Controllo della completezza e della rilevanza del piano di misurazione dell ANQ

Transcript

1 Controllo della completezza e della rilevanza del piano di misurazione dell ANQ Rapporto di ricerca ISGF, maggio 2012 Versione abbreviata Gennaio 2013 / versione 1.1

2 Indice 1 Introduzione 1 2 Obiettivo 1 3 Metodo Analisi bibliografica Valutazione degli indicatori ANQ Colloqui con esperti 2 4 La gestione della qualità dal punto di vista della salute pubblica Interazione tra misurazione e gestione della qualità Selezione dei temi inerenti alla qualità e sintesi Valutazione nei colloqui con gli esperti Graduatoria dei 33 eventi concernenti la qualità Definizione delle priorità degli indicatori della qualità dal punto di vista degli esperti 4 5 Panoramica bibliografica di contenuti e indicatori nella gestione della qualità Aspetti medico-contenutistici delle misurazioni della qualità Aspetti tecnici delle misurazioni della qualità Temi degli indicatori di qualità 9 6 Allineamento tra stato della ricerca e prassi nella gestione della qualità Aspetti medico-contenutistici dal punto di vista della prassi Aspetti tecnici dal punto di vista della prassi 11 7 Osservazioni finali Risposta alle domande di valutazione Conclusione e altre raccomandazioni 14

3 1 Introduzione L Associazione nazionale per lo sviluppo della qualità in ospedali e cliniche (ANQ) ha incaricato l Istituto di ricerca sulla salute pubblica e sulle dipendenze (ISGF) di Zurigo di svolgere una valutazione esterna della completezza e della rilevanza del piano di misurazione dell ANQ. La perizia doveva considerare quali temi, indicatori e relativi strumenti di misurazione (risp. metodi di misurazione) erano già stati definiti dall ANQ, incluse le cooperazioni con registri di malattia e di cura esistenti. Dal canto suo, l ANQ aveva già emanato direttive sulla pianificazione e lo svolgimento dell analisi di indicatori di qualità dal punto di vista concettuale e del genere di riscontro agli ospedali (risp. un eventuale accessibilità generale dei risultati). 2 Obiettivo L obiettivo della perizia era quello di rispondere a sette domande valutative. 1. Quali temi della salvaguardia della qualità nel settore della somatica acuta sono rilevanti a livello nazionale/internazionale e come sono definiti? 2. Quali dei temi rilevanti non sono coperti dall attuale piano di misurazione dell ANQ o lo sono in modo insufficiente? 3. Quali indicatori della qualità dei risultati contengono i temi rilevanti? 4. Per quali indicatori della qualità dei risultati va valutata l integrazione nel piano di misurazione, previa considerazione della strategia e degli obiettivi dell ANQ? 5. Quali metodi di rilevamento sono disponibili per gli indicatori di qualità identificati (domanda 4)? 6. Come vengono valutati dal punto di vista del rapporto tra utilità e costo questi indicatori di qualità? 7. Quanto sono idonei questi indicatori di qualità a livello di confrontabilità e in vista di una pubblicazione? 3 Metodo Per il settore della medicina somatica acuta, l ANQ ha definito contrattualmente nel piano di misurazione sei indicatori che gli ospedali acuti devono rilevare. Un altro indicatore è stato reso empiricamente rilevabile in seguito alla collaborazione con un registro di dati centrale (SIRIS). Nella scelta dei metodi di misurazione, l ANQ si è concentrata per lo più su concetti di misurazione esistenti e ha definito la procedura seguente: impiego del sistema di analisi SQLape per i tassi di riammissione e di reintervento; collaborazione con SwissNOSO per il rilevamento delle infezioni del sito chirurgico; rilevamento della soddisfazione dei pazienti mediante il questionario breve dell ANQ; misurazione degli indicatori di prevalenza caduta e decubito secondo il concetto di misurazione LPZ; collaborazione con il Registro delle protesi SIRIS per la misurazione dell onere di revisione di protesi dell anca e del ginocchio. 3.1 Analisi bibliografica Lo stato della letteratura scientifica sul tema delle misurazioni della qualità nel settore della somatica acuta è stato rilevato nel periodo dal 1 gennaio 2002 al 20 febbraio Sono state considerate banche dati rilevanti medline (accesso via PUBMED), EMBASE, PSYCINFO e PSYNDEX, che monitorano pubblicazioni con recensioni tra pari (con un vasto spettro di temi). L importanza accordata dalla letteratura medica alle misurazioni della qualità è rilevabile osservando il numero annuo di articoli specializzati, più che raddoppiato nel corso del decennio di osservazione. Dall iniziale ventina scarsa di articoli, si è passati a oltre quaranta articoli l anno. Benché anche il numero delle pubblica- Controllo piano di misurazione ANQ, rapporto di ricerca

