La faringe. Lezione 01 ( ) Prof. Anastasi (Sbob. Ettore Mancia)

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1 Lezione 01 ( ) Prof. Anastasi (Sbob. Ettore Mancia) Per me la lezione serve per dare gli strumenti per NON imparare a memoria! Quando parlate di un organo dovete dire dove si trova: si può trovare nel collo, nel torace, nell addome, oppure se è organo o struttura che si trova negli arti superiore o inferiore. Che forma ha, perché la forma è legata al discorso sul quale andrete a discutere, e potrà essere: allungata, a cono, e tante altre. Potrà essere cavo o pieno. Questi sono i concetti di partenza. E poi va costruito questo grande puzzle, che si può costruire solamente alla luce della clinica e della fisiologia perché fare anatomia senza avere un concetto di fisiologia vuol dire fare un discorso sterile e inutile. Come diceva Desario, la morfologia è l espressione plastica della funzione. Ancora molto importante, cercate di farvi un vostro pensiero e quel pensiero non esprimetelo mai con le parole del libro, cominciate a dirlo come piace a voi, perché sono le parole vostre che devono costruire quello che volete dire e soprattutto facciamolo a livello della funzione e della morfologia. Ad esempio il cuore è sempre là, anche questo è vero. Però per spiegare il cuore ci sono tanti modi, abbiamo tanti modi per fare la sua struttura. Per esempio che sull orientamento delle fibre del miocardio, ancora, al di là della spirale a livello apicale, non si sa molto. Cioè tutto quello che dice il vostro testo sui tre strati è ipotesi e teoria, perché nel momento in cui si fa dissezione dei fasci troviamo una costanza che varia dal 46-47% e non è tollerabile con la norma gaussiana. La faringe. Cominciamo con la faringe perché è un organo fondamentalmente atipico. Il testo dice che è un organo dell apparato digerente, localizzato nella testa e nel collo ma è un organo anche sfruttato dall apparato respiratorio. Diciamo invece che è un organo che non è dell apparato digerente o dell apparato respiratorio, ma è un organo comune all apparato digerente e all apparato respiratorio perché vedremo che ha le caratteristiche strutturali sia dell uno che dell altro, è localizzato nella testa e nel collo. L atipia sta nel parlare di organo perché quando parliamo di organo parliamo normalmente di un organo cavo, ma questo è un organo SEMICAVO. Cosa voglio dirvi per organo semicavo? Per capirci dobbiamo riferirci ad una visione posteriore dell uscita delle cavità nasali e della cavità buccale, infatti se ci fate caso dietro ritroveremo lo sfenoide, con l uscita al centro delle cavità nasali ritroveremo anche il vomere che divide le cavità nasali, una cavità destra e una cavità sinistra, e poi il mascellare la cui volta corrisponde al pavimento delle cavità nasali e la mandibola. Sto dicendo che quando parlo di un organo semicavo, io considero un cilindro tagliato a metà lungo il suo asse longitudinale, quindi diventa che cosa? Una doccia a concavità rivolta anteriormente. Questi margini anteriori della doccia, si andranno a inserire sui processi pterigoidei e sul legamento pterigo-mandibolare per isolare l uscita della cavità nasale e l uscita della cavità buccale dal contesto dei muscoli del collo. Perché andando a vedere il cranio dal davanti, cosa vedete? l ingresso delle cavità nasali, due narici nasali e la cavità buccale, la mandibola con il mascellare. Ma ai lati poi, l occipitale su cosa poggia? col grande forame. Sulla colonna vertebrale, quindi io ho uno spazio che va anteriormente ed ha le cavità nasali, poi c ha la cavità buccale e dietro troviamo la colonna vertebrale, ai lati di tutto questo avremo delle logge muscolari: i muscoli del collo. Ma io cosa devo creare? devo creare un tragitto esclusivo per il cibo e l aria: questo tragitto come lo ricavo? lo ricavo mettendogli una specie di canaletta verticale di natura muscolare, in pratica creando uno scheletro muscolare che si adagia dietro la cavità nasale, dietro la cavità buccale. Poi ancora più in basso cosa c è? Un osso libero, l osso ioide, e quindi anche dietro l osso ioide per arrivare alla laringe. La laringe è il primo tratto delle vie respiratorie, delle cosiddette vie aeree inferiori, che anatomicamente chiamiamo vie aeree inferiori. Dargli il termine di vie aeree superiori è sbagliato fisiologicamente, perché fisiologicamente sono tutte vie aeree superiori, soltanto l alveolo fa parte delle vie aeree inferiori, quello che partecipa allo scambio aria gas, tutto il resto è vie aeree superiori. Soltanto che l anatomia ci dice che fino a qui sono vie aeree superiori e da qui in giù sono vie aeree inferiori. (nella lezione successiva il professore ha anche detto che secondo l anatomia moderna, le vie aeree superiori si estendono fino ai bronchioli terminali. Quindi per non sbagliare possiamo dire che la laringe è il primo tratto dell albero respiratorio). Dietro il naso, dietro la bocca, dietro la laringe e l osso ioide, in questa specie di doccia muscolare espressa verticalmente abbiamo uno spazio isolato che serve a che cosa? serve per il passaggio dell aria e del cibo. Questo spazio è la faringe, ecco perché è un organo atipico perché l intestino è un viscere cavo, lo stomaco è un viscere cavo, il fegato è un viscere pieno, che ha una sua identità. La faringe, se la staccate dalla bocca e dal naso, non ha più un identità, è un muscolo, diciamo che ha una struttura muscolare. 1

2 Vediamo meglio questo tratto: abbiamo staccato tutto e stiamo vedendo in dettaglio lo sfenoide, lo zigomatico, stiamo vedendo fra l altro, dietro i processi pterigoidei chiusi dall osso palatino, stiamo vedendo le cavità nasali e la cavità buccale. A questo punto facciamo un passo indietro e torniamo dove eravamo prima. A questo punto possiamo capire dove ci troviamo: come profilo osteologico siamo fra la colonna vertebrale, dietro, e sul davanti le cavità nasali, in alto, la cavità buccale, un po più in basso, e quindi ancora più giù la laringe, con le sue corde vocali e l epiglottide. Diremo della faringe che è un condotto cavo, posto dietro l uscita delle cavità nasali, dietro l uscita della cavità buccale e dietro l accesso alla laringe. L anatomia classica, quella dei numeri, dice che sia lunga 14 cm, dipende dalla lunghezza del collo, ma non mi piacciono mai i numeri, diremo che ha una lunghezza che va dalla base del cranio alla sesta vertebra cervicale, così da non sbagliate mai. Infatti se contiamo, abbiamo prima e seconda vertebra quarta, quinta e sesta; la sesta coincide con l inizio della trachea, e dell esofago che inizia un po più in alto. Di fatto parlando di faringe in effetti riconosceremo tre regioni che dall alto verso il basso sono: Rinofaringe Orofaringe Laringofaringe. La rinofaringe cioè la zona che sta dietro l uscita delle cavità nasali; l orofaringe cioè la zona della faringe che sta dietro la cavità buccale e laringofaringe la zona della faringe che sta dietro la laringe. Dobbiamo trovare, come al solito in anatomia dei punti di repere, perché dovremo dire quali sono i piani che separano l uno dall altro. Un piano, abbastanza chiaro, è quello passante attraverso il palato molle (la cavità buccale ha come volta il palato, il palato si divide in una zona che corrisponde circa ¾ al palato duro e una zona posteriore che è il palato molle che durante la deglutizione si innalza per impedire il reflusso del cibo dalle cavità nasali) in innalzamento separante la rinofaringe dall orofaringe. Poi l orofaringe va da un piano passante per il palato molle al piano passante per il margine superiore dell osso ioide, mentre la laringo-faringe va dal piano passante dal margine superiore dell osso ioide al piano passante per il disco cartilagineo che separa la sesta dalla settima vertebra cervicale. Non preoccupatevi per la lunghezza dei termini, i piani razionalizzateveli nella vostra mente perché diciamo piano passante per l osso ioide, bene o male saranno 4-5 mm di spessore, però non può passare per qualsiasi dei suoi punti, quindi dovremo trovare un punto più facile, e quale? Il margine superiore, perché da sotto in avanti, dietro l epiglottide siamo già a livello della laringe. Ricordatevi sempre che il pomo di Adamo corrisponde alle cartilagini tiroidee della laringe dietro le quali avremo l epiglottide, ed è soprattutto più sporgente nell uomo perché l angolo dietro è fortemente legato alla lunghezza e tensione delle corde vocali e quindi alla capacità del tono di emissione. E allora è naturale che trovandoci qui dovendo delimitare la laringe dall orofaringe preferiremo passare per margine superiore dell osso ioide. Quando si parla di un piano che separa due corpi vertebrali, a vostra conoscenza fra i corpi vertebrali avete una struttura fondamentale: avete il disco, ma il disco è fondamentale! Per la funzione di ammortizzamento, per la capacità di mantenere i due corpi vertebrali normalmente discosti, è una cosa bellissima: il disco il nucleo polposo è idrofilo. Quindi quando voi siete in posizione orizzontale il disco, libero da compressione, si rigonfia e assorbe acqua rigonfiandosi e assorbendo acqua, distanzia i corpi vertebrali. Distanziando i corpi vertebrali voi avete una posizione più fisiologica in lunghezza della colonna vertebrale, tant è che siamo abituati a dire che la mattina ci alziamo di pochi millimetri più alti della sera. Quando invece durante la giornata andate in compressione, il nucleo polposo si comprime, sputa acqua all esterno, ma cosa accade? Mettendo l acqua verso l esterno, la parte cartilaginea, fatta da fibrille collagene che sono orientate dall esterno all interno in maniera sempre più obliqua se vado all esterno quasi verticali fino all interno. che cosa accade? Che se io apro in due strati continui girando come la buccia di cipolla avrò degli strati contrapposti e mi crea un sistema di ammortizzamento, che è di tipo un cuscinetto, con un misto fra solido e acqua. Quindi quando io per esempio girando verso destra spingo il nucleo polposo verso sinistra, il nucleo polposo a sinistra spingono sulle lamelle, le lamelle rispingono il nucleo polposo nel lato opposto e quindi mi mantengono sempre la posizione, quindi è chiaro che questo disco non è un semplice disco articolare. C è una letteratura scientifica a livello di biomeccanica dello sport, enorme, ecco quando parte il nucleo polposo avete un ernia del disco, perché accanto ci sono le radici nervose, e quando il nucleo parte non è una struttura che facilmente si decompone. Quindi il chirurgo dovrà togliere questa struttura. Allora non potremo dire il piano passante per la vertebra, ma dovremo dire sempre, il piano passante per il disco cartilagineo che separa la sesta dalla settima vertebra cervicale. Questo in un ottica di precisione di termini che voi, facendo medici un domani, dovete avere. Quindi abbiamo stabilito le 3 regioni, le 3 distanze e andiamo a vedere adesso un aspetto fondamentale. 2

