(in caso di Raggruppamento Temporaneo o Consorzio ordinario: un modello per ciascun componente)

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1 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA (Ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa ) (in caso di Raggruppamento Temporaneo o Consorzio ordinario: un modello per ciascun componente) Spett.le ARPA Lombardia V.le F. Restelli, 3/ MILANO OGGETTO: Gara a procedura aperta per la fornitura del servizio di noleggio a lungo termine (60 mesi) di n. 6 veicoli elettrici senza conducente e degli ulteriori servizi accessori, occorrente all Agenzia Regionale per la Protezione dell Ambiente della Lombardia. Il/La Sottoscritto/a..... in qualità di: legale rappresentante di procuratore (allegare procura) della Ditta con sede legale in:.. Telefono:... Fax Codice Fiscale.....Partita IVA... Ufficio delle entrate competente:.; fax ; .. N di posizione INPS e INPS territorialmente competente:. fax..; N di posizione INAIL e INAIL territorialmente competente:. Fax ; . CCNL APPLICATO AI PROPRI LAVORATORI:.. SOLO PER GARE DI SERVIZI: n. complessivo di dipendenti occupati al momento della presentazione dell offerta della presente gara n. dei dipendenti che saranno addetti all appalto CHIEDE di partecipare alla presente procedura aperta come: impresa singola ovvero Pagina 1

2 capogruppo di un associazione temporanea di imprese o di un consorzio o mandante di un associazione temporanea di imprese o consorzio; Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA A) REQUISITI di ORDINE GENERALE (art. 38 d.lgs. 163/2006) 1. che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente; che non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2. che nei propri confronti non operano le cause di esclusione e divieti di cui all art. 38 lett. b) e c) del d.lgs. 163/2006; 3. che nei confronti del/i direttore/i tecnico/i ovvero degli altri soci/amministratori muniti di poteri di rappresentanza (da elencare nella tabella seguente) non operano le cause di esclusione di cui all art. 38, lett. b) e c) del d.lgs. 163/2006. La dichiarazione personale deve essere resa da ciascuna figura avente poteri di rappresentanza attraverso l Allegato A, alla presente istanza. Cognome e nome Data e luogo di nascita Luogo di residenza (indirizzo) Carica ricoperta 4. Che i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara, sono: Cognome e nome Data e luogo di nascita Luogo di residenza (indirizzo) Carica ricoperta e data cessazione e (barrare la casella corrispondente) Pagina 2

3 che le condanne di cui alla lettera c) dell art. 38 del d.lgs. 163/2006 non sono state pronunciate nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; oppure che le condanne di cui alla lettera c) dell art. 38 del d.lgs. 163/2006 sono state pronunciate nei confronti dei seguenti soggetti, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando e che l impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata (allegare la documentazione comprovante); 5. di aver riportato le seguenti condanne beneficiando della non menzione: 6. che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge n. 55 del 1990; 7. che non sono state commesse gravi infrazioni accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; 8. che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante (ARPA Lombardia), e che non è stato commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 9. che non sono state commesse violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 10. che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non sono state rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; 11. che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; 12. che, ai sensi dell articolo 17 della legge n. 68 del 1999 (norme sul diritto al lavoro dei disabili), la ditta / impresa occupa attualmente un numero di dipendenti, computati ai sensi degli art. 3-4 della predetta legge, pari a n. e quindi (barrare la casella corrispondente): - inferiore a 15 (quindici) e pertanto non è soggetta agli obblighi di cui alla predetta legge e può omettere la presentazione della certificazione di cui all articolo 17 della stessa legge; oppure - pari o superiore a 15 (quindici), ed ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, oppure pari o superiore a 35 (trentacinque), ed è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e ha ottemperato ai relativi obblighi; tal fine si impegna a presentare, a semplice richiesta della stazione appaltante e a pena di esclusione, apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti dalla quale risulti l ottemperanza alle norme della legge citata; 13. che non è stata applicata alcuna sanzione interdittiva di cui all art. 9, c. 2, lettera c), del d.lgs. n. 231/ 2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, della L. n. 248/2006; 14. di non incorrere nella causa di esclusione riferita ai soggetti di cui alla lettera b) dell art. 38 del d.lgs. n. 163/2006 che, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l applicazione di una misura di Pagina 3

4 prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con,modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991 n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4 primo comma della legge 24 novembre 1981 n La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nei tre anni antecedenti alla spedizione della lettera di invito e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all Autorità di cui all art. 66 (Autorità di Vigilanza su Contratti Pubblici di lavori, servizi e forniture) la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell Osservatorio. Ai sensi del comma 1-bis introdotto dall art. 2 c. 19 della L.94/2009 i casi di esclusione sopra previsti non si applicano alle aziende o società sottoposte a sequestro o confisca ai sensi della rt. 12- sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992 n. 356 o dalla legge 31 maggio 1965 n. 575 ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario. 15. che, ai sensi degli articoli 36, comma 5, e 37, comma 7, secondo periodo, del decreto legislativo n. 163/ 2006, alla stessa gara non partecipa individualmente e in raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario, o quale consorziata di consorzio stabile o consorziata indicata per l esecuzione da un consorzio di cooperative o di imprese artigiane; B) REQUISITI di IDONEITA PROFESSIONALE - che la ditta/impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di attestando i seguenti dati: Numero di iscrizione ; Data di iscrizione ; Durata /data termine ; Forma giuridica ; e che l oggetto sociale, come da registrazioni camerali, comprende ovvero è coerente con l oggetto della gara; - che la ditta/impresa è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico-professionale in relazione al presente appalto, ai sensi dell art. 26 del d.lgs 81/2008; C) EMERSIONE LAVORO NERO (barrare la casella corrispondente) che la ditta non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L.383/01 oppure che la ditta si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L.383/01, ma che il periodo di emersione si è concluso. D) REQUISITI di CAPACITA ECONOMICO FINANZIARIA (art. 41 d.lgs.163/06) Pagina 4