4 zioni mediche sia aumentato di un fattore 1,76 tra il 2002 (medline: 560'687 articoli) e il 2011 (medline: 987'385 articoli), l importanza relativa delle misurazioni della qualità in seno alla letteratura specializzata è ancora superiore (fattore 1,96). Occorre tuttavia considerare che nel 2002 solo lo 0,03 per mille e nel 2011 lo 0,05 per mille delle nuove pubblicazioni mediche si sono occupate di misurazioni della qualità. Rispetto alla ricerca clinica, quella nel campo dell approvvigionamento resta dunque un tema di nicchia. 3.2 Valutazione degli indicatori ANQ Oltre a rilevare aspetti della qualità molto diversi tra loro da un punto di vista contenutistico, gli strumenti di misurazione dell ANQ definiti finora possono essere considerati estremamente eterogenei anche nell ottica del processo di generazione di dati. Caduta e decubito: valutazione che il personale specialistico deve compilare in determinati giorni di riferimento. Soddisfazione dei pazienti: questionario scritto breve dell ANQ per i pazienti. Riammissioni: da un set di dati annuale comprendente tutte le dimissioni creato mediante Record Linkage, la riammissione dello stesso paziente viene classificata come potenziale problema di qualità sulla base di un sistema di punteggio sviluppato precedentemente. I dati provengono esclusivamente dalla statistica medica degli ospedali dell Ufficio federale di statistica UST. Reinterventi: tasso dei reinterventi potenzialmente evitabili calcolato con un sistema di punteggio sviluppato precedentemente sulla base dei dati di routine della statistica medica degli ospedali dell UST. Onere di revisione nell endoprotesi: analisi sulla base del registro nazionale. Esso non è stato creato nell ottica di una gestione della qualità, ma anche per scopi di ricerca clinica. Rilevamento di infezioni nosocomiali dopo interventi selezionati: valutazione effettuata dal personale specializzato (con supervisione medica), che secondo il tipo di intervento comprende un sondaggio telefonico con il paziente dopo trenta giorni, rispettivamente dodici mesi. Considerata questa eterogeneità metodica, l attenzione della valutazione è stata focalizzata su diverse tematiche: per i rilevamenti degli indicatori di prevalenza caduta e decubito, sono state discusse l affidabilità dello schema di valutazione utilizzato dal personale di cura e la procedura scelta (prova a campione trasversale in un giorno di riferimento), nell ottica della possibilità di operare confronti tra ospedali e di illustrare la qualità della cura nel suo complesso in Svizzera; per l indicatore soddisfazione dei pazienti, sono state effettuate riflessioni psicometriche; per gli indicatori di qualità (infezioni nosocomiali del sito chirurgico ed endoprotesi), sono stati discussi i requisiti specifici per la qualità dei dati anche in vista delle strutture di rilevamento e di analisi in via di finalizzazione. Altri importanti elementi di valutazione sono stati la completezza del rilevamento dei dati, rispettivamente la procedura a campione scelta nel caso di rilevamenti parziali; per gli indicatori di qualità reinterventi e riammissioni, la discussione era incentrata su constatazioni metodico-statistiche. Dato che della loro elaborazione si occupa l Ufficio federale di statistica in quanto centrale della statistica medica degli ospedali, le questioni concernenti la qualità dei dati non vengono affrontate nei dettagli nel presente rapporto. 3.3 Colloqui con esperti In totale, sono state identificate sedici persone come esperti di salvaguardia della qualità nel settore ospedaliero acuto. Con tredici di loro sono stati condotti colloqui. I criteri di selezione consideravano la necessità di includere medici, infermieri, rappresentanti di autorità di sorveglianza e di assicurazioni malattia, e ricercatori riconosciuti nel campo della gestione della qualità. Cinque colloqui sono stati effettuati con persone attive Controllo piano di misurazione ANQ, rapporto di ricerca

5 fuori dalla Svizzera (Germania, Austria). I colloqui erano suddivisi in tre parti: 1. classificazione degli indicatori ANQ esistenti; 2. definizione delle priorità degli indicatori della gestione della qualità; 3. valutazione e riflessione sui risultati bibliografici. 4 La gestione della qualità dal punto di vista della salute pubblica Se si intende la gestione della qualità come un processo di apprendimento del sistema di approvvigionamento (e non come una funzione di controllo assoluta), oltre a misurare indicatori della qualità dell approvvigionamento occorre fare in modo che i fornitori di prestazioni (corpo medico, cure, settori diagnostici e altri settori ospedalieri) ricevano riscontri comprensibili, efficienti e tempestivi sulle prestazioni erogate. 4.1 Interazione tra misurazione e gestione della qualità La misurazione del risultato nell approvvigionamento ospedaliero non viene effettuata per una questione puramente documentativa. Nel quadro della gestione della qualità, essa deve permettere di fornire un riscontro agli esperti clinici, contribuendo così al continuo perfezionamento della qualità dei risultati. In un confronto critico con la consueta pratica dello sviluppo degli indicatori, la letteratura specializzata sottolinea che il riscontro non deve essere considerato in sé uno strumento automatico per il miglioramento della qualità. Ogni problematica clinica che si mira a risolvere con una cura ospedaliera è all origine di compiti dalle caratteristiche differenti. In caso di dubbi, un riscontro sul risultato della cura può addirittura comportare un peggioramento. Secondo la letteratura specializzata, fa stato il grado di insicurezza legato al compito in questione. Per le terapie con possibilità di successo limitate, secondo la teoria di Feedback Intervention il solo riscontro della qualità dei risultati è dannoso perché dirotta l attenzione dei fornitori di prestazioni nella direzione sbagliata. In questi casi, sarebbe più utile un riscontro sui parametri del processo (abbinato all outcome) per perfezionare i metodi clinici e non infondere ulteriore insicurezza a chi somministra terapie già contraddistinte da rischi elevati. 4.2 Selezione dei temi inerenti alla qualità e sintesi Un metodo affermato nella letteratura scientifica per selezionare diversi temi inerenti alla qualità tra una moltitudine di potenziali temi di misurazione in seno a ospedali o anche all intero sistema di approvvigionamento è la formazione di un consenso più o meno strutturato da parte di esperti. I risultati di queste considerazioni sono strettamente legati dalle persone partecipanti alla formazione di un consenso, alle loro esperienze e conoscenze teoriche. Neppure lo svolgimento di queste cosiddette procedure Delphi (o di altre tecniche di gruppo affini) è immune al considerevole rischio di ottenere risultati incompleti o distorti. Per questo motivo, è sorta l idea di considerare in anticipo i possibili meccanismi di selezione e rilevare dati empirici sull importanza relativa assegnata a questi meta-criteri di qualità da esperti sul campo. I problemi qualitativi sono quantificabili secondo le categorie «portata del danno» e «probabilità di insorgenza». Ecco alcuni esempi di potenziali criteri per la definizione delle priorità: definizione delle priorità secondo il carico globale della malattia (attesa di vita corretta per disabilità DA- LY); definizione delle priorità secondo la frequenza degli errori; Controllo piano di misurazione ANQ, rapporto di ricerca

