OFFERTA ECONOMICA. Residente a Provincia Stato
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- Gaetana Piazza
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1 Italian Trade Commission Trade Promotion Section of the Consulate General of Italy All. B) al disciplinare di gara OFFERTA ECONOMICA Procedura aperta per l affidamento dei servizi assicurativi relativi al contratto unico di assicurazione del personale locale della rete USA in carico all Istituto nazionale per il Commercio Estero Ufficio di New York II sottoscritto Nato a il Residente a Provincia Stato Via/Piazza in qualita di Legale rappresentante dell'impresa oppure quale procuratore del legale rappresentante dell'impresa Con sede a Provincia Stato Via/Piazza Con codice fiscale numero E con partita IV A numero Telefono Fax O F F R E Quale premio complessivo per le coperture assicurative delle spese mediche e dentistiche nonché dell assicurazione vita rischio morte e altre invalidità permanenti a favore degli impiegati locali in servizio presso i propri uffici di Atlanta, Chicago, Los Angeles, Miami e New York, per un periodo di un anno a decorrere dalla data di stipula del contratto, l importo comprensivo di eventuali imposte di US$...(in cifre) US$...(in lettere) Praticando un ribasso percentuale del sull importo a base d asta. come dettagliato nella tabelle di seguito riportate: New York Office 33 East 67th Street New York, NY T F newyork@ice.it ICE Istituto nazionale per il Commercio Estero via Liszt 21, Roma, Italia T F Cod. Fisc Part. Iva
2 1) PERSONAL AND DEPENDENT MEDICAL EXPENSE INSURANCE Medical Coverage In-Network Benefits Out-of-Network Benefits Medical Deductible Not $ individual Applicable $ family Out-of-pocket maximums (calendar Year, Not $2, individual does not include deductible) Applicable $6, family Medical Maximum $5,000,000 Life Time Maximum, except as shown below Physician Office Visit 100% after $ 15 co-pay 80% after deductible Allergy Shots (injections) 100% plus co-pay if there is an 80% after deductible Physical Therapy 100% plus co-pay if there is an 80% after deductible Allowable Non-Surgical Back Treatment 100% plus co-pay if there is an 80% after deductible ($1000 per Calendar Year Infertility Treatment & Related Charges ( 100% plus co-pay if there is an 80% after deductible 25,000 LifeTime Maximum) TMY Diagnostic X-ray & Lab Preventive Care: Well Child Care (birth to age 19) 100% 100% Immunizations (birth to age 19) 100% 100% Annual Pap Smears 100% plus co-pay if there is an 80% after deductible Mammogram Screening 100% plus co-pay if there is an 80% after deductible Adult Physical ( age 19 and over) 100% plus co-pay if there is an 80% after deductible (maximum $500 per Calendar Year) HOSPITAL AND OTHER CHARGES Hospital Room & Board Emergency Room Charges 100% after $ 50 co-pay (waived if admitted) 100% after $ 50 co-pay (waived if admitted) Maternity Services Same Day (Outpatient) Surgery Anesthesiologists, Radiologists, Pathologists Pagine 2 di 6
3 MENTAL ILLNESS, DRUG/ALCHOOL ABUSE Impatient Mental Illness (30 days per Calendar Year) Outpatient Mental Illness (30 visits per Calendar Year) Impatient Drug/Alchool Abuse (30 days per Calendar Year) (7 days for detoxification) Outpatient Drug/Alchool Abuse (60 visits per Calendar Year) Medical Coverage In-Network Benefits Out-of-Network Benefits OTHER EXPENSES Skilled Nursing with preauthorization (100days per Calendar Year) Hospice Care ($ Lifetime Maximum including Counseling - $300 limit - Bereavement -$200 limit) Home Health Care with preauthorization (100 visits per Calendar Year) Durable Medical Equipment ($5,000 per Calendar year) Prosthetics ($5,000 per Calendar year) Wigs ($500 Lifetime Maximum) Benefit only per alopecia resulting from chemotherapy Private Duty Nursing (outpatient) with preauthorization ($25,000 Lifetime Maximum) Allowable Foot Treatment Not covered Not covered Pagine 3 di 6
