Continuità Terapeutica in Oncologia. collegamento Ospedale-Territorio

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1 Continuità Terapeutica in Oncologia collegamento Ospedale-Territorio

2 Nord DISTRETTI Centro Sud PZ MMG Medico NODO Hospice ADI ADO - IOM Il Medico di base rileva il bisogno del pz. e lo segnala al medico responsabile del Distretto il quale decide se attivare l Assistenza Domiciliare Integrata Standard (ADI) o L Assistenza Domiciliare Oncologica Specialistica (ADO-IOM). Il soggetto convenzionato (IOM) può a sua volta rilevare il bisogno del pz. e segnalarlo al medico di distretto che provvederà all attivazione dell assistenza. Tutti i piani di cura sono concordati tra i tre soggetti coinvolti ( Equipe medico-infermieristica IOM, MMG, Medico del distretto) > Vedi testo convenzione allegato.

3 OSPEDALE Med.. del Dolore Dietologia Ematologia Oncologia Radioterapia Psicologia Medico Palliativista Psicologo Infermiere OSS/OTA Volontario Equipe IOM Pronto Soccorso ASSISTENZA DOMICILIARE ONCOLOGICA TERRITORIO

4 Il pz. e la sua famiglia: maggiore compliance del pz. alla dimissione maggiore fiducia del pz. verso l' equipe di assistenza domiciliare scomparsa della sensazione di abbandono riscontro da parte del pz. dell' effettivo scambio di informazione tra Ospedale e Equipe Domiciliare riscontro di una maggiore rapidità di intervento rilevazione anticipata dei bisogni socio-sanitari sanitari informazione dettagliata al pz. e famiglia sui servizi di cui può usufruire

5 Gli operatori sanitari: Adattamento della terapia medica alla dimissione sulla base della migliore praticabilità domiciliare Scheda di dimissione infermieristica Razionalizzazione degli interventi ospedalieri programmati sulla base dell' andamento clinico Riduzione delle Ospedalizzazioni per terapie non causali e controllo dei sintomi Riduzione degli accessi in Pronto Soccorso Monitoraggio di trattamenti specifici Domiciliari (CT orale, Fattori di crescita) Adattamento e titolazione della Terapia antalgica già in atto con elastomeri,pompe infusione e cateteri rachidei Infusione di Di-fosfonati a domicilio (vedi( Progetto Zometa, allegato ) Manutenzione presidi (CVC, Nutrizioni Artificiali)

6 Formazione e Ricerca: Feed back complessivo sull' andamento dei pz. Costruzione di protocolli ad hoc per pz. in AD Applicazione di protocolli ai pz. in AD Ricerca applicata in Cure Palliative Pubblicazioni scientifiche Organizzazioni di eventi formativi Collaborazione con le maggiori società scientifiche di Cure Palliative (Societa( Italiana di Cure Palliative, European Association of Palliative Care, Società Italiana Psico Oncologia) Elaborazione di Linee Guida in Cure Palliative Elaborazione di Linee Guida in Psico Oncologia

7 Indicatori Indicatori di processo: n. contatti pz. pre-dimissione (Medico) / n. totale assistenze n. contatti pz. pre-dimissione (Psicologo) / n. totale assistenze attività scientifica e formativa inerente Indicatori di outcome: n. decessi Domicilio-Hospice VS n. decessi Ospedalieri / tot pz. n. ricoveri per terapia non causale / tot. Pz. n. accessi PS per terapia non causale / tot pz. n. prestazioni decentrate /tot pz.. (vedi sez 2 a) durata media assistenza tempo intercorso tra primo contatto (medico/psicologo) e decesso

8 gennaio Indicatore luogo exitus agosto settembre ottobre novembre dicembre luglio giugno

9 Altri risultati: monitoraggio annuale approfondito dell' outcome di pazienti oncologici avanzati nella zona territoriale 7 di Ancona sperimentazione di un nuovo modello sanitario, valutarne la fattibilità, i limiti e la ripetibilità. rafforzare le conoscenze attuali di tutti i professionisti coinvolti e contribuire a formarne altre elevare gli standard qualitativi delle Cure Palliative valutazione della soddisfazione del pz. e della famiglia

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