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1 DOMANDA DI ISCRIZIONE Al Comune di Sabaudia Piazza del Comune n SABAUDIA (LT) ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI PER L AFFIDAMENTO DI SERVIZI ATTINENTI ALL ARCHITETTURA E ALL INGEGNERIA INFERIORE A EURO ,00 DI IMPORTO (ai sensi degli artt. 31, comma 8 e 157 c. 2 e dell art. 36 lett. a) e b) del D. Lgs. 50/2016) Il sottoscritto nato a Il residente nel Comune di C.F. Partita IVA con studio in Cap Provincia Via/Piazza 1 nella sua qualità di della con sede in via C.F. Partita IVA IN QUALITA DI (barrare una sola delle seguenti opzioni) professionista singolo ai sensi dell art. 46, comma 1, lettera a) D. Lgs. 50/2016; 1 I campi che seguono sono da compilare nel caso di società di professionisti o società di ingegneria.

2 professionista associato nello studio professionale associato come disciplinato dall art. 46, comma 1, lett. a), del D. Lgs. n. 50/2016 società di professionisti, come disciplinata dall art. 46, comma 1, lettera b) D. Lgs. 50/2016, composta dai seguenti professionisti Cognome e nome Albo d iscrizione Numero iscrizione albo Codice fiscale Data nascita società di ingegneria, come disciplinata dall art. 46, comma 1, lettera c) D. Lgs. 50/2016, mandataria di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio ordinario o di o un GEIE come disciplinato dall art. 46, comma 1, lettera e), D. Lgs. 50/2016 già costituito fra le seguenti imprese: oppure

3 da costituire fra le seguenti imprese: mandante di una raggruppamento temporaneo o di un consorzio ordinario o di un GEIE come disciplinato dall art. 45, comma 1, lettera e) D. Lgs. 50/2016 già costituito fra le seguenti imprese: oppure da costituire fra le seguenti imprese:

4 consorzio stabile come disciplinato dall art. 46, comma 1, lettera f) D. Lgs. 50/2016 Indicare le eventuali consorziate individuate quali esecutrici del servizio: consorziata indicata quale esecutrice del servizio facente parte del Consorzio di cui all articolo 45, comma 1, lettera f) del D. Lgs. 50/2016: denominazione: professionista singolo abilitato in [NOTA indicare lo Stato di appartenenza] in forza di professionisti [indicare lo Stato di appartenenza] riuniti/aggregati/associati/ [altro], in applicazione di [norme di riferimento], abilitati in forza di C H I E D E di essere inserito/i nell elenco di operatori incarichi inferiori a ,00 euro (Sezione I) per l affidamento dei servizio di ingegneria ed architettura per le seguenti tipologie di incarico (apporre una X affianco al/i settore/i interessato/i): redazione di studi di fattibilità; progettazione urbanistica, architettonica, strutturale, impiantistica ecc.; direzione Lavori; assistenza e supporto al R.U.P. (responsabile unico del procedimento); analisi e supporto alla programmazione ed attuazione di interventi manutentivi, lavori ed opere pubbliche, acquisizioni di servizi e forniture; espletamento pratiche catastali e/o ipocatastali, pratiche agenzia delle entrate, catastali ipocatastali e relative alla Conservatoria dei Registri Immobiliari;

5 rilievi topografici e plano-altimetrici e redazione cartografia in formato adeguato; attività R.S.P.P. (responsabile del servizio prevenzione e protezione dei rischi); analisi e/o predisposizione redazione e rilascio APE (attestato di prestazione energetica) e/o dei documenti necessari all'attestazione delle caratteristiche energetiche; affidamento incarichi per procedure relative agli espropri; coordinamento Sicurezza Duvri; collaudo Statico; collaudo Tecnico Amministrativo; verifica preventiva della progettazione ex art. 26 del D.Lgs. n. 50/2016; relazioni geologiche e vegetazionali; certificazioni di cui al comma 4, dell art.16, del decreto legislativo 8 marzo 2006 n.139, redazione dei progetti elaborati con l approccio ingegneristico alla sicurezza antincendio di cui al decreto dl ministero dell interno 9 maggio 2007, nonché del relativo documento sul sistema di gestione della sicurezza antincendio; redazione di progetti illuminotecnici; analisi, progettazione, direzione lavori in materia di bonifiche; analisi, progettazione e direzione lavori per la bonifica amianto; analisi, progettazione e direzione lavori relativamente a procedimenti ambientali di VIA, VI, VAS, AIA; analisi, progettazione e direzione lavori per verifica ed elaborazione documenti in materie di acustica; analisi e rappresentazione territoriale attraverso Sistemi informativi Geografici; analisi, progettazione e direzione lavori in materia di gestione rifiuti, caratterizzazione impianti smaltimento e recupero; analisi, progettazione e direzione lavori in materia di qualità delle acque e scarichi idrici; analisi, progettazione e direzione lavori in materia di difesa del suolo ed erosione costiera; analisi, progettazione e direzione lavori di ingegneria ambientale; studi e relazioni di tipo agronomico, forestale e sulla stabilità di alberi singoli e/o alberature. di essere inserito nell elenco di operatori incarichi pari o superiori a ,00 euro e inferiori a ,00 euro ( Sezione II) per l affidamento dei servizio di ingegneria ed architettura per le seguenti tipologie di incarico (apporre una X affianco al/i settore/i interessato/i): redazione di studi di fattibilità; progettazione urbanistica, architettonica, strutturale, impiantistica ecc.;