3 Tolto l osso palatino intanto, quindi è rimasto adesso il processo pterigoideo, con la lamina mediale e laterale. cosa vi volevo fare vedere? (riferendosi ad una immagine) se voi guardate le cavità nasali, guardate la faringe dal di dietro, vedremo solamente la coana inferiore e la coana media, ma non vedremo la coana superiore, e perché non vedremo il cornetto superiore? Perché il cornetto superiore è in parte nascosto dal corpo dello sfenoide. È qua dietro (indica immagine): cioè se andremo a fare un piano e mi tolgo il corpo dello sfenoide, vedremo la coana superiore, perché la coana superiore sta davanti al corpo dello sfenoide. Lo diremo perché l accesso operatorio ai tumori dell ipofisi, che sta proprio nella faccia superiore del corpo dello sfenoide, nella sella turcica, si fa per via trans nasale, accedendo con pochissimo, un centimetro e mezzo, accedete immediatamente al corpo dello sfenoide che ha i seni sfenoidali e da lì alla sella turcica e quindi all ipofisi. Quindi io da dietro la faringe, possiamo vedere solamente la coana inferiore e la coana media, perché la coana superiore è nascosta dal corpo dello sfenoide. Infatti, (riferendosi ad una immagine) ecco qua tolto il corpo dello sfenoide vediamo pure il cornetto superiore ed eccoci qua: questa è l immagine che volevo far vedere e abituatevi ad avere, per il dato anatomico che state osservando, immediatamente anche il dato clinico, perché vi deve aiutare nell esposizione anatomica altrimenti, perché sennò, ragazzi, torniamo al discorso mandato a memoria. Allora guardiamo: cornetto inferiore e coana inferiore, cornetto medio e coana media, cornetto superiore e coana superiore, da cosa sono nascosti? Dal corpo dello sfenoide, con il seno dello sfenoide, quindi qua c è la doccia della sella turcica ed è naturale che l accesso al tumore della neuroipofisi diventa un accesso trans nasale, perché se si dovesse fare un accesso sovra orbitario, quello che si fa per alcuni meningiomi delle docce olfattive, io rischierei un danno ai lobi frontali del cervello. Mentre ci arriviamo molto prima e più libero attraverso le cavità nasali. Quindi io dalla rinofaringe vedo solo il cornetto inferiore e il cornetto medio e quindi la coana inferiore e la coana media, non la coana superiore perché è nascosta dal corpo dello sfenoide. Andiamo a montare sopra i muscoli. Ci montiamo sopra i muscoli, perché è fondamentale che vi rendiate conto che io sulla lamina mediale del processo pterigoideo che qua vedete libera si inserirà la faringe; sulla lamina laterale si inseriscono i muscoli pterigoidei e i muscoli masticatori. Cosa stiamo a dire? Stiamo a dire che fra la parete laterale della rinofaringe e dell orofaringe e la mandibola c è una loggia, detta loggia latero faringea. C è uno spazio di anatomia chirurgica. Allora, cominciamo a dirci due cose un po più in dettaglio: questa faringe l abbiamo trattata come un organo e come tale, dobbiamo capire, di che forma è, da dove parte e dove va, in quante porzioni si divide, ora dobbiamo stabilire con chi prende rapporti e dovremo stabilire quali sono le sue formazioni interne, cioè quando guardiamo la faringe che cosa vediamo? Quando voi domani andrete a osservare il cavo tonsillare di un soggetto, il piano faringeo di un soggetto, cosa vedete? se ci mettete dentro uno specchietto delle fibre ottiche, cosa andate a vedere nella rinofaringe e orofaringe? Quali sono i dati fondamentali? O se necessario accedere per qualunque brevissima asportazione chirurgica rapidissima di tipo ambulatoriale, sarà utile sapere dove mettere le mani e bisogna sapere cosa c è ai lati. Quando il chirurgo opera, penetrando attraverso i seni dello sfenoide, per arrivare al pavimento della cavità della sella turcica e da lì passare all ipofisi c è un pericolo grandissimo. Sapete qual è il pericolo? La parete laterale: perché se si sfonda la parete laterale accanto su cui poggia la carotide interna, sulla parete laterale del sella turcica è presente la doccia carotidea perché là poggia la carotide. Quando il chirurgo entra nel seno sfenoidale sa, che se per caso invece di procedere verso l alto devia di pochi millimetri lateralmente, lui sfonda la parete e quando sfonda la parete, determina immediatamente un emorragia imponente, quasi sempre inarrestabile, perché quando sfondi la carotide, la carotide ha una componente elastica, si chiude e comincia a versare dentro l ira di dio di sangue, e il paziente non lo pigli più. Dobbiamo sapere cosa c è ai lati. Quando noi andiamo ai lati, ci sarà una zona che è compresa fra la parete laterale della faringe la cute: i muscoli, ma sopra c è uno spazio che mi sta fra la faccia interna della mandibola e la faringe, cosa c è? La parotide. Quindi la prima che avremo in questa regione latero faringea è la parotide e voglio che ci arrivate mentalmente, i rapporti dovete cominciare a costruirveli, e poi verificate sul libro. Dovete essere voi a costruirveli. Non provate mai a leggere dal libro e ripeterli, sarebbe facilissimo. Dentro la parotide abbiamo il passaggio di un vaso importantissimo, avete il passaggio di un nervo importantissimo. La parotide ci guiderà alla giugulare esterna, ci guiderà al nervo facciale e ci rendiamo subito conto che da un rapporto ne traiamo subito altri, se sappiamo come è costituito il corpo umano. Allora: quindi questa immagine ci dice che i muscoli masticatori, in questo caso il pterigoideo interno e esterno sono ancorati alla lamina laterale del processo pterigoideo, mentre vedremo l arco pterigoideo palatino che nasce dall uncino pterigoideo e questa è la doccia di cui abbiamo parlato prima, in sezione trasversale. Guardate qua imparate a riconoscere, voi avete: la parete laterale della faringe, l immagine posteriore della mandibola, i muscoli pterigoidei e all esterno il muscolo massetere. Questo spazio qui sarà occupato dalla parotide, dalle formazioni che la attraversano e poi avremo i nervi cranici che vanno dall indietro in davanti, l ipoglosso. Questa sezione trasversale, a me, ne ho messo un altra che vi faccio vedere subito. Eccola qua! guardate, questa è tirata più in giù,.. in quella (riferendosi all immagine precedente) eravamo all altezza del ramo della mandibola all incirca alla seconda 3

4 vertebra cervicale inizio della terza qua siamo scesi intorno alla 5 vertebra cervicale: guardate questa sezione trasversale mi interessa per farvi capire quando io vi dico isoliamo una zona viscerale nel contesto di una zona ricca di muscoli e di vasi. Allora qua abbiamo la colonna vertebrale e stiamo vedendo la zona della laringe, siamo nella zona epiglottica sopra alle corde vocali, questa qui, qua dietro è la laringo faringe: di cosa parliamo? parliamo di una loggia viscerale all interno delle logge muscolo vascolari del collo perché il collo è evidentemente una struttura muscolo vascolare. All interno di questa struttura muscolo vascolare noi troviamo una regione viscerale che è occupata dalla faringe, questa regione viscerale da cosa è data? é data da una struttura muscolare longitudinale a forma di doccia a concavità rivolta in avanti di cui cosa dovremmo andare a studiare e a vedere? Dove si inserisce! Cioè di un muscolo cosa si va a studiare? la forma e le inserzioni. La faringe è un insieme di muscoli, dobbiamo studiare la forma, che abbiamo già detto longitudinale e a forma di doccia e le sue inserzioni. come si inserisce un muscolo? attraverso un tendine e quando il tendine è piatto come si chiama? APONEUROSI. la faringe è un muscolo piatto dobbiamo vedere dove si inserisce l aponeurosi faringea ma c è una cosa caratteristica, ricordatevi che agli esami lo zio ve lo dice sempre quello che vi chiede prima: perché in aula vi dico sempre quali sono le mie fissazioni: una delle cose che vi chiedo: quali sono le atipie della faringe: una delle più classiche è che quando io vado a fare un organo cavo avete: una mucosa, sottomucosa, muscolare e avventizia. Bene, quindi, c è una mucosa che ha una tonaca epiteliale, il cui epitelio sarà funzione di ciò che quell epitelio deve svolgere: voglio dire, se un epitelio è assorbente, avrà determinate caratteristiche, avrà i microvilli, se io ho un epitelio secernente avrà corte estroflessioni e vacuoli densi di materiale elettrondenso; se invece l epitelio è impermeabile sarà pavimentoso pluristratificato. Ma sotto avete una sottomucosa e la mucosa è separata dalla sottomucosa, da che cosa? Da una lamina propria. Nella faringe NON c è sottomucosa. Al posto della sottomucosa, cosa ho? l aponeurosi faringea. Quindi l atipia è l assenza della sottomucosa, perché al posto della sottomucosa, c è la famosa aponeurosi,. i muscoli si inseriscono su questa aponeurosi e questa aponeurosi separa i muscoli dalla mucosa. La mucosa deriva dalla mucosa primitiva delle cavità nasali e dalla mucosa delle cavità buccali; tant è che se andiamo ad analizzare la rinofaringe ci trovo l epitelio respiratorio con le ciglia vibratili; se invece analizziamo l orofaringe, troviamo l epitelio classico dell apparato digerente, un epitelio stratificato non corneificato o non cheratinizzato. Quindi questo a dirvi che l atipia è data dal fatto che abbiamo messo un epitelio sopra una fascia ed ecco perché non ho una sottomucosa. Però c è un eccezione: nella zona laterale c è un istantino di sottomucosa fra la mucosa e la fascia, ma c è pochissima sottomucosa, sapete perché? La sottomucosa cosa deve ospitare generalmente? Le ghiandole e quindi un minimo di struttura ghiandolare c è l ho nella parte laterale e non in quella posteriore. Cerchiamo di riassumere il discorso, per dare un senso compiuto perché io vorrei che da questo organo che ha caratteristiche diverse dagli altri, poi quando scenderemo per studiare l esofago, un altro organo speciale e vedremo perché, è uno degli organi che magari uno studente è contento quando glielo chiedono, però sa che il professore che ve lo chiede è camurriusu. quando chiede l esofago chiede dal collo fino all addome e non è poco. Perché è un organo che consente a chi vi fa la domanda di capire se da qui fino a qui avete le idee chiare, comunque vi verrà più facile. Diciamo che la faringe è un organo muscolo membranoso, perché abbiamo parlato anche della aponeurosi faringea. È un organo muscolo-membranoso a forma di doccia a concavità rivolta anteriormente, localizzato nella testa e nel collo, specificatamente dietro l uscita delle cavità nasali, dietro la bocca e dietro la laringe, Si estende dalla base del cranio, quindi sarebbe la porzione basilare dell occipitale sino alla sesta vertebra cervicale compresa e nella faringe riconosciamo 3 zone, che dall alto verso il basso sono: Rinofaringe: dalla base del cranio sino al piano passante per il palato molle in elevazione Orofaringe: dal piano passante per il palato molle al piano passante per il margine superiore dell osso ioide Laringo faringe: che va dal piano passante per il margine superiore dell osso ioide al piano passante per disco cartilagineo che separa la sesta dalla settima vertebra cervicale. È caratteristico perché non presenta quasi per nulla la sottomucosa in quanto sotto la mucosa c è subito la fascia faringea anche detta aponeurosi faringea. Quindi io ho mucosa, aponeurosi faringea, tonaca muscolare, ma stiamo attenti! L altra caratteristica importante è che in un organo cavo e quindi quando parliamo di organi cavi, di arterie o vene, di utero o di intestino, di vie respiratorie ecc. la tonaca media per eccellenza è la tonaca muscolare, che da contenzione e propulsione, così come la pressione arteriosa che è un fenomeno di propulsione, di trasformazione dell energia potenziale in energia cinetica e di spinta del sangue verso la periferia. E vale anche per l intestino, la peristalsi gastro intestinale è la spinta del contenuto alimentare all interno del lume gastro intestinale. 4

