VIE D ACCESSO ALLA NUTRIZIONE ENTERALE. Valeria De Carli Deluca Colugnat

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1 VIE D ACCESSO ALLA NUTRIZIONE ENTERALE E SUE COMPLICANZE Valeria De Carli Deluca Colugnat

2 VANTAGGI DELLA NET Minori complicanze Minori costi è necessaria l integrità del tratto gastrointestinale

3 TIPI DI ACCESSO ENTERALE Sondino naso gastrico/naso digiunale Gastrostomia/digiunostomia chirurgica Gastrostomia/digiunostomia endoscopica percutanea (PEG- PEJ/PEG-J)

4 REQUISITI DI UN ACCESSO ENTERALE Semplicità Sicurezza Reversibilità Basso costo Tollerabilità Costo- efficacia

5 COME SI SCEGLIE IL TIPO DI ACCESSO SNG/SND se la durata della NET è inferiore ai 30 giorni se non vi è rischio di ab ingestis se non vi sono stenosi esofagee STOMIE se la durata del trattamento è superiore alle 4 settimane se l alimentazione orale non può essere ripresa se vi sono stenosi esofagee

6 COME SI SCEGLIE IL TIPO DI ACCESSO STOMIE GASTROSTOMIA chirurgica o percutanea (PEG) accesso più comunemente utilizzato può essere sostituita da bottoni a basso profilo una volta consolidata la NET a lungo termine (miglior tollerabilità e migliore qualità di vita) DIGIUNOSTOMIA chirurgica o percutanea (PEJ o PEG-J) se vi è rischio di ab ingestis se lo stomaco non è accessibile per ulcera, neoplasia o pregressi interventi

7 PEG

8 PEJ/PEG-J

9 INDICAZIONI ALLA PEG Nutrizione impossibile Nutrizione insufficiente Necessità di apporto nutrizionale a medio e lungo termine Necessità di somministrare farmaci Migliore gestione domiciliare Prevenzione della polmonite ab ingestis

10 INDICAZIONI ALLA PEG Disfagia neurologica Patologie cerebrovascolari post-acute Patologie degenerative (SLA, sclerosi multipla) Esiti neurologici post-traumatici Esiti neurologici post-chirurgici

11 INDICAZIONI ALLA PEG Disfagia ostruttiva Neoplasie cavo orale Neoplasie faringe Neoplasie esofago Malnutrizione in corso di radio-chemioterapia Decompressione gastrica

12 CONTROINDOCAZIONI ALLA PEG Impossibilità di contatto tra la parete gastrica e la parete addominale Ascite Epatomegalia Sepsi Gravi coagulopatie Dialisi peritoneale

13 EFFETTI COLLATERALI GASTROINTESTINALI DISTENSIONE E DOLORE ADDOMINALE Eccessiva velocità o elevati volumi di infusione iniziale Intolleranza al tipo di miscela Elevata osmolarità della miscela Contaminazione della miscela Prevenzione: iniziare l infusione a basse velocità e proseguire in modo progressivo con step di 20 ml/h/die Terapia: ridurre la velocità di infusione associando terapia sintomatica (antidolorifici e procinetici)

14 DIARREA EFFETTI COLLATERALI GASTROINTESTINALI Più di 3 scariche/die di feci liquide con un volume totale sueriore a 400 ml Prevenzione: ridurre al minimo le manipolazioni della miscela e della via di infusione. - utilizzare formule pronte e preconfezionate - cambiare la sacca e la miscela ogni 12 ore - evitare soluzioni iperosmolari - iniziare l infusione a bassa velocità e incrementare progressivamente Terapia: ridurre o interrompere temporaneamente l infusione, cambiare il tipo di miscela ed eradicare l eventuale infusione da C. Difficile

15 EFFETTI COLLATERALI GASTROINTESTINALI VOMITO, RIGURGITO, ASPIRAZIONE Prevenzione: Infusione digiunale se: svuotamento gastrico ridotto, alterazione dello stato di coscienza, assenza dei riflessi della tosse e alterata deglutizione Controllo frequente del ristagno gastrico (deve essere < 200 ml) Posizionamento del pz con busto a 30 e con decubito laterale destro