4 Prescription Drug Coverage Maximum Benefit Dispensing Limits Retail Drugs Participating Pharmacy Brand Name Drug Co-pay Amount Formulary Non-formulary Generic Drug Co-pay Amount Self-Injectables Unlimited 30 day supply per prescription and 90 day supply per prescription for Mail Order Drugs $15 per prescription. $40 per prescription. $5 per prescription. 20% coinsurance up to a $100 maximum per prescription subject to an annual out of pocket maximum of $5,000 per person Non-Participating Pharmacy Co-pay Amount - The Co-pay shown under the Participating Pharmacy plus 25% of the discounted cost of the prescription. Self-Injectables are subject to 50% coinsurance. Mail Order Drugs Brand Name Drug Co pay Amount Formulary $30 per prescription Non-formulary $80 per prescription Generic Drug Copay Amount $10 per prescription OFFICE EMPLOYEES N. Sex Marital Status male female single married DEPENDENTS Chicago Miami Los Angeles Atlanta New York : COVERAGE STATUS EMPLOYEES RATES RATES Single 32 $ $261, $ $ Employee + spouse 6 $1, $104, $ $ Employee + children 10 $1, $134, $ $ Family 11 $2, $266, $ $ Grand Total $5, $764, Pagine 4 di 6
5 2) PERSONAL AND DEPENDENT DENTAL EXPENSE INSURANCE Dental Coverage In-Panel Benefits Out-of-Panel Benefits Calendar Year Deductible (Waived for Type 1 treatments) $ 100 Individual $ 300 family Calendar Year Maximum $1,500 Lifetime Orthodontia maximum (Dependent $1,500 Children to age 19) TYPE 1 Preventivate: 100% 100% exam X-Rays Cleaning Topical Fluoride TYPE 2 Basic Expenses: 80% 80% Fillings Oral Surgery Anesthesia Periodontal Root Canal TYPE 3 Major Restorative 50% 50% Crowns Bridgeworks Dentures TYPE 4 Orthodontia 50% 50% : COVERAGE STATUS EMPLOYEES RATES RATES Single 32 $49.00 $18, $ $ Employee + spouse 6 $ $7, $ $ Employee + children 10 $94.00 $11, $ $ Family 11 $ $20, $ $ Grand Total $ $57, Pagine 5 di 6
6 3) LIFE INSURANCE ACCIDENTAL DEATH AND DISMEMBERMENT Life/AD&D Plan Options Elibibility All active full-time employees Benefit Amount $25,000 Guaranteed Issue $25,000 Reduction Schedule 33% at age 70 and an additionale 33% at age 75 : COVERAGE STATUS EMPLOYEES RATES RATES Single 32 $7.50 $2, $ $ Employee + spouse 6 $7.50 $ $ $ Employee + children 10 $7.50 $ $ $ Family 11 $7.50 $ $ $ Grand Total $30.00 $5, Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 47, 48 e 76 del D.P.R. n.445/00 dichiara: che, con la presentazione dell offerta, la Compagnia si obbliga all osservanza di tutte le condizioni indicate nella documentazione di gara, dichiarando espressamente che l offerta deve intendersi: Remunerativa e quantificata in base ai calcoli di propria convenienza e a proprio completo rischio; Omincomprensiva di tutto quanto necessario alla compiuta e adeguata esecuzione dei servizi assicurativi oggetto di gara e di tutti gli oneri connessi all espletamento dei servizi stessi; Data Firma leggibile Documenti da allegare: 1. qualora non sia presente I' autentica delia sottoscrizione, va allegata copia fotostatica di un documento di identita del sottoscrittore 2. nel caso di sottoscrizione da parte di procuratore del legale rappresentante o Agente di assicurazione regolarmente autorizzato mediante delega o procura, allegare copia conforme all' originale, delia relativa delega o procura Pagine 6 di 6
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