CASSA PER L ASSISTENZA SANITARIA PER IL PERSONALE DEL GRUPPO INTESA VIA CECHOV 50/ MILANO

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1 CASSA PER L ASSISTENZA SANITARIA PER IL PERSONALE DEL GRUPPO INTESA VIA CECHOV 50/ MILANO REGOLAMENTO DELLE PRESTAZIONI Questo documento illustra le prestazioni fornite dalla Cassa di Assistenza Sanitaria per il Personale del Gruppo Intesa (di seguito denominata Cassa ) ed è articolato in 4 Sezioni: SEZIONE I : SEZIONE II : SEZIONE III : SEZIONE IV : INTRODUZIONE E NORME GENERALI DEFINIZIONI PRESTAZIONI ESCLUSIONI 1

2 SEZIONE I : INTRODUZIONE E NORME GENERALI Premesso che si considera: - Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio - Infortunio: l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili la Cassa eroga ai propri Soci le prestazioni dettagliate nella Sezione III, derivanti da Infortunio, Malattia, Parto Fisiologico, Parto Cesareo, Aborto terapeutico o post traumatico nonché interruzione di gravidanza volontaria ai sensi della normativa vigente. Norme generali: - per il rimborso delle spese è necessaria la presentazione della documentazione prevista nell apposito modulo Domanda di Rimborso; - la presente copertura vale per il mondo intero ed è operante anche a favore dei Soci recatisi in Paesi esteri per fruire di prestazioni sanitarie; - per quanto riguarda la competenza dell evento e quindi l eventuale applicazione di Massimali, ove applicabile, vale il criterio della Data Evento (vedasi Sezione II: Definizioni); - le prestazioni intramoenia sono equiparate a tutti gli effetti a prestazioni private ; - nel caso di trapianto di organo o di parte di esso le prestazioni previste alla Sezione III, lettere A) e B) vengono erogate anche a favore del donatore; - nel caso di interventi di chirurgia plastica ricostruttiva dovrà essere prodotta anche una relazione del chirurgo che attesti la percentuale dell intervento relativo al ripristino della funzionalità, confermando che l eventuale percentuale di intervento di carattere estetico non verrà rimborsata (vedi Sezione IV Esclusioni). DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI RIMBORSO Evento con Ricovero / Day Hospital sia in strutture pubbliche che non (incluse le spese pre e post evento di cui ai punti A, B e C del Regolamento, VDS Sezione PRESTAZIONI OSPEDALIERE): originale delle fatture e copia cartella clinica rilasciata dall'ospedale e/o Casa di cura. Nei casi previsti al punto F del Regolamento delle Prestazioni Ricovero in Istituto di cura a totale carico dell Assistenza Sanitaria Nazionale, vds. Sezione PRESTAZIONI OSPEDALIERE dovrà essere allegata copia della cartella clinica o, in alternativa, l originale della scheda di dimissione recante - oltre alla diagnosi di ricovero - anche il timbro dell ente pubblico. In assenza della documentazione richiesta non sarà possibile procedere alla liquidazione della domanda di rimborso. Per i medicinali pre e post ricovero allegare fotocopia prescrizione medica, fustelle in originale e scontrino fiscale. Interventi ambulatoriali: originale della fattura o ricevuta fiscale con indicazione dell intervento. Cure dentarie (inclusa visita di controllo e igiene orale): originale delle fatture o ricevuta fiscale emessa per le prestazioni riportate sul Prospetto Cure Dentarie, debitamente compilato e firmato. I rimborsi inferiori ad 50 non saranno liquidati. Apparecchi ortodontici: il rimborso è effettuato anche con originali di fatture di acconto. Visite specialistiche: originale della fattura o ricevuta fiscale con indicazione della specializzazione del medico e del tipo di visita effettuata. Sedute psicoterapiche: originale della fattura o ricevuta fiscale rilasciata da psichiatra, neuropsichiatra, medico psicoterapeuta o psicologo iscritto all Albo, con indicazione del numero delle sedute effettuate. Accertamenti diagnostici: originale della fattura e copia prescrizione medica con indicazione della patologia presunta e/o diagnosticata Analisi di laboratorio: originale della fattura con relativa prescrizione medica. Terapie e Cure Omeopatiche (considerando come tali le visite mediche e gli accertamenti ambulatoriali esclusi i medicinali) copia prescrizione medica ed originale fattura indicante: tipo delle prestazioni effettuate; qualifica di chi esegue le prestazioni Per i vaccini allegare, oltre alla prescrizione del medico e alla fattura, le fustelle in originale e lo scontrino fiscale. Protesi - Presidi ortopedici - Protesi acustiche - Protesi oculari: originale della fattura di acquisto o scontrino fiscale parlante e prescrizione del medico. Occhiali - Lenti a Contatto: originale della fattura o ricevuta fiscale o scontrino fiscale parlante ed attestazione delle diottrie. Ticket: originale del documento di spesa. Medicinali: esclusivamente quelli reperibili all estero con fustelli in originale completi di codice a barre, nonché prescrizione medica. Parto a domicilio: originale della fattura o ricevuta inerente l evento. Garanzie aggiuntive (in caso di prestazioni previste ai punti A, B, C, D ed F del Regolamento, vds Sezione PRESTAZIONI OSPEDALIERE): originale della documentazione di spesa. Modulo Domanda di Rimborso il Modulo Domanda di Rimborso è stato aggiornato; il nuovo modulo che annulla e sostituisce i precedenti, è disponibile nel sito internet della Cassa e nella sezione Intranet della Cassa, raggiungibile dalla home page Intranet Intesa Sanpaolo Persona Salute e Previdenza Cassa Assistenza Sanitaria Gruppo Intesa. 2

3 SEZIONE II : DEFINIZIONI Nel testo che segue si intende per: EVENTO: Tutte le prestazioni sanitarie legate alla medesima patologia DATA EVENTO: per le prestazioni ospedaliere la data evento è il primo giorno di ricovero e/o dell intervento, ed a questa fanno riferimento tutte le spese rimborsabili (precedenti, durante, successive) connesse all evento; per le prestazioni extra-ospedaliere, la data evento è quella della prima fattura presentata per il rimborso, ed a questa fanno riferimento tutte le spese seguenti connesse all evento MASSIMALE: la somma totale rimborsabile, in entrambi i settori di assistenza, nell arco di un periodo relativamente al Nucleo familiare del Socio, a meno che non altrimenti specificato SCOPERTO E RIVALSA: la parte percentuale dell ammontare delle spese che rimane a carico del Socio FRANCHIGIA: la parte fissa delle spese che rimane sempre a carico del Socio e che viene detratta dall ammontare per definire l importo del rimborso ISTITUTO DI CURA: gli ospedali pubblici, le cliniche e le case di cura convenzionate con l Assistenza Sanitaria Sociale e/o private, regolarmente autorizzati al ricovero o degenza diurna dei malati, esclusi gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e di soggiorno, i Centri Benessere e le Beauty Farms o Istituti assimilabili S.S.N.: Servizio Sanitario Nazionale INTRAMOENIA: prestazioni sanitarie erogate individualmente o in equipe da professionista medico, dipendente di una struttura sanitaria pubblica, fuori dall orario di lavoro, in regime ambulatoriale, di day hospital o di ricovero, in favore e per scelta del paziente e con oneri a carico dello stesso per le prestazioni del professionista e/o per quelle della struttura sanitaria. Le suddette prestazioni libero-professionali intramoenia possono essere svolte sia presso la struttura pubblica di appartenenza del medico (in sede) che presso altre strutture sanitarie pubbliche o private, con le quali la struttura di appartenenza del medico abbia stipulato apposita convenzione (fuori sede) RETE CONVENZIONATA (O RETE): Insieme di Ospedali ed Istituti di carattere scientifico, Case di Cura, Centri Diagnostici e Poliambulatori, Studi Odontoiatrici, nonché da Professionisti Medici con i quali la Cassa ha stabilito un contratto di convenzione che definisce tariffe e procedure operative. PAGAMENTO DIRETTO: Procedura attraverso la quale le prestazioni, preventivamente autorizzate dalla Cassa, effettuate nell ambito della rete convenzionata, vengono pagate direttamente dalla Cassa alla Struttura stessa e/o Professionisti medici GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI: Ogni intervento chirurgico contenuto nell elenco di cui all Allegato A RICOVERO: la degenza che comporti almeno un pernottamento in Istituto di Cura (pubblico o privato) regolarmente autorizzato all erogazione dell assistenza ospedaliera DAY HOSPITAL: degenza senza pernottamento in Istituto di Cura per terapie chirurgiche, mediche e accertamenti diagnostici, documentate da cartella clinica completa di scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.) ovvero da documentazione equivalente INTERVENTO AMBULATORIALE: Prestazioni chirurgiche effettuate in ambulatori medici/strutture Sanitarie che non comportino degenza ASSISTENZA INFERMIERISTICA: l assistenza prestata da persona fornita di specifico diploma PRESTAZIONI SPECIALISTICHE: procedure medico diagnostico terapeutiche, comprese le visite specialistiche, erogate da medici TRATTAMENTI FISIOTERAPICI E RIEDUCATIVI: prestazioni di medicina riabilitativa tesa a rendere possibile il recupero delle funzioni negli individui colpiti da traumi, lesioni, malattie infiammatorie o degenerazioni articolari, malattie cardiovascolari e neurologiche. 3

