DELIBERAZIONE N. 1062/2013 ADOTTATA IN DATA 18/07/2013 IL DIRETTORE GENERALE

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1 DELIBERAZIONE N. 1062/2013 ADOTTATA IN DATA 18/07/2013 OGGETTO: Relazione sulla performance anno IL DIRETTORE GENERALE Assistito dal Direttore Sanitario e dal Direttore Amministrativo, che svolge le funzioni di verbalizzante; Premesso che il d.lgs. 27/10/2009 n. 150 (cd. Decreto Brunetta) all art. 10, comma 1, lettera b), prevede che le amministrazioni pubbliche redigano annualmente un documento.. che evidenzia, a consuntivo, con riferimento all anno precedente, i risultati organizzativi e individuali raggiunti rispetto ai singoli obiettivi programmati ed alle risorse, con rilevazione degli eventuali scostamenti, e il bilancio di genere realizzato. ; Considerato che, con delibera n. 616 del 17/5/2012 è stato adottato il Piano della performance - anno dell azienda ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo (ora azienda ospedaliera Papa Giovanni XXIII); Precisato che, per quanto attiene agli obiettivi strategici contenuti nel Piano della performance, si è fatto riferimento al Piano socio-sanitario regionale , e alla Delibera delle regole di sistema per l anno 2012 DGR n. IX/2633 del ; Verificato che il Nucleo di valutazione delle prestazioni, nella seduta del 24/6/2013, ha preso visione della Relazione sulla performance dell azienda ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo anno 2012 e, dopo averla analizzata, ha approvato il relativo contenuto; DELIBERA 1. di approvare la Relazione sulla performance dell azienda ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo anno 2012 allegato alla presente (allegato A); 2. di pubblicare sul sito aziendale nella sezione Amministrazione trasparente la Relazione sulla performance dell azienda ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo anno 2012; Responsabile del Procedimento: Dr.ssa Roberta Trapletti USSA Valutazione e Gestione Attività Strategiche/ec FIRMATA DIGITALMENTE dal Direttore Generale / Direttore Sanitario / Direttore Amministrativo

2 3. di trasmettere copia del presente provvedimento ai competenti uffici aziendali per dovuta informazione e seguito. IL DIRETTORE GENERALE dott. Carlo Nicora IL DIRETTORE SANITARIO dott.ssa Laura Chiappa IL DIRETTORE AMMINISTRATIVO dr. Peter Assembergs Responsabile del Procedimento: Dr.ssa Roberta Trapletti USSA Valutazione e Gestione Attività Strategiche/ec FIRMATA DIGITALMENTE dal Direttore Generale / Direttore Sanitario / Direttore Amministrativo

3 Relazione sulla Performance dell Azienda Ospedali Riuniti di Bergamo anno 2012 Ospedale Papa Giovanni XXIII Bergamo 24/06/2013 USSA Valutazione e gestione attività strategiche 25

4 Indice 1. PREMESSA DATI DI ATTIVITÀ SANITARIA Attività di ricovero Attività chirurgica I trapianti e l alta specializzazione Attività ambulatoriale Le risorse umane La spending review (Legge 7 agosto 2012 n.135 art.15 comma 13 lettera a) LA PROGRAMMAZIONE DEI PROGETTI AZIENDALI: RENDICONTAZIONE Semplificazione Call Center Regionale (CCR) Gestione Accesso Semplificato ai Servizi (GASS) Pagamento anticipato del ticket Sistema Informativo Piani di Sviluppo LA PROGRAMMAZIONE OPERATIVA: RISULTATI La misurazione della performances: gli indicatori di risultato...16 Pag. 1 a 22

5 1. Premessa Il Decreto Legislativo n.150 del 27/10/2009 all art. 10 prevede che le amministrazioni pubbliche redigano annualmente il Piano della performance, da adottare in coerenza con i contenuti e il ciclo della programmazione finanziaria e di bilancio. Prevede inoltre che l Azienda rediga la relazione sulla performance che evidenzi, a consuntivo, con riferimento all anno precedente, i risultati organizzativi e individuali raggiunti rispetto ai singoli obiettivi programmati ed alle risorse, con rilevazione degli eventuali scostamenti, e il bilancio in genere realizzato. Pertanto, sulla base di quanto dichiarato nel Piano della performance del 2012 adottato con delibera n. 616/2012 si procede a redigere la relazione al piano della performance Il 2012 è stato per l Azienda Ospedali Riuniti di Bergamo un anno storico e unico oltre che indimenticabile in quanto nel mese di dicembre è avvenuto il trasloco alla nuova struttura ospedaliera Papa Giovanni XXIII. La nuova struttura ospedaliera è costituita da 7 torri di 5 piani ciascuna delle quali è unita a un'unica piastra centrale. Il Nuovo Ospedale ospita 36 sale operatorie, 226 ambulatori, posti letto (massimi accreditati) e un eliporto. Di seguito si riportano i dati di attività e i risultati raggiunti dall Azienda nell anno Dati di attività sanitaria 2.1 Attività di ricovero Nel 2012 il numero di pazienti dimessi dopo ricovero ordinario è stato di , dopo ricovero DH è stato di 9.120, per un totale complessivo di dimessi di Nel 2012, rispetto al 2011, si è quindi registrata una lieve riduzione della numerosità dei ricoveri ordinari (-4,6%) e un importante riduzione dei ricoveri diurni (-35%). La riduzione dei ricoveri DH è determinata dal cambiamento del regime di erogazione di una buona parte dei ricoveri DH medici, che sono diventati prestazioni di Macroattività Ambulatoriale Complessa (MAC), e continuerà anche nei prossimi anni con il cambiamento, già in atto, del regime di erogazione di prestazioni chirurgiche di bassa complessità, che saranno correttamente erogate in regime ambulatoriale (Chirurgia a Bassa Complessità, o BIC). Nel 2012 si è inoltre registrato un aumento della degenza media rispetto al La stessa è infatti passata per i ricoveri ordinari (escludendo i ricoveri dei neonati fisiologici) da 8,79 a 9,12 giorni, ed Pag. 2 a 22