6 definizione delle priorità secondo il potenziale di miglioramento; definizione delle priorità secondo i costi; dimensione complessiva per la qualità ospedaliera. 4.3 Valutazione nei colloqui con gli esperti Graduatoria dei 33 eventi concernenti la qualità Le persone interpellate hanno ordinato gli eventi secondo un senso espertocratico : agli eventi che dal punto di vista dei professionisti in ambito sanitario erano percepiti come errori è stata assegnata un importanza chiaramente maggiore rispetto a quelli che venivano interpretati come mancanza di qualità della cura solo dal punto dei vista dei pazienti. Gli errori pratici in una procedura descritta nei dettagli (p.es. reinterventi evitabili) sono stati ritenuti più gravi delle infezioni del sito chirurgico, dei decubiti o delle infezioni nosocomiali. Queste tre lacune qualitative considerate meno gravi hanno in comune il fatto di poter essere riconducibili a molte fonti di errore diverse e non pregiudicano dunque per forza un intervento personale ineccepibile. Dal punto di vista degli esperti, le decisioni errate riguardanti la definizione di un indicazione per un taglio cesareo o un appendicectomia hanno una gravità ancora leggermente minore, mentre un ritardo nell intervento in caso di ictus in ospedale è considerato della stessa serietà di un errore pratico. Sull importanza dei singoli eventi regnava disaccordo. Tendenzialmente, la classificazione degli eventi più gravi era più consensuale di quelli meno gravi. La stragrande maggioranza degli esperti era però d accordo nel considerare i giudizi dei pazienti meno drammatici di un errore diagnostico o pratico. Il fatto che i problemi concernenti la qualità sollevati dai pazienti siano valutati meno importanti rispetto a quelli individuati dagli esperti non deve assolutamente essere interpretato come scarsa considerazione dell interesse dei pazienti. Il tipo di sondaggio effettuato ha creato in modo puramente artificiale una situazione in cui l opinione dei pazienti sulle procedure in seno all ospedale e quella degli esperti si escludevano a vicenda. Nella pratica, queste prospettive sono spesso complementari: le valutazioni dei professionisti e dei pazienti sono relativamente simili, soprattutto quelle negative. Un attuazione professionale impeccabile della sicurezza del paziente corrisponde al suo desiderio e al suo interesse, e pone le basi della fiducia nel lasciarsi sottoporre alle cure. Le persone interpellate hanno contraddetto l opinione valida ancora dieci anni or sono negli Stati Uniti, secondo la quale gli errori nelle cure sono considerati un problema minore sia dal paziente, sia dal medico Definizione delle priorità degli indicatori della qualità dal punto di vista degli esperti La definizione delle priorità degli indicatori da misurare può essere analizzata da diverse prospettive (punto di vista individuale del paziente, salute pubblica, istituti di finanziamento come le casse malati, fornitori di prestazioni individuali, ospedali ecc.). Per l ANQ in quanto istituzione con orientamento nazionale, la prospettiva della salute pubblica è particolarmente rilevante. Semplificando, il punto di vista della salute pubblica è quello di attuare un programma di misurazione per la salvaguardia della qualità che sappia produrre il maggiore effetto possibile sulla salute della popolazione. Affinché questa prospettiva venisse influenzata il meno possibile da altri criteri di valutazione, nel colloquio è stato chiesto agli esperti di effettuare una valutazione comparativa dei criteri per la definizione delle priorità dal punto di vista dei fornitori di prestazioni e da quello della salute pubblica. Questa tecnica basata sul contrasto doveva permettere alle persone interpellate di considerare le differenze dei due approcci al momento di valutare ogni singolo criterio. Per gli esperti, il principale criterio di selezione degli indicatori, dal punto di vista dei fornitori di prestazioni così come da quello della salute pubblica, è il potenziale di miglioramento ottenibile con le misurazioni della Controllo piano di misurazione ANQ, rapporto di ricerca

7 qualità, seguito dalla prevalenza della cura. La metà dei meccanismi di selezione è stata classificata diversamente secondo la prospettiva utilizzata: l omogeneizzazione delle prestazioni (riduzione della varianza), per esempio, è stata considerata più importante dal punto di vista della salute pubblica che non da quello dei fornitori di prestazioni. Dalla prospettiva dei fornitori di prestazioni, la selezione di indicatori in base alle cifre assolute degli errori, alla controllabilità dell evento e ai tre fattori di costo (regresso, costi della misurazione, eliminazione degli errori) è più importante che da quella della salute pubblica. Gli esperti non hanno individuato differenze nella selezione di indicatori secondo la prevalenza della cura, DALY ascrivibile a errori, DALY per l affezione di base e «dread risk». Anche una selezione di indicatori in base alla somma delle distanze dall ospedale modello (best practice) è stata valutata più o meno analogamente da entrambe le prospettive. Valutazione dei criteri per la selezione di indicatori della qualità da parte di esperti Nel complesso, gli esperti sono giunti alla conclusione che gli indicatori di un sistema nazionale di misurazione devono essere ricavati dai settori per i quali finora non è ancora avvenuta un omogeneizzazione dei risultati della cura, che le cure più frequenti nel lavoro quotidiano di una clinica devono essere integrate urgentemente nella salvaguardia della qualità e soprattutto che devono essere predefiniti gli indicatori per i quali, secondo informazioni di terzi, è ottenibile un elevato potenziale di miglioramento a livello del sistema di approvvigionamento per la popolazione. Controllo piano di misurazione ANQ, rapporto di ricerca