4 SEZIONE III : PRESTAZIONI Prestazioni ospedaliere Nel caso di ricoveri (sia in Rete che fuori Rete ad esclusione di quelli effettuati in Istituto di Cura a totale carico dell Assistenza Sanitaria Nazionale) la copertura assicurata dalla Cassa avrà durata massima di 30 giorni. Eventuali deroghe per un maggior periodo di degenza, comunque non oltre i sessanta giorni, possono essere prese in esame, volta per volta, e comunque prima della scadenza, su produzione di diagnosi clinica comprovante la gravità dell infermità. Per ricorrere anche parzialmente alla Rete convenzionata in caso di: - ricoveri con intervento chirurgico; - grandi interventi chirurgici; - ricoveri senza intervento; - day hospital; - intervento ambulatoriale, è necessario richiedere direttamente agli Uffici della Cassa l emissione della impegnativa. Tali prestazioni effettuate in assenza di impegnativa emessa dagli Uffici della Cassa verranno considerate come usufruite totalmente fuori Rete. Le Prestazioni Ospedaliere comprendono: A) Ricovero con intervento chirurgico B) Grandi interventi chirurgici C) Ricoveri senza intervento D) Day hospital E) Intervento ambulatoriale F) Diaria sostitutiva G) Garanzie aggiuntive Le prestazioni Ospedaliere sono rimborsabili sino al Massimale per evento di EURO che viene elevato a EURO in caso di Grandi Interventi chirurgici. Nell ambito di questi Massimali potranno esistere voci con limitazioni specifiche. 4

5 A) RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA PER INFORTUNIO O MALATTIA CHE COMPORTI INTERVENTO CHIRURGICO: La Cassa rimborsa al Socio le spese per: 1) onorari del chirurgo dell'équipe operatoria (aiuto, assistente, anestesista ed ogni altro soggetto partecipante all'intervento) rette di degenza (escluse quelle concernenti il comfort o i bisogni non essenziali del degente) diritti di sala operatoria materiale d'intervento (ivi comprese protesi anatomiche ed apparecchi terapeutici) accertamenti diagnostici medicinali assistenza medica ed infermieristica cure trattamenti fisioterapici e rieducativi sostenute durante il periodo del ricovero 2) visite specialistiche accertamenti diagnostici (compresi onorari medici) esami prestazioni mediche e infermieristiche medicinali terapie trattamenti fisioterapici e rieducativi (nei casi di applicazione gessi i sotto indicati giorni decorreranno dalla data di rimozione del gesso) cure termali (escluse spese alberghiere) strettamente legate al ricovero considerato, effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura, nei n. 90 giorni precedenti il ricovero (elevato a 120 gg. in caso di ricovero nell ambito del SSN) e nei n. 90 giorni successivi alla data di dimissione. Sono inoltre considerati ricoveri con intervento : Parto Cesareo e Aborto terapeutico o post traumatico nonché interruzione di gravidanza volontaria ai sensi della normativa vigente; Qualsiasi altro tipo d intervento (laser, crioterapia, inseminazione artificiale ecc.) Le prestazioni relative al ricovero con intervento sono soggette alle seguenti condizioni: - per prestazioni usufruite totalmente nell ambito della Rete convenzionata (sia Struttura che équipe chirurgica convenzionati): applicazione di una rivalsa del 10% con un massimo di EURO per evento a carico del Socio; - per prestazioni miste (Struttura convenzionata e medici non convenzionati, o viceversa): applicazione di uno scoperto del 15% con un massimo di Euro per evento a carico del Socio; - per prestazioni usufruite totalmente fuori dalla Rete convenzionata (sia Struttura che Equipe chirurgica non convenzionati): applicazione di uno scoperto del 15% con un massimo di EURO per evento a carico del Socio Nota esplicativa Le suddette condizioni troveranno applicazione transitoriamente e saranno oggetto di una verifica da parte del Consiglio di Amministrazione dopo il primo biennio, alla luce del previsto ampliamento della Rete convenzionata. In ogni caso di ricovero viene applicato un limite alla retta di degenza pari a EURO 250 al dì, comprensivo di IVA. Nel caso di Parto Cesareo ed Aborto terapeutico o post traumatico nonché interruzione di gravidanza volontaria ai sensi della normativa vigente le prestazioni vengono erogate fino ad un massimo di EURO per evento, fermo restando lo scoperto previsto. 5

6 B) GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO: Per questi interventi, come da Allegato elenco, le prestazioni riconosciute dalla Cassa, sono quelle definite al punto precedente, con le seguenti eccezioni: - i giorni previsti nel pre e post ricovero vengono elevati rispettivamente a n. 120 gg e a n. 180 gg. per evento - per prestazioni usufruite totalmente nell ambito della Rete: franchigia assoluta per evento a carico del Socio pari a EURO per prestazioni miste: franchigia per evento a carico del Socio pari a EURO per prestazioni usufruite totalmente fuori Rete: franchigia per evento a carico del Socio pari a EURO fermo restando il limite sulla retta di degenza. Note di precisazione Per interventi effettuati a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, i giorni previsti nel pre e post ricovero sono rispettivamente n. 120 gg. e n. 180 gg. per evento. C) RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA PER INFORTUNIO O MALATTIA CHE NON COMPORTI INTERVENTO CHIRURGICO: La Cassa rimborsa al Socio le spese per: 1) onorari medici rette di degenza (escluse quelle concernenti il comfort o i bisogni non essenziali del degente) accertamenti diagnostici medicinali assistenza medica ed infermieristica cure trattamenti fisioterapici e rieducativi sostenute durante il periodo del ricovero 2) visite specialistiche accertamenti diagnostici (compresi onorari medici) esami prestazioni mediche ed infermieristiche medicinali terapie trattamenti fisioterapici e rieducativi (nei casi di applicazione gessi i sottoindicati giorni decorreranno dalla data di rimozione del gesso) cure termali (escluse spese alberghiere) strettamente legate al ricovero considerato, effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura, nei n. 90 giorni precedenti il ricovero (elevati a 120 gg. nei casi di ricovero nell ambito del SSN) e nei n. 90 giorni successivi alla data di dimissione. Sono inoltre considerati ricoveri senza intervento : Parto Fisiologico Cicli (superiori a 3 giorni) di Day Hospital senza intervento, legati alla medesima patologia, che saranno considerati come unico evento Le prestazioni relative al ricovero senza intervento sono soggette alle seguenti condizioni: - per prestazioni usufruite totalmente nell ambito della Rete convenzionata (sia Struttura che Equipe medica convenzionati): applicazione di una rivalsa del 10% con un massimo di EURO per evento a carico del Socio; - per prestazioni miste (Struttura convenzionata e medici non convenzionati, o viceversa): applicazione di uno scoperto del 15% con un massimo di EURO per evento a carico del Socio; - per prestazioni usufruite totalmente fuori dalla Rete convenzionata (sia Struttura che Equipe medica non convenzionati): applicazione di uno scoperto del 15% con un massimo di EURO per evento a carico del Socio Nota esplicativa Le suddette condizioni troveranno applicazione transitoriamente e saranno oggetto di una verifica da parte del Consiglio di Amministrazione dopo il primo biennio, alla luce del previsto ampliamento della Rete convenzionata. In ogni caso di ricovero viene applicato un limite alla retta di degenza pari a EURO 250 al dì, comprensivo di IVA. Nel caso di Parto Fisiologico le prestazioni vengono erogate fino ad un massimo di EURO per evento, fermo restando lo scoperto previsto. 6