6 anche questa è una tendenza che si sta consolidando da anni. Il dato va interpretato tenendo in considerazione che agli OORR stanno afferendo in numero sempre crescente sia pazienti fragili che pazienti con patologie ad elevato grado di complessità, che richiedono competenze multidisciplinari e percorsi di cura talvolta articolati, e questo determina un incremento della durata della degenza. In una logica di rete ospedaliera è corretto che le patologie più complesse afferiscano alla principale Azienda Ospedaliera della provincia. Le cause più frequenti di ricovero ordinario nel 2012 sono state il parto e le patologie legate alla nascita, così come è lecito attendersi in un ospedale che è sede della più grande unità di ostetriciaginecologia della provincia e di un unità di patologia neonatale di terzo livello. Seguono in ordine decrescente di frequenza le malattie del sistema cardio-circolatorio, dell apparato locomotore, del sistema nervoso, le malattie dell apparato digerente e patologie urinarie dei reni e delle vie urinarie. La tabella 1 riporta le principali cause di ricovero ordinario nel 2012 (il dato è stato ricavato analizzando le schede di dimissione ospedaliera e classificando le patologie per Categorie Diagnostiche Maggiori). TABELLA 1: le principali cause di ricovero ordinario nel 2012 Le principali cause di ricovero N dimessi Gravidanza, parto e puerperio Neonati normali e con disturbi perinatali Malattie e disturbi sistema cardiocircolatorio Malattie e disturbi sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo Malattie e disturbi sistema nervoso Malattie e disturbi apparato digerente Malattie e disturbi rene e vie urinarie Pag. 3 a 22

7 2.2 Attività chirurgica Il numero di interventi chirurgici del 2012 è stato di , leggermente in calo (-4%) rispetto agli ultimi anni durante i quali la numerosità era sempre cresciuta passando da del 2006 a del 2008 a del Nel corso degli anni si è progressivamente modificato il regime di erogazione degli interventi chirurgici: sono aumentati quelli di chirurgia ambulatoriale (+40 % nel 2012 rispetto al 2011) e sono diminuiti quelli con regime di ricovero ordinario (-13,5 % nel 2012 rispetto al 2011) e Day Surgery (-5,8 % nel 2012 rispetto al 2011). Questo andamento trova spiegazione, come già descritto sopra, in considerazione dell attenzione riposta all appropriatezza del regime di erogazione delle prestazioni, che ha determinato un progressivo passaggio di quelle a bassa complessità, sia chirurgiche che di diagnostica, dal regime di ricovero a quello ambulatoriale. 2.3 I trapianti e l alta specializzazione Le attività di alta specializzazione presenti nell azienda ospedaliera trovano una delle espressioni più alte nella cura e nell assistenza dei malati sottoposti a trapianto d organo, dove maggiore è l esigenza di un approccio multidisciplinare. Gli OORR sono il primo centro nazionale, in termini di numerosità, relativamente ai trapianti di fegato in soggetti pediatrici (ad oggi sono stati eseguiti oltre 500 trapianti di fegato su bambini) e sono il centro pioniere del trapianto di intestino pediatrico in Italia. La tabella 2 riporta il numero complessivo di trapianti effettuati negli anni TABELLA 2: numerosità trapianti, suddivisi per organo, negli anni 2008, 2009, 2010, 2011 e 2012 ORGANO cornee cuore rene fegato adulto fegato pediatrico midollo osseo polmone intestino pediatrico 2 / 1 / / combinato / totale Pag. 4 a 22

8 L alta specializzazione non si esaurisce tuttavia nelle attività di trapianto. Il valore aggiunto sanitario degli OORR risiede nell offerta di un gran numero di discipline internistiche, chirurgiche e di servizi diagnostico-terapeutici, in grado di far fronte alla cura di uno spettro di patologie che vanno dalle cause più comuni di morbosità a diverse malattie rare. 2.4 Attività ambulatoriale La numerosità delle prestazioni ambulatoriali si mantiene costantemente alta e nel tempo tende a crescere per le ragioni descritte nei paragrafi sopra. Il grafico 1 riporta il numero di prestazioni ambulatoriali effettuate dal 2006 al GRAFICO 1: numerosità delle prestazioni ambulatoriali erogate negli anni Pag. 5 a 22

9 La tipologia di prestazioni ambulatoriali erogate nel 2012, classificate per macro-categorie, è riportata nella tabella 3. TABELLA 3: tipologia di prestazioni ambulatoriali erogate nel 2012 prestazioni ambulatoriali numerosità totale visite di controllo totale prime visite RADIOTERAPIA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: MEDICINA NUCLEARE DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: RADIOLOGIA DIAGNOSTICA LABORATORIO ANALISI CHIMICO-CLINICHE, MICROBIOLOGIA ETC altre prestazioni TOTALE Le risorse umane Le risorse umane sono l elemento che maggiormente qualifica la strutture e la qualità delle prestazioni. E attraverso la professionalità dei propri operatori, infatti, che gli Ospedali Riuniti riescono a lavorare ad alti livelli sia in termini clinico assistenziali che di qualità percepita dagli utenti. Necessità Personale del Comparto: dipendenti, Dirigenza: 697 dipendenti. 2.6 La spending review (Legge 7 agosto 2012 n.135 art.15 comma 13 lettera a) La legge relativa alla spending review ha previsto che gli importi e le connesse prestazioni relative a contratti - in essere al di appalto di fornitura di beni e servizi siano ridotti, per tutta la durata dei contratti medesimi, del 5% a decorrere dal e del 10% a decorrere da ; sono esclusi dalla spending review l acquisto dei farmaci e dei servizi sanitari, nonché i contratti di concessione. La Direzione ha concordato con il Collegio Sindacale l elenco dei contratti oggetto della spending review; è stato fatto un incontro con i DEC (Direttori dell esecuzione del contratto) di ogni contratto interessato, che sono stati invitati ad attuare tutti gli interventi necessari per conseguire gli obiettivi di risparmio imposti dalla legge. Pag. 6 a 22