5 Ma quando parliamo di faringe non è muscolatura liscia, ma muscolatura striata. E quando parlo di muscolatura liscia e muscolatura striata, il coinvolgimento che se ne ha è fondamentale, alla luce del concetto dell innervazione. Innervazione che sarà di tipo vegetativo se la muscolatura è liscia, oppure legata ai centri nervosi della relazione se striata. Il concetto fondamentale è il sistema nervoso, cosa è il sistema nervoso? È un sistema che va ad analizzare gli input che vengono dall esterno, più o meno scomposti, e ricomporli nel nostro sistema, dargli una personalizzazione di significato e la risposta qual è?... la risposta motoria. Come fate a dire di essere viventi? Cioè come fate a definire un essere vivente da un essere non vivente? si muove, il movimento. La prima manifestazione dell essere vivente è l atto motorio la prima e l unica. La prima cosa che si impara per chi fa fisiologia del sistema nervoso è che qualunque atto integrativo e conoscitivo della vostra corteccia celebrale, si manifesta esteriormente con un atto motorio, perché anche il comprendere, il pensare corrisponde ad un gesto della mano, a uno smorfia del viso, a parlare, a muoversi. C è una bellissima frase che dice come faccio a capire che sono un essere vivente? : qualunque cosa che posso fare per manifestare la mia vitalità è muovere qualcosa dal bisbigliare una sillaba ad abbattere una foresta. Quindi è il movimento. Quindi il sistema nervoso ha delle vie in entrata, dei processi integrativi e delle vie di uscita; le vie di uscita sono le vie discendenti o motorie. I bersagli delle vie motorie sono due: muscolo striato o il muscolo liscio. Quando parlo di muscoli lisci includo gli elementi mioepiteliali e ghiandolari per cui la risposta la posso avere: sul muscolo scheletrico, ogni muscolo liscio, ivi compresa la secrezione ghiandolare. Quando sono sul muscolo scheletrico striato io sto rispondendo con un atto volontario; quando sono sul muscolo liscio io sto rispondendo con un atto automatico, autonomo, vegetativo. Io ho due stadi di vita: la vita relazionale e la vita vegetativa. Il coma è l abolizione della vita relazionale e permanenza della vita vegetativa. Cioè la dissociazione dei due sistemi: uno va in sotto funzione e uno rimane funzionante. Allora quando io innervo la faringe che è un muscolo scheletrico, sto dicendo che la deglutizione è un atto volontario, che io ripeto in maniera anche involontaria, riflessa, ma sempre scheletrico è. In ogni caso nell arco di un ora ho circa deglutizioni, anche quando io non le comando. Quando comando le deglutizioni? Io comando le deglutizione quando mastico, poi ingoio, deglutisco, spingo il cibo verso l esofago. Ma quando io parlo non sto ingoiando, quando io sono seduto come la signorina che prende appunti ad un certo punto produco secrezione salivare. La secrezione salivare mi eccita l epitelio di rivestimento e mi determina un riflesso, il riflesso si concretizza inavvertitamente in una deglutizione. Quindi il fatto fondamentale è che la faringe non ha una innervazione vegetativa ma una innervazione di relazione, e questo se lo trascina per metà dell esofago, perché l esofago poi la sua caratteristica è che nella sua parte alta ha sia muscolatura liscia che muscolatura scheletrica. L altra caratteristica è un viscere cavo dotato di muscolatura scheletrica. Guardate ragazzi, quando io abbandono l esofago, la prima volta che rivedrò muscolatura scheletrica, lo rivedrò nello sfintere esterno dell ano, cioè devo fare tutto il tratto gastro intestinale, devo superare il tenue, il crasso, arrivare al sigma, farmi l ano, l ampolla rettale. Nell ampolla rettale avremo prima uno sfintere interno che è liscio e poi uno sfintere esterno è striato, caratteristico della specie umana, perché l uomo adatta i suoi processi fisiologici evacuativi all ambiente nel quale vive. Lo sfintere liscio si molla quando la pressione addominale supera la tensione dello sfintere liscio, quindi si apre lo sfintere, come accade nei ratti, animali, cani ecc. Anzi in alcuni animali cominciano a vedere alcuni abbozzi di formazioni scheletriche. Della faringe diremo: 1. è un viscere incompleto perché è adattato., la prova ce l abbiamo ora quando faremo l endofaringe, avremo la conferma di quello che stiamo dicendo cioè che è un viscere incompleto; 2. non ha sottomucosa perché ha l aponeurosi faringea 3. non ha muscolatura liscia perché ha la muscolatura scheletrica. L endofaringe è la morfologia interna della faringe. Se voi andate a fare l intestino, direte che avrete i villi intestinali, di aspetto vellutato con le valvole conniventi questo vi fa già capire come la razionalità dei concetti fondamentali della biologia siano ripetitivi. Perché se voi ci pensate un istante, se gli diamo un nome e cognome, madre natura, voi vedete che lì dove ho bisogno di superficie di assorbimento pieghetto, l intestino tenue com è? È ad anse e voi in uno spazio delimitato avete 7 metri di intestino tenue, ed avrete l assorbimento perché nel colon concentrate le feci, nel colon assorbite acqua. L assorbimento di glucidi e lipidi e protidi lo fate nell intestino tenue, principalmente nel duodeno, digiuno e poi man mano riducete però assorbite fino all ultimo, nel colon assorbite acqua. Tante è che la patologia del colon, infiammazione del colon, è la classica colite, che comporta le feci acquose perché non assorbe acqua e il contenuto è completamente liquido. E allora 7 metri di intestino sono compressi in una matassa convoluta con le anse intestinali. Però questo non è bastato e guarda caso la corteccia cerebrale è convoluta; il tubulo renale è convoluto; i tubuli seminiferi contorti. Però semplicemente così convoluti non basta, cosa facciamo? 5

6 Aumentiamo la superficie di scambio della mucosa, ci mettiamo le valvole conniventi che sono sollevamenti della mucosa e sottomucosa. Semplice concetto come quello della convoluzione della corteccia cerebrale ma questo non mi basta, cosa faccio? La mucosa semplicemente la sollevo e formo i villi intestinali, questo non mi basta cosa faccio? ci metto i microvilli nei villi. Tramite questo accorgimento avremo una superficie che è volte superiore al suo spazio occupato, tutta superficie assorbente. Infatti i microvilli dove li trovate? nei tubuli del rene. perché anche li ho bisogno di aumentare la superficie di scambio. Allora l endofaringe: per prima cosa non esiste la parete anteriore dell endofaringe, né nella rino e né nella orofaringe. la rinofaringe non ha parete perché ho l ingresso delle cavità nasali, si intravedono il cornetto inferiore e medio; l orofaringe non ha parete anteriore perché presente il dorso della lingua, il terzo posteriore della lingua. Invece dove ho un minimo di parete? Nella laringofaringe. che cosa è la parete anteriore della laringofaringe? è la parete posteriore della laringe. Quindi la parete anteriore della laringo faringe è la parete posteriore della faringe. Di fatto avremo una parete anteriore incompleta. Quindi fondamentalmente d avanti non descrivo nulla di particolare. Descrivo soprattutto nelle pareti laterali, e nelle pareti laterali del rinofaringe ho una formazione fondamentale. La faringe è la via di comunicazione fra le cavità nasali e l albero respiratorio che è laringe e la via di comunicazione fra cavità buccale e l esofago, quindi è un tratto comune alle vie digerenti e alle vie respiratorie. Diremo che a livello dell orofaringe abbiamo il cosiddetto incrocio X fra vie respiratorie e vie digerenti perché l aria che mi viene dall alto giunge alla rinofaringe all orofaringe poi viene in avanti verso la laringe e la trachea. Il tubo respiratorio si trova anteriormente. Mentre il cibo che viene dalla bocca, viene deglutito va alla parte posteriore della faringe e si porta posteriormente all esofago, quindi incrociamo a X la via del cibo e l aria. Ricordatevi che le vie respiratorie si trovano davanti perché la trachea e le vie respiratorie sono un diverticolo del primitivo intestino anteriore, cioè embriologicamente parlando le vie respiratorie nascono dal primitivo intestino anteriore, cioè dall esofago. Tant è vero a livello muscolo tracheo-esofageo la parte posteriore della trachea scambia fibre con l esofago. Qui è dove il chirurgo ha difficoltà quando deve isolare chirurgicamente una formazione tumorale fra la parete esofagea e la parete tracheale, deve resecare la muscolatura comune fra trachea e l esofago. Nella parete laterale del rinofaringe dobbiamo descrivere due cose: 1 la tuba di Eustacchio 2 l anello linfatico del Waldeyer. Dove troviamo rapporti con l ambiente esterno, vuoi dall apparato digerente cibo, vuoi aria dalle vie respiratorie, cosa portate dall esterno verso l interno? Portate contaminazione sia come pulviscolo che come carica batterica. Necessitano dei meccanismi di difesa ed in questo caso aspecifica. Quale è il sistema di difesa aspecifico? Il sistema linfoide. La prima risposta linfatica, si attua attraverso un sincizio linfo-epiteliale, cioè elementi linfatici dispersi non capsulati, dispersi in un epitelio, ma anche localizzati in una ben precisa zona: stiamo parlando della tonsilla. Perché l intervento delle tonsille spesso deve essere ripetuto quando non c è stato uno scucchiaiamento completo? Perché non stiamo togliendo una zona capsulata, non stiamo togliendo una ghiandola con il suo bel connettivo intorno e siamo sicuri di aver tolto tutto. No! Stiamo togliendo un sincizio linfo-epiteliale, vuol dire che gli elementi linfatici sono disseminati negli elementi epiteliali, non sono delimitati da connettivo e quindi sono liberi. Quindi se ne lasciamo 10 su 1000, 10 ne sono rimaste sull epitelio perché abbiamo scucchiaiato la zona che obiettivamente e visivamente vedevamo ricca e non abbiamo visto che era presente ancora qualcosa. Quindi la tonsilla è un sincizio linfoepiteliale e l insieme delle tonsille mi forma l anello linfatico del Waldeyer, che guarda caso è posto proprio nella zona faringea in corrispondenza della bocca e del naso e della laringe. Tutto l intestino è pieno di follicoli linfatici solitari o aggregati. Lo stomaco no perché c è l acido cloridrico. Quell orifizio si chiama orifizio tubarico, non stiamo parlando delle tube di Falloppio. La tuba di Eustachio: la tuba di Eustachio connette l orecchio medio alla faringe. Andiamo a capire un fatto importante: intanto pensate che uno dei più affascinanti fenomeni di trasduzione sensoriale è la trasduzione acustica. Il recettore è tutto perché senza il recettore non c è il senso. Senza fotocettori non vedo nulla, senza il corpuscolo del Pacini non ho il tatto, se non ho la terminazione nervosa non ho il dolore! Perché? Perché il recettore è un trasduttore che trasforma l energia sensoriale in energia elettrica applicata ad una fibra nervosa, quindi devo avere una porta di ingresso ai miei sensi perché io percepisco 5 canali distinti in questo momento principalmente la visione, e quindi saranno visione, udito e quant altro. Cioè io percepisco l ambiente scomponendolo in 5 modalità, e a loro volta scomponendo ciascuna modalità in sotto modalità e così via. La cosa fondamentale è la porta di accesso: il recettore è quella porta che si apre, il fenomeno di trasformazione si chiama trasduzione. il fenomeno più affascinante della trasduzione è quella acustica, perché fondamentalmente è meccanica, tutte le trasduzioni sono elettriche. Voi quando comprimete qui che cosa accade? Vi siete chiesti come funziona un corpuscolo di Ruffini o Pacini? Accade che la deformazione della membrana attiva i canali voltaggio dipendenti, che permettono l ingresso del 6

