Il malato complesso: possibili modelli di management

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1 Il malato complesso: possibili modelli di management Walter Ricciardi, Maria Lucia Specchia Istituto di Sanità Pubblica, Università Cattolica del Sacro Cuore

2 Agenda La gestione del malato complesso Gli Obiettivi Le Strategie Gli Approcci Quali modelli? Quali esperienze? Conclusioni

3 La gestione del malato complesso Ieri ed oggi IERI OGGI Approccio «malattia-centrico» analitico, settoriale e specialistico, con procedimento deduttivoinferenziale e analogico Molteplici e dinamiche interazioni + interferenze che i fattori non malattia-specifici esercitano sullo stato di salute degli individui malati Identificati i segni e i sintomi della malattia, si ricerca la causa specifica della malattia stessa e quindi il trattamento farmacologico più efficace e tollerabile sulla base dei risultati dei grandi trials clinici randomizzati (RCT), su dati evidence-based. L applicazione delle conoscenze derivanti da LG, incentrate sul trattamento della singola malattia, più che sulla gestione dell individuo malato nella sua interezza, non è in grado di definire un processo di cura individualizzato, multiprofessionale, cucito sul paziente

4 La gestione del malato complesso Gli Obiettivi I più recenti piani Nazionali e Regionali hanno sempre più evidenziato la necessità di una maggiore appropriatezza di utilizzo delle risorse e di efficacia dellecure.inquestoambitoèstatoaffrontata,anche se in modo non sistematico, la problematica della gestione dei malati complessi. Obiettivi nella gestione della complessità dovrebbero essere: il miglioramento del percorso del malato (aspetto organizzativo) il miglioramento dell approccio clinico al malato (aspetto medico assistenziale).

5 Influenza sulla programmazione sanitaria L inadeguata valutazione della complessità e il mancato coordinamento tra le varie specialità possono portare a ritardi diagnostico-terapeutici, riammissioni improprie in ospedale, frammentazione e duplicazioni terapeutiche e inadeguata allocazione delle risorse. Al momento non sono disponibili strumenti per monitorare, oltre l impatto clinico della complessità, quello economico. Da un punto di vista economico i costi richiesti per la gestione di un malato complesso sono superiori alla somma delle spese per singola patologia.

6 L integrazione ospedale-territorio nella gestione del malato complesso L incremento delle patologie croniche e complesse dovrebbe innanzitutto essere fronteggiato con l attivazione dei servizi territoriali sanitari e socio sanitari, quali l assistenza domiciliare integrata, che permettano di ridurre il rischio di Ricovero. Un azione meglio coordinata tra ospedale e strutture sanitarie territoriali, può concorrere a mantenere il più a lungo possibile la stabilizzazione clinica ottenuta con l ospedalizzazione e a ridurre i ricoveri ripetuti.

7 Le strategie Ripensare le modalità assistenziali, al fine di fornire ai malati cronici e complessi nuovi percorsi di cura integrati ospedale-territorio, sempre più individualizzati e in grado pertanto di rispondere ai bisogni di questi malati.

8 Nuovi approcci al paziente complesso Nasce la sfida dell approccio sistematico della medicina, che mettendo in discussione i pensieri consolidati e le certezze derivanti dalle linee guida, basate sul trattamento delle singole malattie, si propone di ricercare gli strumenti più idonei per valutare il malato nella sua globalità, in modo che anche tutti i determinanti, inclusi quelli non malattia-specifici divengano parte costituente del processo di diagnosi e cura. valutazione integrata delle singole malattie, o meglio delle componenti fisiopatologiche di base delle singole malattie, che coesistono nello stesso individuo, prendendone anche in considerazione l interazione dinamica, sia tra di loro sia con i determinanti non malattia-specifici.

9 La medicina di sistema o systems medicine L approccio sistematico alla complessità si propone di individuare tra tutti i determinanti e le loro connessioni, quelle che hanno un ruolo chiave nell influenzare lo stato di salute dell individuo, sia nell immediato sia nel futuro, in modo da identificare le priorità e pianificare una strategia terapeutica e assistenziale unitaria. Questo approccio sistematico non può prescindere da una riorganizzazione della realtà sanitaria

10 La medicina di sistema o systems medicine : obiettivi La ri-organizzazione e ri-pianificazione dell assistenza sanitaria deve essere in grado di gestire quadri clinici di elevata complessità, identificando i determinanti stessi della complessità e proponendo nuove strategie di ricerca traslazionale. definendo e creando percorsi diagnostici e assistenziali evidence-based che possano garantire: a. una continuità assistenziale ospedaleterritorio; b. l integrazione degli interventi sociosanitari.

11 La medicina di sistema o systems medicine : obiettivi Capacità di integrare informazioni complesse provenienti da molteplici fonti di dati e generare un output utilizzabile per sostenere la salute dei singoli cittadini. Data la necessità di trattamento dei dati su larga scala che questo comporta, si può dire con sicurezza che la medicina personalizzata non esisterebbe senza tecnologie avanzate. Tener conto della scarsità di risorse e della necessità improrogabile dell allocazione prioritaria delle risorse in maniera quanto più ottimale ed efficiente possibile. Traghettare il cambiamento dei sistemi sanitari, nel medio-lungo periodo, verso logiche di sostenibilità e di creazione di valore (rapporto costo/outcome) per il cittadino-paziente (Gray 2011).

