Cause del cattivo controllo glicemico negli ospedalizzati. Dott.ssa D. Piccolo

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1 Cause del cattivo controllo glicemico negli ospedalizzati Dott.ssa D. Piccolo

2 Come mai il cattivo controllo glicemico è tanto frequente tra i pazienti ospedalizzati?

3 Le informazioni disponibili sul grado di controllo glicemico che viene di norma ottenuto nei pazienti diabetici ricoveratiin ospedalesonoscarse, tuttavia i dati disponibili e l esperienza clinica suggeriscono che un controllo sub-ottimale o scadente è quello che riflette la situazione reale.

4 Nonostante l esistenza di raccomandazioni che suggeriscono di considerare un obiettivo glicemico da raggiungere durante la degenza il piùpossibilevicinoallanormoglicemiafinoad un anno fae, dal2010, in un range compresotra140 e 180 mg/dl, èmolto frequenteneireparti ospedalieri che la maggioranza dei pazienti ospedalizzati con diagnosi di diabete o riscontro di iperglicemia presenti valori glicemici inaccettabilmente elevati e che circa 1/3 di tali pazientimantengaglicemiemediesuperioria 200 mg/dl. Viceversa, gli episodi di ipoglicemia sono rari

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6 Trai pazientisottopostia chirurgia, quando si monitorizza la glicemia giornaliera, è possibile riscontrare glicemiegeneralmentesuperioria 200 mg/dle, in unanotevole percentuale di casi, addirittura più altedi250 mg/dl.

7 . Cause di scarso controllo glicemico durante l ospedalizzazione il cattivo controllo precedente il ricovero difficoltà di gestione dell iperglicemia in ambiente ospedaliero.

8 La richiesta di insulina per il mantenimento della glicemia entro limiti accettabili in corso di ospedalizzazione varia notevolmente in funzione: dell apporto di nutrienti(digiuno o riduzione dei pasti apporto di glucosio per via endovenosa, nutrizione enterale o parenterale, ecc.) della liberazione di ormoni di controregolazione in risposta allo stress dell utilizzazionedifarmacicon effettoiperglicemizzante.

9 Certamente, si ritiene che, sotto questo aspetto, il problema saliente sia il non considerare l iperglicemia come un evento importante e il non disporre di raccomandazioni locali chiare per la realizzazione degli aggiustamenti terapeutici necessari.

10 L iperglicemia occupa un ruolo importante come misura di sicurezza utile ad evitare l ipoglicemia. Durante il ricovero in ospedale, oltre ai fattori di rischio classici di ipoglicemia, si concretizzanofattoridirischioaggiuntivi.

11 FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI Riduzione improvvisa delle dosi di corticosteroidi Alterazione della capacità del paziente di identificare i sintomi Riduzione dell assunzione di alimenti, vomito Riduzione o interruzione della nutrizione enterale/parenterale o della somministrazione di glucosio ev

12 Inoltre, l alterazione dello stato di coscienza causatadall anestesiapuòmascherarei classici sintomi di ipoglicemia, impedendone un pronto riconoscimento.

13 Pertanto, l ipoglicemia è un motivo di notevole preoccupazione nei pazienti ospedalizzati affetti da diabete ed ha rappresentato un ostacolo altrettanto importante per l instaurazione di un appropriato trattamentointensivodegliepisodidiiperglicemiain ospedale.

14 Certamente, si tratta di un problema piùteorico che reale, in quanto come evidenziato precedentemente, l incidenza di ipoglicemia durante ricovero ospedaliero èbassa e dipende generalmente dalla mancanza di coordinazione tra nutrizione e somministrazione di insulina. Inoltre il grado di iperglicemia non appare protettivo nei confronti dello sviluppo di ipoglicemia

15 L inerziaclinicachecomportala mancatamodificazionedel trattamento quando la situazione lo richiede risulta particolarmente accentuata con l utilizzo degli schemi terapeutici basati sulla somministrazione di insulina rapida senza insulina basale.

16 Altri fattori associati al cattivo controllo glicemico durante l ospedalizzazione sono: la frequentesospensionedel precedentetrattamentoal momento del ricovero o la mancata considerazione dello stesso all instaurazione del nuovo trattamento in corso di ricovero la sotto-utilizzazione del ricorso all infusione endovenosa di insulinae soprattuttol impiegoestesodel tradizionaleregime sliding scale ovvero insulina secondo stik che prevede di somministrare insulina rapida sottocute(s.c.) prima dei pasti oppure ogni 6 ore sulla base del valore glicemico rilevato estemporaneamente.

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18 Tale atteggiamento è, tuttavia, cambiato in questi ultimi anni in cui l importanza del controllo glicemico ha meritato attenzione crescente e sono state sviluppate le prime raccomandazioni nella Consensus Conference organizzata dall American Association of Clinical Endocrinologists ed alla quale hanno partecipato l American College of Endocrinology, l American Diabetes Association, l Endocrine Society, l American Association of Diabetes Educators, l American Heart Association, l American Society of Anesthesiologists, la Society of Critical Care Medicine e la Society of Thoracic Surgeons.

