c.f. l I I l1's ALLEGATO A l-lnessuna nrnre attività CODICE ATECO (prime tre cifre) I I o descrizione MODULISTICA REGIONALE UNIFICATA SCHEDA î

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1 MODULISTICA REGIONALE UNIFICATA SCHEDA î Allegato alla dichiarazioe di ALLEGATO A c.f. l I I Riportare la distribuzioe la superficie l'esercizio presso cui si svolgerà I'attività, ei casi di: awio uova attività, variazioe attività esistete, trasferimeto attività i altra sede N.B. Tutte le superfici vao arrotodate all'uità j SUPERFICIE DIVENDITA IN MQ VAlimetari ruo atimetari A1 A 2 l l l l l TABELLE SPECTALI lgeeri di moopolio N.B. Per superficie le "y"::.li ".i. itede,ta.bell" VFarmacie solo quelta dei geeri abbiati icarourati TOTALE SUPERFICIE DI VENDITA (A1+M+A3+A4+A5) SUPERFICIE SOMMINISTRAZIONE SUPERFICIE INTRATTENIMENTO E SVAGO SUPERFICI ALTRE ATTIVITA (igrosso, servizi, altro S U PE RF I C I ACC ESSO Rl E (magazzii, servizi, uffici ) A3 A4 A5 A B l l l l l c D l l l l l E l l l l l ll Barrare se la superflcie è calcolata i maiera covezioale (vedita di geeri igombrati, iamovibili, a cosega differita) SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL'ESERCIZIO Evetuali altre attività svolte ella stessa uità locale: 1.2 l-lnessua Rre attività CODICE ATECO (prime tre cifre) I I o descrizioe t t t l t t t l L'attività è svolta al domicilio dichiarate? E SI NO l1's

2 L'attività oggetto la presete dichiarazioe si svolge attualmete ei segueti locali: tdent FtcAÎvouNtrA'TocALEAssEGNAToDALcoMUNE I I I Da compilarsi solo ed esclusivamete da parte Comue (*) solo se si trafta di spaccio itero o di sommiistrazioe abbiata ad altre attività N.B. Solo se diverso dall'azieda richiedete di cui al frotespizio la dichiarazioe Idicare ititoli autorizzativi le attività oggetto di variazioe: TIPOLOGIATTIVITA TITOLO ABILITATIVO f]autorizzazioe covr " prot.- 'prol_dd f]autorizzazioe 'prot. l-lop (.r. 1to7) " prot. Riportare la distribuzioe la superfìcie l'esercizio prima le variazioi o trasferimeto i altra sede N.B. Tutte le superfici vao arrotodate all'uità SUPERFTCTE DtVENDITA tn MQ latimetari [ruo alimetari A 1 l l l l l A2 TABELLE SPECIAL VGeeri di moopolio N.B. per superficie deile "?"::".ti ":. laleile Farmacie itede solo quella dei geeri abbiati F rlcarburati TOTALE SUPERFICIE Dl VENDITA (A1 +M+A3+A4+A5) SUPERFICIE SOMMINISTRAZIONE SUPERFICIE INTRATTENIMENTO E SVAGO SUPERFICI ALTRE ATTIVITA A3 A 4 l l l l l A 5 l l l l l A l l t l l B c t l l t l D l l l l l SUPERFICI ACCESSORIE (magazzii, servizi, uffici) Barrare se la superficie è calcolata i maiera covezioale (vedita di geerigombrati, iamovibili, a cosega differita) SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL'ESERCIZIO

3 t] TRASFERTMENToDTsEDE r all'idirizzo idicato el MODELLO A - Puto 43 "Sede di svolgimeto l'attività" r pr sso i locali aveti le caratteristiche specificate ella presete scheda ai Puti 1.1,1.2 e 1.3 N.B. Qualora il trasferimeto di sede compoéi variazioi merceologiche o modifiche alla superficie attuale l'esercizio idicata al Puto 1.7, specificare le variazioiterveute compilado ache isegueti Puti 1.9 e 1.10 t] varrazronedrsuperfrcre E Atimetare No alimetare Aumeto Dimiuzioe Etità la variazioe o Tabelle speciali: t] Geerimoopolio Farmacie Carburati Sommiistrazioe alimeti e bevade Tf t] varrazrone MERcEoLoGlcA o DtAvtrA E Atimetare aggiuta I elimiata No alimetare aggiuta t] elimiata o Tabelle speciali: Geeri moopolio assiuta elimiata Farmacie t] assiuta elimiata Carburati assiuta elimiata t] Sommiistrazioe alimeti e bevade aggiuta elimiata

4 L'ATTIVITA VERRÀ SVOLTA: Per Corrispodeza t] Per Televisioe tr Commercio Elettroico Co altri sistemi di comuicazioe (specificare) LATTIVITA E SVOLTA INSIEME AD ALTR ATTIVITA? Sl, eglistessi locali Sl, i locali separati No Altra attività CODICE ATECO (prime tre cifre) I I Deposito merci utilizzato, f] i proprio ldirizzo:- PER IL COMMERCIO ELETTRONICO, SPECIFICARE INOLTRE: srttweb uttltzzatl (") Sito idividuale www. Sito collettivo WWW. (*) ll sito WEB deve essere sempre quello di appaéeeza soggetto che svolge effettivamete attività di vedita sul territorio italiao

5 TRAsFERIMENToDtsEDE I rr3 o L'attività verrà trasferita all'idirizzo idicato MODELLO A - Puto A3 "Sede di svolgimeto l'attività" Mateedo le stesse caratteristiche di attività N.B. I caso di ulteriori variazioi, compilare ache i quadri segueti t] varrazrone o AGGTuNTA Dr MERcEoLocrE W La composizioe merceologica l'attività subirà le segueti variazioi: If Sefiore alimetare (*) Sefiore o alimetare E aggiuto elimiato t] aggiuto elimiato (*) I caso di aggiuta di alimetari compilare la SCHEDA 2, limitatamete ai requisiti professioali al Puto 2.3 varrazrone srro web 1.15 ll sito WEB sarà sostituito dal seguete: (*) Sito idividuate www. t] Sito collettivo WWW. (*) ll sito WEB deve essere sempre quello di apparteeza soggetto che svolge effeftivamete attività di vedita sul terrilorio italiao