8 5 Panoramica bibliografica di contenuti e indicatori nella gestione della qualità Il 70% degli articoli scientifici proveniva da Stati Uniti, Germania, Regno Unito, Francia, Italia e Paesi Bassi. Negli ultimi dieci anni, tutti gli altri paesi hanno contribuito ciascuno con meno di nove articoli sul tema della misurazione della qualità della cura. La Svizzera ha fornito sei articoli. In totale, sono stati considerati 47 paesi. 5.1 Aspetti medico-contenutistici delle misurazioni della qualità Come illustrato nello schema seguente, gli indicatori più discussi (n = 102) sono quelli che riguardano l intero ospedale (p.es. la mortalità). Non emerge un settore dominante sul quale si concentra il confronto scientifico concernente le misurazioni della qualità, ma branche importanti come la ginecologia, l ostetricia, l ortopedia e la neurologia sono sorprendentemente poco rappresentate. Settori tematizzati e unità organizzative Sono prevalentemente le diagnosi o gruppi di affezioni non specifici ad aver beneficiato dell interesse delle misurazioni della qualità e della letteratura specializzata: le malattie del sistema circolatorio, il gruppo di affezioni più consistente, sono state affrontate in modo specifico in meno di un quarto degli articoli (59 vol- Controllo piano di misurazione ANQ, rapporto di ricerca

9 te). Nella fattispecie, le misurazioni della qualità riguardavano per lo più malattie cardiache ischemiche. Le diagnosi delle malattie del sistema respiratorio sono state il tema di soli ventisette articoli, riguardanti soprattutto polmoniti, mentre meno di venti articoli si sono dedicati ai tumori. Si può dunque concludere che la misurazione della qualità si riferisce raramente in modo specifico alle diagnosi, concentrandosi invece in maniera più generale sul risultato raggiunto o sulle caratteristiche del processo definite. Nel corso del periodo osservato, non si sono verificati cambiamenti nei gruppi di diagnosi trattati: è stata infatti rilevata una media costante di 0,5-0,8 diagnosi per articolo nella rispettiva misurazione della qualità. La distanza della misurazione della qualità dalla diagnosi pare stabile lungo tutto l arco temporale. La classificazione secondo la qualità delle strutture, dei processi e dei risultati introdotta da Donabedian nel 1966 nella discussione medica può essere applicata anche per la cernita degli articoli sulla misurazione della qualità. È stato constatato che non sono stati redatti articoli sulla qualità delle strutture, il che corrisponde al compito di questa perizia. È inoltre stata rilevata una chiara predominanza della misurazione delle caratteristiche dei processi (più di due terzi degli articoli), mentre meno di un quarto degli articoli si occupava del risultato vero e proprio della cura. Infine, gli articoli incentrati sui criteri di qualità della misurazione (qualità della documentazione) e sul trasferimento di informazioni erano ancora più rari. Sorge quindi l impressione che lo sviluppo di strumenti di misurazione occupi un posto fisso nel quadro della ricerca clinica, ma abbia un ruolo subalterno a livello di gestione della qualità. Per quanto riguarda la fonte di errore che potrebbe essere all origine di un possibile problema qualitativo, gli articoli selezionati hanno consentito di delineare un punto focale: oltre due terzi degli articoli erano incentrati sullo svolgimento errato di una procedura (per lo più standardizzata) di cura. L assenza di indicazione di una cura (indicazione errata) è stata tematizzata in un terzo scarso degli articoli. Seguono gli errori legati all igiene quali possibilità di errori originati dal rispettivo processo di cura (24%), diagnosi errate (21%) e misurazioni errate (18%). Il tema meno affrontato (8%) è quello dei problemi qualitativi insorti a causa del basso grado di adesione del paziente alla terapia. Benché nei dieci anni presi in esame nella banca dati medline il tema «Patient & compliance & measurement» sia trattato da oltre 1200 articoli e il tema «Patient & adherence & measurement» sia stato affrontato addirittura più di 1500 volte, il legame tra il grado di adesione del paziente e il settore della gestione della qualità è molto debole, se non inesistente. Evidentemente, la ricerca clinica riconosce una maggiore importanza al grado di adesione del paziente nell ottica del risultato della cura rispetto a quanto non faccia la gestione della qualità. Ciò può anche ricondotto al fatto che finora gli indicatori outcome intersettoriali a lungo termine hanno trovato poco spazio nella salvaguardia della qualità nel settore ospedaliero. Il miglioramento del grado di adesione del paziente in quanto variabile a sé stante della gestione della qualità è ancora insufficientemente oggetto di ricerca e, probabilmente, non abbastanza considerato come competenza comunicativa della professione medica e/o infermieristica. Soprattutto nel settore delle affezioni croniche con degenze ospedaliere ripetute, ciò può essere considerato una lacuna importante dell attuale stato della ricerca. 5.2 Aspetti tecnici delle misurazioni della qualità Il 60% degli articoli utilizza quale fonte dati di routine non rilevati appositamente per una documentazione della qualità o per scopi di gestione della qualità, bensì parte integrante della consueta documentazione di cura. Il 44% scarso degli articoli tematizzava però misurazioni che andavano oltre l impegno di routine e perseguivano un miglioramento della qualità della cura di un ospedale e non il controllo individuale della procedura applicata a un singolo paziente. Ciò significa in genere che al personale medico o di cura è stato imposto un onere di documentazione supplementare. Negli ultimi dieci anni, i questionari che devono essere compilati in prevalenza dal paziente o misurazioni strumentali supplementari sono stati discussi soltanto nel 20% degli articoli. In anni più recenti, si constata un aumento della discussione sull utilizzo di dati di routine per la gestione della qualità e una diminuzione Controllo piano di misurazione ANQ, rapporto di ricerca

