in qualità di Presidente pro-tempore dell Associazione denominata C.F., affiliata a con sede in Via n. C.A.P. n. telefono

Transcript

1 Bollo 16,00 AL COMUNE DI CASTIGLIONE DEL LAGO c/o S.U.A.P.E. Piazza Gramsci CASTIGLIONE DEL LAGO OGGETTO : DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L ESERCIZIO DELL ATTIVITA DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE A FAVORE DEI SOLI SOCI, AI SENSI DELL ART.2 DEL DPR 4 APRILE 2001, N.235. _L_ SOTTOSCRITT_ NAT_ A RESIDENTE IN CODICE FISCALE TELEFONO IL in qualità di Presidente pro-tempore dell Associazione denominata C.F., affiliata a con sede in Via n. C.A.P. n. telefono CHIEDE In nome, per conto ed interesse del circolo/associazione rappresentato, L AUTORIZZAZIONE per esercitare all interno del circolo stesso, la SOMMINISTRAZIONE di: ALIMENTI e/o BEVANDE a favore dei soli associati, presso la sede ove sono svolte le attività istituzionali, ai sensi dell articolo 2 del Decreto Presidente Repubblica 235 del 4 aprile 2001 Nei locali posti in Via n che hanno una superficie totale mq così suddivisa : superficie di somministrazione mq. servizi mq. che l attività di somministrazione è svolta direttamente dal: Presidente del circolo/associazione, requisito professionale: iscrizione al registro esercenti il commercio tenuto dalla Camera di Commercio di al numero in data ; superamento dell esame di idoneità per l esercizio dell attività di somministrazione alimenti e bevande presso la C.C.I.A.A. di in data ; 1

2 attestato di frequenza con esito positivo di corso professionale istituito o riconosciuto dalla Regione effettuato presso in data ; servizio prestato per il periodo (almeno due anni nel corso degli ultimi cinque) presso la ditta con sede in esercente attività di somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di: dipendente qualificato con la qualifica di coadiutore familiare socio prestatore d opera diploma di scuola superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione di alimenti conseguito in data presso è affidata in gestione a terzi (compilare Allegato A ): Cognome e nome nato a Prov. Il di nazionalità residente in prov. Via n. Codice fiscale DICHIARA CHE il circolo/associazione, costituito in data con atto n. registrato a CHE L Associazione/circolo ha le caratteristiche di ente non commerciale CONFORMATO/NON CONFORMATO alle clausole di cui agli articoli 111 e 111-bis del Testo Unico delle Imposte sui Redditi; CHE il circolo/associazione aderisce alla seguente associazione Ente nazionale con finalità assistenziale RICONOSCIUTO/NON RICONOSCIUTO dal Ministero dell Interno: CHE i soci iscritti, alla data odierna, sono n. Che per il titolare/legale rappresentante/presidente non sussistano i casi ostativi dagli art. 11, 12, del TULPS Che ai fini antimafia: nei propri confronti e nei confronti dei soci che costituiscono il circolo/associazione non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31/5/1965, n. 575, e successive modifiche e integrazioni. 2

3 ha presentato NIA SEMPLICE SANITARIA in data ; di essere a conoscenza che l esercizio di somministrazione di alimenti e bevande riservata ai soci di circolo privato deve avvenire nel rispetto delle vigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica, igienico sanitario e di inquinamento acustico sulla agibilità dei locali e degli edifici, nonché delle norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi e, nonché inerenti la sorvegliabilità dei locali. che i locali all interno della sede del circolo o dell ente collettivo non hanno accesso diretto dalla strada, piazza o altro luogo pubblico. All esterno non sono apposte insegne, targhe o altre indicazioni che pubblicizzino l attività; che i locali hanno destinazione d uso ; che i locali sono identificati al catasto fabbricati: foglio numero subalterno categoria classe di avere la disponibilità dell'immobile a titolo di (specificare: proprietario, affittuario, comodatario, ecc..) giusto atto di (acquisto, locazione, comodato ecc...) del registrato all'ufficio dell'agenzia delle Entrate di al n. in data Il sottoscritto inoltre, si impegna: a comunicare tempestivamente al Comune di Castiglione del Lago ogni eventuale variazione dei dati riportati sulla presente domanda, soprattutto per quel che concerne la titolarità dell attività, la somministrazione all interno del circolo, la sede dell attività e tutto quanto sopra dichiarato, ferma restando la possibilità, per il Comune, di effettuare controlli ed ispezioni; Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del citato D.P.R. e a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del medesimo D.P.R., qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici derivanti dalla presente dichiarazione. Si Allega alla presente: Copia Atto costitutivo o statuto del circolo/associazione in copia semplice; Copia Atto di nomina a Presidente e legale rappresentante pro-tempore del circolo/associazione; Copia Elenco soci alla data del ; Copia Attestato di affiliazione del Circolo ; Copia Documento comprovante la disponibilità dei locali (atto di proprietà o di locazione) ; Copia NIA Sanitaria Copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente firmato in originale; Planimetria dei locali, firmata da tecnico abilitato, datata e timbrata in originale; Informativa ai sensi dell articolo 23 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (articolo 48 DPR n. 445) Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano. Castiglione del Lago lì / / FIRMA 3

4 Modello A (da allegare solo se previsto) DICHIARAZIONE DEL DELEGATO O RAPPRESENTANTE DI GESTIONE ALL ATTIVITA DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE COGNOME NOME NAT_ A RESIDENTE IN CODICE FISCALE IL Delegato della Società/Associazione Rappresentante di gestione della Società/Associazione/ditta individuale DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 489 del codice penale: Di essere in possesso dei seguenti requisiti professionali soggettivi per l esercizio dell attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (barrare la relativa casella): iscrizione al registro esercenti il commercio tenuto dalla Camera di Commercio di al numero in data ; superamento dell esame di idoneità per l esercizio dell attività di somministrazione alimenti e bevande presso la C.C.I.A.A. di in data ; attestato di frequenza con esito positivo di corso professionale istituito o riconosciuto dalla Regione effettuato presso in data ; servizio prestato per il periodo (almeno due anni nel corso degli ultimi cinque) presso la ditta con sede in esercente attività di somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di: dipendente qualificato con la qualifica di coadiutore familiare socio prestatore d opera diploma di scuola superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione di alimenti conseguito in data presso di essere in possesso dei requisiti soggettivi morali previsti dalla vigente per l esercizio dell attività in oggetto; legislazione 4

5 che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 10 della Legge n n. 575 e successive modificazioni Data Firma ALLEGARE COPIA DOCUMENTO DI IDENTITA ========================================== INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI Il sottoscritto prende atto che, ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di dati personali (D.lgs. 196/2003), il trattamento dei dati personali forniti nella presente dichiarazione di inizio di attività è finalizzato unicamente all attività istruttoria pertinente alla medesima ed avverrà presso il Comune di Castiglione del Lago titolare del trattamento con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. I dati potranno essere comunicati agli incaricati del trattamento presso l Area Sviluppo Economico. Il conferimento dei dati è obbligatorio per l istruttoria del procedimento e la loro mancata indicazione comporta l impossibilità di concludere il procedimento. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7 del citato Codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Castiglione del Lago Area Sviluppo Economico. L elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è consultabile presso il Settore Personale, in Piazza Gramsci n. 1 Castiglione del Lago. Data Firma 5