7 D) DAY HOSPITAL: Le prestazioni riconosciute dalla Cassa, sono quelle definite ai punti A e C, con le seguenti variazioni rispetto alle condizioni economiche: - per prestazioni usufruite totalmente nell ambito della Rete: rivalsa pari al 10% per evento a carico del socio - per prestazioni usufruite totalmente fuori Rete o miste: applicazione di uno scoperto del 20% per evento a carico del Socio fermo restando il limite sulla retta di degenza. E) INTERVENTO AMBULATORIALE Le prestazioni relative ad Interventi ambulatoriali sono soggette alle seguenti condizioni: - per prestazioni usufruite totalmente nell ambito della Rete: rivalsa pari al 10% per evento a carico del socio - per prestazioni usufruite totalmente fuori Rete o miste: applicazione di uno scoperto del 20% per evento a carico del Socio fermo restando il limite sulla retta di degenza. Sono demandati al Consiglio di Amministrazione eventuali interventi correttivi sulle prestazioni rimborsabili sub D) ed E). F) RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA A TOTALE CARICO DELL ASSISTENZA SANITARIA NAZIONALE: Qualora le spese sostenute durante il ricovero siano a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, le prestazioni previste ai precedenti punti A B C D, si intendono sostituite dalla corresponsione di una indennità, per ogni giorno di ricovero (intendendo come tale il periodo del giorno che comprende anche il pernottamento), soggetta alle seguenti condizioni: - in caso di ricovero con pernottamento : EURO 80 al giorno - in caso di Day hospital : EURO 40 al giorno. L indennità sostitutiva è erogata fino al massimo di 300 giorni per persona e per anno; resta inteso che il giorno delle dimissioni non viene incluso nel conteggio; con decorrenza 1 luglio 2008 l indennità sostitutiva è erogata fino al massimo di 90 giorni per persona e per anno. Vengono altresì integralmente rimborsate le spese elencate ai punti A e C relativamente alle spese del pre e post ricovero. G) GARANZIE AGGIUNTIVE La Cassa rimborsa al Socio, in caso di prestazioni ospedaliere elencate ai punti A, B, C, D ed F: a) le spese sostenute, debitamente documentate da fatture, notule, ricevute, per il trasporto del Socio a e da istituto di cura o ospedale e da un istituto di cura o ospedale ad un altro con i seguenti mezzi: treno, traghetto, aereo, ambulanza, eliambulanza ed ogni altro mezzo di soccorso (esclusa l autovettura) in Italia ed all'estero, con un massimo di EURO per evento. In caso di uso di altri mezzi di trasporto vengono rimborsate le spese pari al costo di un solo biglietto FF.SS. in treno di prima classe A/R. b) le spese sostenute, debitamente documentate da fatture, notule, ricevute, per il vitto ed il pernottamento in Istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell'iscritto con il limite giornaliero di EURO 80 e con un massimo di 30 giorni per evento, nel caso in cui il ricovero sia effettuato in struttura lontana oltre 50 km dal comune di residenza. Note di precisazione riconoscimento spese viaggio per terapie e trattamenti ambulatoriali oncologici e per cure di malattie con grave danno al sistema immunitario e post trapianto Quanto indicato al capitolo G) Garanzie Aggiuntive - punti G.a e G.b - è esteso anche alle terapie oncologiche e post trapianto ambulatoriali (capitolo E); la documentazione da allegare alla domanda di rimborso, oltre a quella già prevista, è rappresentata dalla prescrizione medica attestante la necessità della terapia. riconoscimento spese di vitto e alloggio per l iscritto Quanto indicato al capitolo G) Garanzie Aggiuntive - punto G.b è esteso anche al socio qualora questi debba sottoporsi a terapie e trattamenti ambulatoriali oncologici e per cure di malattie con grave danno al sistema immunitario e post trapianto, fermi restando i limiti previsti nel punto medesimo. G1) PARTO A DOMICILIO E da intendersi qualsiasi tipo di parto al di fuori di strutture ospedaliere. Rimborso spese documentate con un massimale di Euro

8 PRECISAZIONI RELATIVE ALLE PRESTAZIONI OSPEDALIERE Assistenza a rimborso - Grandi Interventi chirurgici Per interventi effettuati a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, i giorni previsti nel pre e post ricovero sono rispettivamente n. 120 gg. e n. 180 gg. per evento. - Ricovero per parto naturale e/o cesareo Rientrano nel massimale di spesa tutte le spese relative all evento eseguito presso l ospedale o casa di cura: la retta di degenza, l anestesia peridurale, il compenso per il pediatra, ecc; sono escluse dal massimale le spese accessorie, effettuate nei periodi di comporto indicati dal Regolamento delle prestazioni. Si possono considerare 2 ricoveri e quindi 2 assistiti, solo nel caso in cui anche il neonato sia stato ricoverato a seguito di specifica diagnosi risultante dalla cartella clinica. - Ricoveri per interventi odontoiatrici I ricoveri chirurgici per motivi odontoiatrici saranno rimborsati a: - pazienti disabili psichici con patologie congenite ed acquisite - dovrà essere allegata breve relazione da parte del medico curante (neuropsichiatra infantile, servizi psichiatrici ed altro); - bambini di età inferiore ai 3 anni; - pazienti odontofobici che non possono essere curati in ambito ambulatoriale perché gravemente ansiosi e non trattabili in sedazione dovrà essere allegata certificazione da parte dell'odontoiatra e/o del medico di famiglia; - pazienti con gravi patologie cliniche sistemiche che necessitano di cure in area protetta - dovrà essere presentata certificazione dello specialista che indichi la necessità di tale trattamento. Modalità di rimborso Alla domanda di rimborso dovrà essere allegata, oltre alla documentazione sopra indicata, ove prevista, la copia della cartella clinica del ricovero. Le spese riguardanti il ricovero saranno liquidate seguendo le modalità indicate al punto A), B) e D) del Regolamento delle prestazioni, mentre le prestazioni odontoiatriche - ricavabili dal foglio operatorio presente nella cartella clinica - saranno liquidate con l applicazione del tariffario per cure dentarie. - Retta di Degenza La retta di degenza non è soggetta allo scoperto del 15% se fruita in assistenza mista o fuori rete; l unico limite è fissato nell importo di 250 al dì IVA compresa. La retta è inclusa nel massimale di spesa del ricovero. - Ricoveri in assistenza mista Si applica lo scoperto del 15% sui costi sostenuti dalla Cassa sia in Assistenza convenzionata sia in Assistenza a rimborso; il ricorso all assistenza mista va evidenziato nell apposito spazio sulla domanda di rimborso. - Spese strettamente legate al ricovero effettuate anche al di fuori dell istituto di cura nei n. 90 giorni precedenti il ricovero (elevato a 120 gg. in caso di ricovero nell ambito del SSN) e nei n. 90 giorni successivi alla data di dimissione I soci devono raccogliere tutta la documentazione inerente il ricovero e le spese sostenute prima e dopo l evento ed inviarle, unitamente alla domanda di rimborso, al termine del periodo. Per i medicinali devono essere obbligatoriamente allegati la richiesta del medico, le fustelle in originale e lo scontrino fiscale. In caso di ricovero effettuato a carico del Servizio Sanitario Nazionale, le spese pre e post ricovero saranno rimborsate integralmente (sia se sono ticket, sia se sono effettuate privatamente). - Interventi chirurgici o ambulatoriali con percentuale estetica Dovrà essere prodotta una relazione del chirurgo che attesti la percentuale di funzionalità, con le foto ante e post intervento; l eventuale percentuale di intervento di carattere estetico non verrà rimborsata. -Ricovero in istituto di cura a totale carico dell assistenza sanitaria nazionale - Diaria sostitutiva Alle domande di rimborso relative a ricoveri eseguiti presso ospedali pubblici dovrà essere allegata copia della cartella clinica o, in alternativa, l originale della scheda di dimissione (o l attestato rilasciato dal reparto) recante - oltre alla diagnosi di ricovero - anche il timbro dell ente pubblico In assenza della documentazione richiesta non sarà possibile procedere alla liquidazione della domanda di rimborso. Day hospital in istituto di cura a totale carico dell assistenza sanitaria nazionale -Diaria sostitutiva Poiché la dichiarazione che è rilasciata a fronte di molteplici giornate di cura indica il giorno di inizio e quello di fine delle cure, è esclusa, dal computo della diaria, la quota corrispondente alla giornata festiva (domenica, feste comandate ecc). Pre-ricovero per esami pre operatori in struttura del Servizio Sanitario Nazionale la diaria riconosciuta è quella del day hospital Le Prestazioni infermieristiche indicate ai punti A, B e C del Regolamento delle prestazioni sono riferite ai soli casi oncologici o di immunodeficienza.i limiti per le Prestazioni infermieristiche indicate ai punti A e C del Regolamento delle Prestazioni effettuate anche al di fuori dell istituto di cura - rispetto agli attuali - sono così modificati:nei 120 giorni precedenti il ricovero (elevato a 180 gg. in caso di ricovero nell ambito del SSN) e nei 120 giorni successivi alla data di dimissione. Medicinali Per medicinali si intendono i prodotti elencati nel Prontuario Farmaceutico approvato dal Servizio Sanitario Nazionale. 8