10 del dibattito su misurazioni basate su perizie di esperti. Analizzando le relazioni tra i tipi di errore tematizzati e le fonti di dati utilizzate, sono stati individuati i seguenti fatti statisticamente salienti: un aumento dell impiego di rating di esperti quando nell articolo si affrontano le diagnosi sbagliate come problema qualitativo; un impiego sproporzionato di documentazione di routine come fonte di dati quando si affronta la questione di un indicazione errata; una tendenza a utilizzare meno di frequente misurazioni strumentali supplementari per chiarire se una procedura è stata svolta in modo errato; un impiego sproporzionato di valutazioni di esperti per chiarire la stessa questione; un utilizzo più frequente di dati rilevati con apparecchi come fonte di dati in caso di misurazione errata alla base di un problema qualitativo; quando il grado di adesione del paziente è stato discusso in quanto problema qualitativo, quest ultimo è stato misurato con una frequenza sproporzionata ricorrendo a documentazione di routine come fonte di dati. Nel complesso, le interazioni rilevate sono sembrate plausibili, ma hanno pure dimostrato che per lo stesso tipo di errore esistono varie possibilità di scelta su come precisare e misurare il problema in questione. Una chiara maggioranza delle pubblicazioni ha utilizzato un semplice conteggio degli eventi per quantificare i possibili problemi qualitativi: il problema sussiste o no. Il 68% degli articoli esaminati ha fatto ricorso a questo metodo (problema sì/problema no) per gli indicatori che vi si discutevano. Il 50% circa degli articoli ha optato per sistemi più elaborati, nei quali il problema qualitativo veniva per lo meno classificato secondo la gravità. Gli indicatori con misurazione del problema a un livello più alto della scala sono in grado di sviluppare una maggiore sensitività in caso di deviazione dalla norma. Questi indicatori, che non rilevano direttamente un problema qualitativo sul fronte del paziente, bensì misurano una divergenza nella consueta procedura di cura, quindi un mancato rispetto del protocollo, sono stati contati separatamente. Se l indicatore in questione è stato scelto in modo ragionevole dal punto di vista del contenuto, aumenta presso il paziente la probabilità di un evento indesiderato. Le divergenze protocollari, però, non comportano automaticamente risultati sfavorevoli per i pazienti. Un buon terzo degli articoli si è occupato di indicatori di qualità che potrebbero fungere da indicatori indiretti di un possibile problema qualitativo. Alla domanda su come passare da indicatori separati e riferiti a settori problematici qualitativamente diversi a un sistema globale di misurazioni della qualità, la letteratura scientifica fornisce poche risposte. L analisi degli articoli era volta a scoprire se venisse estrapolato un singolo indicatore o un paniere (basket) di indicatori. Un paniere riunisce indicatori multipli che non hanno legami fra loro, ma vengono semplicemente rappresentati insieme senza per questo costituire una dimensione globale. Quasi la metà degli articoli presi in esame si occupava di panieri di questo tipo, mentre circa un terzo discuteva un singolo indicatore. Una dimensione complessiva per la qualità di un ospedale che comprenda diverse questioni inerenti alla qualità viene per lo più rappresentata in relazione a questionari sulla soddisfazione dei pazienti. Tutti i temi di un questionario, per esempio, sono calcolati come score complessivo per misurare la soddisfazione globale di un paziente. Per valutare la ragionevolezza e l ammissibilità di un conteggio di questo genere, occorre dapprima effettuare una verifica psicometrica del questionario. Nel caso ottimale, si possono porre a confronto i valori medi di soddisfazione di tutti o di determinati pazienti. Una regola di punteggio alternativa potrebbe essere la seguente: «Un ospedale per il quale due dei sei indicatori di qualità sono stati valutati negativamente non dovrebbe ricevere un determinato marchio di qualità». In quest ultimo caso, il collegamento di diversi indicatori riconduce a una grandezza misurabile bipartita: Controllo piano di misurazione ANQ, rapporto di ricerca