16 COMPLICANZE MECCANICHE DELLE SONDE OSTRUZIONE Prevenzione: - Lavare la sonda ogni 4-6 h - Introdurre 20 ml di acqua ogni volta che si interrompe o riprende l infusione - Evitare di somministrare farmaci Terapia: lavaggio a pressione con acqua, coca-cola, bicarbonato e ripercorrendo il lume con un mandrino e scovolino endoscopico

17 COMPLICANZE MECCANICHE DELLE SONDE ANGOLATURA DISLOCAZIONE E RIMOZIONE ACCIDENTALE EMORRAGIE E PERFORAZIONI ULCERE DA DECUBITO Non mantenere la sonda in sede più di 4-6 settimane ed effettuare igiene del naso e del faringe INFIAMMAZIONE, INFEZIONE, NECROSI

18 COMPLICANZE MECCANICHE DELLE STOMIE PERITONITE PRECOCE Prevenzione: attento controllo della stomia dopo posizionamento e corretta tecnica PERITONITE A DISTANZA per deposizionamento Sintomi peritonitici in corso di infusione INFEZIONE, EROSIONE, DECUBITO Prevenzione: attento nursing del punto di inserzione cutanea Terapia: interrompere l infusione, mettere in aspirazione la sonda e terapia medica o chirurgica dell ascesso cutaneo o sottocutaneo

19 COMPLICANZE MECCANICHE DELLE STOMIE ROTTURA E MIGRAZIONE DELLA SONDA Prevenzione: attenta e regolare ispezione della sonda OCCLUSIONE INTESTINALE Il punto di ancoraggio della digiunostomia al peritoneo parietale può essere sede di stenosi, angolatura o volvolo dell ansa digiunale FISTOLA GASTRO-COLICA

20 PROTOCOLLO PER IL POSIZIONAMENTO PEG ENDOSCOPIA DIGESTIVA PISTOIA Il MMG, i Reparti di degenza, le RSA contattano il Servizio di Endoscopia Si programma ricovero in regime di WS per cui è necessaria una relazione clinica del Medico Curante. Durante il ricovero: - ECG - Emocromo, PT, PTT - Visita anestesiologica - Posizionamento PEG - Counseling dietologico

21 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Depilazione addome superiore Pulizia cute addominale Pulizia cavo orale Digiuno da almeno 12 ore Accesso venoso periferico Profilassi antibiotica 30 min prima Consenso informato

22 COMPORTAMENTO DOPO PEG Avvisare servizio dietetico Non utilizzare la PEG per 24 ore Idratare il paziente per via endovenosa Addestramento familiari Medicazione della ferita - asciugare bene la zona NON interporre garze tra la cute e il dispositivo di ancoraggio alla cute

23 PROBLEMI APERTI Necessità di selezionare i pazienti Necessità di studi di outcomes (mortalità, stato nutrizionale, qualità della vita) Miglioramento dei materiali

24 TIMING DELLA PEG Valutare l aspettativa di vita Valutare la storia naturale della malattia Valutare la prognosi del paziente Possibilità di gestione ambulatoriale

25 LINEE GUIDA PER IL POSIZIONAMENTO PEG Sindrome anoressia-cachessia Non offrire e sconsigliare Stato vegetativo pemanente offrire ma sconsigliare Nella disfagia non complicata offrire e consigliare Nella disfagia complicata discutere non imporre Linda Rabeneck, Houston, Lancet 1997

26 TECNICA ED ETICA Tanto più siamo padroni di una metodica tanto più ci dobbiamo interrogare se usarla e quando usarla La facilità e la tollerabilità di una metodica possono causarne una sovrautilizzazione La PEG è posizionata con successo nel 95-98%

27 PROBLEMI ETICI E PEG Migliorare qualità della vita Preservare la dignità umana Decisione multidisciplinare

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