19 Parallelamente alla elaborazione di tali raccomandazioni sono stati implementati protocolli di infusione di insulina e.v. a gestione infermieristica progettati per il trattamento ed il monitoraggio dell iperglicemia in pazienti critici, che permettono di migliorare il controllo glicemico senza aumentare significativamente l incidenza di ipoglicemia.

20 I risultati ottenuti nei pazienti ospedalizzati presso l UnitàdiTerapiaIntensivadell OspedaledellaSanta Croce e disan Paolo, confermanol efficaciae la sicurezzaditaliprotocolli. Risultatisovrapponibiliin termini diefficaciae sicurezzaper ilpazienteiperglicemicoricoveratoin ospedale sono stati ottenuti nel reparto subintensivo della Medicina Interna dell Ospedale B. Ramazzini di Carpi (MO) e nella UTIC dell Ospedale di Desio(BS).

21 In Italia, la Sezioneregionaledell EmiliaRomagna dell Associazione Medici Diabetologi(AMD), della Societa Italiana di Diabetologia(SID) e degli infermierididiabetologia(osdi) nelgiugno2009, ha prodotto un documento elettronico contenente Protocolli di trattamento insulinico intensivo nei pazienti critici di area medica e chirurgica(disponibili surichiesta: residenza.asp).

22 Nei pazienti non critici non esistono dati di studi prospettici sugli effetti prognostici dell ottimizzazione del controllo glicemico durante ospedalizzazione. Nell attesa di tali informazioni e sulla base dei risultati degli studiosservazionalie diquellicondottisupazienticritici, le raccomandazioni 2010 italiane(standard italiani di cura AMD- SID) edinternazionali(standards of medical care ADA) suggeriscono che gli obiettivi glicemici fissati durante ricovero ospedaliero debbano essere: <140 mg/dl a digiuno <180 mg/dlnelperiodopost-prandiale.

23 Negli ultimi dieci anni, in base ai risultati degli studi prospetticichehannodimostratol efficaciadel controllo glicemico nel prevenire lo sviluppo delle complicanze tardive(dcct, UKPDS, Kumamoto), si è verificata una rivoluzione che ha portato all adozione dellestrategieattualidigestionedel diabetein regime ambulatoriale.viceversa, i protocolli di trattamento dei pazienti diabetici durante il ricovero in ospedalesonoancoraquelliseguitineglianni 70 o ancheprima.

24 A tale situazione ha contribuito la scarsa importanza attribuita all iperglicemia nei pazienti ospedalizzati la mancanza di risultati di studi adeguatamente disegnatiper la dimostrazionedellasuperioritàdiun determinato regime di insulina s.c. rispetto ad un altro neipazientiricoverati.

25 Ciononostante, un recente studio prospettico randomizzato (RABBIT 2 trial: Randomized study of basal bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes) ha dimostrato che l utilizzazione di uno schema insulinico basal-bolus determina un controllo glicemico migliore rispetto all adozione di uno schema sliding scale o alla somministrazione della sola insulina regolare ogni 6 ore in pazienti non sottoposti a precedente trattamento insulinico (glicemia media durante l ospedalizzazione = 166±32 vs 193±54 mg/dl),senza aumentare l incidenza di episodi di ipoglicemia.

26 Come illustrato in tabella 4, i pazienti sottopostiad un regime insulinicobasal-bolus (trattati con insulina glargine serale + glulisina ai pasti) hanno presentato un controllo glicemicomigliorediquellitrattaticon insulinaregolarea schema variabile.

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28 L obiettivo glicemico pari a glicemia <140 mg/dl è stato raggiunto: nel66% deipazientitrattaticon insulinaglargine+ glulisina nel 38% di quelli sottoposti ad insulina regolare La differenza dei valori glicemici è apparsa significativa a partire dal quarto giorno di terapia

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30 Punti chiave Nei pazienti ospedalizzati il controllo glicemico appare insufficiente; ciò anche a causa della scarsa importanza attribuita all iperglicemia come problema clinico e alla mancanza di raccomandazioni locali chiare e semplici da applicare.

31 La sotto-utilizzazione dell infusione di insulina e.v. e la sovra-utilizzazione degli schemi fondati sullasomministrazionediinsulinaregolarein base aivaloridellaglicemia( sliding scales ) favoriscono tale cattivo controllo glicemico.

32 Con l impiego di protocolli di infusione di insulina ideati al fine di raggiungere e mantenere livelli di glicemia prossimi a quelli normali nei pazienti critici, gli obiettivi appaiono raggiunti in una notevole percentuale di soggetti senza compromissione della sicurezza.

33 Lo schema di somministrazione dell insulina basalbolus con analogo lento serale ed analogo rapido ai pasti migliora il controllo glicemico e riduce al minimo l incidenza di episodi di ipoglicemia rispetto a quello basatosullasomministrazionediinsulinaregolareal bisognoin pazienticon diabeteditipo2 naïve alla insulina e ricoverati in reparti di medicina generale (Studio RABBIT 2).

34 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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