La Nutrizione Enterale:

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Giuseppina Tosi
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1 La Nutrizione Enterale: dal sondino naso-gastrico alla PEG Paolo Orsi Unità Operativa di Endoscopia Digestiva e Gastroenterologia Ospedale di Fidenza, Azienda USL d Parma

2 Speranza di vita: attualmente di 81,74 77,13 83,2 DATO IN CONTINUA CRESCITA

3 Si stima che in Europa (Inghilterra, Francia e Italia) la nutrizione enterale domiciliare (NED) costitisca il 70-80% di tutti i trattamenti nutrizionali domiciliari (Pironi L., Tognoni G., 2005)

4 The Clinical Course of Advanced Dementia n pz % Mitchell SL, ,6% 41,4% 18 mesi 177 decessi: 54.8% Complicanze e cause di mortalità (morti in RSA 93.8%)

8% Mitchell SL, 2009 52,6% 41,4% 18 mesi

5 Nutrizione artificiale e demenza grave Sono stati valutati 7 studi Inoltre si riduce il contatto con il caregiver e il piacere del gusto del cibo (Volicer 2007; Evans LK 2008)

6 Utilizzo della PEG nei pazienti con AD Non previene l aspirazione del cibo Non migliora lo stato funzionale Non migliora la qualità della vita Non determina aumento di peso Riduce il piacere derivato dal cibo Riduce i contatti umani Spesso induce l uso di mezzi di contenzione per evitare che il paziente si strappi la PEG SPESSO SCELTA PERCHÉ FA RISPARMIARE TEMPO AL PERSONALE E RIDUCE LE LAMENTELE DELLE FAMIGLIE (LEGATE ALLA MALNUTRIZIONE) SPESSO VIENE APPLICATA IN OSPEDALE,, SENZA NESSUN SUCCESSIVO TENTATIVO DI RIMOZIONE Hurley AC, JAMA ;288(18):2324

per evitare che il paziente si strappi la PEG SPESSO SCELTA PERCHÉ FA RISPARMIARE TEMPO AL PERSONALE E RIDUCE LE LAMENTELE DELLE FAMIGLIE

7 Scelta delle priorità nutrizionali per una miglior qualità di vita max Aumentare l alimentazione orale Integrazione orale con NE Nutrizione enterale completa Nutrizione artificiale combinata ( NE+NP) Nutrizione parenterale min La via naturale per la nutrizione è da preferire!

Nutrizione enterale completa Nutrizione artificiale combinata (

8 Microbiota Intestinale MJ Sucre 2010 MJ Sucre 2010

9 Prima della NE agevolare l alimentazione orale! CONOSCENZE Addensanti, ispessenti, Aqua gel, Preparati gelificati di acqua, ecc. PRESCRIVIBILITA

10 Intestino funzionante? SI NO ENTERALE PARENTERALE < 30 gg > 30 gg > 15gg > 15 gg Sonda nasogastrica Periferica Centrale digiunale Gastro/digiunostomia Obiettivi nutrizionali raggiunti? SI NO Continua Enterale Integrazione con NP

11 SCELTA DELL ACCESSO ENTERALE Stato clinico del paziente INFUSIONE GASTRICA Normale capacità di svuotamento Normale riflesso del vomito Normale riflesso della tosse Accessibilità Capacità di assorbimento Durata trattamento nutrizionale INFUSIONE POST-PILORICA Esofagite da reglusso Pregressi ab-ingestis Gastroparesi Ostruzione gastrica NE precoce dopo interventi su tratto dig sup

assorbimento Durata trattamento nutrizionale INFUSIONE POST-PILORICA Esofagite da reglusso

12 Il sondino naso gastrico Consigliabile l uso di sondini morbidi, di piccolo calibro, di materiale biocompatibile (silicone, poliuretano). Metodica utilizzata per NE di breve durata (<30 gg). Vantaggi: Facilità posizionamento Basso costo Svantaggi: Scarso comfort Facile dislocamento Maggiore facilità di reflusso gastroesofageo e polmonite ab ingestis Indicazioni: NE a breve termine

Metodica utilizzata per NE di breve durata (<30 gg).

13 Il sondino naso digiunale E previsto il passaggio transplorico della sonda che può avvenire passivamente sfruttando la normale peristalsi gastrica o attivamente guidando la sonda per via endoscopica Vantaggi: Facilità posizionamento Basso costo Svantaggi: Scarso comfort Facile dislocamento Indicazioni: ritardato svuotamento gastrico atonia gastrica

la sonda per via endoscopica Vantaggi: Facilità posizionamento Basso costo Svantaggi:

14 Modalità di infusione INFUSIONE A INTERMITTENZA INFUSIONE CONTINUA SONDE A RILASCIO GASTRICO (> 200 ml/h) Può essere effettuata solamente quando la sonda rilascia la nutrizione a livello gastrico SONDE A RILASCIO DIGIUNALE (<120 ml/h) La modalità in continuo attraverso l uso di pompe peristaltiche in 24 ore riduce anche il rischio di ostruzione della sonda e comporta un minor rischio di aspirazione e reflusso INFUSIONE A BOLI Produce maggior rischi di vomito e/o rigurgito Altamente sconsigliata in quanto crea distensione addominale, iperperistaltismo e diarrea

pompe peristaltiche in 24 ore riduce anche il rischio di ostruzione della sonda e comporta un minor rischio di aspirazione e reflusso