9 Assistenza convenzionata - Ricovero per parto naturale e/o cesareo Rientrano nel massimale di spesa tutte le spese relative all evento: la retta di degenza, l anestesia peridurale, il compenso per il pediatra, ecc. Si possono considerare 2 ricoveri e quindi 2 assistiti, solo nel caso in cui anche il neonato sia stato ricoverato a seguito di specifica diagnosi risultante dalla cartella clinica. - Retta di Degenza La retta di degenza non è soggetta alla rivalsa del 10%; l unico limite è fissato nell importo di 250 al dì IVA compresa. Tale retta è inclusa nel massimale di spesa del ricovero. - Ricoveri in assistenza mista Si applica lo scoperto del 15% sui costi sostenuti dalla Cassa sia in Assistenza convenzionata sia in Assistenza a rimborso. Interventi di chirurgia plastica ricostruttiva All emissione dell impegnativa per interventi di chirurgia plastica ricostruttiva, sarà consegnato al socio un memorandum che informa che nell intervento potrebbe essere ravvisata una componente estetica, esclusa dalla Cassa, e che potrà essere richiesta la documentazione fotografica ante e post intervento, necessaria per stabilire l esatta percentuale di funzionalità. 9

10 PRESTAZIONI EXTRA-OSPEDALIERE In questa categoria sono comprese le seguenti prestazioni: H) Accertamenti diagnostici I) Visite specialistiche L) Altre extra-ospedaliere M) Lenti e occhiali N) Dentarie Per le suddette prestazioni richieste nell ambito della Rete Convenzionata (escluso ovviamente la lettera M) l assistito dovrà essere in possesso dell impegnativa rilasciata secondo le modalità stabilite del Consiglio di amministrazione. L emissione dell impegnativa (tranne che per le cure dentarie) è comunque subordinata al preventivo possesso da parte dell aderente della seguente documentazione: - accertamenti diagnostici: prescrizione medica con indicazione della patologia presunta e/o sofferta; - visite specialistiche: prescrizione del medico di base o del medico di fiducia ad eccezione delle visite odontoiatriche, pediatriche, oculistiche (per misurazione della vista), ostetriche, ginecologiche e ortopediche (per rinnovo presidi ortopedici); - altre extra ospedaliere: prescrizione del medico di base o del medico di fiducia. La prestazione effettuata in assenza della suddetta impegnativa verrà considerata come usufruita totalmente fuori Rete. H) ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI La Cassa rimborsa al Socio le spese relative ad Accertamenti diagnostici secondo le seguenti condizioni: - Ticket pagati su prestazioni erogate nell ambito del S.S.N.: al 100% - Per prestazioni usufruite nell ambito della Rete applicazione franchigia fissa di EURO 10 a prestazione a carico del Socio - Per prestazioni fuori Rete: scoperto 20% con un minimo di Euro 15 a prestazione a carico del Socio. PRECISAZIONI RELATIVE AD ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI Norma Generale si ricorda che è obbligatorio da parte del socio allegare alla domanda di rimborso (o presentare all atto della richiesta di impegnativa) oltre alle fatture anche la prescrizione medica degli esami eseguiti in cui sia indicata la diagnosi o sospetto diagnostico; in mancanza dell indicazione richiesta non si potrà procedere alla liquidazione della domanda o all emissione dell impegnativa. Assistenza a rimborso - Fattura con importo complessivo a fronte di più esami diagnostici Le domande di rimborso saranno restituite per ottenere l indicazione separata degli importi delle prestazioni. - Fattura con vari accertamenti diagnostici E prevista l applicazione dello scoperto minimo su ogni singola prestazione. - Fattura per esami di laboratorio eseguiti privatamente Si applica lo scoperto minimo sul totale della fattura e non sulle singole prestazioni. Assistenza convenzionata - Radiografie con tratti radiografici aggiuntivi Questi ultimi sono considerati parte della prestazione principale e si applica una sola franchigia di Accertamenti diagnostici convenzionati a tariffe Servizio Sanitario Nazionale Si applica un unica franchigia di 10 qualora le prestazioni siano tutte inferiori a 10 ed addebitate su un unica fattura. Se è fatturata la singola prestazione, la cui tariffa sia inferiore o pari ad 10, non si applica alcuna franchigia. I) VISITE SPECIALISTICHE La Cassa rimborsa le spese relative alle Visite specialistiche ad esclusione delle visite odontoiatriche ed ortodontiche, comprese nelle prestazioni Dentarie, secondo le seguenti condizioni: - Ticket pagati su prestazioni erogati nell ambito del S.S.N.: al 100% - Per prestazioni usufruite nell ambito della Rete: applicazione di una franchigia fissa per visita di EURO 10 a carico del Socio - Per prestazioni fuori Rete: applicazione di uno scoperto del 20% con un rimborso massimo di EURO 100 per visita. Nel caso di trattamenti psicoterapici vengono rimborsate al massimo n. 50 sedute annue pro-capite. 10