11 marchio sì/marchio no. Solo 55 articoli (19%) hanno optato per regole di punteggio volte a unire diversi singoli indicatori. La letteratura specializzata sembra pertanto ancora lontana dallo sviluppo di un sistema di misurazioni della qualità. Raramente (1% degli articoli), è stata perseguita l idea di misurare da diversi punti di vista lo stesso elemento rilevante per la qualità, per esempio quando la gestione delle dimissioni viene valutata dall ospedale stesso, dai pazienti mediante un questionario e da chi si occupa dell assistenza successiva alla dimissione. Questi dati sono poi legati tra loro al livello del singolo caso, a formare un indicatore multiplo. Con questo sistema, le maglie della rete per il rilevamento di possibili problemi qualitativi sono più strette, anche se non significa che l ospedale in questione possa automaticamente contare su informazioni più complete rispetto alla concorrenza. Dal punto di vista della salute pubblica e quindi dell assistenza nel suo complesso, invece, un approccio basato su una procedura da più prospettive può generare un importante utilità supplementare, perché l interazione tra diversi settori dell approvvigionamento e il giudizio dei pazienti costituisce un fattore di qualità decisivo nelle catene di cura intersettoriali. 5.3 Temi degli indicatori di qualità Finora, non esiste uno schema unitario di classificazione per problemi qualitativi nell assistenza medica ed è lecito dubitare che un sistema di questo genere venga mai sviluppato. In parte, quale tema degli indicatori di qualità sono stati scelti eventi indesiderati vissuti dai pazienti (caratteristiche outcome). In parte, vengono tematizzate valutazioni errate da parte dei medici curanti, caratteristiche dei processi di cura in quanto divergenze procedurali, caratteristiche dei processi in quanto procedure organizzative insufficienti, affezioni successive (p.es. infezioni), complicanze che si verificano spontaneamente senza precedenti errori di cura individuabili, possibili omissioni nella prestazione di cura e circostanze strutturali presso i fornitori di prestazioni. I diversi temi possono anche riguardare più aspetti tra quelli menzionati. L elenco serve ad allineare il programma di misurazione dell ANQ a livello di completezza (intesa nel senso pragmatico del termine) ai temi discussi nella letteratura specializzata. Controllo piano di misurazione ANQ, rapporto di ricerca

12 Tema/evento mirato degli indicatori di qualità Il gruppo «Altro» è un insieme di temi molto specifici non classificabili nelle consuete categorie, di cui si occupano per lo più solo singoli articoli (71 articoli). Se si confrontano gli indicatori della qualità ANQ con questo elenco, si constata che negli ultimi dieci anni temi come le cadute (1,3%), i decubiti (2%) e i reinterventi (2,4%) sono stati rappresentati raramente nella letteratura scientifica come problemi nello sviluppo di indicatori. Ciò non significa che il decubito non sia un tema importante: nell ultimo decennio, immettendo in medline le parole chiave «Pressure & ulcer & prevalence» si trovano oltre mille articoli, che diventano più di 1900 con i termini di ricerca «Falls & incidence & hospital» e oltre 6200 inserendo «Reoperation & prevalence»! La bassa frequenza relativa nel set di dati esaminato significa piuttosto che la misurazione in quanto tale non è più considerata un elemento preponderante del perfezionamento metodico. Un analisi del numero di temi di misurazione trattati per ogni articolo non consente di definire un movimento temporale negli ultimi dieci anni. Si nota inoltre che l integrazione di diversi temi a formare un indicatore di qualità generale non ha preso molto piede nello sviluppo metodico. Infine, si constata che finora il tema della sicurezza della medicazione non rientra nelle misurazioni ANQ, pur essendo il più discusso a livello internazionale. Controllo piano di misurazione ANQ, rapporto di ricerca

13 6 Allineamento tra stato della ricerca e prassi nella gestione della qualità 6.1 Aspetti medico-contenutistici dal punto di vista della prassi Ponderazione dei settori specialistici Un quarto scarso degli esperti considera l attuale distribuzione dell importanza annessa ai vari indicatori utile allo scopo e pertinente per una gestione della qualità. L alto numero di articoli con indicatori riferiti all intero ospedale è stato giudicato positivamente, anche se si auspicano più indicatori specifici e inerenti alle procedure. Sono state rilevate lacune negli indicatori di oncologia, ortopedia, ostetricia, ginecologia, pediatria, medicina d urgenza e urologia. Regnava invece disaccordo nella valutazione dell elevato numero di indicatori chirurgici: per alcune delle persone interpellate ciò è giustificato perché in questi settori si verifica il maggior numero di errori, mentre altre erano dell opinione che in questo ambito gli errori possano essere facilmente misurati in modo obiettivo. Nella medicina interna, le decisioni sbagliate sarebbero ancora più frequenti, ma molto più difficili da individuare. Ponderazione secondo i gruppi di affezioni Lo scarso riferimento alle diagnosi degli indicatori di qualità è stato considerato adeguato dalla metà scarsa degli interpellati. Lo sviluppo di indicatori va a braccetto con lo sviluppo di procedure cliniche: più procedure cliniche esistono per la cura di determinate malattie (a loro volta identificate con procedure diagnostiche), più nella misurazione della qualità si impone un principio di «adempimento della procedura», che per esempio può essere attuato nella cura di affezioni diverse con procedure analoghe indipendentemente dalla diagnosi. Alcuni esperti hanno interpretato il basso livello di specializzazione diagnostica degli indicatori come una conseguenza di un orientamento outcome ancora troppo basso nel campo della gestione della qualità: il successo clinico di una misura inteso come criterio centrale aggiungerebbe automaticamente un catalogo di indicatori specifici a quelli generici (e spesso anche ragionevoli). Lo scarso orientamento alle diagnosi della ricerca nel campo degli indicatori di qualità negli ultimi dieci anni è stato inquadrato anche in un contesto sistemico-politico: il basso numero di indicatori specifici deriverebbe da un integrazione lacunosa dei collaboratori delle cliniche nel lavoro di sviluppo e dalla mancanza di intesa sugli obiettivi della cura e sulla misurazione outcome. L attuale punto focale degli indicatori sistemici rappresenterebbe un compromesso formale in grado di generare un consenso momentaneo. Gli esperti auspicano che i collaboratori siano maggiormente integrati nel lavoro di sviluppo e che questo impegnativo problema di misurazione venga risolto. L interesse pubblico nei confronti della qualità negli ospedali sarebbe al momento troppo spesso e troppo strettamente legato a casi spettacolari (intervento sul lato sbagliato, errori a livello di anestesia ecc.) e a malattie considerate spaventose nell immaginario collettivo. 6.2 Aspetti tecnici dal punto di vista della prassi Ponderazione nell ottica della misurazione della qualità Alcuni esperti hanno considerato adeguata l attuale importanza annessa alla misurazione della qualità nella ricerca. Le fonti di errore di cui nel capitolo 5 sono tuttavia state percepite come lacunose nell ottica dell analisi del grado di adesione del paziente. È stato inoltre proposto di considerare maggiormente i possibili errori legati all igiene nella formazione di indicatori, anche se la misurazione risulterebbe spesso onerosa. È stata giudicata insufficiente anche l importanza assegnata alla definizione della diagnosi, forse a causa della difficile misurabilità degli errori di diagnosi. Infine, la frequente analisi di problemi di misurazione (p.es. prove congiunte in laboratorio) è stata in singoli casi giudicata esagerata: la maggior parte degli errori non è commessa dagli apparecchi, bensì dalle persone che li utilizzano. Il tema potrebbe essere esteso alla ricerca sull omologazione dei prodotti medici. Controllo piano di misurazione ANQ, rapporto di ricerca

