Il/la sottoscritto/a nato/a. a il. e residente a prov. in Via cap., Tel/cell, e- mail

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1 ALLEGATO 2 FAC-SIMILE DI OFFERTA TECNICO PROGETTUALE Spett. le Fondazione per lo Sport del del Comune di Reggio Emilia Via F.lli Manfredi, 12/D REGGIO EMILIA Oggetto: Offerta tecnico-progettuale relativa all affidamento del servizio BenesseRE in Movimento Progetto di promozione del benessere e di sani stili di vita attraverso l implementazione dell educazione fisica nelle scuole primarie per l anno scolastico 2017/2018. Il/la sottoscritto/a nato/a a il e residente a prov. in Via cap., Tel/cell, e- mail in qualità di Presidente della Associazione/Società Sportiva/Ente di promozione con sede a in Via Tel./cell Indirizzo Codice Fiscale Partita I.V.A. Referente per la presente richiesta: Recapito telefonico Estremi per il pagamento del corrispettivo: Banca d appoggio Conto corrente N CODICE IBAN 1

2 con riferimento al Progetto Sport e Comunità linea di attività BenesseRE in Movimento per il periodo gennaio maggio 2018 DICHIARA di assumersi l impegno di rispettare e far rispettare ai propri operatori coinvolti quanto indicato nel progetto BenesseRe in Movimento, favorendo quindi una politica volta a incentivare la pratica motoria e lo sport come strumento per raggiungere uno stile di vita sano, secondo l indicazione della Fondazione per lo Sport del Comune di Reggio Emilia. Reggio Emilia, lì (timbro e firma per esteso leggibile) A.1 DESCRIZIONE DELLA TIPOLOGIA DI ATTIVITÀ MOTORIA PROPOSTA E DEGLI OBIETTIVI PRINCIPALI CHE SI INTENDONO PERSEGUIRE. 2

3 A.2 INDICAZIONE DELLA SCUOLA (O LE SCUOLE) INDIVIDUATA NELL ELENCO DELLE SCUOLE ADERENTI AL PROGETTO (ALLEGATO 4): A.3 INDICAZIONE DI EVENTUALI PROGETTI EDUCATIVI/MOTORI RELATIVI ALL AMBITO MOTORIO/SPORTIVO IN ESSERE E/O REALIZZATI NEGLI ULTIMI ANNI E CONDIVISI CON LA SCUOLA RICHIESTA: A.4 INDICARE SE IL SOGGETTO SPORTIVO RICHIEDENTE RISULTA ESSERE CONCESSIONARIO DELL IMPIANTO SPORTIVO DI RIFERIMENTO DELLA SCUOLA RICHIESTA: 3

4 RISORSE UMANE E STRUMENTALI IMPIEGATE: B. 1 INDICAZIONE DEI NOMINATIVI DEGLI EDUCATORI SPORTIVI TITOLARI IN POSSESSO DEI REQUISITI NECESSARI COME DA PROGETTO, CON INDICAZIONE DELLE RELATIVE ESPERIENZE PREGRESSE E LA IDONEITÀ DEGLI STESSI AD OPERARE CON ALUNNI DI SCUOLA PRIMARIA - NELLO SPECIFICO CON LE CLASSI PRIME E SECONDE. I. Per la scuola/plesso: NOME: COGNOME: DATA DI NASCITA: LUOGO DI NASCITA: TITOLO DI STUDIO: ISCRIZIONE ALL ELENCO PROVINCIALE EDUCATORI MOTORI E SPORTIVI NELLA SCUOLA PRIMARIA: POSSESSO DELL ATTESTATO AI CORSI DI FORMAZIONE PER ISTRUTTORI/ ALLENATORI ORGANIZZATI DA CONI, FEDERAZIONI SPORTIVE, E.P.S., ENTI RICONOSCIUTI DESCRIZIONE DELLE ESPERIENZE PREGRESSE: Periodo di svolgimento di tali esperienze: FINO A 2 ANNI DA 2 A 5 ANNI 6 ANNI E OLTRE 4