7 potassio e la creazione del potenziale di azione. Quel potenziale è la prima fase della trasduzione, è quello che si verifica dappertutto. Nell udito cosa si verifica? Cosa è l acustica? L acustica è un fenomeno di compressione e rarefazione del gas senza creazione di energia, tant è che voi la riportate graficamente come un sinusoide, al margine superiore del sinusoide c è la compressione del gas, al margine inferiore c è la decompressione. Questa cosa è: meccanica dei gas, che arriva nel padiglione auricolare, percorre il padiglione auricolare, cosa trova in fondo al padiglione auricolare? La membrana del timpano, quindi viene spinta e quindi la meccanica dei gas si trasforma in meccanica dei solidi perché la membrana è un solido, e cosa mette in movimento? La catena degli ossicini che si trova nell orecchio medio. La catena degli ossicini con la staffa spinge il canale cocleare, ma cosa spinge? spinge la linfa. Quindi meccanica dei gas, meccanica dei solidi, meccanica dei liquidi. Alla fine la linfa solleverà la membrana basilare, le ciglia che rivestono la membrana tectoria si piegano generando il potenziale. L 80% di quanto è accaduto è un fatto meccanico. Guardate la vista: il fotone attraversa il corpo del cristallino, dove arriva? Arriva direttamente al fotocettore, attiva la scissione del pigmento visivo e parte la chiusura del canale. Tutto elettrico! La parte meccanica è pochissima, la parte elettrica è tantissima. Qui cosa abbiamo? La parte meccanica che è enorme (riferendosi alla trasduzione del segnale acustico), da cosa è garantita? Dalla trasformazione della meccanica dei gas in meccanica dei liquidi e per avere tutto questo in maniera coerente, cosa dovete avere? Al di qua e di la dovete avere la stessa pressione atmosferica. Perché se sono a livello del mare e ho 760mmHg nel condotto uditivo esterno, devo avere 760 mmhg nell orecchio medio perché sennò ho una membrana che mi si irrigidisce, o se si introflette verso l interno o si estroflette verso l esterno. Il problema di chi scende sott acqua e non compensa, è la lacerazione della membrana del timpano o una brusca risalita può determinare l embolia gassosa, ma questo lo avete nelle grandi immersioni, ma anche nelle piccole e medie immersioni una risalita brusca con una mancata compensazione può determinare la lacerazione del timpano. È necessario mantenere la stessa pressione dell aria fuori la membrana del timpano, cioè condotto uditivo esterno, e dentro nel meato acustico medio, cioè nell orecchio medio. E come fare? È possibile perché l orecchio medio è in comunicazione con il rinofaringe attraverso le tube di Eustachio, che mette in comunicazione l orecchio medio con la rinofaringe. Deglutendo, mettendo dentro l aria, spingo l aria forzatamente, dilato la tuba di Eustachio e faccio arrivare l aria con la pressione esterna anche all interno dell orecchio. Classico esempio è quando ci si trova in macchina, state facendo il vallo di una montagna, man mano che salite ad un certo punto dovete andare compensare perché sentite le orecchie otturate. State mettendo aria a bassa pressione per rilassare nuovamente la membrana del timpano. Quindi è un sistema indispensabile, che si chiama orificio della tuba di Eustachio, quindi l orificio tubarico, si trova nelle pareti laterali del rinofaringe. Questo orificio, è delimitato da due pliche, una anteriore e una posteriore: quella anteriore è piccola e si chiama piega salpingopalatina; quella posteriore più grande e che si allunga all interno del rinofaringe si chiama piega salpingo-faringea. Mettete da parte la memoria, la piega anteriore va verso il palato molle e quindi si chiama salpingo-palatina, quella posteriore va verso la faringe e si chiama salpingo-faringea. La parte superiore che connette le due pliche, dove le due pliche si congiungono si chiama torus tubarius, è una specie di palloncino sovrastante, una specie di invaginazione della parte fibrosa della tuba che sporge, all interno del rinofaringe. Quindi mettendo dentro l aria, mi va sia alla faringe e sia all orecchi medio. L orecchio medio è uno dei punti delicati del sistema acustico, un otite, infatti, un processo flogistico virale o batterico dell orecchio medio, è pericolosissimo perché andando verso l alto attraverso il tavolato interno, può trapanare dentro la scatola cranica e determinare una meningite. Un soggetto che stava benissimo, comincia ad avere improvvisamente febbre altissima, iperestensione del capo, detta a canna di fucile, quello è l episodio che sta avvenendo una meningite acuta. Oggi ci sono fenomeni meningitici, con flora batterica normalmente non riconosciuta e con pus nascosto che quindi possono essere letali. Ricordatevi che una delle cose più banali che un otorino o medico di base deve tenere sempre sotto controllo sono il mal di orecchie. Ricapitolando avremo: la piega anteriore salpingo palatina, quella posteriore detta salpingo faringea, nella volta il torus tubarius. Sopra la volta la parte basilare dell osso occipitale: esattamente li è presente la fossetta sopratubarica che si trova in questo recesso tubarico, quindi questa fossetta chiamata anche fossetta di Rosermud, se non vi ricordate il nome Rosermud, basta dire fossetta sopratubarica. Ma questa fossetta perché ve la dovete ricordare? Perché c è la tonsilla tubarica, la prima delle tonsille che stiamo andando a vedere. Chiudiamo con l ultima tonsilla. L inserzione dell aponeurosi faringea, quando pensate alla porzione basilare dell occipitale ricordate la cosa più semplice che è dal lato endocranico, il clivo la porzione che poi si allunga con la lamina quadrangolare dello sfenoide, la cosiddetta doccia del clivo sulla quale poggia il tronco encefalico. Sotto, nella faccia esocranica, c è una fossetta, in questa fossetta c è un tubercolo, si chiama tubercolo faringeo. Perché si chiama tubercolo faringeo? perché si inserisce l aponeurosi faringe. L aponeurosi faringea si inserisce sulla faccia esocranica della parte basilare dell occipitale ed esattamente sul tubercolo faringeo. Questa parte presenta una delle più grosse tonsille, cioè la porzione della mucosa dell endofaringe che è adagiata sulla porzione basilare dell occipitale presenta la tonsilla faringea. L iperplasia della tonsilla faringea è nota come adenoidi. La tonsilla faringea dunque si trova sulla parte della mucosa adagiata sulla porzione basilare dell occipitale. Nel caso di un ipertrofia di questa tonsilla faringea (adenoidi) avremo un ostruzione parziale e posteriore delle cavità nasali tali da far da provocare per esempio il russamento o anche problemi di respirazioni tali da rendere necessario dormire con la bocca aperta. Ed ecco perché le fauci secche, normalmente il soggetto le manifesta quando russa, è il movimento delle fauci secche a determinare questo rumore classico al passaggio dell aria, ciò può determinare tutta una serie di complicanze anche a livello delle tonsille palatine e faringee. 7

8 Lezione 02 ( ) Prof. Anastasi (Sbob. Dario Munafò) Endofaringe e strutture circostanti - accenni di laringe. La faringe è un organo situato nella regione del collo, specificatamente dietro l uscita delle cavità nasali (rinofaringe), l uscita della cavità buccale (orofaringe) e l ingresso alla laringe (laringofaringe). Per identificare la dimensione dei distretti anatomici, piuttosto che proporre una misurazione in centimetri, occorre aiutarci con la colonna vertebrale, poiché la stessa si sviluppa da un abbozzo metamerico: ad esempio il rene destro si sviluppa dall undicesima vertebra toracica alla prima vertebra lombare, il rene sinistro dalla 12 toracica alla 2 lombare. Nel caso della faringe, essa è estesa dalla base del cranio alla sesta vertebra cervicale. Specifiche anatomico - topografiche La rinofaringe è separata dall orofaringe da un piano passante per il palato molle in posizione orizzontale (non in deglutizione). L orofaringe è separata dalla laringofaringe da un piano passante per l osso ioide. La faringe termina posteriormente nell esofago, attraverso il piano passante per il disco cartilagineo che separa la sesta vertebra cervicale dalla settima. La faringe ha la forma di doccia aperta anteriormente: strutturalmente è fatta da tessuto muscolare striato; ne segue che la deglutizione è un atto volontario. 8

9 Atipie della faringe: Riconosciamo una mucosa, caratteristica del tessuto è NON avere una sottomucosa e al posto della stessa c è l Aponeurosi faringea (il tendine di inserzione della faringe) Endofaringe - aspetti della rinofaringe. La parete anteriore è incompleta: nella parte alta delle pareti laterali vi è l orifizio della tuba uditiva, una regione fibrocartilaginea che mette in comunicazione l orecchio medio con la rinofaringe. Il fenomeno di compensazione è permesso da questo collegamento; è necessario mantenere la stessa pressione tra la membrana del timpano e l orecchio medio. L orificio tubarico è delimitato da due pliche: una anteriore (detta salpingo-palatina), che va dall orificio al palato molle, e una posteriore (detta salpingo faringea) che va dall orificio alla faringe. Superiormente le pliche si congiungono a formare il torus tubarius; al di sopra di quella sporgenza è localizzata la fossetta sopratubarica. Sotto l orificio tubarico vi è un aggregato linfoide che si chiama tonsilla tubarica. Una tonsilla è un sincizio linfo-epiteliale: non si tratta di un follicolo linfatico perché il tessuto linfoide non è capsulato, ma è frammisto agli elementi epiteliali. Nella parte superiore della faringe (porzione basilare dell osso occipitale) vi è un grande aggregato circolare di tessuto linfoide (tonsilla faringea) conosciuto come adenoidi. (In verde sono indicate le adenoidi) Descrivendo la rinofaringe: posteriormente, ho una parete liscia, lateralmente vi sono gli orifizi tubarici con le pliche e il torus tubarius e la tonsilla tubarica; superiormente, ho la tonsilla faringea, anteriormente l uscita delle cavità nasali, di cui si vedono coana media e superiore. 9

10 Endofaringe - aspetti dell orofaringe La parete posteriore è liscia; le pareti laterali presentano un grosso aggregato linfoide (la tonsilla per antonomasia) che si infiamma frequentemente in età puberale ed è localizzata in corrispondenza del palato molle (tonsilla palatina). La tonsilla faringea è delimitata da una plica posteriore, detta palato faringea, che va sotto il palato molle, e una anteriore che va verso la radice della lingua e viene detta palato glossa. La parete laterale dell orofaringe è coperta da minuscoli aggregati linfatici frammisti a elementi epiteliali, di natura simile alle tonsille. Per quanto riguarda la lingua, la stessa è costituita dalla pars copularis, identificabile come la regione del dorso linguale in cui si trovano le papille, e la pars impari, che è la radice della lingua. Le due parti sono separate tra di loro dal V linguale. La parte posteriore del V linguale presenta un aggregato linfoide che prende il nome di tonsilla linguale. Rare papille gustative sono sparse nell orofaringe e perfino nella superficie dorsale dell epiglottide, struttura cartilaginea che impedisce al cibo di penetrare nelle vie aeree. Endofaringe - aspetti della laringofaringe La parete anteriore assume rilevanza; le pareti laterali e posteriori non presentano grandi evidenze anatomiche. Laringe È il primo tratto delle vie aeree inferiori (secondo una classificazione anatomica) anche se, dal punto di vista fisio-funzionale, si considerano vie aeree inferiori solo le strutture adibite allo scambio gassoso con il sangue (alveoli). In ogni caso è il primo tratto dell albero respiratorio. La laringe è l organo adibito all emissione del suono o fonazione, mentre l articolazione della parola è una facoltà propriamente buccale. Per emettere il suono ci affidiamo alle corde vocali. Le corde vocali sono un paio superiore e un paio inferiore: le superiori sono definite "false" poiché non contribuiscono alla fonazione e perciò non si contraggono, essendo costituite da tessuto fibroso denso. Viceversa, le corde inferiori sono costituite da muscolo scheletrico, e hanno la capacità di contrarsi. Corde vocali in senso cranio-caudale, si apprezza la glottide 10

11 Facendo uno stampo della laringe ottengo una clessidra: la parte ristretta si chiama rima della glottide ed è data dalle corde vocali. Il passaggio dell aria attraverso quella zona ristretta mette in vibrazione le corde vocali. La zona superiore prende il nome di epiglottide, costituita da cartilagine. La parte inferiore è la regione ipoglottica che si continua nella trachea. Guardando la faringe in senso antero-posteriore, noto l aditus ad laryngis, che è l ingresso alla laringe, e la faccia convessa, che corrisponde alla regione posteriore della laringe. La cosa interessante sono le due docce situate lateralmente all aditus, chiamate seni piriformi. Laringe, osservata in senso postero-frontale I seni piriformi sono importanti perché vi si riscontrano 2 rilievi sotto la mucosa, che corrispondono alla piega del nervo laringeo superiore. Tale nervo è un ramo del decimo nervo cranico (nervo vago), che arriva a innervare fino al colon discendente, escludendo dal suo interessamento solo le azioni di defecazione, minzione, eiaculazione ed erezione, che sono associate ai nervi pudendi. Proprio da questo deriva la denominazione, dal suo vagare per il corpo umano. (L individuazione è riuscita recentemente tramite marcatura con paraformaldeide che eccita i recettori dell acetilcolina, che è un neurotrasmettitore specifico del parasimpatico craniale permettendo quindi la marcatura del nervo.) Troviamo il vago nel mediastino, nella cavità addominale; addirittura prima dell avvento degli inibitori di pompa protonica, si è ricorso alla resezione del ramo del nervo vago che innerva lo stomaco, in quanto funge da eccitosecretore della secrezione gastrica di acido cloridrico. Il nervo laringeo superiore è un ramo del vago; il laringeo inferiore nasce in pieno mediastino, ruota e risale per arrivare alla faringe. Precisamente nasce all altezza della quarta vertebra toracica, sette vertebre più in basso; poiché risale, il laringeo 11