6 direzione Lavori; assistenza e supporto al R.U.P. (responsabile unico del procedimento); analisi e supporto alla programmazione ed attuazione di interventi manutentivi, lavori ed opere pubbliche, acquisizioni di servizi e forniture; espletamento pratiche catastali e/o ipocatastali, pratiche agenzia delle entrate, catastali ipocatastali e relative alla Conservatoria dei Registri Immobiliari; rilievi topografici e plano-altimetrici e redazione cartografia in formato adeguato; attività R.S.P.P. (responsabile del servizio prevenzione e protezione dei rischi); analisi e/o predisposizione redazione e rilascio APE (attestato di prestazione energetica) e/o dei documenti necessari all'attestazione delle caratteristiche energetiche; affidamento incarichi per procedure relative agli espropri; coordinamento Sicurezza Duvri; collaudo Statico; collaudo Tecnico Amministrativo; verifica preventiva della progettazione ex art. 26 del D.Lgs. n. 50/2016; relazioni geologiche e vegetazionali; certificazioni di cui al comma 4, dell art.16, del decreto legislativo 8 marzo 2006 n.139, redazione dei progetti elaborati con l approccio ingegneristico alla sicurezza antincendio di cui al decreto dl ministero dell interno 9 maggio 2007, nonché del relativo documento sul sistema di gestione della sicurezza antincendio; redazione di progetti illuminotecnici; analisi, progettazione, direzione lavori in materia di bonifiche; analisi, progettazione e direzione lavori per la bonifica amianto; analisi, progettazione e direzione lavori relativamente a procedimenti ambientali di VIA, VI, VAS, AIA; analisi, progettazione e direzione lavori per verifica ed elaborazione documenti in materie di acustica; analisi e rappresentazione territoriale attraverso Sistemi informativi Geografici; analisi, progettazione e direzione lavori in materia di gestione rifiuti, caratterizzazione impianti smaltimento e recupero; analisi, progettazione e direzione lavori in materia di qualità delle acque e scarichi idrici; analisi, progettazione e direzione lavori in materia di difesa del suolo ed erosione costiera; analisi, progettazione e direzione lavori di ingegneria ambientale; studi e relazioni di tipo agronomico, forestale e sulla stabilità di alberi singoli e/o alberature.

7 Ai fini dell iscrizione allega alla presente: a) All. B - Requisiti professionali; b) All. C - Giovane Professionista; c) All. - SC_REF Scheda referenze d) eventuali altre certificazioni/attestazioni/iscrizioni ritenute utili (Certificazione del sistema di qualità aziendale UNI EN ISO 9000, Albo Gestori Ambientali, ecc.) DICHIARA - di conoscere ed accettare tutte le disposizioni contenute nell'avviso PER L ISTITUZIONE E LA TENUTA DELL ELENCO DEGLI OPERATORI ECONOMICI PER AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ATTINENTI ALL ARCHITETTURA E ALL INGEGNERIA E ALTRI SERVIZI TECNICI DI IMPORTO INFERIORE A EURO ,00# DEL COMUNE DI SABAUDIA; - che ai sensi dell art. 76, comma 5, del d.lgs. 50/2016, tutte le comunicazioni inerenti e conseguenti l iscrizione all Elenco andranno effettuate, unicamente all indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.) sopra indicato. a norma del d.lgs n. 196 recante Codice in materia di protezione dei dati personali AUTORIZZA il trattamento dei dati, anche personali, con le modalità indicate all art. 13 del Disciplinare per l istituzione e la tenuta dell Elenco e per le finalità indicate allo stesso art. 13 e comunque strettamente connesse e strumentali alle esigenze concorsuali e per la gestione di un eventuale rapporto contrattuale., Firma N.B.: Il presente modulo deve essere sottoscritto: - dal professionista singolo; - da tutti i professionisti costituenti lo studio associato; - da tutti i componenti del raggruppamento temporaneo tra professionisti; - dal legale rappresentante della Società di professionisti/società di ingegneria/consorzio. Si ricorda che, in qualsiasi forma l Operatore Economico decida di presentarsi, ogni soggetto che ne fa parte,deve presentare i seguenti documenti: - copia di un documento d identità del sottoscrittore; - All. B - Requisiti professionali; - All. C - Giovane Professionista; - All. D - Scheda referenze. - eventuali altre certificazioni/attestazioni/iscrizioni ritenute utili (Certificazione del sistema di qualità aziendale UNI EN ISO 9000, Albo Gestori Ambientali, ecc.)

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