5 II. Per la scuola/plesso: NOME: COGNOME: DATA DI NASCITA: LUOGO DI NASCITA: TITOLO DI STUDIO: ISCRIZIONE ALL ELENCO PROVINCIALE EDUCATORI MOTORI E SPORTIVI NELLA SCUOLA PRIMARIA: POSSESSO DELL ATTESTATO AI CORSI DI FORMAZIONE PER ISTRUTTORI/ ALLENATORI ORGANIZZATI DA CONI, FEDERAZIONI SPORTIVE, E.P.S., ENTI RICONOSCIUTI DESCRIZIONE DELLE ESPERIENZE PREGRESSE: Periodo di svolgimento di tali esperienze: FINO A 2 ANNI DA 2 A 5 ANNI 6 ANNI E OLTRE 5

6 C. 1 INDICAZIONE DEl NOMINATIVI DEGLI EDUCATORI SPORTIVI SUPPLENTI IN POSSESSO DEI REQUISITI NECESSARI COME DA PROGETTO, CON INDICAZIONE DELLE RELATIVE ESPERIENZE PREGRESSE E LA IDONEITÀ DEGLI STESSI AD OPERARE CON ALUNNI DI SCUOLA PRIMARIA - NELLO SPECIFICO CON LE CLASSI PRIME E SECONDE. PRIMO SUPPLENTE: NOME: COGNOME: DATA DI NASCITA: LUOGO DI NASCITA: TITOLO DI STUDIO: ISCRIZIONE ALL ELENCO PROVINCIALE EDUCATORI MOTORI E SPORTIVI NELLA SCUOLA PRIMARIA: POSSESSO DELL ATTESTATO AI CORSI DI FORMAZIONE PER ISTRUTTORI/ ALLENATORI ORGANIZZATI DA CONI, FEDERAZIONI SPORTIVE, E.P.S., ENTI RICONOSCIUTI DESCRIZIONE DELLE ESPERIENZE PREGRESSE: Periodo di svolgimento di tali esperienze: FINO A 2 ANNI DA 2 A 5 ANNI 6 ANNI E OLTRE 6

7 SECONDO SUPPLENTE: NOME: COGNOME: DATA DI NASCITA: LUOGO DI NASCITA: TITOLO DI STUDIO: ISCRIZIONE ALL ELENCO PROVINCIALE EDUCATORI MOTORI E SPORTIVI NELLA SCUOLA PRIMARIA: POSSESSO DELL ATTESTATO AI CORSI DI FORMAZIONE PER ISTRUTTORI/ ALLENATORI ORGANIZZATI DA CONI, FEDERAZIONI SPORTIVE, E.P.S., ENTI RICONOSCIUTI DESCRIZIONE DELLE ESPERIENZE PREGRESSE: Periodo di svolgimento di tali esperienze: FINO A 2 ANNI DA 2 A 5 ANNI 6 ANNI E OLTRE Si allegano i Curriculum Vitae dei soggetti indicati attestanti il possesso dei requisiti richiesti. Eventuali note aggiuntive: 7

8 DICHIARAZIONE EDUCATORE SPORTIVO DA ALLEGARE AL CV PER OGNI SOGGETTO INDICATO COME TITOLARE E COME SUPPLENTE In relazione a quanto sopra si dichiara: a) che tutto quanto dichiarato a corredo delle domande corrisponde a verità; b) che nel rispetto del trattamento dei dati personali di cui alla normativa relativa alla privacy, nulla osta da parte del richiedente a produrre anche in copia tutta la documentazione richiesta o a metterla a disposizione per le necessarie verifiche di quanto dichiarato; c) di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. N. 445/2000 della possibile decadenza dal diritto di assegnazione del finanziamento in caso di dichiarazioni false. Data, (timbro e firma per esteso leggibile) 8