12 inferiore si chiama anche nervo ricorrente. Il laringeo inferiore è un nervo motore, innerva anche le corde vocali; il laringeo superiore è prevalentemente sensitivo. Rapporti della faringe La regione mandibolo-faringea è molto complessa: osservando lo spazio della loggia parotidea, con la parotide, notiamo il passaggio per il cosiddetto prolungamento della ghiandola parotidea. La parotide si localizza sotto il meato acustico esterno, davanti il muscolo sternocleidomastoideo, a ridosso del muscolo massetere, sostanzialmente si modella sotto il margine superiore della mandibola. I rapporti fondamentali sono quelli vascolari e quelli nervosi. Chirurgicamente parlando, questi rapporti sono estremamente importanti e necessari da conoscere. Nella regione latero faringea abbiamo due grandi vasi e tre nervi fondamentali. I vasi sono l arteria carotide interna e la vena giugulare interna (la rocca petrosa del temporale sulla faccia esterna presenta l orificio del canale carotico: la carotide interna entra dal basso nel canale e ne esce piegandosi a squadra, ponendosi ai lati del corpo della sella turcica; questa regione è sempre deposito di placche ateromatiche). L arteria carotide interna deve necessariamente scorrere lateralmente alla faringe, poiché, posteriormente, ho sternocleidomastoideo e il processo stiloideo: sostanzialmente non vi è lo spazio materiale per consentire lo scorrere del vaso. La carotide interna scorre lateralmente, spostandosi posteriormente fino a quando giunge all orifizio del canale carotico; per quanto riguarda la giugulare, l orifizio dal quale scorre si trova postero-lateralmente al primo, pertanto la giugulare interna scorre accanto alla carotide interna. La carotide comune si biforca, la carotide interna scorre ai lati della faringe mentre l esterna si dispone più superficialmente, accanto al ramo della mandibola. I tre nervi sono il nono paio: il glossofaringeo si trova ai lati, il decimo vago e il dodicesimo, che è il nervo ipoglosso, che muove la lingua. I rapporti muscolari sono con il muscolo pterigoideo interno e muscoli masticatori (massetere, temporale, pterigoideo interno ed esterno). Questi ultimi sono importanti nel movimento avanti-indietro della mandibola. 12

13 Altri rapporti vengono contratti con i muscoli stiloidei, che nascono dal processo stiloideo che sono lo stiloioideo, lo stiloglosso e lo stilofaringeo. Questi sono gli aspetti fondamentali dei rapporti nella regione oro e rino-faringea. Si può eventualmente apprezzare un rapporto di vicinanza con il prolungamento della parotide; tuttavia si tratta di un rapporto incostante, che varia da persona a persona, tenendo conto della variabilità genetica, alcune volte il prolungamento può arrivare alla ghiandola sottomandibolare, altre volte può essere semplicemente abbozzato. All interno della parotide termina l arteria carotide esterna e si origina la vena giugulare interna. Inoltre, la parotide riveste il nervo faciale, che innerva i muscoli mimici. Il chirurgo prima di incidere la parotide ha il problema di isolare arteria e vena, in maniera da evitare emorragie; inoltre, è necessario l isolamento del nervo faciale onde evitare paresi, difficoltà masticatorie ed un deficit estetico notevole. Nervo faciale durante intervento alla parotide; si apprezzano le ramificazioni Il chirurgo ha necessità di individuare il piano di clivaggio che separa i due lobi della parotide, scollarli, trovare la giugulare e la carotide esterna e isolarle. I muscoli che costituiscono la faringe sono tre costrittori e due elevatori. I costrittori sono: costrittore superiore, medio e inferiore, disposti come le tegole di un tetto. Il più profondo è il superiore, poi il medio e, per ultimo, l inferiore. Il costrittore superiore nasce dalla lamina mediale dei processi pterigoidei, i quali si continuano con il ramo della mandibola attraverso il legamento pterigo-mandibolare; c è una corda tendinea tra il processo pterigoideo e il ramo interno della mandibola che si chiama rafe pterigo-mandibolare che termina in corrispondenza della linea miloioidea della mandibola. Il muscolo costrittore superiore origina dal processo pterigoideo, dalla lamina mediale, dal rafe pterigo-mandibolare e dalla parte posteriore della linea miloioidea. Questo muscolo avvolge la faringe posteriormente. Sulla linea mediana c è una linea tendinea che si chiama rafe mediano-faringeo, che è il punto in cui terminano le inserzioni di tutti e 3 i muscoli costrittori. 13

14 Lezione 03 ( ) Prof. Anastasi (sbob. Annalisa Careri) Continuazione della faringe Allora ripartiamo dalla tonaca media della faringe. Abbiamo fatto fino ad ora forma, localizzazione, rapporti e prima ancora di fare i rapporti abbiamo fatto la morfologia, l endofaringe, perché ricordatevi di un organo si fa forma, posizione, morfologia, rapporti e struttura, e a noi adesso manca la struttura solamente. La struttura è caratteristica perché la tonaca media non è costituita da muscolatura liscia ma è costituita da una muscolatura scheletrica, striata. Questo ci dice che è un organo che si contrae volontariamente e non automaticamente, l altra caratteristica importante è che manca di sottomucosa perché abbiamo l epitelio, la mucosa, che poggia direttamente attraverso una lamina propria sull aponeurosi faringea. Esternamente all aponeurosi faringea abbiamo i muscoli; i muscoli si dividono in due classi, costrittori ed elevatori. I costrittori sono costrittore superiore, medio e inferiore e sono implicati in maniera tale che il superiore è il più alto di tutti ed è anche il più profondo perché il costrittore medio si sovrappone in parte al costrittore superiore e il costrittore inferiore a sua volta si sovrappone al medio e al superiore. C è un po una struttura a tegole. Quando voi masticate portate il bolo sulla parte posteriore della bocca e col dorso della lingua spingete all indietro; in quel momento passate sotto l arco palato-glosso dove ci sono le tonsille palatine e passate dalla bocca all orofaringe. A questo punto il cibo deve scendere verso l esofago e imboccare l esofago. Il bolo ha una sua consistenza perché l abbiamo triturato, è vero, è imbevuto della prima secrezione ghiandolare che voi trovate che sono le secrezioni salivari delle ghiandole salivari, c è il primo succo. Ricordatevi che voi nell apparato digerente avrete fondamentalmente tre succhi: i succhi sono succo salivare in bocca, succo gastrico nello stomaco e succo pancreatico nell intestino. Questi succhi servono alla digestione dei componenti degli alimenti. I componenti quali sono? I componenti chimici classici cioè glicidi, lipidi e protidi. Digestione cosa vuol dire? Digestione enzimatica cioè catabolismo, per rendere un complesso non assimilabile in un complesso assimilabile, ci siamo? Il complesso assimilabile è costituito da elementi semplici e facilmente assorbibili. E allora, il primo succo io ce l ho in bocca ed è il succo salivare. Ragazzi, qua abbiamo solamente un amilasi di non importante rilievo perché l amilasi è l amilasi salivare e agisce molto poco. Quindi la prima decomposizione degli amidi dei carboidrati. Poi è importante la ptialina e il discorso si ingloba in un trasformare il cibo che voi avete triturato in un bolo, cioè in una forma sferica, allungata, ellittica, qualcosa di umido che può facilmente transitare dalla bocca alla faringe. Una volta che il bolo ha la sua consistenza, non cade nell esofago, andate subito per ragionamento, non c è la caduta per gravità ma dovete spingerlo. E come si spinge? E si spinge attraverso un sistema che prevede l intervento del costrittore superiore. Cosa fate? Se voi costringete verso l alto lo spingete verso il basso, ci siamo? Costrittore medio, quindi passate dall orofaringe alla laringo-faringe. Costrittore inferiore spingete nell esofago. Ma se voglio facilitare tutto questo cosa faccio? Lavoro a fisarmonica, cioè elevo l esofago verso la faringe e a questo punto il cibo naturalmente entra nell esofago, cioè stringo proprio questa fisarmonica. Questa fisarmonica quando voi deglutite, inizialmente prima di deglutire è allungata, non appena voi deglutite passate nell orofaringe che in quel momento va a restringersi e i costrittori si muovono verso il basso. Quindi questi tre costrittori sono implicati fra di loro. Vediamo il primo costrittore: costrittore superiore. Allora il costrittore superiore, innanzitutto stiamo parlando della rinofaringe, cosa avete sul margine posteriore della rinofaringe? Ricordatevi, i processi pterigoidei. Ricordatevi che lo sfenoide è come una specie di uccello che presenta quattro ali e due zampe, le ali sono le grandi ali e le piccole ali, e le zampe sono i processi pterigoidei. I processi pterigoidei hanno 2 ali: una mediale e una laterale, è naturale che stiamo parlando dell ala mediale. Quindi si inseriscono sulla lamina mediale dei processi pterigoidei. Poi ragazzi i processi pterigoidei sono inquadrati all interno dei rami della mandibola (all altezza dello sfenoide) che inevitabilmente si trovano esternamente, quindi fra processi pterigoidei e rami della mandibola si forma uno spazio, la fossa pterigomandibolare. Se io devo andare dalla lamina mediale alla mandibola, dai processi pterigoidei alla mandibola si ha un rafe tendineo detto pterigomandibolare. Quindi lamina mediale dei processi pterigoidei, rafe pterigomandibolare e infine faccia interna della mandibola in prossimità della linea miloioidea (zona d inserzione del muscolo miloioideo), del pavimento della bocca. I muscoli vengono indietro compiono un decorso a doccia e si incontrano posteriormente lungo il rafe mediano posteriore, come vi dicevo è una specie di zip tendinea dove si inseriscono tutti. Questo zip in alto si inserisce nel tubercolo faringeo, che si trova davanti al grande forame dell occipitale, sulla faccia esterna, esocranica del clivo (?). Sulla faccia interna c è il clivo, sulla faccia interna c è il tubercolo faringeo, porzione basilare dell occipitale. Andiamo a vedere il costrittore medio: se io scendo dalla mandibola il prossimo osso è l osso ioide, quindi ha origine dal grande e dal piccolo corno dell osso ioide. Si apre a ventaglio posteriormente con le fibre più alte che si aprono verso l alto, le fibre mediane hanno decorso orizzontale e le fibre più basse si aprono verso il basso, vanno a congiungersi posteriormente sul rafe mediano posteriore. Ecco questo discorso di costrizione graduale che va dal superiore al medio all inferiore, è come se voi spingeste con la vostra mano 14

