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1 DA COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO (in carta libera ai sensi della L. 370/88) Al COMUNE DI BORGO VALSUGANA P.zza Degasperi, n. 20 Ufficio Personale BORGO VALSUGANA (TN) DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE PUBBLICA PER ESAMI PER LA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA PER ASSUNZIONI CON RAPPORTO DI LAVORO A TEMPO DETERMINATO NELLA FIGURA PROFESSIONALE DI EDUCATORE ASILI NIDO, CATEGORIA C, LIVELLO BASE. Il/La sottoscritto/a nato/a a Prov. il, presa visione dell avviso di selezione pubblica per esami per la formazione di una graduatoria per assunzioni con rapporto di lavoro a tempo determinato nella figura professionale di educatore asili nido, categoria C, livello base, indetto da Codesta Amministrazione comunale C H I E D E di essere ammesso/a alla stessa selezione. A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R , n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false dall art. 76 dello stesso D.P.R. D I C H I A R A (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA) 1. di essere nato/a a Prov. il ; 2. di essere residente a Prov. in Via n. ; 3. di essere in possesso della cittadinanza italiana di essere in possesso della seguente cittadinanza (per i cittadini degli Stati membri dell Unione Europea): ; - 1 -

2 4. di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ; di non essere iscritto/a o di essere cancellato/a dalle liste medesime per i seguenti motivi ; 5. di possedere l idoneità fisica all impiego; 6. di essere in possesso di uno dei titolo di studio richiesti dall avviso di selezione, come di seguito indicato (Situazioni A oppure B oppure C): SITUAZIONE A: di essere in possesso del seguente titolo di studio (barrare la casella che interessa) : diploma quinquennale rilasciato dal liceo socio-psico-pedagogico o titolo equipollente (indicare denominazione titolo equipollente) diploma quinquennale di tecnico di servizi sociali diploma quinquennale di assistente di comunità infantile diploma quinquennale di dirigente di comunità diploma quinquennale rilasciato dal liceo delle scienze sociali diploma quinquennale rilasciato dal liceo sociale e della comunicazione conseguito in data (è sufficiente indicare l anno scolastico) presso l Istituto scolastico (denominazione) sito in di essere in possesso dell attestato di qualifica di educatore nei nidi d'infanzia e nei servizi integrativi o di altre qualifiche equipollenti: (indicare la denominazione dell attestato di qualifica) conseguito in data (è sufficiente indicare l anno scolastico) presso l Istituto scolastico (denominazione) sito in, a seguito della frequenza di un corso di formazione professionale di almeno ore

3 (OPPURE) SITUAZIONE B: di essere in possesso del seguente titolo di studio (barrare la casella che interessa): diploma di abilitazione all'insegnamento nelle scuole dell'infanzia o del grado preparatorio diploma di maturità magistrale; diploma di assistente di comunità infantili; diploma di tecnico dei servizi sociali"; diploma di vigilatrice d infanzia; diploma di operatore dei servizi sociali; diploma di assistente per l'infanzia; diploma di puericultrice; conseguito (entro il 1 agosto 2003 ) in data (è sufficiente indicare l anno scolastico) presso l Istituto scolastico (denominazione) sito in di essere in possesso dell esperienza professionale di durata almeno annuale (365 gg), anche non consecutiva, maturata (entro il 1 agosto 2003), presso servizi educativi per l'infanzia 0-6 anni, pubblici o privati, come di seguito specificato: Datore di lavoro (Denominazione e sede) Profilo professionale e categoria/livello Data di inizio Data di fine - 3 -

4 (OPPURE) SITUAZIONE C: di essere in possesso del diploma di qualifica professionale di puericultrice, conseguito (barrare la casella che interessa): in corsi di formazione professionale di almeno 800 ore, già conclusi o quantomeno avviati alla data del 1 agosto 2003, per l'ammissione ai quali sia richiesto il diploma di scuola secondaria di secondo grado; entro l'anno scolastico 2004/2005 a conclusione dei corsi attivati presso la Scuola professionale per puericultrici gestita dalla Provincia di Milano (solo per coloro in possesso diploma di scuola secondaria di secondo grado); entro l'anno scolastico 2004/2005 a conclusione dei corsi attivati presso la Casa materna asili nido gestita dagli Istituti clinici di perfezionamento di Milano (solo per coloro in possesso diploma di scuola secondaria di secondo grado). conseguito in data (è sufficiente indicare l anno scolastico) presso l Istituto scolastico (denominazione) sito in di essere in possesso del seguente diploma di scuola secondaria di secondo grado: (indicare denominazione diploma) conseguito in data (è sufficiente indicare l anno scolastico) presso l Istituto scolastico (denominazione) sito in 7. di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; di aver riportato le seguenti condanne penali ; di avere i seguenti procedimenti penali in corso ; 8. di aver prestato/di prestare servizio presso le seguenti Pubbliche Amministrazioni: Ente Profilo professionale Data di inizio Data di fine Cause di risoluzione di non aver mai prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni; - 4 -

5 9. di non essere stato destituito o licenziato dall impiego presso una Pubblica Amministrazione; 10. di essere in possesso di titoli comprovanti il diritto di preferenza, a parità di punteggio, nell assunzione ai sensi dell art. 5, comma 4 del D.P.R , n. 487: SI NO indicare titolo/i di preferenza: ; 11. di appartenere alla categoria dei soggetti di cui all art. 3 della L , n. 104, e di richiedere l ausilio di, e di tempo aggiuntivo, per l espletamento delle prove di concorso, così come attestato dalla certificazione medica che si allega (certificato rilasciato dalla Commissione medica competente per territorio). 12. di dare il consenso affinché il proprio nominativo sia eventualmente comunicato ad altri enti pubblici interessati ad assunzioni a tempo determinato: SI NO 13. solamente per i cittadini degli stati membri dell Unione Europea diversi dall Italia di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza; di non godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di provenienza per i seguenti motivi: ; di avere un adeguata conoscenza della lingua italiana; 14. che il preciso recapito ai fini della selezione (anche diverso dalla residenza) è il seguente: COGNOME ; NOME ; VIA N. COMUNE PROVINCIA ; C.A.P. TELEFONO ; con impegno a rendere noto, con lettera raccomandata, le variazioni del recapito che si verificassero fino all esaurimento della procedura di selezione. ALLEGA FOTOCOPIA SEMPLICE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ. Data Firma - 5 -

DOMANDA DI AMMISSIONE

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