11 PRECISAZIONI RELATIVE ALLE VISITE SPECIALISTICHE Assistenza a rimborso Fattura per visita specialistica e accertamento diagnostico con un importo unico Si ribadisce che è necessaria l esposizione separata degli importi: in caso contrario le domande di rimborso saranno restituite. Fanno eccezione le fatture delle sole visite specialistiche con le prestazioni aggiuntive di ECG e Pap Test, che si considerano parte della visita. Visite specialistiche di controllo - La fattura emessa dal medico con la dicitura visita di controllo è considerata come prevenzione e come tale non è rimborsabile. Assistenza convenzionata In merito a fatture di visite specialistiche con le prestazioni aggiuntive di ECG e Pap Test, le stesse si intendono parte della visita e dunque soggette ad un'unica franchigia di 10. L)ALTRE EXTRAOSPEDALIERE La Cassa rimborsa le spese relative alle terapie rese necessarie a seguito di malattie oncologiche o di trapianti non rientranti nelle pre-post al 100% con franchigia fissa di Euro 30. Per quanto concerne: - terapie; - cure omeopatiche (considerando come tali le visite mediche e gli accertamenti ambulatoriali esclusi i medicinali) - medicinali (limitatamente a quelli reperibili esclusivamente all estero che saranno rimborsati con uno scoperto del 50%) verranno applicate le seguenti condizioni fino a un massimo di EURO Anno/Nucleo, eccezion fatta per i ticket: - i Ticket pagati su prestazioni erogati nell ambito del S.S.N.: al 100%; - In Rete: franchigia fissa per evento Euro 30 - Fuori Rete scoperto del 20% con un minimo di EURO 30 per evento a carico del Socio Protesi e presidi: la Cassa rimborsa le spese per acquisto, riparazione, noleggio con un massimale annuale di 600 a nucleo e scoperto del 20% per evento. PRECISAZIONI RELATIVE AL PUNTO L) ALTRE EXTRAOSPEDALIERE Assistenza a rimborso Terapie oncologiche Sono soggette ad 30 di franchigia senza tetto di spesa le sole cure terapiche, mentre gli altri oneri, derivanti dal ricovero e/o day hospital, sono soggetti allo scoperto previsto dal ricovero e/o day hospital. Riconoscimento spese viaggio per terapie e trattamenti ambulatoriali oncologici e per cure di malattie con grave danno al sistema immunitario e post trapianto.. Quanto indicato al capitolo G) Garanzie Aggiuntive - punti G.a e G.b - è esteso anche alle terapie oncologiche e post trapianto ambulatoriali (capitolo E); la documentazione da allegare alla domanda di rimborso, oltre a quella già prevista, è rappresentata dalla prescrizione medica attestante la necessità della terapia. Riconoscimento spese di vitto e alloggio per l iscritto. Quanto indicato al capitolo G) Garanzie Aggiuntive - punto G.b è esteso anche al socio qualora questi debba sottoporsi a terapie e trattamenti ambulatoriali oncologici e per cure di malattie con grave danno al sistema immunitario e post trapianto, fermi restando i limiti previsti nel punto medesimo. Rimborso medicinali per cure oncologiche per i casi di terapia a seguito di intervento chirurgico oncologico o di trapianto La Cassa potrà procedere al rimborso dei medicinali specifici alla cura oncologica o di trapianto dietro presentazione di prescrizione medica specificante a seguito di malattia oncologica e/o trapianto e dei fustelli in originale. Terapie Varie Lo scoperto minimo è applicato per domanda di rimborso indipendentemente dal numero delle fatture allegate. Cure termali Viene confermata l attuale normativa, che prevede il riconoscimento del solo ticket. Inoltre è precisato che le cure termali fuori degli istituti di cura non sono rimborsabili, salvo che non siano legate ad un ricovero nei limiti previsti dal Regolamento delle prestazioni. Centri benessere, beauty farm o Istituti assimilabili Viene precisato che qualsiasi tipo di prestazione sanitaria e/o non sanitaria, eseguita presso un centro medico la cui denominazione sociale lo renda assimilabile ad un centro benessere, beauty farm o istituti assimilabili, non sarà liquidata Rimborso trattamenti osteopatici e chiropratici Tali terapie sono rimborsate solamente se effettuate da medici chirurghi, fisioterapisti, terapisti della riabilitazione o presso centri medici al cui interno vi sia la Direzione Sanitaria; in merito si precisa che le prestazioni eseguite, devono essere fatturate dal centro medico con l apposizione sulla fattura del timbro del Direttore sanitario. Vaccini 11

12 Fanno parte delle terapie comprendendo anche le spese per la prestazione di chi inocula il vaccino. La documentazione da allegare è rappresentata dalla prescrizione medica, dalla fattura e/o ricevuta, dalle fustelle in originale e dallo scontrino fiscale; sono rimborsabili, nel rispetto dei limiti vigenti, anche i vaccini che sono venduti tramite fatture e quindi in assenza delle fustelle, purché sia chiaramente individuabile (anche tramite dichiarazione) che trattasi di vaccino Prodotti omeopatici Non sono rimborsabili. Assistenza convenzionata Terapie oncologiche Sono soggette ad 30 di franchigia senza tetto di spesa le sole cure terapiche, mentre gli altri oneri, derivanti dal ricovero e/o day hospital, sono soggetti alla rivalsa prevista dal ricovero o day hospital. Si conferma che la franchigia è applicata su ogni impegnativa. Terapie Varie Si applica la franchigia di 30 su ogni impegnativa, liberalizzando il numero massimo di prestazioni su ognuna. M) LENTI E OCCHIALI Il rimborso per Lenti e Occhiali avverrà a fronte di presentazione di documentazione indicante la gradazione delle lenti e comprende le spese per l acquisto di mezzi correttivi oculistici, anche a contatto ed usa e getta, comprese le montature fino ad un massimo di EURO 350 annuale a nucleo e con l applicazione di uno scoperto del 30% per prescrizione, a carico del Socio. N) DENTARIE La Cassa rimborsa le spese relative a: - cure dentarie necessarie comprese: cure generiche, estrazioni, protesi dentarie (comprese quelle odontoiatriche ed apparecchi ortodontici); - una visita di controllo e igiene orale ed ablazione del tartaro in alternativa a visita specialistica con compilazione modulistica Cassa ed ablazione del tartaro, una volta all anno per persona, fino a EURO 70. Si precisa che l implantologia, sia su osso mascellare che mandibolare resa necessaria a seguito di infortunio ed effettuata da medico chirurgo, viene considerata intervento chirurgico a tutti gli effetti, e pertanto rientra nelle prestazioni di cui al punto A); se invece viene effettuata per altra causa, rientra nella presente garanzia: Cure dentarie rese necessarie a seguito di malattia e vige il massimale e la franchigia previsti. Per le stesse nell ambito di un massimale di annuale per nucleo (senza differenziazione per nucleo familiare) ed alle seguenti condizioni: - In Rete: dall è prevista la franchigia fissa di 12 per prestazione sino alla data di aggiornamento (comunicata tramite i canali usuali) del programma informatico; dal giorno successivo alla data comunicata la rivalsa è quella indicata nel modulo pubblicato sul sito. - Fuori Rete: rimborso per singola prestazione fino a quanto previsto dal nuovo tariffario specifico con applicazione di franchigia fissa di Euro 50 per ciclo di cure. I rimborsi inferiori ad 50 non saranno liquidati. Vincoli temporali sulla ripetizione di specifiche prestazioni evidenziate nello stesso tariffario. CURE DENTARIE IN RETE In merito alle cure dentarie erogate in assistenza convenzionata, ( per cui si rimanda anche alla Sezione PRESTAZIONI NON OSPEDALIERE), si segnala quanto segue. Il Socio è tenuto a richiedere preventivamente l impegnativa per la sola visita odontoiatrica (codice prestazione 40000). Alle cure in argomento si applica la seguente normativa: a) vengono sostenute direttamente dalla Cassa le spese concernenti le prestazioni elencate sul Mod. Unico sezione 108 (già a mani del medico convenzionato), relative ai seguenti settori: visita, radiografie, chirurgia, conservativa, protesi mobile; b) devono invece essere pagate direttamente dal Socio, alle tariffe stabilite nell accordo convenzionale, le prestazioni rientranti nel Mod. Unico sezione 109 (già a mani del medico convenzionato), relative a radiografie, chirurgia, protesi mobile, protesi fissa, implantologia ed ortodonzia, per le quali potrà essere richiesto il rimborso ricorrendo all'assistenza indiretta; si rammenta che il medico è tenuto ad applicare le tariffe convenzionate che possono essere verificate dagli interessati, tramite l informativa web, mediante ricerca delle prestazioni erogate dall ente scelto, nella colonna prezzo, mentre i relativi rimborsi sono visibili tramite consultazione del Tariffario Odontoiatrico. 12

13 In ogni caso a fine cura dovrà essere sottoscritto in tutte le sue parti (sia dal sanitario che dal paziente) il Mod. Unico sezione 108 e/o 109 debitamente compilato, tenendo presente che - delle tre copie di cui è composto detto Mod. Unico 108/109 - la copia bianca e la copia gialla sono trattenute dal medico dentista, mentre la copia azzurra deve essere ritirata dall assistito ed allegata, unitamente alla fattura, alla domanda di rimborso; nel caso in cui le prestazioni effettuate siano quelle di cui al precedente punto a) la copia azzurra del Mod. Unico 108/109 dovrà essere trattenuta dall interessato. Si ricorda che è obbligatorio allegare alla domanda di rimborso le radiografie, ove previste. Cicolare N. 2/2003 nota esplicativa, manuale operativo, modulo designazione incaricati. 13