15 premendo verso il basso spremendo, in più accorciate la faringe, elevando l esofago. Deglutendo si ha la risalita della faringe (e del pomo d Adamo) che si porta anche la laringe in alto e si ha la chiusura dell epiglottide. Il costrittore inferiore origina dalla linea obliqua delle cartilagini tiroidee della laringe. La laringe è costituita da cartilagini, muscoli e ligamenti. Queste cartilagini sono slegate ossia si vanno ad articolare tra di loro, quindi non sono un tutt uno. La trachea è un condotto impari e mediano, caratteristico perché ha questi semianelli cartilaginei l uno sull altro. Gli organi cavi sono fatti da 3 tonache concentriche, la più interna si chiama mucosa, la media si chiama muscolare e l esterna è l avventizia. Nella trachea la tonaca media è per tre quarti cartilagine ialina, perché questo condotto tracheale deve essere sempre aperto! Non si può avere una muscolare che tende a chiuderlo, tant è che il problema dell asma è dato dal fatto che si dilatano solo i piccoli bronchioli che hanno perso la cartilagine e sono solo muscolari. Basta uno spasmo muscolare irritativo per cui non si vince lo spasmo del bronco in ispirazione, per cui in espirazione che è un fatto passivo, non si riesce a far uscire l aria, ed ecco che nasce l asma. La trachea mi da la garanzia di essere sempre aperta. Al primo semianello sopra c è una specie di capitello che è la continuazione della trachea in una cartilagine che si chiama cartilagine cricoide. L anello ha una dilatazione che si chiama castone, che è dietro la cricoide. Tre quarti dell anello sono anterolaterali, il castone è posteriore e guarda l esofago e la faringe. La prima cartilagine, che è la continuazione verso l alto della trachea è la cricoide. Sul margine superiore del castone abbiamo 2 cartilagini pari e simmetriche, una a destra e una a sinistra, dette cartilagini aritenoidi. Queste hanno un corpo, un processo orizzontale detto muscolare (che ha inserzione di muscoli) che va verso fuori, uno anteriore detto vocale che va in avanti, che ospiterà le corde vocali. il corpo è cilindrico, un po conico con la base slargata e la parte alta che tende ad assottigliarsi. I processi vocali regolano la posizione delle corde vocali. Durante il passaggio dell aria c è la chiusura della glottide, e quando si mangia si ha una minima adduzione o abduzione, la tensione regola il tono di emissione del suono. È un processo meccanico banalissimo. Davanti alle aritenoidi ho una cartilagine impari e mediana che si chiama tiroidea. questa è come la prua di una nave, sono 2 lamine che si uniscono a formare un angolo dietro il cui vertice guarda in avanti, ecco il pomo d Adamo, cioè la sporgenza delle due parti della cartilagine tiroidea che determina un angolo dietro ad apertura posteriore. Le corde vocali vanno dal processo vocale all angolo dietro della cartilagine tiroide e si fissano in avanti sul punto di unione delle 2 lamine della cartilagine tiroidea. Da qui dipende il rapporto anteriore della faringe, e l inserzione perché su questi scudi esterni io ho una linea obliqua dove si inserisce il costrittore inferiore. I due margini posteriore degli scudi si continuano verso l alto e verso il basso con dei prolungamenti che sono i corni della cartilagine tiroidea, andando verso l alto c è l osso ioide, andando verso il basso c è l inserzione nella cartilagine cricoidea. Nell angolo dietro c è il cosiddetto picciolo della foglia che è la cartilagine epiglottide, perché la cartilagine epiglottide ha la forma di una foglia il cui picciolo si va proprio ad inserire nell angolo dietro delle cartilagini tiroidei. Allora qui stiamo vedendo il costrittore superiore, il costrittore medio che parte dall osso ioide e il costrittore inferiore. La cosa che più mi interessa è che voi abbiate chiaro in testa il rapporto con la cartilagine tiroide e con la laringe. Allora, la cosa che mi interessa di più è che voi teniate in mente due tipi di mucosa, questo perché ce lo siamo detti fin dall inizio è una via comune sia all apparato digerente sia all apparato respiratorio. Mi sembra chiaro che per i tre quarti vedrete il classico epitelio dell apparato digerente, è quello che state vedendo è un epitelio stratificato cheratinizzato ma non cornificato. Abbiamo un epitelio, cellule germinali in prossimità della lamina basale e man mano che si sale tende ad avere sempre più l aspetto di un epitelio pavimentoso stratificato. Nella parte posteriore attraverso la lamina propria andiamo direttamente sull aponeurosi faringea, se vado lateralmente soprattutto in prossimità della zona più bassa dell orofaringe compare una sottilissima sottomucosa, è questo è l epitelio, la mucosa in cui mi compaiono anche piccole ghiandole. L altro epitelio che mi compare è l epitelio respiratorio presente soprattutto nella rinofaringe; l epitelio respiratorio come vedremo ha 5 citotipi fondamentali. Io vi cito quello che il più classico di tutti ed è l epitelio ciliato, cioè l epitelio dotato di ciglia e accanto a questo vi sono cellule caliciformi mucipare: è questo che accomuna moltissimo l epitelio intestinale e l epitelio respiratorio, perché le cellule caliciforme mucipare poi le ritroverete solamente nell intestino, le ritrovate nell epitelio respiratorio perché il discorso delle cellule caliciformi nell epitelio respiratorio è fondamentale. Quello che viene comunemente detto è che l epitelio ciliato trattiene le particelle di pulviscolo ma non è assolutamente vero. Le ciglia trattengono un altra cosa perché il pulviscolo inevitabilmente precipita, cade, e quando cade si riversa sulla secrezione mucosa delle ghiandole caliciformi mucipare, quindi viene inglobato dal muco. A questo punto le ciglia cosa fanno? Spostano il muco dalle parti basse alle parti alte quindi le ciglia devono muovere il muco e nel muco sono cadute le particelle di pulviscolo, o comunque particelle estranee vengono catturate dal muco e vengono spostate dalle ciglia, tant è che in fisiologia studierete la barriera ( ) ciliaris perché è lo spostamento del muco attraverso le ciglia che mi garantisce il drenaggio delle vie aeree. Questi due tipi cellulari sono fondamentali. Poi ci sarà un terzo citotipo, le cellule a corti microvilli che vedremo più tardi. La cosa più tipica di questo epitelio è che è un epitelio cilindrico, in cui ci sono più file di nuclei, ecco il classico epitelio pseudo stratificato o a più file di nuclei e non si tratta di un epitelio pluristratificato ma trattandosi di nuclei a diversa altezza da la falsa immagine di un epitelio a più strati. Quindi a questo punto abbiamo fatto forma, posizione, morfologia, rapporti e struttura. Finita la faringe cominciamo con la naturale prosecuzione della faringe cioè l esofago, l apparato digerente. 15

16 Esofago L esofago viene normalmente descritto come il primo tratto dell apparato digerente. È un canale che va dalla sesta vertebre cervicale all undicesima vertebra toracica, normalmente si definisce condotto virtuale perché le pareti anteriore e posteriore sono adese tra di loro, cioè diventa reale solo al passaggio del cibo. L esofago lungo il suo tragitto attraversa tre regioni per cui diremo che c è una regione cervicale, perché passiamo nel collo, una regione mediastinica perché passiamo nello spazio compreso fra le due facce mediali del polmone, e di una regione addominale. Questo condotto ha un decorso che presenta nel suo tragitto delle curve che ripetono quelle della colonna vertebrale, quindi inizia con una lieve convessità anteriore e poi nella regione mediastinica si trasforma in una curvatura a concavità anteriore (ricordatevi la cifosi toracica), e poi torna a tendere alla convessità, a portarsi in avanti nella regione addominale. Sul piano sagittale tende a seguire la curvatura vertebrale. Sul piano frontale io ho delle curvature: la prima è a convessità sinistra cioè l esofago, considerando la trachea che si trova davanti, è compreso fra la colonna vertebrale e la trachea, quindi l esofago spunta a sinistra della trachea, non è perfettamente allineato con essa. La trachea è spostata leggermente a destra rispetto all esofago. Quando entro nella cavità toracica l esofago tende a spostarsi da sinistra a destra, quindi c è una curva a convessità a destra perché c è il cuore e l arco dell aorta che scavalca il bronco di sinistra e si mette a sinistra dell esofago e lo spinge verso destra. Il punto di passaggio fondamentale nel mediastino è la biforcazione della trachea che origina anch essa dalla sesta vertebra cervicale, quando io scendo alla quarta vertebra toracica ho la trachea che si biforca nei 2 bronchi sinistro e destro. Se io vado a stabilire la prosecuzione ideale della trachea, cioè la normale alla trachea e l angolo aperto dal bronco rispetto alla normale io trovo che l angolo al bronco destro è molto piccolo, e quello del bronco sinistro è più grande, perché sotto c è il cuore! Si ha una suddivisione della regione mediastinica dell esofago superiore o epibronchiale, e una inferiore o ipobronchiale. I rapporti cambiano perché non c è più la trachea davanti dalla quarta vertebra toracica. Dalla 6 vertebra cervicale alla 4 toracica ho la triade dall indietro in avanti: colonna vertebrale esofago e trachea, nel collo e fino alla regione epibronchiale. Dalla 4 in poi io ho colonna vertebrale esofago e fra le due si incunea la aorta toracica che spinge l esofago a sinistra e in avanti e si porta dietro l esofago. Se si guarda dal basso la cupola diaframmatica si vede uscire dietro l aorta e davanti ad essa l esofago. Quando l esofago viene in avanti tende a ritornare verso sinistra dove c è l imbocco del cardias dello stomaco. Quando l esofago parte dalla faringe si trova a sinistra della trachea, man mano che scende tende ad allinearsi poi c è l aorta toracica che lo sposta a sinistra e in avanti. Ecco che compie la seconda curvatura per passare attraverso l orificio diaframmatico e diventare esofago addominale. L esofago presenta dei restringimenti, non ha una calibro unico. Questi restringimenti tecnicamente sono 4 dall alto verso il basso, ma 2 intermedi li possiamo unificare. Dall alto verso il basso il primo restringimento è quello fisiologico dato dal castone della cartilagine cricoidea. Il castone comprime l esofago e lo restringe tramite il restringimento cricoideo. Se un bambino ingerisce un oggetto si ha uno spasmo muscolare che tende a chiudere il restringimento cricoideo e bisogna rimuovere l oggetto con le mani perché se l oggetto si impegna nel restringimento ostruisce anche le vie aeree. Il restringimento cricoideo è il punto d ingresso dell esofago, alla 4 vertebra la trachea si biforca nei 2 bronchi e l esofago va a destra quindi il bronco sinistro parzialmente si trova davanti all esofago, e a sua volta si trova scavalcato dall aorta che comprime sul bronco, il bronco comprime l esofago e crea 2 restringimenti: quello aortico e quello bronchiale. Si può parlare anche di restringimento bronco-aortico in alcuni testi. L ultimo restringimento è quello fisiologico dato dal passaggio del diaframma, quello diaframmatico. Il restringimento diaframmatico è il vero sfintere dello stomaco. Siamo abituati a parlare di sfintere cardiale e pilorico, in effetti il piloro è un vero e proprio sfintere cioè un meccanismo di chiusura che solo al rilasciamento lascia passare il contenuto all intestino, NON PARLATE DI VALVOLA, perché la valvola lascia passare in un unica direzione, qua parliamo di sfintere che fa passare in entrambe le direzioni. L unica valvola, quella ileo-cecale, è stata messa in discussione, perché il vomito fecaloide testimonia passaggio inverso attraverso questa valvola. Il cardias non è né valvola né sfintere, è un punto di passaggio, c è un incrocio delle fibre che tende a restringere ma non come il piloro che è serrato. Chi impedisce il reflusso del cibo dallo stomaco all esofago è il restringimento diaframmatico dell esofago. Quello è detto sfintere superiore del cardias e il tratto di esofago che sta giù viene ormai assimilato a mucosa gastrica. I succhi gastrici hanno ph=1 perché c è molto HCl e trasformazione di pepsinogeno in pepsina. L HCl è responsabile del bruciore esofageo se supera lo sfintere diaframmatico del cardias, dell esofago, di quello che noi chiamiamo bruciore esofageo. Se un paziente riferisce un reflusso acido e quindi un bruciore esofageo due sono le vie diagnostiche: o un fenomeno di forte iperplasia della mucosa gastrica, quella che prende il nome di gastrite a grosse pieghe e quindi aumento imponente della secrezione acida che naturalmente può refluire nel tubo esofageo o invece si può trattare di ernia iatale, con la quale si designa soprattutto in chirurgia e medicina interna, voi state discutendo di una dilatazione, cioè si è disancorato l esofago dal diaframma, quindi l esofago ha richiamato il fondo dello stomaco al di sopra del diaframma e quindi l HCl è libero di refluire per tutto il tragitto dell esofago e questo provoca le cosiddette ulcere esofagee. Ma perché sotto non lo determina? Perché la mucosa che avete sotto il restringimento è già una mucosa con caratteristiche di mucosa gastrica, quindi produce succo acido, che ha un ampio turnover e un epitelio cilindrico. Quindi ho 4 restringimenti, dall alto verso il basso: cricoideo, aortico, bronchiale o bronco aortico e per ultimo diaframmatico. L esofago presenta due fusi, perché fra un restringimento e l altro è presente una dilatazione. Il primo si chiama fuso cricoaortico perché è tra il restringimento cricoideo e quello aortico. Il secondo è il fuso bronco diaframmatico. E l ultimo trattino di esofago 16