10 L esito delle trattative avviate con i fornitori degli appalti maggiormente significativi relativi principalmente a servizi non sanitari, manutenzioni, utenze, servizi in concessione, beni sanitari (esclusi i farmaci), beni non sanitari ha comportato una riduzione di costi che per l anno 2012 è stata di circa IVA compresa. Le azioni volte alla riduzione dei costi sono proseguite con le Strutture interne destinatarie di tali servizi/prodotti, al fine di razionalizzare al massimo il loro utilizzo, per eliminare eventuali sprechi ed ottimizzarne l uso nel rispetto dei budget assegnati. 3. La programmazione dei progetti aziendali: rendicontazione Il Piano Socio-Sanitario Regionale (PSSR), documento approvato dalla Giunta regionale che ha dettato le linee programmatiche per il settore sanitario e sociale per i prossimi anni è stato per buona parte applicato. In sintesi gli obiettivi del PSSR che l Azienda si è impegnata a perseguire sono stati i seguenti: 3.1 Semplificazione Relativamente all obiettivo di semplificazione dell accesso dei Cittadini ai servizi sanitari sono stati implementati dei servizi di notevole utilità, quali il Call Center Regionale (CCR) e il servizio di Gestione Accesso Semplificato ai Servizi (GASS) che verranno diffusi ulteriormente per l anno Call Center Regionale (CCR) Attraverso lo sviluppo del Sistema Informativo Socio Sanitario, è stata data la possibilità ai cittadini di prenotare tramite il Call Center Regionale (CCR). Il servizio, nato come esigenza di Regione Lombardia di erogare il servizio di prenotazione di visite ed esami specialistici in regime di Servizio Sanitario Nazionale, ha offerto ai Cittadini lombardi che desideravano utilizzare il Sistema Sanitario Nazionale la libera scelta tra le diverse Aziende Ospedaliere pubbliche (AAOO/IRCCS). L accesso al servizio da parte del Cittadino è avvenuto tramite numero verde ( ), gratuito per il chiamante sia da telefono fisso sia da telefono mobile e attivo dalle ore 8.00 alle ore dal lunedì al sabato (esclusi i giorni festivi). Il servizio, a diretto contatto con i Cittadini per la prenotazione di prestazioni specialistiche sanitarie, ha gestito chiamate in entrata e in uscita. Le chiamate in entrata riguardavano i servizi di: prenotazione delle prestazioni specialistiche sanitarie; Pag. 7 a 22

11 cancellazione delle prenotazioni effettuate; spostamento delle prenotazioni effettuate; informazioni. Le chiamate in uscita e i messaggi sms hanno interessato i servizi di: richiamata outbound per conferma prenotazione richiamata outbound per spostamento appuntamento annullato (per causa attribuibile all Ente Erogatore) messaggi SMS di remind appuntamento al cittadino Gestione Accesso Semplificato ai Servizi (GASS) In Azienda nell arco del 2012 è stato allestito il servizio di Gestione per l'accesso semplificato ai Servizi socio-sanitari (GASS), che consente l'accesso semplificato da parte del cittadino alla consultazione dei referti tramite password ai servizi socio-sanitari on line nel pieno rispetto della sicurezza e della privacy. La facilitazione è dovuta all'utilizzo della Carta Regionale dei Servizi (CRS) come login, di una password e di un sistema di Codice Usa e Getta. Nel 2012 l AO ha messo in atto l attività di formazione per il personale amministrativo che lavora agli sportelli, ed ha attivato il servizio, pertanto per il 2013 si prevede di diffondere il servizio a tutti i Cittadini che ne faranno richiesta Pagamento anticipato del ticket Una indicazione prioritaria ribadita da Regione Lombardia era il pagamento anticipato del ticket, in coerenza alla rivisitazione dei processi interni funzionali alla consegna on line dei referti. Pertanto durante il 2012 si è provveduto a rivedere i percorsi dei Cittadini affinché fosse possibile nella nuova Struttura Ospedaliera riorganizzare i front-office al fine di favorire i Cittadini nel pagamento anticipato del ticket. 3.2 Sistema Informativo Il Sistema Informativo Socio Sanitario (SISS) è stato implementato nell ottica di sviluppare il Fascicolo Sanitario Elettronico (attraverso la prescrizione informatizzata, la prescrizione dei presidi protesici informatizzati, l implementazione dei pagamenti dei ticket tramite il SISS, la pubblicazione dei referti Ambulatoriali, di Laboratorio, di Radiologia, di Pronto Soccorso, oltre alle Lettere di Dimissione). Nello specifico, la tabella 4 riporta gli indicatori relativi al SISS e i risultati raggiunti come di seguito indicato: TABELLA 4: indicatori relativi al SISS e relativo grado di raggiungimento nel Pag. 8 a 22