15 Classificazione delle diete NE A ) SOLUZIONI Elementari - semielementari Polimeriche: prevalente uso per sonda Polimeriche: prevalente uso orale o integratori Speciali per sonda o os B ) POLVERI Integratori: per integrazione orale propriamente detti

Polimeriche: prevalente uso orale o integratori Speciali per

16 Classificazione delle diete NE SONO UTILI LE FIBRE? SI MA SOLUBILI GOMMA DI GUAR parzialmente idrolizzata FOS Fruttooligosaccaridi LE FIBRE SOLUBILI SONO IMPORTANTI PRECURSORI DI SUBSTRATI CHE AGISCONO SULLA STRUTTURA E SUL FUNZIONAMENTO DEL COLON BENESSERE FLORA BATTERICA INTESTINALE \ FLORA BATTERICA INTESTINALE

LE FIBRE SOLUBILI SONO IMPORTANTI PRECURSORI DI SUBSTRATI CHE AGISCONO SULLA

17 Raccomandazioni: farmaci Non aggiungere farmaci alla miscela (somministrarli separatamente) Evitare, quando possibile, l uso di compresse triturate e quelle a lento rilascio (meglio forme orosolubili o formulazioni liquide) Nelle preparazioni gastroresistenti la rimozione della capsula può provocare l inattivazione del farmaco Se la formulazione è in capsule molli non è possibile frantumarle e non è consigliabile aspirare il contenuto. PROCEDURA SOMM.NE FARMACO: -Sospendere l alimentazione -Irrigare la sonda con ml di acqua -Iniettare il farmaco -Irrigare nuovamente la sonda -Riprendere l alimentazione

inattivazione del farmaco Se la formulazione è in capsule molli non è possibile frantumarle e non è consigliabile aspirare il contenuto. PROCEDURA SOMM.

18 Percutaneous Endoscopic Gastrostomy È una sonda alimentare che attraversa la parete addominale fino allo stomaco e permette la nutrizione in assenza della funzione della deglutizione o, in alcuni casi, come supplemento alla normale alimentazione. LA GASTROSTOMIA

nutrizione in assenza della funzione della deglutizione o, in

19 A Simplified Technique for Constructing a Tube Feeding Gastrostomy Michael W.L. Gauderer, M.D., and Jeffrey L. Ponsky, M.D., F.A.C.S., Cleveland, Ohio Surgery, Gynecology & Obstetrics January 1981

20 Percutaneous Endoscopic Gastrostomy ENDOSCOPICA CHIRURGICA Radiologica LA TECNICA

21 PEG: controindicazioni assolute Disturbi della coagulazione INR> 1,5 Ascite grave Peritonite Organi interposti (Non tentare il posizionamento a meno che la transilluminazione o la digitopressione siano molto evidenti) Anoressia Nervosa? Psicosi grave Carcinosi peritoneale Gastrite erosiva grave o ulcera (Loser et al ESPEN)

22 PEG: tecnica di posizionamento È una procedura endoscopica Sedazione + anestesia locale Tempo 5-15min Necessità del consenso.nomina del tutore legale Antibioticoprofilassi (short)

23 EGDS STANDARD FINO ALLA II PORZIONE DUODENALE DIGITOPRESSIONE TRANSILLUMINAZIONE STOMACO

24 PEG: tecnica di posizionamento COLON STOMACO

25 COLON

26 PEG: tecnica di posizionamento

27 PEG: tecnica di posizionamento PEG Gastrostomy Filo guida con loop Ansa

29 CIRCA 4-5 CM

31 DURATA DI UNA PEG La durata media di una protesi è di circa 1 anno, ma può variare in base al materiale utilizzato ed alla manutenzione.

32 RIMOZIONE DI UNA PEG Bumper interno Bumper rigido: interno morbido: Necessaria la ripetizione Rimozione per trazione dell endoscopia Il tubo viene tagliato a livello della cute Il Bumper viene estratto mediante un ansa da polipectomia

33 Sonde sostitutive BOTTONE SONDA DI SOSTITUZIONE

34 COMPLICANZE MECCANICHE GASTROENTERICHE METABOLICHE

35 Complicanze meccaniche Ostruzione Irritazione/infezione cute della stomia Rimozione accidentale Incarceramento

38 Ipergranulazione peristomale (1)

39 Ipergranulazione peristomale (2)

40 Fascite necrotizzante (1) Complicanza rara ma devastante 43% mortalità Presentazione iniziale con cellulite Essenziale il controllo chirurgico precoce della fonte

41 Fascite necrotizzante (2)

42 Fascite necrotizzante (3)

43 Fascite necrotizzante (4)

44 Fascite necrotizzante (5)

47 Complicanze meccaniche rimozione accidentale della PEG Tipica in pz con agitazione psico-motoria Fissatore interno deformabile! NON METTERE GARZE SOTTO IL FISSATORE ESTERNO LA FISTOLA SI CHIUDE ENTRO 24H Catetere di Foley 14, 16, 18F lubrificato nella stomia e gonfiare il palloncino 15ml!

48 Trasformazione di una PEG in PEJ Passaggio di sonde da enterale attraverso una PEG

49 GASTROSTOMIA CHIRURGICA maggiori costi maggiore morbilita e mortalita in corso di altri interventi chirurgici tecnica chirurgica open e laparoscopica

50 PEG/PEJ RADIOLOGICA Valida alternativa a quella endoscopica in caso di mancata transilluminazione/ digitopressione o stenosi digestiva alta invalicabile endoscopicamente

51 GRAZIE PER L ATTENZIONE!

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