14 Ponderazione nell ottica delle fonti di dati Un quarto scarso delle persone interpellate era soddisfatto delle differenti fonti di dati utilizzate dalla ricerca sulla qualità e ha proposto i complementi seguenti: maggiore impiego di metodi di ricerca qualitativi, per esempio gruppi di discussione nella determinazione della soddisfazione dei pazienti; maggiore analisi prospettica di potenziali fonti di errore con colloqui con esperti e gruppi di discussione con esperti clinici; creazione di un sistema nazionale di notifica spontanea per importanti casi singoli di errori medici (CIRS come modello); svolgimento di verifiche per l organizzazione della procedura come ulteriore fonte di dati; ispezioni dell infrastruttura di reparti critici da parte di commissioni esterne con attenzione focalizzata sull ergonomia del posto di lavoro, sulla sicurezza e sull igiene; visione d insieme sistematica dei dati della gestione dei reclami presente in praticamente tutti gli ospedali e sviluppo di strategie di analisi interospedaliere; svolgimento di «Medical Reviews» retrospettive e a campione su diagnosi critiche selezionate da parte di pari esterni; combinazione più frequente e perfezionata dal punto di vista metodico di dati di routine provenienti da diverse fonti, per acquisire un punto di vista multiprospettico. La metà scarsa degli esperti ha espresso in qualche forma dubbi su un interpretazione troppo ingenua dei dati di routine, escludendo gli aspetti problematici della validità e dell affidabilità di set di dati utilizzati più per questioni di conteggio che non di qualità. Attuazione di variabili dell obiettivo Un quarto scarso degli interpellati ha auspicato una maggiore considerazione di variabili outcome nel quadro della gestione della qualità medica. Altri ritenevano invece l importanza annessa funzionale alla bisogna. Un gruppo ha considerato un errore concettuale l idea di considerare come elemento centrale delle misurazioni della qualità una maggiore attenzione alla qualità dei risultati nella discussione scientifica. A suo modo di vedere, una semplice misurazione outcome non porta a nulla a livello di gestione della qualità: dal punto di vista concettuale e non solo, la visione d insieme deve passare da caratteristiche dei risultati spesso troppo specifiche ad aspetti più ampi del sistema di approvvigionamento. Da richieste così eterogenee, non si ricavano indicazioni immediatamente utilizzabili per l ulteriore sviluppo di un sistema di misurazione nazionale. È oltre tutto possibile che le persone interpellate analizzassero di volta in volta temi differenti, il che spiegherebbe prese di posizione così divergenti. Lo svolgimento di discussioni interattive (p.es. nel quadro di una procedura Delphi strutturata) sarebbe probabilmente più utile dal punto di vista dell uniformità di giudizio rispetto alla via intrapresa dei singoli colloqui. Prospettive nell ottica degli indicatori singoli, dei panieri di indicatori, dei sistemi di punteggio e dei rilevamenti multiprospettici. La maggioranza degli esperti ha auspicato una presenza più consistente di indicatori multiprospettici, anche se in un sistema di questo genere l onere supplementare sarebbe notevole e costituirebbe un importante ostacolo per la realizzazione. Gli interpellati erano d accordo sul fatto che panieri di indicatori e misurazioni multiprospettiche, soprattutto nelle interfacce della catena di cura, condurrebbero a un importante progresso a livello di gestione della qualità, in quanto al momento manca una base di dati adeguata per una gestione della qualità intersettoriale. Un approccio che preveda la suddivisione della gestione della qualità in piccoli temi e unità organizzative mediante un unico indicatore è stato respinto su tutta la linea, in particolare nell ottica dell allestimento di un programma nazionale di misurazione. L impiego di panieri di indicatori comprendenti variabili affini dal pun- Controllo piano di misurazione ANQ, rapporto di ricerca