12 Obiettivo Indicatore Risultato raggiunto 1. Diffusione/utilizzo dei servizi SISS alle Aziende a) Ricetta elettronica e invio delle prescrizioni. Incremento di Prescrizioni SISS Ambulatoriali/ Farmaceutiche- Valore annuo b) Incremento di IUP/NRE in 28/SAN riconciliati con i valori prescrittivi- il valore target è 50%. a) Sono state generate prescrizioni, pari al 81,46%. b) La percentuale delle prescrizioni ambulatoriali prescritte da medico di base e specialista con IUP compilato, presente nel flusso 28/san è pari al 70%. 2. Certificati medici online. 3. Pagamento ticket tramite SISS. c) Utilizzo generalizzato delle prescrizioni SISS di Protesica con il sistema Assistant RL d) Ricetta Elettronica in ambito ambulatoriale intraospedaliero: Definizione di un piano per l'adeguamento degli applicativi, diffusione della sperimentazione e sua attuazione. a) Certificati di Malattia on line (CDM): attuazione di quanto previsto dal Disciplinare Tecnico b) Consolidamento dei livelli quantitativi di prenotazioni via CCR c) Rispetto del Livello di Servizio dei CUP Aziendali Gli EEP che non hanno aderito al sistema di pagamento multicanale nel 2011: Definizione di un piano di attuazione ed attivazione di almeno un canale c) Rispetto al totale delle prescrizioni protesiche, il 62,3% sono state prodotte con sistema AssistantRL. d) Il piano per l adeguamento degli applicativi è stato presentato attraverso il modulo web dei piani di evoluzione in data 30/04/2012. a) Il servizio è attivo dalla fine dell anno 2011; la nuova versione del software piesse con la funzionalità è in produzione dal mese di novembre e nello stesso mese sono stati notificati i primi certificati. Nell anno 2012 sono stati prodotti e notificati all INPS, al 10 dicembre, 221 certificati di Malattia. b) Il numero di prenotazioni è , pari al 94,25% rispetto all obiettivo c) L integrazione tra il CCR e il nostro sistema di CUP non ha registrato rallentamenti significativi. La misurazione del tempo di risposta può essere rilevata dal personale del CCR che effettua la prenotazione. I nostri operatori riscontrano un tempo di risposta alla conferma di prenotazione inferiore ai 4 secondi nella totalità delle prenotazioni effettuate per una percentuale pari al 100%. L A.O. ha definito che il canale di pagamento da implementare è quello che prevede l integrazione con gli sportelli ATM di Banca Intesa. I contatti con la Tesoreria sono stati attivati nel Pag. 9 a 22

13 4. Focus 2012 Accessibilità ai Referti. 5. Refertazione (attività funzionali al Focus 2012). 6. Tempestività di pubblicazione dei referti 7. Livello di servizio del Repository di pagamento. a) FSE/GASS - Fascicolo Sanitario Elettronico e Gestione Accesso Semplificato ai Servizi. Completezza dei referti pubblicati Laboratorio: valore target Completezza dei referti pubblicati Radiologia: valore target Completezza dei referti pubblicati Pronto Soccorso: valore target Completezza dei referti pubblicati Lettere di Dimissione: valore target Completezza dei referti pubblicati Ambulatoriali: valore target Tempestività di pubblicazione dei referti: valore target 95% a) Rapporto percentuale fra il tempo effettivo di disponibilità del servizio di Consultazione Referti e il tempo totale di erogazione previsto per il servizio stesso. Il valore target previsto è pari al 99,6% tenendo presente che l orario di riferimento è 7x24 b) Tempo di risposta funzione di visualizzazione referti (referto di 40 KByte) - Il tempo, espresso in secondi, impiegato dal repository, di mese di maggio; l attività è coordinata dai referenti di LI e dal riferimento interno della USC Bilancio e Programmazione. A breve verrà presentato il documento tecnico da parte del fornitore con tutte le specifiche richieste dalla Regione per la gestione del servizio. Sono in corso i test di prevalidazione SISS del servizio di CRS-Moll della nuova versione di Book. Il corso di formazione agli operatori CUP è stato effettuato nel mese di maggio/giugno. Il servizio GASS è partito nel mese di luglio ed è a pieno regime. Ad oggi sono state rilasciate più di un migliaio di utenze. Referti LIS= pari al 87,5% Referti RIS= pari al 86,3% Referti Pronto Soccorso= pari al 85,3% Lettere di dimissione= pari al 50,2% Referti Ambulatoriali= pari al 107,7% Nel mese di giugno la percentuale di pubblicazione dei referti nelle 24/ore è pari al 92% a) Ad oggi non si sono verificati problemi tecnici di interruzione pertanto la percentuale annuale è pari al 100% della disponibilità del servizio. b) Le prove di consultazione effettuate dal personale dei SIO riportano un tempo di risposta alla richiesta di consultazione inferiore ai 5 secondi nella totalità delle prove effettuate per Pag. 10 a 22

14 risposta ad una richiesta di consultazione referto, con riferimento ad un referto di 40KB. Il valore target previsto è pari 5 sec nel 90% dei casi. una percentuale annuale pari al 100%. 8. Consultazioni esterne dei referti da parte di Operatori e Cittadini. 9. Referti Interaziendali a e b) Consultazioni esterne dei referti da parte di operatori - valore target e consultazioni esterne medie mese (consuntivo 2011). Definizione piano di attuazione a) e b) Al mese di giugno sono state effettuate consultazioni pari al 204%. Il Piano presentato nel mese di aprile prevede l adeguamento dei sistemi nel corso del Qualità dei Dati. a) Qualità dei dati Tutti i dati di attività sanitaria trasmessi in Regione Lombradia vengono monitorati dal debito informativo. Mensilmente vengono comunicati alla Azienda gli esiti degli stessi con indicazione delle pratiche errate. Queste vengono corrette dagli operatori e rinviati con i dati di attività dei mese successivi. Al mese di novembre tutti gli indicatori sono in linea con quanto richiesto. 11. Comunicazione ai cittadini e attività di formazione degli operatori sociosanitari. a) Comunicazione al cittadino del costo della prestazione sanitaria effettuata b) Promozione FSE/GASS: attuazione di iniziative di comunicazione c) Supporto a iniziative regionali di comunicazione a) Valorizzazione ricoveri: dal 4 aprile 2012 (vedi comunicazione DMP P.I. n ), i Medici stampano e consegnano il modulo comunicazione ai cittadini del valore di rimborso delle prestazioni di ricovero". Valorizzazione ambulatoriale: la nuova versione di Book è stata rilasciata in data 26 marzo 2012; la nuova versione di Preludio è in produzione dal 5 marzo 2012; la versione di pronto soccorso è stata rilasciata in data 20/03/2012. b) La promozione del servizio sarà coordinata con la campagna RL quando verrà comunicata. c) L attività di comunicazione è attiva, e si adegua al bisogno alle indicazioni regionali. Pag. 11 a 22