14 PRECISAZIONI RELATIVE ALLE CURE DENTARIE Assistenza a rimborso - Visita di controllo e Igiene Orale ed Ablazione del Tartaro in alternativa a Visita specialistica con compilazione modulistica Cassa ed Ablazione del Tartaro Le prestazioni non rientrano nel massimale di spesa annuale e non sono soggette alla franchigia di Apparecchi ortodontici / Studio del caso ortodontico Per quanto riguarda l'apparecchio e/o le cure ortodontiche e/o lo Studio del caso ortodontico, si rimborsa la tariffa massima di 1.250,00 per ogni persona del nucleo familiare una volta nella vita e l'importo liquidato fa parte del massimale di spesa pro tempo vigente, senza limiti di età. E' obbligatorio che sia allegato alla domanda di rimborso il tracciato cefalometrico oppure una dichiarazione sostitutiva del dentista. In assenza della documentazione richiesta non sarà possibile procedere alla liquidazione della domanda di rimborso. - Franchigia fissa di 50 La franchigia di 50 è detratta dall importo da liquidare; i rimborsi inferiori ad 50 non saranno liquidati. - Massimale di spesa annuale Comprende le prestazioni effettuate sia in Assistenza convenzionata sia in Assistenza a rimborso ed i limiti temporali legati alle prestazioni sono disgiunti dal massimale di spesa annuale. Per coloro che si assoceranno alla Cassa in periodi intermedi, il periodo di riferimento sarà compreso dalla data di iscrizione a quella del termine dell anno in corso, mentre i limiti temporali legati alle singole prestazioni, ove previsti, decorreranno dalla data dell evento. - Radiografia panoramica La radiografia panoramica è rimborsata con la tariffa prevista nel tariffario delle cure dentarie anche se effettuata presso un poliambulatorio e rientra nel massimale di spesa annuale. Compilazione grafico dentario la liquidazione delle prestazioni visita ed igiene orale, ablazione del tartaro è effettuata anche in assenza della compilazione del grafico dentario. Cure implantologiche è possibile procedere alla liquidazione delle cure effettuate anche se le corone definitive sono posizionate successivamente; è confermata l obbligatorietà di allegare la radiografia panoramica; Assistenza convenzionata - Visita e compilazione modulistica Cassa ed Ablazione del tartaro Non è addebitata la franchigia - Radiografia panoramica La radiografia panoramica rientra nel massimale previsto per le cure dentarie, anche se effettuata presso un poliambulatorio. - Franchigia: Dall è prevista la franchigia fissa di 12 per prestazione sino alla data di aggiornamento (comunicata tramite i canali usuali) del programma informatico; dal giorno successivo alla data comunicata la rivalsa è quella indicata nel modulo pubblicato sul sito. 14

15 ULTERIORI PRECISAZIONI Modulo Domanda di rimborso Il Modulo Domanda di Rimborso è stata aggiornato; il nuovo modulo, che annulla e sostituisce i precedenti, è disponibile nel sito internet della Cassa e nella sezione Intranet della Cassa, raggiungibile dalla home page Intranet Intesa Sanpaolo Persona Salute e Previdenza Cassa Assistenza Sanitaria Gruppo Intesa. Modulo Revisione Domanda di Rimborso Per ottenere la riliquidazione delle domande di rimborso precedentemente rimborsate in maniera errata è obbligatoria per il socio la compilazione dell apposito modulo revisione domanda di rimborso, che dovrà riportare l indicazione dell errore riscontrato ed a cui dovranno essere allegati gli originali delle fatture delle quali si chiede la revisione. In assenza della documentazione richiesta non sarà possibile procedere alla liquidazione della domanda di rimborso. Si ricorda che occorre compilare una domanda di rimborso per ogni assistito. Non possono essere rimborsate le quote che, per effetto di particolari accordi convenzionali stipulati con gli enti, restano a carico dell assistito. Decorrenza delle nuove norme o delle interpretazioni deliberate dal CdA: la decorrenza è stabilita dalla data della delibera del Consiglio di Amministrazione; per le spese sanitarie in entrambi i settori di assistenza saranno assoggettati alle nuove delibere i documenti con data pari o superiore alla data della delibera del C.d.A. (esclusi, ovviamente, casi specifici dove siano necessari interventi sulle procedure, nel qual caso la data di decorrenza coinciderà con quella di entrata in esercizio degli adeguamento informatici). ASSISTENZA CONVENZIONATA MODALITÀ DI UTILIZZO Nel rammentare che le modalità operative sono reperibile sul sito web della Cassa, si sottolinea che l emissione di impegnative riferite a: - prestazioni per ricoveri ospedalieri, day hospital ed interventi ambulatoriali; - prestazioni richiedenti l emissione di una impegnativa composta, ossia quando la prestazione prevede l intervento di due enti contemporaneamente, deve essere richiesta dall interessato solo presso gli sportelli della Cassa Sanitaria. Per tutte le altre tipologie di impegnative (che comunque è possibile richiedere alla Cassa secondo la procedura indicata nel sito web) l assistito, una volta scelto l ente convenzionato a cui affidarsi per la prestazione sanitaria, potrà rivolgersi ad uno degli incaricati dell unità organizzativa di appartenenza. Sono infatti autorizzati all emissione di impegnativa i Soci della Cassa che abbiano inoltrato il proprio nominativo e l ultimo numero di matricola agli uffici dell Associazione tramite apposita comunicazione a mezzo fax. Si ricorda agli incaricati che le impegnative possono essere rilasciate: - a tutti i Soci (ivi compreso il personale in quiescenza) ed ai relativi familiari a carico e non; - per le sole strutture e per i medici specialisti convenzionati per le prestazioni presenti nella procedura informatica. Si rammenta altresì che il rilascio dell impegnativa deve essere sempre supportato dalla seguente documentazione: - accertamenti diagnostici: prescrizione medica con indicazione della patologia presunta e/o sofferta; - visite specialistiche: prescrizione del medico di base o del medico di fiducia ad eccezione delle visite odontoiatriche, pediatriche, oculistiche (per misurazione della vista), ostetriche, ginecologiche e ortopediche (per rinnovo presidi ortopedici); - altre extra ospedaliere: prescrizione del medico di base o del medico di fiducia. La prestazione effettuata in assenza della suddetta impegnativa verrà considerata come usufruita totalmente fuori Rete. Dopo la stampa dell impegnativa secondo le modalità previste dal Manuale Operativo (cui si rimanda anche per le spiegazioni in ordine al primo accesso alla procedura, vds. Circolare 2/2003 ed eventuali successive variazioni), l incaricato dovrà riporre la terza copia (di propria competenza) unitamente all originale della prescrizione medica in apposito contenitore da collocare in cassetto o armadio munito di serratura la cui chiave sia in possesso dell incaricato. Per quanto ovvio si ricorda che, ai sensi delle vigenti disposizioni normative in materia di privacy, nell adempimento del compito affidato gli addetti sono tenuti a rispettare gli obblighi di riservatezza in ordine ai dati di cui dovessero venire a conoscenza. Una volta in possesso dell impegnativa il Socio richiedente dovrà prendere contatto con l Ente presso il quale si recherà per fruire della prestazione. Il Socio dovrà quindi presentarsi per il giorno convenuto presso la struttura prescelta con la prima e la seconda copia dell impegnativa e la fotocopia della prescrizione medica, che saranno ritirate dall Ente stesso. Si rammenta che per l assistenza convenzionata al Socio verrà addebitato dalla Cassa l importo della franchigia, indicato nella colonna rivalsa all interno del sito web, stabilita per ciascuna prestazione usufruita, che potrà essere in forma fissa o percentuale; si rammenta inoltre che tali prestazioni sono soggette a massimali di riconoscimento numerici e/o temporali e/o per Nucleo familiare, massimali cumulativi con eventuali rimborsi di analoghe prestazioni ottenuti in assistenza indiretta. 15