15 to di vista tematico è opportuno anche in ragione del loro stretto rapporto con le variabili dei processi: rappresentando cronologicamente il processo di cura è possibile identificare con maggiore precisione eventuali problemi nella procedura. I vantaggi di riunire diversi indicatori in un unico score sarebbero così determinanti, che per la metà delle persone interpellate gli sviluppi metodici dovrebbero concentrarsi proprio qui: una definizione delle priorità più trasparente e meno complessa aiuterebbe a determinare i punti chiave nella gestione della qualità. Nella maggior parte dei casi, le riflessioni qui esposte sembrano corrispondere ad altrettante richieste all attenzione del sistema sanitario. 7 Osservazioni finali 7.1 Risposta alle domande di valutazione Quali temi della salvaguardia della qualità nel settore della somatica acuta sono rilevanti a livello nazionale/internazionale e come sono definiti? La letteratura specializzata sullo sviluppo di indicatori nel settore della salvaguardia della qualità nella somatica acuta è dispersiva e poco sistematica. Tra gli orientamenti medici, la chirurgia e la medicina interna sono i più attivi, e anche i reparti senza letti affrontano diverse tematiche. La maggior parte degli interrogativi riguarda tuttavia l ospedale nel suo insieme. I temi della salvaguardia della qualità sono estrapolati dalle caratteristiche dei processi delle cure più che dalle diagnosi mediche. Motivi importanti parlano a favore sia di indicatori generici (ovvero riguardanti gruppi di affezioni) sia specifici (per determinati interventi, risp. diagnosi). Le opinioni degli esperti divergevano sulla direzione che l ulteriore sviluppo della salvaguardia della qualità dovrebbe seguire. Quali dei temi rilevanti non sono coperti dall attuale piano di misurazione dell ANQ o lo sono in modo insufficiente? È percepita l assenza del tema degli errori nella medicazione, che comprende aspetti come la qualità dell indicazione, il grado di adesione dei pazienti al momento della somministrazione (dosaggio e tempismo), i pericoli di confusione nella preparazione e l attenzione prestata a possibili reazioni crociate nella definizione dell indicazione. Si tratta del tema maggiormente discusso nella letteratura scientifica per il perfezionamento delle misurazioni della qualità. La sua rilevanza clinica è elevata, ma nel campo della sicurezza della medicazione non sono ancora state definite procedure fisse e standardizzate per il rilevamento della qualità. Quali indicatori della qualità dei risultati contengono i temi rilevanti? Nel complesso, l analisi bibliografica non ha rilevato concetti operativi completamente divergenti dall attuale definizione dei temi dell ANQ, il che era atteso vista la strategia scelta (acquisizione di concetti di misurazione esistenti). Per quali indicatori della qualità dei risultati va valutata l integrazione nel piano di misurazione, previa considerazione della strategia e degli obiettivi dell ANQ? A questa domanda non è possibile rispondere in poche frasi perché il campo dei possibili errori nella medicazione appare molto complesso. Esiste un ampia letteratura metodica che si occupa di errori nella medicazione, della loro misurazione e di strategie preventive. Quali metodi di rilevamento sono disponibili per gli indicatori di qualità identificati? Vale la risposta fornita alla domanda precedente: a causa della complessità del tema, un semplice metodo di misurazione per gli errori nella medicazione non è immaginabile. Esistono numerose proposte per metodi di misurazione e criteri di valutazione che però necessitano di uno studio preliminare dal punto di vista concettuale e tecnico prima di essere integrate nel piano di misurazione dell ANQ. Controllo piano di misurazione ANQ, rapporto di ricerca

16 In quest ottica e conformemente alle opinioni espresse, si propone di commissionare uno studio Delphi specifico con esperti importanti del settore clinico, farmacologico e dell informatica medica. Uno studio di questo genere, tuttavia, deve essere condotto da specialisti con eccellenti competenze nel campo dei giudizi di gruppo e degli errori cognitivi di giudizio. Come vengono valutati dal punto di vista del rapporto tra utilità e costo questi indicatori di qualità? La letteratura scientifica non si esprime sul rapporto tra utilità e costo degli indicatori di qualità specifici selezionati dall ANQ. Sul fronte economico-sanitario, occorre chiarire questioni metodiche (segnatamente quella dell inclusione dei costi indiretti) prima di chinarsi empiricamente su un eventuale beneficio economico delle misurazioni della qualità. Quanto sono idonei questi indicatori di qualità a livello di confrontabilità e in vista di una pubblicazione? Dalla letteratura non traspaiono dubbi di principio in merito a una pubblicazione di risultati sulla qualità, sempre che essa sia trasparente e corretta dal punto di vista metodico. Il problema di una pubblicazione per un pubblico di non addetti ai lavori sta nei malintesi che un elevata complessità linguistica e grafici inadeguati dal punto di vista della percezione psicologica possono far sorgere. 7.2 Conclusione e altre raccomandazioni La perizia commissionata dall ANQ si limitava esplicitamente al settore ospedaliero acuto e alle misurazioni della qualità necessarie, rispettivamente ragionevoli da un punto di vista nazionale. Molti esperti hanno osservato che in futuro una filosofia intersettoriale per la salvaguardia della qualità sarà un aspetto sempre più decisivo per il successo della terapia e la sicurezza dei pazienti. La gestione delle interfacce con le istituzioni che si occupano della cura successiva acquisirà un importanza crescente per la qualità dell intera catena di cura. La letteratura iniste inoltre sulla necessità di una collaborazione più stretta con i gruppi di autoaiuto, particolarmente importanti in caso di affezioni croniche. In sintesi, si può concludere che gli indicatori scelti dall ANQ coprono importanti temi nel settore somatico acuto. Nonostante la sua elevata complessità, il tema della sicurezza della medicazione è molto discusso a livello internazionale e ha un importante rilevanza clinica. Andrebbe dunque valutata l opportunità di integrarlo nel piano di misurazione dell ANQ. Nella seconda parte del rapporto, i punti di forza e i punti deboli dei metodi utilizzati per i diversi temi di misurazione sono stati analizzati e discussi dettagliatamente. I risultati sono stati sottoposti ai rispettivi istituti di misurazione per una presa di posizione. Le conclusioni di questo processo di valutazione saranno presentate agli organi dell ANQ, che discuteranno eventuali adeguamenti dei concetti di misurazione. Controllo piano di misurazione ANQ, rapporto di ricerca