15 12. Utilizzo della modalità di trasmissione informatica dei certificati medici di infortunio sul lavoro secondo le indicazioni regionali. La procedura per la gestione telematica dei certificati Inail è integrata nel software piesse (integrazione effettuata tra il 2011 e i primi mesi del 2012). I test finali per la messa a regime di quanto previsto dall obiettivo hanno dato esito positivo e la nuova versione è stata installata. 3.3 Piani di Sviluppo Il Piano della performance prevedeva la messa a regime delle reti di patologia. Nello specifico si riportano nella tabella 5 gli indicatori sottoposti a monitoraggio e le azioni intraprese per raggiungere gli stessi relativamente alle reti di patologia. TABELLA 5: indicatori relativi alle reti di patologia e relativo grado di raggiungimento nel Indicatore Rete ematologica: evidenza - in tutte le strutture che gestiscono la specifica casistica - dell adozione dei Piani Diagnostico Terapeutici (PDTA) definiti dalla Rete Ematologica Lombarda (REL) per mielomi, mielodisplasie, linfomi e LMC. Rete Nefrologica: adesione attiva al nuovo registro dialisi e trapianto, 100% dei pazienti trattati nell anno. Commissione Cardiocerebrovascolare: evidenza della adesione attiva del 100% delle cardiologie e UTIC al Registro STEMI e della stesura di specifici accordi locali integrati in accordo con ACEU/AREU; sono attese al Registro STEMI la totalità delle schede di dimissione degli episodi acuti dei mesi di maggio-giugno e ottobre-novembre 2012, indipendentemente dal reparto Risultato raggiunto La nostra Azienda ha partecipato attivamente alla stesura dei Piani Diagnostico Terapeutici (PDTA) definiti dalla Rete Ematologica Lombarda (REL) per mielomi, mielodisplasie, linfomi e LMC. E stato costituito il gruppo REL che si occuperà del PDTA per l emoglobinuria parossistica notturna. Il Centro di Bergamo sarà rappresentato dal Dott. Guido Finazzi. Il nuovo registro dialisi e trapianto viene utilizzato per l inserimento dei dati dei pazienti (dializzati e trapiantati) attualmente seguiti nella USC Nefrologia e dialisi. Il 22 Febbraio 2012 è stato presentato e approvato l accordo locale tra ASL, AO e ACEU/AREU relativo alla Procedura 02 Bg Gestione dell infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). I pazienti dimessi nel periodo maggio-giugno (23 casi) sono stati inseriti nel registro STEMI. Dei pazienti dimessi nel periodo ottobre novembre (36 casi) sono stati tutti inseriti. Pag. 12 a 22

16 di dimissione. Evidenza della adesione attiva del 100% delle stroke unit al Registro ICTUS e della stesura di specifici accordi locali integrati in accordo con ACEU/AREU. I pazienti con ictus ischemico vengono registrati nel registro regionale. La Stroke Unit degli Ospedali Riuniti di Bergamo ha da 4 anni un protocollo di azione integrato con AREU/ACEU che le ha consentito di essere la prima Stroke Unit della Lombardia per numero di trombolisi nell anno Dal 1 Gennaio 2012 ad oggi sono state eseguite 56 trombolisi nell ambito dello stesso protocollo. L aumento rispetto al 2011 è stato del 21,7%. Gestione di almeno l 80% dei casi di ICTUS acuto presso la stroke unit aziendale o in una stroke unit regionale. Sostegno alla diffusione della campagna di comunicazione sull ICTUS promosso dalla Commissione. Presso gli Ospedali Riuniti di Bergamo la percentuale dei pazienti colpiti da ictus ischemico gestito nella Stroke Unit aziendale è dell'82,5%. E stato pubblicato il bando del premio ALICE Bergamo (che ha sede presso gli OO.RR.BG.) dedicato a tesi sull ictus di laureandi del Corso di Laurea in Infermieristica e del Corso di Laurea in Fisioterapia. Alla consegna del premio c/o gli Ospedali Riuniti verrà data adeguata pubblicità. Pubblicazione su sito web aziendale e newsletter interna della notizia del record lombardo per il numero di trombolisi, sottolineando l importanza di agire tempestivamente e di rivolgersi al 118 in caso di sospetto ictus. E stata inoltre diffusa la notizia della 50^ trombolisi effettuata presso gli OO.RR.BG. e della pergamena ricordo consegnata al neurologo che ha effettuato la trombolisi. Il Dr. Censori, referente della Stroke Unit, terrà conferenze dedicate all ictus c/o la Terza Università e Comuni della bergamasca. In attesa avvio campagna da parte di Regione Lombardia. Il materiale verrà distribuito nel Nel frattempo pubblicato il pdf della brochure preparata da RL sul sito degli Ospedali Riuniti. Commissione Oncologica Regionale/ ROL: evidenza della adozione formale dei percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA) di gestione del paziente affetto da neoplasia (ad es. tumori della mammella, del colon-retto, del polmone, della prostata) e di aderenza agli stessi; i percorsi sono definiti dal DIPO. Evidenza della adozione di percorsi di umanizzazione dell assistenza al paziente oncologico in collaborazione Nel corso delle ultime due riunioni del Dipartimento Provinciale Oncologico di Bergamo (5 settembre e 5 dicembre 2012) è stato predisposto e approvato il PDTA per la neoplasia del colon-retto. Sono in corso di redazione i PDTA del tumore della mammella e del tumore del polmone. In collaborazione con l'associazione Artigiani del Tempo Onlus per i pazienti oncologici sono stati attivati durante l anno 2012 i seguenti laboratori: - laboratorio di yoga (circa 35 pazienti) Pag. 13 a 22