5 che il fatturato globale d impresa (art. 6.2 del disciplinare di gara) riferito al triennio 2008/2009/2010, è pari ovvero superiore a 2 (due) volte l importo posto a base di gara: IMPORTO BASE D ASTA per biennio REQUISITO MINIMO (base d asta x 2) REQUISITO DICHIARATO (triennio 2008/2010) , ,00. E) REQUISITI di CAPACITA TECNICO PROFESSIONALE (art. 42 d.lgs. 163/06) - di aver svolto con esito positivo n. 4 (ovvero un numero superiore) forniture analoghe a Enti / Aziende Pubbliche o private nel triennio 2008/2009/2010 (art. 6.3 lettera A) del disciplinare di gara). (Indicare tutte le informazioni richieste) Triennio 2008/ 2010 Committenti Pubblici/Privati Importo Periodo di svolgimento del contratto Certificazione allegata 1 si no 2 si no 3 si no 4 si no 5 si no si no si no TOTALE. - Dichiarazione di disponibilità di un ufficio dedicato quale centro di ricezione e gestione delle chiamate relative a richieste di informazioni da parte degli utilizzatori di ARPA ed in particolare: o consulenza sui servizi attivati con l appalto; si no o dislocazione dei centri di servizio; si no o soccorso stradale. si no F) RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI (art. 37 d.lgs. 163/06) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a., nonché ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia; G) CONSORZI di concorrere, partecipando come consorzio per le seguenti consorziate..... Pagina 5

6 H) SUBAPPALTO che ai sensi dell art. 118 d.lgs. 163/06, intende subappaltare le seguenti parti della fornitura: a) per una quota di % b) per una quota di % c) per una quota di % d) per una quota di % I) in caso di AVVALIMENTO: (art. 49 d.lgs.163/06) Che intende avvalersi dei seguenti requisiti... posseduti dalla seguente impresa ausiliaria.. e, a tal fine allega: una o più dichiarazioni dell impresa ausiliaria rese ai sensi dell art.76 del d.lgs.445/2000 con le quali quest ultima: attesta il possesso dei requisiti di ordine generale di cui all articolo 38 del d.lgs 163/2006 (d.lgs.169, art. 49 lett.c); si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie di cui è carente e di cui si avvale il concorrente medesimo, attestandone il possesso in proprio con le modalità richieste ai concorrenti (d.lgs.169, art. 49 lett.d); attesta che non partecipa alla gara in proprio o raggruppato o consorziato con altri concorrenti ai sensi dell art. 34 del d.lgs 163/2006 né si trova in una situazione di controllo di cui all art. 34, comma 2, del d.lgs 163/2006 con uno degli altri concorrenti (d.lgs.169, art. 49 lett.e); Allega inoltre, in originale o copia autentica, il contratto in virtù del quale l impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto (d.lgs.169, art. 49 lett.f); (tale contratto deve avere i requisiti di cui all articolo 1321 del Codice Civile e ss. e indicare esaustivamente le risorse messe a disposizione, i tempi, i modi e le condizioni che regolano il rapporto contrattuale; nel caso di avvalimento nei confronti di un impresa che appartiene al medesimo gruppo in luogo del contratto l impresa concorrente può presentare una dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo (d.lgs.169, art. 49 lett.g)); ALTRE DICHIARAZIONI J) che, ai sensi dell articolo 38, comma 1, lettera m-quater, del decreto legislativo n. 163/2006: (barrare la casella corrispondente) non si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 codice civile o in qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale Pagina 6

7 di trovarsi in stato di controllo ai sensi dell art del codice civile con il concorrente, e di aver formulato l offerta autonomamente. A dimostrazione di quanto dichiarato si allegano in busta separata tutti i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influenzato la formulazione dell offerta; K) di ottemperare alle disposizioni di cui alla Legge 13 agosto 2010, n. 136, ss.mm.ii Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia, con particolare riferimento all'articolo 3 della citata legge, e comunica gli estremi identificativi del CCB/CCP dedicato all appalto oggetto della presente procedura, conformemente all allegato B della presente istanza di partecipazione; L) di aver preso cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; M) di accettare tutte le norme, le disposizioni e le clausole contenute negli atti di gara della presente gara d appalto; N) di aver valutato tutte le circostanze che hanno portato alla determinazione del prezzo e tutte le condizioni contrattuali che possono influire sull'esecuzione della fornitura e di aver considerato il prezzo offerto nel suo complesso congruo e remunerativo e tale quindi da consentire la propria offerta; O) di impegnarsi, qualora risultante collocata al 1 o al 2 posto, a produrre entro 15 giorni dalla formulazione della graduatoria di aggiudicazione, tutta la certificazione necessaria alla verifica dei requisiti richiesti secondo la normativa vigente; P) che la scrivente società acconsente ai sensi d.lgs. 196/2003 al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipulazione dell eventuale contratto. Indicare il soggetto a cui fare riferimento per tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara, il numero di telefono, il fax e la Si allega copia fotostatica, pinzata alla presente istanza, del documento di identità in corso di validità del dichiarante (in mancanza si procederà all esclusione). Elenco eventuali allegati:... Data... Il dichiarante (firma e timbro) Pagina 7

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