17 addominale si chiama imbuto precardiale: si tratta di un imbuto capovolto, perché la parte più ristretta è verso l alto, quella più dilatata verso il basso. Questa descrizione nasce dalla radiologia perché per vedere l esofago a tutt oggi si vede diciamo anche in risonanza magnetica, perché la risonanza magnetica è un segnale chimico che si basa sulla concentrazione di idrogeno libero: più un tessuto è ricco di componente adiposa o quantomeno di componente lipidica, più idrogeno libero abbiamo, più si inverte lo spin dell idrogeno e la restituzione dello spin determina la condizione diagnostica. Però oggi anche la tac spirale si vede abbastanza bene. Tuttavia oggi l esame più tradizionale è quello con un mezzo di contrasto che ci fa vedere tutto l esofago e si fa con un rx tradizionale: il mezzo di contrasto è vario, molto buono. Se normalmente vado a fare una dissezione di una salma non vedo i fusi, i restringimenti si. A livello dei fusi vedo solo il passaggio del cibo che viene segnalato dal passaggio del bario. Quindi quando c è il bario, se io vado a vedere un immagine marcata con bario di un esofago, allora vedo veramente i fusi cricoaortico e bronco diaframmatico e vedo questo piccolo imbuto capovolto. Se io non metto il bario però questa immagine non la vediamo. Non dico che sia un artefatto tecnico, è una simulazione di una situazione reale al passaggio del cibo non altrimenti visibile. Ecco perché abbiamo parlato di restringimenti e di fusi, perché sono immagini più di anatomia critica che descrittiva. Però se voi andate a vedere una lastra descriverete proprio questo, fusi ed imbuto precardiale. Detto questo, abbiamo descritto la forma che è quella di un condotto cavo con un lume virtuale però; la posizione, colonna cervicale, colonna toracica cioè gabbia toracica e addome; morfologia sono i restringimenti e i fusi (le curvature ricordiamocele) e ora andiamo a vedere i rapporti. Ma prima diamo un inquadramento di una regione fondamentale perché passeremo per quella regione, regione che ci condiziona anche i rapporti della porzione cervicale: si tratta del mediastino. Quindi prima di procedere con i rapporti dell esofago vi do una descrizione del mediastino. Ci sono alcune regioni topografiche dell anatomia che al di là degli arti sono fondamentali dal punto di vista clinico e il mediastino rientra tra questi. Cosa intendiamo per mediastino? Una cavità virtuale come al solito perché è piena, riempita per cui non è cavità. Possiamo attribuirgli la forma di un parallelepipedo irregolare quindi dobbiamo riconoscere sei facce: la faccia posteriore è costituita dalla colonna vertebrale toracica, parete anteriore è lo sterno con le cartilagini costali, parete inferiore è il diaframma, la parete superiore è mancante e la individuiamo attraverso un piano virtuale che conduciamo noi, anche se in effetti non esiste una parete superiore perché è in continuità con il collo e questo piano va dall incisura giugulare dello sterno in avanti al disco cartilagineo che separa la settima cervicale dalla prima toracica. Le pareti laterali sono date dalle due facce mediali del polmone che siccome delimitano il mediastino si chiamano facce mediastiniche. Ragazzi, state attenti perché il mediastino è una delle domande abbastanza frequente agli esami, se non diretta anche indiretta perché basta chiedere l esofago. Queste due facce mediali vanno un po ricondotte alla filosofia della forma del polmone. I due polmoni sono due emiconi tagliati lungo un piano sagittale e lo spazio ottenuto quando spostate i due polmoni è il mediastino. Ma queste facce, e qui sta un po il problema, siccome il polmone è un organo elastico e si modella sul contenuto che c è all interno, non sono piane ma concave perché sono obbligate alla concavità dalla presenza dei visceri in mezzo. Ricordate di non chiamare mai il tessuto polmonare parenchima polmonare perché sarebbe il più grande obbrobrio nel contesto della nostra terminologia, in quanto il parenchima è una consistenza ma non un tessuto. Noi abbiamo adottato il termine tessuto parenchimatoso pensando al fegato, in quanto quest ultimo ha una sua consistenza che è simile a quella della plastichina, di qualcosa che si lascia comprimere e si modella, è compressibile e l impronta rimane come quando voi camminate sulla sabbia. Il polmone è elastico, quindi dire parenchima elastico significherebbe dire una cosa opposta a quella che abbia detto prima, se diciamo parenchima non possiamo dire elastico e se parliamo di qualcosa di elastico non si può trattare di parenchima, perché hanno consistenze opposte: la consistenza parenchimatosa è perciò opposta a quella elastica. Quindi non è un tessuto parenchimatoso ma un tessuto a consistenza elastica e si modella con queste facce concave soprattutto per la natura di questi organi mediastinici e soprattutto per la presenza di un grande organo che è il cuore. Quindi, torniamo alle nostre facce: faccia posteriore colonna vertebrale, faccia anteriore sterno e cartilagini costali, faccia inferiore diaframma, faccia superiore piano virtuale tra incisura giugulare e disco fra la settima cervicale e la prima toracica, facce laterali sono le mediastiniche. Tutta l architettura del mediastino è condizionata fortemente dal cuore, e ancora prima del cuore il punto di riferimento, lo spartiacque è la trachea, tant è che facciamo immediatamente una considerazione: quando voi fate semeiotica, metodologia clinica, medicina interna, voi parlerete di mediastino anteriore e posteriore; il mediastino anteriore si distingue da quello posteriore attraverso un piano passante anteriormente alla trachea, per cui tutto ciò che sta davanti alla trachea è mediastino anteriore e tutto ciò che sta con la trachea, dietro questo piano, è mediastino posteriore. E quindi diciamo già che trachea è mediastino posteriore. Tutto ciò che sta davanti è invece mediastino anteriore. Quest immagine vi presenta due tipi di classificazione: facciamo riferimento a quella di destra, anteriormente mediastino superiore, posteriormente inferiore e la trachea come punto di riferimento perché il piano è tangente anteriormente alla trachea. Il mediastino anteriore, a sua volta Condorelli, famoso clinico medico di Napoli, lo divise ulteriormente in mediastino antero-superiore e antero-inferiore. Vediamo questo mediastino antero-inferiore e antero-superiore dove si distingue: è un piano orizzontale che distingue il mediastino anteriore in mediastino superiore ed inferiore e questo piano passa per la biforcazione della trachea nei due bronchi, per cui ancora una volta il mio punto di riferimento è la trachea. Quindi ho un mediastino antero-superiore che è tutto ciò che sta davanti alla trachea, al di sopra della biforcazione dei bronchi; un mediastino antero-inferiore che è tutto ciò che sta davanti alla trachea, al di sotto della 17

18 biforcazione dei bronchi; infine un mediastino posteriore. Questa è la classica suddivisione che voi oggi trovate nella letteratura medica italiana. Quella sulla sinistra è invece un articolazione che voi trovate più frequentemente nei testi di medicina interna più che altro anglosassoni, e vi aggiunge in sostanza che mediastino superiore e inferiore è tutto, cioè dalla quarta vertebra toracica non esiste anteriore e posteriore ma esiste superiore e inferiore. Stop. Poi il mediastino inferiore lo dividete in ( ) zone: una che è fra la trachea e il cuore, un classico mediastino cardiaco e un mediastino posteriore, come l abbiamo visto prima, cioè tutto ciò che rimane dietro al cuore, cioè tutto ciò che rimane dietro a quel piano di passaggio anteriormente alla trachea. Questa è la distinzione tra sinistra e destra dell immagine. Ma quello che voglio sapere è prevalentemente parte sinistra dell immagine. Una parte superficiale, tra lo sterno e il cuore, che è costituito prevalentemente da tessuto adiposo di origine ( ), cioè è la degenerazione fibroadiposa del timo che costituisce quel mediastino che viene chiamato superficiale. Poi c è un mediastino medio o cardiaco che corrisponde in tutto e per tutto al cuore e un mediastino inferiore che corrisponde al mediastino posteriore che abbiamo tracciato a destra, cioè tutto ciò che rimane dietro, appartiene al piano passante anteriormente alla trachea. Prima di andare avanti, volevo dirvi, perché voi vi orientate dopo: allora quando parliamo del cuore, se andiamo alla classica divisione del mediastino secondo Condorelli, mediastino posteriore, antero-superiore antero-inferiore, il punto di riferimento è sempre la trachea perché se voi poi proseguite attraverso i bronchi arrivate all ilo polmonare e lo stampo ( ) del mediastino lo trovate sulle facce mediali del polmone. State attenti, perché uno dei sistemi per chiedervi il mediastino è chiedervi una domanda apparentemente facilissima che è il polmone ma che quando arrivate alla faccia mediale inevitabilmente si scontra con una realtà: il mediastino. Per capire i rapporti è importante capire del cuore, l asse e l orientamento. Le cavità cardiache come si dispongono nello spazio? Innanzitutto il cuore è il inclinato con l apice rivolto in avanti e a sinistra. Il problema fondamentale è che gli atri e i ventricoli non sono disposti simmetricamente fra di loro perché il ventricolo di sinistra è ruotato indietro, quindi se io vado a fare la faccia posteriore del cuore che in effetti è la faccia postero inferiore perché guarda dietro e in basso, e quindi è la faccia diaframmatica, io so che per tre quarti è ventricolo sinistro; se faccio la faccia antero-superiore, quella sterno costale, io so che il ventricolo destro è ruotato sul ventricolo sinistro, ed è per due terzi destro per un terzo sinistro, si ma ( ) quanto una fessura perché in fondo il destro circonda anteriormente il sinistro ma la parte che circonda il sinistro è una fessura, quindi se faccio una sezione trasversale io ho parete del ventricolo destro, una cavità ristretta, poi ho un setto interventricolare spesso e poi ho la cavità (.. ). Tutto questo spostato verso sinistra comprime fortemente la faccia mediastinica del polmone di sinistra. Ma il ventricolo di destra a questo punto dove si trova? Sul diaframma e si trova spinto nell angolo dietro fra sterno e diaframma, non è sul polmone destro: non dite mai che il ventricolo di destra è sul polmone destro, ma il ventricolo di destra è tutto davanti e in basso. Quando vado a fare i due atrio di destra che siccome è la prosecuzione logica delle due vene cave, è allungato, è un sacco oblungo in verticale ed è tutto buttato a destra perché è questa la posizione del cuore. Gli atri sono sempre un po sollevati rispetto ai ventricoli, quindi questa parte qui, polmone di destra, è atrio di destra, non ventricolo di destra. Tutto l atrio di destra è stampato contro la faccia mediale del polmone destro. Quindi quando io parlo di rapporto con il polmone destro sto parlando di una cavità cardiaca ben precisa ed è l atrio di destra. L atrio di sinistra invece è fra le 4 vene polmonari, due destre e due sinistre, è un sacco oblungo allungato trasversalmente ed è il più posteriore di tutti, il più alto di tutti e quindi a ridosso di chi è? Dell esofago. È l atrio di sinistra che va a poggiare dietro sull esofago da solo. Se poi questo lo riagganciate alla fisiologia cardiaca, vi renderete conto che è sbagliato dire di come il sangue vada per caduta, per caduta forse dall atrio di sinistra al ventricolo di sinistra ma dall atrio destro al ventricolo destro stanno quasi sullo stesso piano orizzontale e differenza di pressione endoluminale. Nel momento in cui io svuoto il ventricolo sinistro, ho pieno il ventricolo di destra, ho pieno l atrio di destra, la pressione endoluminale dell atrio di destra è maggiore della pressione endoventricolare. Alla fine ho quel rinforzo, quella minima contrazione perché l atrio ricordatevi ha una parte sottilissima. Il miocardio lo trovate nel ventricolo. Il danno necrotico disastroso dell infarto è il danno ventricolare non è il danno atriale. L atrio ha una minima componente miocardica muscolare; chi ha una componente imponente è il ventricolo, perché è questo che deve sopportare una pressione arteriosa. Il ventricolo subisce prima una contrazione isometrica, quindi a momenti espone le miofibrille, non abbiamo raccorciamento, questo mi fa salire la pressione endoventricolare; nella seconda fase, superata la pressione delle valvole inizia l accorciamento quindi passo da una fase di contrazione isometrica a una fase di contrazione isotonica, accorcio il miocardio e sparo il sangue all interno dell aorta o dell arteria polmonare quindi è li che esercito la forza, dall atrio al ventricolo. C è un minimo rinforzo presistolico che normalmente accade prima della chiusura delle valvole atrio ventricolari. Se x è il tempo considerato di passaggio del sangue dall atrio al ventricolo, il momento i n cui contraggo la parete dell atrio è un decimo di x terminale quindi prima della chiusura delle valvole atrio ventricolari. Ma quando chiudo le valvole atrio ventricolari cosa inizia? La sistole. E allora come lo chiamate la sistole atriale? Rinforzo presistolico perché non è altro che il momento di contrazione prima della vera sistole, che è la sistole ventricolare. Tutto questo è legato ad una precisa posizione e asse del cuore. Quindi quando vi chiedo l esofago nel momento in cui la faccia anteriore mi dite che è la faccia anteriore dell esofago è in rapporto con il cuore a me va benissimo ma è inevitabile che vi chieda con quale cavità perché in quel momento capisco se avete idea della topografia cardiaca. Quindi la struttura delle cavità è fondamentale. 18