17 con i volontari e le associazioni di riferimento e realizzazione in ogni DIPO di una campagna di comunicazione. Cure palliative: evidenza della valutazione/presa in carico palliativa di almeno il 75% dei pazienti oncologici terminali, e attivazione del 85% dei percorsi attivabili in ODCP - laboratorio di meditazione (circa 20 pazienti) - consulenza parrucche/parrucchiere (circa 10 pazienti) - cura del viso (circa 30 pazienti) - laboratorio di trucco (circa 45 pazienti) - laboratorio di ceramica (circa 20 pazienti) Erano stati anche proposti laboratori di lettura e teatro che non sono stati attivati per mancanza di iscritti. Con l associazione AOB vengono garantiti: accoglienza da parte dei volontari sia ai pazienti che afferiscono all USC Oncologia che all USC Radioterapia; presenza di assistente sociale e assistenza amministrativa per pratiche previdenziali, in collaborazione con CISL e CGIL attività auto-mutuo-aiuto (Progetto In...cerchio); servizio trasporto ammalati. Nell ottica dell umanizzazione dell assistenza è stato attivato a ottobre 2011 l ambulatorio Pronto Intervento Diagnostico Oncologico (PID). Il PID svolge un attività diagnostica ambulatoriale che accompagna il paziente, dalla tempestiva valutazione diagnostica da parte dello specialista, attraverso la programmazione dell iter diagnostico, tramite canali di accesso privilegiati (laboratorio analisi, radiologia, neuroradiologia, medicina nucleare, ecc.) fino alla valutazione medica conclusiva. Un altra attività tesa ad umanizzare l assistenza viene svolta durante il colloquio con il personale infermieristico, momento in cui avviene la sottomissione dei questionari del progetto Hucare, sia ai pazienti che devono iniziare una terapia oncologica in regime MAC, sia ai pazienti trattati in regime di degenza. Tale questionario compilato dal paziente viene poi restituito allo Psicologo incaricato di analizzarlo al fine di valutare l eventuale esigenza di supporto psicologico. Nel 2012, da gennaio a novembre, sono stati consegnati circa 484 questionari a pazienti in regime MAC e 41 questionari a pazienti degenti. Di questi 329 (pari al 67%) sono stati restituiti dai primi ed il 100% dai secondi. E inoltre presente nel DIPO i rappresentanti delle associazioni di volontariato (Associazione Cure Palliative, AOB, Amici di Gabry, Amici dell Oncologia, ecc.), i quali fanno comunicazione su queste importanti tematiche. Da gennaio a dicembre l USC Cure Palliative ha preso in carico il 69,73% dei pazienti oncologici deceduti presso l Azienda Ospedaliera. Risultano, nell anno 2012, n. 499 decessi avvenuti negli OORR di Bergamo, dei quali 348 presi in carico dall USC Cure Palliative tramite degenza in Hospice (230) e in ODCP (118). Sono stati attivati il 100% de percorsi attivabili in Ospedalizzazione Domiciliare Cure Palliative, considerato che sono state prese in carico tutte le richieste pervenute. Pag. 14 a 22

18 4. La programmazione operativa: risultati La contrattazione di budget è l atto formale con il quale la Direzione Aziendale chiede alle Unità Strutturali di realizzare gli obiettivi strategici che l AO si è posta partendo dalle richieste regionali contenute nelle Regole di Sistema. La contrattazione di budget 2012 della nostra AO con le Unità Strutturali (US) cliniche è stata effettuata tra gennaio e i primi giorni di febbraio. Questo ha consentito ai Direttori di Unità di programmare al meglio l attività e di assegnare a loro volta secondo una corretta tempistica gli obiettivi personali ai singoli dirigenti dell US. Gli obiettivi di budget 2012 sono stati suddivisi in obiettivi di tipo economico-gestionale (40% dei punti attribuiti) ed obiettivi di qualità e attività (60% dei punti attribuiti). Dobbiamo tenere presente che l anno 2012 è stato caratterizzato dal trasferimento dell AO Ospedali Riuniti di Bergamo presso la nuova struttura AO Papa Giovanni XXIII. Questo passaggio ha condizionato l attività dell AO, infatti gli obiettivi economico-gestionali sono stati suddivisi in due periodi: gennaio-settembre e ottobre-dicembre. Nel primo periodo è stato chiesto alle US di incrementare l attività in modo da poter poi rivolgere l attenzione e gli sforzi alle complesse fasi di trasferimento nell ultimo trimestre senza per questo ridurre i volumi complessivi di attività erogata considerando l intero anno. Le US hanno pienamente colto e rispettato l indicazione proveniente della Direzione Aziendale permettendo all AO il completo raggiungimento degli obiettivi economico-gestionali. I principali obiettivi di qualità e attività assegnati alle US sono di seguito elencati: - buona tenuta e qualità della documentazione sanitaria e corretta tempistica di chiusura delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) in modo da rispettare le scadenze regionali di invio dei flussi. L obiettivo è stato raggiunto da tutte le UO, la qualità della documentazione sanitaria è complessivamente migliorata, infatti il controllo effettuato dai Nuclei Operativi di Controllo dell ASL (NOC) ha dato un buon esito - obiettivo di corretto utilizzo della carta CRS-SISS. Attraverso questo strumento vengono messe a disposizione del Medico di Medicina Generale (MMG) tutte le informazioni relative ai propri assistiti direttamente in rete. Il sistema informatico non è ancora completamente attivo per difficoltà tecniche che la componente informatica regionale e aziendale stanno cercando di risolvere. - obiettivo legato alle fasi di preparazione ed effettuazione del trasferimento dalla vecchia alla nuova AO. Nel corso del 2012 sono state messe in campo numerose attività di formazione a favore degli operatori (attività di orientamento, ambientamento e confidenza d uso), è stata Pag. 15 a 22