16 SEZIONE IV : ESCLUSIONI La copertura non comprende le spese per: la cura delle intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o ad uso di allucinogeni, nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci o di stupefacenti; le applicazioni o la chirurgia plastica o stomatologica di carattere estetico tranne che per i neonati (fino al compimento del 3 anno di età) e per le forme ricostruttive rese necessarie da infortunio, nonché gravi deturpazioni comprovate da documentazione; ogni prestazione non effettuata da medico o Centro medico, ad eccezione di quella infermieristica, del fisioterapista, del logopedista, del psicomotricista e dello psicologo purché iscritti negli appositi Albi;. la cura delle conseguenze di infortuni sofferti per effetto di stato di ubriachezza o sotto l'influenza di sostanze stupefacenti o similari (non assunte a scopo terapeutico), di proprie azioni delittuose e della pratica di sports aerei e motoristici in genere; le conseguenze dirette od indirette di trasmutazione del nucleo dell'atomo, come pure di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche; ricoveri impropri per accertamenti (ad es. check up); ricoveri per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento (ad eccezione di interventi fisioterapici che il Consiglio di amministrazione dovesse valutare diversamente sulla base di situazioni oggettive); le forme di malattia ritenuta cronica e quindi di lunga degenza in assenza di patologie acute. 16

17 Allegato A ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI Cardiochirurgia Pericardiectomia parziale o totale. Valvuloplastica a cuore aperto senza sostituzione. Sostituzione valvolare singola o multipla. Interventi per malformazioni del cuore o dei grossi vasi Resezione cardiaca (per aneurisma, infarto, tumore). Sutura del cuore per ferite Bypass aorto-coronarico singolo o multiplo con prelievo di vasi. Asportazione corpi estranei o tumori del cuore. Reinterventi in CEC per protesi valvolari o settali, bypass Ao-Co. Impianto o sostituzione di Pace-maker epicardico o defibrillatore automatico (AICD) per via toracotomica. Intervento per embolia dell arteria polmonare. Chirurgia Vascolare Interventi sull aorta toracica e addominale compreso bypass aorto-bisiliaco o bifemorale. Interventi per stenosi o aneurismi sui seguenti vasi arteriosi : carotidi, vertebrali, succlavie, tronco brachio-cefalico, renali, celiaca, iliache. Tromboendoarteriectomia aorto-iliaca. Interventi di resezione arteriosa con plastica vasale per ferita. Neurochirurgia Craniotomia per ematoma extradurale o lesioni traumatiche intracerebrali. Anastomosi dei vasi intra-extra cranici. Asportazione di tumori o aneurismi endocranici. Asportazione di tumori orbitali per via endocranica. Interventi endorachidei per asportazione di tumori, cordotomie, rizotomie e affezioni meningomidollari. Interventi per derivazione liquorale diretta o indiretta. Interventi per epilessia focale. Interventi per traumi cranio-cerebrali o vertebro-midollari. Interventi per tumori della base cranica per via transorale. Interventi per tumori orbitali. Interventi sulla cerniera atlo-occipitale. Interventi sull ipofisi per via transfenoidale. Laminectomia per tumori intramidollari o extramidollari intradurali. Neurotomia retrogasseriana o sezione intracranica di altri nervi. Interventi endocranici per ascessi o ematomi intracranici. Interventi per encefalomeningocele o mielomeningocele. Rizotomia chirurgica intracranica. Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari. Chirurgia Toracica Pneumonectomia, pleuropneumonectomia. Lobectomia polmonare o resezione segmentaria. Resezione bronchiale con reimpianto. Interventi per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi lobare o polmonare. Interventi sul mediastino per tumori. Asportazione totale del timo. Chirurgia Generale Tiroidectomia per tumori maligni. Esofagectomia totale. Gastrectomia totale con linfoadenectomia. Esofago-gastrectomia per via toraco-laparotomica. Resezione gastrica. 17

18 Anastomosi porta-cava o spleno-renale o mesenterica-cava. Resezione epatica. Pancreatectomia parziale o totale. Pancreaticoduodenectomia radicale. Splenectomia totale. Interventi per la ricostruzione delle vie biliari. Colectomia totale con linfoadenectomia. Resezione retto-colica per via anteriore. Amputazione del retto per via addomino-perineale o addomino-sacrale. Chirurgia Pediatrica Asportazione di tumori tipici del bambino. Asportazione tumore di Wilms. Atresia dell esofago. Atresia dell ano semplice: abbassamento addomino-perineale. Atresia dell ano con fistola retto-ureterale, retto-vulvare: abbassamento addomino-perineale. Fistola congenita dell esofago. Interventi per fistole e cisti del canale onfalomesenterico con resezione intestinale. Megacolon: resezione anteriore; operazione addomino-perineale secondo Duhamel o Swenson. Interventi per megauretere. Occlusione intestinale del neonato. Polmone cistico o policistico (lobectomia o pneumonectomia). Spina bifida: mielomeningocele. Idrocefalo ipersecretivo. Correzione di deformità del torace (torace a imbuto, torace carenato). Chirurgia Ginecologica Eviscerazione pelvica. Vulvectomia allargata con linfoadenectomia. Isterectomia totale con annessiectomia e linfoadenectomia per tumori maligni. Chirurgia Ortopedica Artroprotesi totale di anca. Artroprotesi totale di ginocchio Osteosintesi vertebrali. Artrodesi vertebrali per via anteriore o posteriore. Disarticolazione interscapolo-toracica. Emipelvectomia. Interventi per rimozione e reimpianto di protesi d anca o di ginocchio. Asportazione del disco intervertebrale (per ernia). Chirurgia Otorinolaringoiatrica e Maxillo-Facciale Interventi demolitivi del massiccio facciale per tumori maligni. Interventi demolitivi del cavo oro-faringeo per tumori maligni. Laringectomia totale, laringofaringectomia. Intervento per neurinoma dell ottavo paio. Ricostruzione della catena ossiculare. Chirurgia Urologica Nefrectomia allargata per tumore. Nefro-ureterectomia totale. Cistectomia radicale con ureterosigmoidostomia. Uretero-ileo anastomosi mono o bilaterale. Surrenalectomia. Trapianti d organo Tutti. 18