19 Lezione 04 (11/10/2012) Prof. Anastasi (Sbob. Angela Messineo) Continuazione esofago Qui vediamo la prosecuzione dell esofago dalla faringe e vedete come vi indica la posizione dell esofago posto dietro la trachea. La trachea è stata sezionata, è stata tolta dalla laringe fino a questa posizione per farvi vedere che l esofago è posto dietro la faringe. Vi fa vedere il primo restringimento, il restringimento esofageo, noto anche come restringimento cricoideo. Poi abbiamo il restringimento Bronco-Aortico e poi il restringimento Diaframmatico e vi parla dello sfintere esofageo inferiore, chiamato anche sfintere cardiale superiore. Qui state vedendo un altro argomento che vi ho discusso, l aspetto è che l arco dell aorta che scavalca il bronco di sinistra, si porta prima lateralmente all esofago, lo spinge verso destra fino a passare dietro l esofago. Il gioco che fa l aorta è quello di spostare l esofago dalla colonna vertebrale, farsi spazio ed incunearsi fra la colonna vertebrale e l esofago. Questo vi spiega perché la chirurgia esofagea è estremamente delicata poiché è chirurgia mediastinica posteriore. Questa immagine ripete quello che abbiamo detto. Qua vediamo ancora una volta i tre perni del sistema mediastinico che sono: esofago, trachea, aorta. E allora dalla 1 6 cervicale alla 4 toracica abbiamo esofago e trachea e pian pian abbiamo la presenza dell aorta toracica a livello della 3 toracica. Poi via via la trachea e quali sono i perni? Esofago e Aorta toracica. Quindi collo e prime quattro vertebre, esofago e trachea; dalla 2 alla 4 in giù esofago e aorta; posteriormente abbiamo sempre la colonna vertebrale. Badate che uno dei discorsi che faremo è la presenza tra trachea ed esofago di due angoli dritti (??) uno destro ed uno sinistro. Perché pensate un po all occhio. Quando voi mettete due cerchi in contatto fra di loro ottenete due archi diversi uno a destra e uno a sinistra. A maggior ragione questo diventa più evidente quando avete comunque due strutture si circonferenziali ma appiattite. Allora ho detto che l esofago si trova leggermente a sinistra della trachea, quindi l angolo di sinistra è aperto in avanti; quest altro angolo andrà dietro. Ma lo stesso discorso lo faremo poi sotto la quarta vertebra fra aorta ed esofago. È fondamentale perché il mediastino è una regione sotto il profilo chirurgico e semeiotico estremamente complesso. (Studentessa: Professore? Quindi i due angoli da dove si formano? ) si formano tra trachea ed esofago.. e allora lei avrà un sinistro aperto in avanti e il destro aperto indietro. Poi dalla quarta vertebra inevitabilmente questi angoli non ci sono più ma inevitabilmente lei avrà degli angoli formati tra esofago e aorta toracica, tant è che poi parleremo di pleure, parleremo di seni interaortico ed esofageo perché la pleura sta tappezzando quell angolo tra l esofago e l aorta. Quindi sopra ce l ha tra trachea ed esofago, sotto tra aorta ed esofago. Ed allora vediamo sulla sinistra dell immagine tutto visto anteriormente e sulla destra tutto visto posteriormente. Posteriormente vedete chiaramente come l aorta tende a passare dietro l esofago. Questo accade anche più in alto. Questa immagine ce lo mostra a livello del foro ma immaginatelo già qua, questo rapporto esofago-aorta con l aorta dietro l esofago c è già in alto. Il tutto lo vediamo lateralmente. Quindi in alto colonna vertebrale esofago e trachea, in basso colonna vertebrale aorta ed esofago. Ancora una volta rapporto trachea-esofago. Come vi avevo detto nell esofago abbiamo una tonaca media nell esofago formata da fibre muscolari. Qui abbiamo una cosa caratteristica come la faringe perché nella parte alta dell esofago ho muscolatura scheletrica che si frappone a poca muscolatura liscia. Quindi non è che all inizio dell esofago la muscolatura striata scompare e compare la muscolatura liscia, ma per almeno quattro o cinque centimetri voi avete sia muscolatura scheletrica che liscia. La muscolatura liscia in tutti gli organi cavi è formata da due strati: uno circolare interna ed uno longitudinale esterna. È tutto da disquisire poi se è un sistema che è unico e che ha uno spirale a passo stretto e una spirale a passo largo oppure se si tratta proprio di due strati, uno circolare interno ed uno longitudinale esterno. Ragionate. Quando andate a fare la trachea io. La tonaca muscolare rappresenterà solo il quarto posteriore. Tant è vero che parleremo di pars membranacea. Quando parliamo della trachea diciamo che ci sono ¾ di materiale cartilagineo e una pars membranacea, si chiama membranacea perché gli antichi anatomici vedevano questa parte compressibile e quindi gli sembrava una membrana, in effetti è muscolare. E allora vi dicevo il segmento circolare che cosa mi diventa? mi diventa un fascio orizzontale. Quindi io in effetti nella pars membranacea della trachea ho uno strato profondo orizzontale e uno strato superficiale longitudinale. Se io considero questa la parte cartilaginea e questa la parte membranacea, questa parte membranacea sarà un segmento della parte circolare, quindi a questo punto non è più circolare, è orizzontale e poi avremo la parte verticale posteriore che sarà tagliata trasversalmente. Quindi io ho nella parte posteriore della trachea una strato orizzontale profondo e uno strato longitudinale superficiale esterno. Lo strato longitudinale della trachea e lo strato longitudinale dell esofago nel punto di contatto si continuano l uno nell altro e quindi parliamo di muscolo tracheo-esofageo. 19

20 Guardate quell immagine vi fa vedere come la longitudinale che viene dalla pars membranacea se ne va nell esofago, o quella che viene dall esofago se ne va nella trachea. Quindi le due parti longitudinali si intrecciano e formano un tutt uno. Quindi voi chirurgicamente o anatomicamente non potete separare la trachea dall esofago se non tagliate il muscolo tracheo-esofageo. Quindi quest immagine che vi mostra la parte posteriore della trachea e l esofago, vi sta mostrando il muscolo tracheo-esofageo, ma poi ragazzi davanti all esofago quale bronco passa? il bronco di sinistra e quindi non avrò più muscolo tracheo-esofageo, ma avrò un muscolo bronco-esofageo. Quindi le connessioni tra trachea e esofago sono connessioni estremamente strette garantite dal muscolo tracheo-esofageo. Cos è il muscolo tracheo-esofageo? È la tonaca longitudinale della trachea che va a terminare e si va ad interporre con la tonaca longitudinale dell esofago. Quindi sono fasci della longitudinale che si scambiano fra i due organi. Ricordatevi ragazzi che la trachea nasce da un diverticolo del primitivo esofago e quindi è naturale che si porta la muscolare con se. Il processo morfogenetico determina una commistione della muscolare quindi muscolo tracheo-esofageo prima, muscolo bronco-esofageo poi. Stiamo cercando di vedere bene i rapporti, cioè io vi dirò cosa c è davanti, cosa c è dietro ma lo farò alla fine, dopo che abbiamo visto la situazione del mediastino e degli organi vicini in maniera tale che i rapporti poi li costruite con la vostra testa. Questa immagine è tratta da un antico testo, siamo intorno agli anni 50 ed è un manuale di dissezione francese che vi fa vedere con grande chiarezza un discorso fondamentale: il discorso del rapporto dell esofago con i nervi. Perché i rapporti esofago visceri li stiamo vedendo, i rapporti esofago cuore ve li ho anticipati ieri e ve lo farò vedere dopo, adesso andiamo a vedere i rapporti: esofago- nervi, esofago- vasi. Io vi ho detto che noi abbiamo un nervo cranico che è il 10 paio ed emerge dalla scatola cranica, perché quelli che emergono dalla colonna vertebrale si chiamano nervi spinali. Ricordatevi che l uomo presenta 33 paia di nervi spinali e 12 paia di nervi cranici. I nervi sono quel sistema che serve a congiungere la parte centrale con la parte periferica che è costituita da recettori e da effettori. Il recettore è la struttura che riceve il segnale e lo trasforma da energia sensoriale in energia elettrica, l effettore fa il contrario. La placca neuromuscolare che cos è? è un trasduttore di energia elettrica in energia meccanica perché che cosa fa? Trasforma un potenziale elettrico in un fenomeno di accorciamento e quindi ha trasformato due sistemi: il sistema elettrico in un sistema meccanico. Nel muscolo liscio e nelle ghiandole è la stessa cosa. Quindi questi nervi in particolare uno di questi che è il 10 paio di nervi cranici origina dalla base cranica e a differenza dell ipoglosso che va alla lingua o del glossofaringeo che è il 9, il 10 va per tutto il corpo. Quando esce dalla base cranica esce ai lati del foro occipitale e quindi inevitabilmente portandosi in avanti si trova a contatto con l esofago. Ragionate sempre se parto dalla base del cranio ai lati del grande foro occipitale e vengo in avanti forzatamente ho l esofago ai lati. Da questo nervo vago man mano che scende si avvicina all esofago ed emette due rami collaterali che sono importanti: il laringeo superiore e il laringeo inferiore. Allora il laringeo superiore l abbiamo visto nei recessi piriformi della laringofaringe. Nella faccia anteriore della laringofaringe abbiamo visto le due docce dei processi piriformi e il nervo faringeo superiore. Il nervo laringeo inferiore vi ho detto che si chiama ricorrente. Ricorrente perché in effetti non emerge all altezza della laringe ma nasce quando si trova addirittura dentro il mediastino. Quindi il laringeo sinistro, guardate questa immagine, nasce all altezza dell arco dell aorta quando l aorta scavalca il bronco di sinistra, compie l ansa impegnandosi (così si dice anatomicamente) nello spazio compreso tra l aorta e il bronco di sinistra e risale verso l alto facendo un percorso ricorrente, cioè ricorre verso l alto ecco perché si chiamano nervi ricorrenti ; e dove va a farlo questo decorso? Va a farlo nell angolo dietro tracheo-esofageo. Ecco a che cosa serviva quell angolo dietro di cui vi ho parlato. Perché il nervo ricorrente una volta che emerge e che passa sotto l arco dell aorta si porta dietro nell angolo tracheo-esofageo. Noi qua dietro abbiamo l esofago, accentuiamo lo spostamento a sinistra, troviamo due angoli uno aperto in avanti uno aperto dietro, il nervo ricorrente decorre in questo spazio da una parte e dall altra. Quindi il ricorrente si porta nell angolo dietro tracheo-esofageo. Guardate invece a destra, a destra vedete il discorso lo fa molto più in alto all altezza dell arteria anonima. Quindi se a sinistra l origine e il percorso inizia alla 4 vertebra toracica, a destra inizia alla 2, alla 1, quindi è asimmetrico il discorso. Quindi una domanda di anatomia apparentemente stronza ma praticamente se avete capito il discorso è facile è: senti se tu fai una sezione alla 2 vertebra toracica cosa trovi nell angolo dietro tracheoesofageo? La risposta è: a sinistra il ricorrente di sinistra a destra niente. Se invece faccio una sezione alla 1 vertebra trovo sia a sinistra che a destra ok? C è tutta una sintomatologia che si rifà al ricorrente di sinistra, perché il ricorrente innerva i muscoli tensori delle corde vocali, innerva le corde. Quindi se voi avete un soggetto che nel suo parlare ha una voce bitonale, cioè parla con un tono, poi involontariamente questo tono si modifica, verso l alto o verso il basso fate voi, state attenti ragazzi c è un aneurisma dell arco dell aorta. Sapete che per aneurisma si intende una dilatazione sacciforme a cul di sacco di una parete vasale. Se questo aneurisma è localizzato nella concavità dell arco dell aorta contro chi sbatte quando pulsa? contro il ricorrente sinistro. Quindi la posizione dei due ricorrenti è fondamentale sotto il profilo clinico. Quindi il ricorrente di sinistra si origina a livello dell arco dell aorta, compie la sua ansa sotto l arco dell aorta e si impegna nell angolo dietro tracheo-esofageo di sinistra. Il ricorrente di destra compie il suo arco intorno all arteria anonima e si porta li dove nasce la succlavia e la vena cava superiore e si porta nell angolo tracheo-esofageo destro. Naturalmente il sinistro lo trovo 20