19 predisposta tutta la documentazione necessaria all ottenimento dell accreditamento istituzionale, e infine è stato effettuato il trasferimento fisico vero e proprio dalla vecchia alla nuova struttura (periodo dicembre 2012) - mantenimento della certificazione di qualità da parte delle strutture certificate. Ciascuna struttura certificata ha effettuato due autovalutazione e un audit e ha mantenuto la certificazione di qualità. L USC Cure Palliative ha ottenuto dall Istituto di certificazione della qualità CertyQuality la certificazione ISO - miglioramento delle conoscenze relative alla valutazione del dolore e ai percorsi che garantiscono al cittadino l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore. L obiettivo è stato perseguito agendo da un lato sulla formazione con incontri di diffusione della procedura aziendale relativa ( Valutazione del dolore nel paziente ricoverato ) e dall altro con un autocontrollo di cartelle cliniche al fine di verificare se è stata riportata o meno la valutazione quotidiana del dolore. I riscontri ottenuti sono stati positivi. - relativamente all attività di sala operatoria è stato chiesto da un lato un miglioramento dell efficienza nell utilizzo delle sale operatorie da perseguirsi con il monitoraggio dei tempi di inizio e fine attività, dei tempi di cambio e attraverso un idonea programmazione settimanale dell attività di sala operatoria, mediante l utilizzo di un formato elettronico, dall altro un miglioramento della sicurezza delle sale operatorie con l utilizzo della check list pre-operatoria come previsto dal programma OMS Safe surgery saves lives. Complessivamente possiamo dire che gli obiettivi di qualità e attività sono stati raggiunti in modo soddisfacente dalle US pur restando alcuni spazi di miglioramento sui quali l AO opererà nell anno successivo per aumentare ancora di più le performance. 4.1 La misurazione della performance: gli indicatori di risultato Viene di seguito riportata la tabella 6 che riporta i risultati del 2011 e del 2012 rispetto agli obiettivi che l AO si era prefissata nel Piano della Performance. TABELLA 6: indicatori di risultato 2011/2012 PROCESSI DOCUMENTI DIMENSI INDICATORI ANNO 2011 RISULTATO OBIETTIVO ANNO 2012 DECISIONA DI ONI DI ANNO 2011 E RISULTATO LI RIFERIMENTO ANALISI RAGGIUNTO Pag. 16 a 22

20 ATTUAZI ONE DELLE STRATE GIE ATTUAZI ONE DELLA GESTION E Piano Socio Sanitario Regionale PRS Area sanità; Obiettivi di mandato del Direttore Generale Bilancio di previsione 2012; Documento Aziendale sul Sistema di Valutazione della Dirigenza Medica, Sanitaria, Professionale, Tecnica e Amministrati va anno 2011; Documento sul Sistema di Valutazione del Personale del Comparto anno 2011 Delibera delle Regole di sistema per l anno 2012 DGR n. Economi cità Efficacia esterna Efficacia interna Efficacia organizz ativa Efficienz a Qualità dei Valore della produzione / Costo totale aziendale Incremento utilizzo Sintel: incremento di almeno + 20%in termini di n.procedure e di valore, rispetto all anno precedente Adesione gare CRA: numero adesioni dell anno su totale convenzioni di interesse per le A.O. attivate nel corso dello stesso anno N. dipendenti ruolo amm.vo / N. totale dipendenti Investimenti in formazione, inteso come budget assegnato Tasso di obsolescenza tecnologie (valore beni- f.do amm.to / valore iniziale ) N. ricoveri per infermiere / = 0,98 Valore atteso: / = 1 valore raggiunto: /443658= 0,99 Numero procedure = 22 Valore = Euro 3 adesioni su 4 convenzioni attivate (75%) Valore atteso: Numero procedure = 27 Valore = Euro Valore raggiunto: Numero procedure = 34 Valore = ,71 Valore atteso:75% Valore raggiunto: Rispetto alle n.7 convenzioni attivate nel 2012 dalla Centrale Regionale Acquisti, che riguardano gli Enti del SSR, l AO Bergamo ha aderito e utilizza n.5 convenzioni (72%). L AO non ha invece attivato n.2 contratti, in quanto i prodotti in convenzione non rispondevano alle nostre esigenze. 329/3494= 9,41% Valore atteso:9,3% Valore ottenuto: 9.5% Euro Valore atteso: Euro Investimenti fatti nel 2012: Euro attrezzature sanitarie = 0,31 attrezzature informatiche=0,24 (computer,server,stampa nti, ecc) ricoverati/infermieri = 33,49 Miglioramento dell indicatore Dato 2012: tasso obsolescenza: attrezzature sanitarie = 0,33 attrezzature informatiche = 0,27 Obiettivo di mantenimento Dato 2012 = Pag. 17 a 22

21 IX/2633 del Documento di Budget 2012 Piano Organizzativ o Aziendale POA ; Carta dei Servizi processi e dell orga nizzazio ne Qualità dell assis tenza Appropr iatezza Accessib ilità e soddisfa zione utente Costo medio farmaci per punto drg (costo dei farmaci al netto File-f/ peso dei DRG ordinari) Joint Commission 280,60 Risultato: 254,47 Sono state effettuate: 3 autovalutazioni 1 valutazione esterna dei 298 elementi valutati risultano: 55% completamente raggiunti 16% spesso raggiunti 19% parzialmente raggiunti 3% raramente raggiunti 7% non raggiunti L obiettivo di Mantenimento dell indicatore è stato raggiunto Effettuare: 2 autovalutazioni 1 valutazione esterna Degli elementi valutati si propone obiettivo di mantenimento per completamente raggiunti e spesso raggiunti. Si propone obiettivo di miglioramento per parzialmente raggiunti, raramente raggiunti e non raggiunti Consuntivo: a) Sono state effettuate 2 autovalutazioni regionali a valenza aziendale ( 01/08/12 e 29/01/13; b) effettuata valutazione esterna, presso la Regione, in data 21 novembre 2012, con esito positivo c) Dei 316 elementi valutati risultano globalmente: - 95% completamente raggiunti - 5% spesso raggiunti - Nessun elemento valutato risulta parzialmente/rarame nte/non raggiunto. Customer satisfaction 5,87 in una scala da 1 (soddisfazione minima) Valore atteso: 5,9 Valore ottenuto: 6.02 Pag. 18 a 22