19 CURE DENTARIE Euro DIAGNOSTICA VISITA SPECIALISTICA con compilazione modulistica CASSA 19, VISITA DI CONTROLLO ED IGIENE ORALE ED ABLAZIONE DEL TARTARO una prestazione all anno in 70,00 alternativa alla Visita specialistica con compilazione modulistica Cassa ed Ablazione del Tartaro ESAMI RADIOLOGICI E STRUMENTALI ESAME KINESIOGRAFICO (uno all anno) 122, RX ENDORALE (non legata a cure endodontiche 1 lastrina per 2 elementi contigui) 9, RX ENDORALE per entrambe le arcate dentarie complete 29, RX PANORAMICA 29, RX TELERADIOGRAFIA STANDARD 29, RX EMIMANDIBOLA 14, RX OCCLUSALE DEL PALATO 14,00 CHIRURGIA PARODONTOLOGIA ESTRAZIONE SEMPLICE DI DENTE O RADICE C/ANESTESIA (compreso eventuale raschiamento cavità alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per controllo sanguinamento tipo collagene, fibrina, ecc) 24, ESTRAZIONE COMPLICATA DI DENTE O RADICE C/ANESTESIA (compreso eventuale raschiamento cavità alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per controllo sanguinamento tipo collagene, fibrina, ecc) 39, ESTRAZIONE TERZO MOLARE IN DISODONTIASI O IN INCLUSIONE OSSEA PARZIALE C/ANESTESIA (compreso eventuale raschiamento cavità alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per controllo sanguinamento 73,00 tipo collagene, fibrina, ecc) - comprovata da rx endorale di inizio cura ESTRAZIONE DENTE IN INCLUSIONE OSSEA TOTALE C/ANESTESIA (compreso eventuale raschiamento cavità alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per controllo sanguinamento tipo collagene, fibrina, ecc) - comprovata 112,00 da rx endorale di inizio cura PICCOLI INTERVENTI DI CHIRURGIA ORALE (incisione ascesso, piccole sequestrotomie, trattamenti di necrosi circoscritte, scappucciamento osteo-mucoso) 49, APICECTOMIA - terapia canalare a parte- comprovata da rx endorali di inizio e fine cura 83, FRENULOTOMIA 63, FRENULECTOMIA 98, RIZOTOMIA - comprovata da rx endorale di fine cura 39, RIZECTOMIA - comprovata da rx endorale di fine cura 73, INTERVENTO ASPORTAZIONE CISTI MASCELLARE - comprovato da rx endorali di inizio e fine cura 176, INTERVENTO CHIRURGICO PER ASPORTAZIONI VARIE (cisti mucose, piccole neoformazioni guancia, palato) 112, INTERVENTO CHIRURGICO PREPROTESICO PER ARCATA (livellazione creste alveolari, eliminazione sinechie mucose, tori palatini/mandibolari, osteomi) - comprensivo di medicazione e rimozione punti sutura 112, MEDICAZIONE CHIRURGICA (trattamento alveolite) - max 4 sedute 12, ASPORTAZIONE EPULIDE CON RESEZIONE BORDO GENGIVALE 127, ASPORTAZIONE EPULIDE SENZA RESEZIONE BORDO GENGIVALE 53, CEMENTAZIONE PER ELEMENTO (successiva alla prima cementazione) 19, RICOSTRUZIONE O PLASTICA FORNICE PER EMIARCATA 73, SPLINTAGGIO DENTALE CON RESINA PER DENTE (ogni 2 anni) 29, SPLINTAGGIO DENTALE TIPO MARYLAND PER DENTE (ogni 2 anni) 39, CURETTAGE-GENGIVECTOMIA PER DENTE fino a sei denti interessati per arcata (1 cura all anno in alternativa al cod ) 14, CURETTAGE-GENGIVECTOMIA - oltre sei denti interessati per arcata (1 cura all anno in alternativa al cod ) 98, INTERVENTO A LEMBO MUCO GENGIVALE (Widman) per dente 44, ALLUNGAMENTO CORONA - comprovata da rx endorale di inizio cura 122, INNESTO GENGIVALE LIBERO O LEMBO DI ROTAZIONE PER CORREZIONE DIFETTI MUCO GENGIVALI - comprese medicazione e rimozione punti sutura 147, INNESTO MATERIALE OSSEO BIOCOMPATIBILE SITO UNICO - compreso intervento e comprovato da rx alla fine dell intervento 147, INNESTO MATERIALE OSSEO BIOCOMPATIBILE SITO MULTIPLO - compreso intervento e comprovato da rx 245,00 alla fine dell intervento RIALZO PAVIMENTO SENO MASCELLARE DESTRO comprensivo di eventuale prelievo osseo, 1226,00 posizionamento di membrana, medicazioni, ogni esame radiologico connesso, eseguito in anestesia generale omnicomprensivo ed unico per ogni pavimento seno mascellare RIALZO PAVIMENTO SENO MASCELLARE SINISTRO comprensivo di eventuale prelievo osseo, 1226,00 posizionamento di membrana, medicazioni, ogni esame radiologico connesso, eseguito in anestesia generale omnicomprensivo ed unico per ogni pavimento seno mascellare ABLAZIONE DEL TARTARO ( 1 seduta all anno contestualmente alla Visita specialistica con compilazione 34,00 modulistica Cassa cod in alternativa al cod ) CONSERVATIVA INCAPPUCCIAMENTO POLPA 24, PULPOTOMIA 39, OTTURAZIONE O RICOSTRUZIONE CORONALE - a prescindere dal materiale e dalla tecnica utilizzata - comprensiva di eventuali medicazioni (rimborsabile per lo stesso elemento non prima di 12 mesi dalla precedente 63,00 prestazione) TERAPIA MONOCANALARE - comprensiva di ott/ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga 100, TERAPIA BICANALARE - comprensiva di ott/ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga 137, TERAPIA TRICANALARE - comprensiva di ott/ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga 174, RITRATTAMENTO MONOCANALARE - comprensivo di ott/ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga 115, RITRATTAMENTO BICANALARE comprensivo di ott/ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga 154, RITRATTAMENTO TRICANALARE - comprensivo di ott/ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga 193, SIGILLATURA SOLCO per dente (fino a 12 anni di età e non ripetibile prima di tre anni) 14,00 PROTESI MOBILE PROTESI TOTALE MOBILE SUPERIORE (ogni 3 anni) 588, PROTESI TOTALE MOBILE INFERIORE (ogni 3 anni) 588, PROTESI TOTALE MOBILE SUPERIORE POST CHIRURGICA (una tantum) 245, PROTESI TOTALE MOBILE INFERIORE POST CHIRURGICA (una tantum) 245,00 19

20 41004 PROTESI MOBILE PARZIALE DEFINITIVA CON GANCI OLTRE 8 ELEMENTI (ogni 3 anni) 294, PROTESI MOBILE PARZIALE DEFINITIVA CON GANCI FINO A 8 ELEMENTI (ogni 3 anni) 220, AGGIUNTA GANCIO FILO SU PROTESI ESISTENTE 14, AGGIUNTA GANCIO FUSO SU PROTESI ESISTENTE 73, AGGIUNTA DI DENTE SU PROTESI 34, SCHELETRATO CON GANCI FINO A 6 ELEMENTI (ogni 3 anni) 367, SCHELETRATO CON GANCI OLTRE 6 ELEMENTI (ogni 3 anni) 539, ATTACCO DI PRECISIONE (AMMORTIZZATORI BOTTONI PER PROTESI) - patrice/matrice 83, RIPARAZIONE PROTESI MOBILE 39, RIPARAZIONE PROTESI MOBILE SCHELETRATA 49, RIBASATURA DIRETTA (1 all anno-tale limite non sarà applicato in caso di sopravvenute estrazioni) 83, RIBASATURA INDIRETTA (1 all anno-tale limite non sarà applicato in caso di sopravvenute estrazioni) 98,00 PROTESI FISSA CORONA ORO/LEGA RESINA (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) 147, CORONA CERAMICA O ORO/CERAMICA (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) 171, MARYLAND BRIDGE STRUTTURA (ogni 5 anni-solo nel caso di perdita di elemento di sostegno potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) 83, MARYLAND BRIDGE SPLINT PER ELEMENTO SOSTITUITO (ogni 5 anni-solo nel caso di perdita di elemento di sostegno potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) 83, CORONA STAMPATA O FUSA IN LEGA PALLADIO/ORO (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) 107, RICHMOND ORO RESINA (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) 196, RICHMOND ORO CERAMICA (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati) 220, PERNO MONCONE LEGA AUREA - nel caso di elemento sottoposto a trattamento canalare nel corso della stessa cura l importo della terapia o del ritrattamento canalare verrà ridotto dell importo dell otturazione 73, PERNO MONCONE LEGA NON AUREA - nel caso di elemento sottoposto a trattamento canalare nel corso della stessa 49,00 cura l importo della terapia o del ritrattamento canalare verrà ridotto dell importo dell otturazione INTARSIO IN LEGA AUREA INLAY (ogni 5 anni) 98, INTARSIO IN LEGA AUREA O CERAMICA VETROSA ONLAY (ogni 5 anni) 122, CORONA PROVVISORIA IN RESINA 24, FACCETTA IN RESINA - RIPARAZIONE PROTESI 24,00 IMPLANTOLOGIA IMPIANTO ENDOSSEO (comprensivo di primo intervento preparatorio-impronte-sutura-secondo interventoposizionamento della struttura-eventuale medicazione chirurgica) - devono trascorrere almeno 5 anni dal precedente trattamento per l erogazione di un nuovo impianto sullo stesso dente comprovato da rx panoramica di fine cura IMPIANTO ENDOSSEO COMPLETO (comprensivo di primo intervento preparatorio-impronte-sutura-secondo intervento-posizionamento della struttura-eventuale medicazione chirurgica e di corona provvisoria e definitiva) - devono trascorrere almeno 5 anni dal precedente trattamento per l erogazione di un nuovo impianto sullo stesso dente comprovato da rx panoramica di fine cura MEMBRANA G.B.R. SITO SINGOLO - rimborsabile 1 sola volta per elemento trattato comprensiva di interventi e comprovata da rx MEMBRANA G.B.R. SITI MULTIPLI - rimborsabile 1 sola volta per elemento trattato comprensiva di interventi e comprovata da rx ORTOGNATODONZIA 2180 STUDIO CASO ORTODONTICO / APPARECCHIO ORTODONTICO FISSO O MOBILE allegare tracciato 2181 cefalometrico o dichiarazione sostitutiva del dentista una volta nella vita ,00 490,00 171,00 220, , BYTE ( placca di svincolo) allegare relazione del medico dentista ed esame kinesiografico una volta nella vita 147,00 20