsti nella copertura sanitaria a cui aderisco, ai soggetti coinvolti nel flusso operativo e precisamente Newmed S.p.A., Strutture Sanitarie, Medici Professionisti, Assicuratore, e nei limiti delle competenze dagli stessi esercitate. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Consenso del richiedente la prestazione (firma) ERGO Assicurazioni S.p.A. - Via Pampuri 13, Milano - Capitale Sociale euro interamente versato. Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni con decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 20/6/1986 (G.U. 26/6/1986 N 146). N di iscrizione al Registro Imprese di Milano e Codice Fiscale Partita IVA N Società soggetta a direzione e coordinamento di ERGO Versicherungsgruppe AG. 33 di 36