22 a 7 (soddisfazione massima). Gli indicatori di seguito indicati, riferiti all anno 2011, sono calcolati solo sui ricoveri ordinari e utilizzando i criteri di esclusione sotto elencati, così come indicato nel documento prodotto dalla Regione Lombardia Sistema di valutazione degli Ospedali Lombardi. I criteri di esclusione utilizzati sono stati: - i ricoveri di pazienti extra-regione - i ricoveri di pazienti di età inferiore ai 2 anni (alla data di ricovero) - i ricoveri appartenenti alle classi di finanziamento riabilitative, delle cure palliative o delle lungodegenze. Mortalità (%) N. decessi durante il ricovero/tot. Dimissioni = 2,2% Risultato 2012: 2,2% L obiettivo di mantenimento dell indicatore 2011 è stato raggiunto Ritorni in sala operatoria (%) Ricoveri ripetuti (%) Dimissioni volontarie (%) Trasferimenti tra strutture (%) Upcoding (%) N. dimessi con DRG chirurgico e un intervento successivo al principale/tot. Dimessi con DRG chirurgico= 4,01% N. rientri con stessa MDC nello stesso reparto* entro l anno (01/01-31/12)/ Tot. Dimissioni = 9,69% N dimissioni volontarie/ Totale dimissioni = 0,8% N trasferiti (secondo codifica SDO)/ Totale dimessi = 4,3% N.B. La descrizione dei codici SDO relativi ai trasferimenti è stata modificata nell aprile N. dimessi con DRG con complicanze/n. dimessi con uno dei DRG che hanno la coppia con/senza complicanze=19,9% Risultato 2012: 4,6% Risultato 2012: 9,4% I ricoveri ripetuti entro l anno sono diminuiti e quindi è stata migliorata la performance Risultato 2012: 0,6% La percentuale di dimissioni volontarie è calata rispetto al 2011 e quindi è stata migliorata la performance Risultato 2012: 4,2% La percentuale di pazienti trasferiti verso altre strutture è diminuita rispetto al 2011 e quindi è stata migliorata la performance Risultato 2012: 17,8% È diminuita la percentuale di upcoding ed è quindi migliorata la performance Pag. 19 a 22

23 Cream Skimming Ricoveri ripetuti entro 45 gg (%) Tasso di ospedalizzazi one ricoveri ordinari (n. pazienti per 1000 per anno) Tasso di ospedalizzazi one ricoveri DH (n. pazienti per 1000 per anno) Tasso di ospedalizzazi one ricoveri totali (n. pazienti per 1000 per anno) Tasso di attrazione ricoveri ordinari (n. pazienti per 1000 per anno) Tasso di attrazione ricoveri DH (n. pazienti per 1000 per N. DRG erogati/n.reparti* = 13,38 N. rientri con stessa MDC nello stesso reparto* entro 45 gg./tot. Dimissioni = 3,86% N. dimessi dopo ricovero ordinario residenti in provincia/tot. residenti in provincia =28 per 1000 abitanti N. dimessi dopo ricovero DH residenti in provincia/tot. residenti in provincia = 11 per 1000 abitanti N. dimessi totali residenti in provincia/tot. residenti in provincia = 29 per 1000 abitanti N. dimessi dopo ricovero ordinario residenti fuori regione/ Tot. Dimessi = 51 per 1000 dimessi N. dimessi dopo ricovero DH residenti fuori regione/ Tot. Dimessi = 39 per 1000 dimessi Risultato 2012: 13,2% L indicatore Cream Skimming si è mantenuto sostanzialmente in linea con il 2011 Risultato 2012: 4,1% L indicatore si è mantenuto sostanzialmente in linea con il 2011 Risultato 2012: 23 per 1000 abitanti Il tasso di ospedalizzazione dei ricoveri ordinari è in calo, in accordo con gli obiettivi del Piano Sanitario Regionale Risultato 2012: 7 per 1000 abitanti Il tasso di ospedalizzazione dei ricoveri diurni è in calo, in accordo con gli obiettivi del Piano Sanitario Regionale Risultato 2012: 30 per 1000 abitanti Il tasso di ospedalizzazione complessivo è sostanzialmente sovrapponibile a quello dello scorso anno Risultato 2012: 58 per 1000 dimessi È in incremento il tasso di attrazione ricoveri ordinari di pazienti provenienti da altre regioni Risultato 2012: 46 per 1000 abitanti È in incremento il tasso di attrazione Pag. 20 a 22

24 anno) Tasso di attrazione ricoveri totali (n. pazienti per 1000 per anno) N. dimessi totali residenti fuori regione/ Tot. Dimessi = 47 per 1000 dimessi ricoveri diurni di pazienti provenienti da altre regioni Risultato 2012: 55 per 1000 abitanti È in incremento il tasso di attrazione complessivo (ricoveri ordinari + DH) di pazienti provenienti da altre regioni Dalla tabella sopra emerge che i risultati attesi sono stati nel complesso raggiunti. In particolare per quel che concerne gli indicatori strettamente sanitari viene osservato un mantenimento/miglioramento della quasi totalità degli stessi. Particolare menzione va fatta per il tasso di attrazione di pazienti provenienti da altre regioni italiane (o in alcuni casi dall estero), che nel corso del 2012 è aumentato e che connota e rimarca ancor di più il livello di alta specializzazione raggiunto dall AO, punto di riferimento per una vasta gamma di patologie che vanno dalle cause più comuni di morbosità a diverse malattie rare. L attività trapiantologica, che ben rappresenta quanto detto, è descritta con maggiore dettaglio al paragrafo 2.3. La complessità della casistica trattata comporta tra l altro la necessità di avviare percorsi di cura articolati, con competenze multidisciplinari che vengono messe in campo e talvolta comporta la necessità di effettuare batterie di esami, controlli, follow up e di trattare eventuali complicanze che possono verificarsi. In questo senso vanno interpretati alcuni parametri che hanno ancora la necessità di essere migliorati. Pag. 21 a 22

25 CERTIFICATO DI PUBBLICAZIONE Pubblicata all Albo Pretorio on-line dell Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII Bergamo per 15 giorni