12 La medicina di sistema o systems medicine : obiettivi A fronte di risorse limitate per la gestione di una domanda di salute in continua crescita, vi è una necessità improrogabile non solo di ridurre sprechi, madimassimizzare il valore generato dal Sistema salute e dalla sue singole componenti in maniera integrata. Programme Budgeting

13 Quali modelli?

14 Il Chronic Care Model (CCM) Modificato da: DALLA MEDICINA DI ATTESA AD UNA SANITÀ D INIZIATIVA DA UN MODELLO REATTIVO, basato sul paradigma dell attesa dell evento, AD UNO PROATTIVO improntato al PARADIGMA PREVENTIVO mirato a: evitare o rinviare nel tempo la progressione della malattia, promuovere l EMPOWERMENT DEL PAZIENTE (e della comunità) e la QUALIFICAZIONE DEL TEAM ASSISTENZIALE (sanitario e sociale).

15 Il Chronic Care Model (CCM) APPROCCIO INTEGRATO CON SEI LIVELLI INTERDIPENDENTI PAZIENTE TEAM MULTI-PROFESSIONALE (OPERATORI SOCIO-SANITARI, INFERMIERI, MMG) AUTOGESTIONE DELLA MALATTIA (CORRETTO USO DEI FARMACI, MONITORAGGIO DEI PARAMETRI SPECIFICI, RICONOSCIMENTO DI CAMPANELLI D ALLARME, CORRETTA ALIMENTAZIONE, ESERCIZIO FISICO, ETC.)

16 Utilizzo di team multidisciplinari La pratica medica utilizza team multidisciplinari per trattare pazienti con malattie croniche multiple? AUS 32% CAN 32% GER 49% NL 50% NZ 30% UK 81% US 29% Fonte: Schoen et al Health Affairs 2006

17 Dipartimento di Salute e Servizi Umani degli Stati Uniti - Obiettivi generali su plurimorbilità 1. Migliorare la salute delle persone con malattie croniche multiple 2. Promuovere l empowerment del paziente complesso 3. Promuovere l empowerment dei professionisti sanitari attraverso strumenti e informazioni evidence based 4. Promuovere la ricerca per colmare i gap conoscitivi su interventi e sistemi ad hoc

18 Quali esperienze?

19 Proposte di gestione innovativa del malato complesso La disponibilità di strumenti innovativi ad alta tecnologia per la gestione territoriale del malato complesso divengono dunque di fondamentale importanza, non solo per la raccolta ed organizzazione multi-livello dei dati, ma anche per la loro integrazione ed analisi di tipo bioinformatico ad elevata complessità e per l uso ottimizzato che ne può derivare in ambito assistenziale e di salute pubblica in generale. PROGETTO ESECUTIVO - PROGRAMMA CCM 2012 Ottimizzazione del processo di gestione del paziente complesso sul territorio: modelli di presa in carico e gestione della multimorbidità attraverso una piattaforma di Integrated Care Regione, Iss, Inail, Agenas, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; Azienda Sanitaria di Trento, Provincia Autonoma di Trento; Fondazione Bruno Kessler, Provincia Autonoma di Trento, Università di Firenze

20 Ottimizzazione del processo di gestione del paziente complesso sul territorio: modelli di presa in carico e gestione della multimorbidità attraverso una piattaforma di integrated care Il progetto si propone di implementare nello scenario reale un intervento di continuità di cura per il paziente complesso interamente tele-gestito attraverso la piattaforma e realizzato nel setting di primary care, dando continuità e integrando progettualità precedenti (Piattaforma di Integrated Care - Systems Medicine multicomponente). OBIETTIVI

21 Ottimizzazione del processo di gestione del paziente complesso sul territorio: modelli di presa in carico e gestione della multimorbidità attraverso una piattaforma di integrated care 1) Implementazione di una Piattaforma di Integrated Care ad alta tecnologia nel territorio della Regione Toscana, Lazio, e Trentino-Alto Adige 2) Revisione sistematica della letteratura circa l'efficacia, costo-efficacia e sostenibilità di interventi di gestione integrata per l assistenza di pazienti con patologie complesse/multimorbilità e delle loro famiglie (integrated care, continuity of care,..) 3) Implementazione di un concreto piano di trasferibilità verso il Sistema Sanitario Nazionale attraverso un protocollo di intervento riabilitativo tele-gestito sul territorio e la disseminazione dei risultati relativi a dati di efficacia/efficienza, economici correlati all approccio proposto.

22 Identificare i pazienti a rischio per ridisegnare l organizzazione Redesign Iniziative Strumenti analitici Identificazione dei pazienti attraverso un processo informatico di stratificazione del rischio ed un lavoro di intuizione clinica attraverso i sistemi informatici clinici del GP Valutazione e pianificazione assistenziale tramite MDT localizzati geograficamente con coordinatore ( modello matron ) Programma di abilitazione del paziente (auto-assistenza basata su EPP)

23 Conclusioni Da un approccio malattia-centrico verso un processo assistenziale individualizzato, multiprofessionale, patient-oriented. Systems medicine : un approccio sistematico, volto all identificazione delle priorità e alla pianificazione di una strategia terapeutica e assistenziale unitaria, che richiede una riorganizzazione della realtà sanitaria. Percorsi diagnostici e assistenziali evidence-based che possano garantire: una continuità assistenziale ospedale-territorio; l integrazione degli interventi socio-sanitari. Strumenti innovativi ad alta tecnologia per la gestione territoriale del malato complesso, attraverso la raccolta ed organizzazione multilivello dei dati, la loro integrazione ed analisi bioinformatica ad elevata complessità, l allocazione prioritaria delle risorse verso logiche di sostenibilità e sanità di valore.

24 It is much more important to know what sort of patient has a disease than to know what kind of a disease a patient has (William Osler). Grazie per l attenzione

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