LA QUALITÀ NEI SERVIZI SANITARI

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1 LEZIONE: LA QUALITÀ NEI SERVIZI SANITARI PROF. GIUSEPPE FERRAIOLO

2 Indice 1 INTRODUZIONE CHE COSA È LA QUALITÀ NEI SERVIZI SANITARI I CAMPI DI APPLICAZIONE DELLA QUALITÀ NEI SERVIZI SANITARI LE MOTIVAZIONI DEL BISOGNO DI QUALITÀ NEI SERVIZI SANITARI LE REGOLE E CHI LE STABILISCE LE FASI DEL CICLO DELLA VERIFICA E DEL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITÀ 14 7 ANALISI DELLE FASI DEL CICLO DELLA QUALITÀ GLI INDICATORI BIBLIOGRAFIA di 23

3 1 Introduzione La cura delle malattie nel corso dei secoli e alle varie latitudini ha subito delle notevoli evoluzioni. Fino a qualche secolo fa pochi addetti ai lavori erano i depositari delle conoscenze, che applicavano più o meno sistematicamente a pochi eletti. Successivamente si è sviluppato il concetto di Sanità Pubblica, finalizzato a migliorare le condizioni di vita della comunità, attraverso interventi mirati che hanno decisamente cambiato la vita: la vaccinazione contro il vaiolo, per citarne uno. Arriviamo ai giorni nostri in cui i modelli sanitari non devono garantire solo la salute, curando le malattie, ma il benessere, diritto fondamentale e inalienabile di qualunque essere umano, prendendosi cura delle persone ammalate e non. Tutto questo diventa possibile in quanto il modello autoreferenziale dell ipse dixit viene progressivamente sostituito dal confronto tra le varie esperienze, con la conseguente introduzione di modifiche a comportamenti assistenziali consolidati e con la verifica dei risultati. Questo modo di affrontare l assistenza sanitaria diventa una necessità, quando si passa da un sistema di finanziamento della spesa a piè di lista all attuale sistema di finanziamento a budget, che impone di usare bene tutte le limitate risorse economiche e non economiche. Diventa quindi necessario applicare a tutte le attività connesse alla Sanità il concetto di Qualità. In tempi recenti, già a partire dagli anni 20 del secolo scorso nascono negli Stati Uniti d America e in Gran Bretagna i primi sistemi di controllo legati alla produzione di materiale bellico, con il fine preciso di proteggere la vita dei combattenti e di avere materiali non facilmente distruggibili. Solo negli anni 70 dello scorso secolo in Gran Bretagna si comincia a trasferire alla Sanità, i sistemi di supervisione della qualità, tipici dell industria, della produzione di beni materiali, affidandone la gestione ad Esperti esterni. Negli anni 80 sempre in Gran Bretagna si passa al concetto di VRQ cioè di verifica e revisione della qualità, per passare successivamente al concetto di MCQ cioè di miglioramento continuo della qualità, e al concetto di ISO 9000 cioè a fornire standard internazionali per le organizzazioni. 3 di 23

4 In Italia il DLgs 502 del 92 fa riferimento esplicito alla necessità di adottare sistemi di VRQ nelle strutture sanitarie, individuando le misure e gli indicatori per la verifica dei livelli di assistenza effettivamente assicurati in rapporto a quelli previsti. 4 di 23

5 2 Che cosa è la Qualità nei Servizi Sanitari Secondo Donabedian (1990) è il rapporto tra i miglioramenti ottenuti nelle condizioni di salute e i miglioramenti massimi raggiungibili sulla base dello stato attuale delle conoscenze, delle risorse disponibili, delle circostanze dei pazienti. E necessario dunque partire dall esistente ponendosi alcune domande: quali sono le azioni che svolgo ora per affrontare il problema X? quali risultati ottengo? quali risorse ho a disposizione? quali difficoltà incontro nell affrontare le varie tappe del processo? gli altri come affrontano lo stesso problema? gli altri che risultati ottengono? che cosa ottiene il mio paziente/utente? che cosa si aspetterebbe invece il mio paziente/utente? quali sono i punti critici che bisogna risolvere per primi? quali sono le risorse di cui avrò bisogno? quali sono i rischi che corro risolvendo i punti critici? Nel concetto di qualità, quindi sono implicite numerose variabili, che fondamentalmente fanno capo a tre assi: struttura, processo ed esito. All asse della struttura fa riferimento la qualità organizzativa, cioè le risorse disponibili in termini di personale, di attrezzature, di edifici, di materiali di uso, ecc. e la loro modalità di utilizzazione, ( numero di professionisti disponibili, numero di ore da poter dedicare all attività, reale utilizzabilità di spazi fisici, ecc.). All asse del processo è riferita la qualità professionale, vale a dire il prodotto, le prestazioni, la loro tempestività, la loro efficacia, l appropriatezza delle decisioni assunte, l uso delle risorse. Ci si riferisce in altri termini alla correttezza tecnica, al coordinamento ed integrazione delle varie azioni, alla continuità assistenziale, in sintesi al comportamento degli Operatori tutti. L analisi dei processi è fondamentale se si vuole ottenere un miglioramento. 5 di 23

6 All asse dell esito fanno riferimento le condizioni di salute modificate a seguito dell intervento messo in atto, sia come risultati intermedi che come risultati finali, quale il prolungamento della vita, la riduzione della sofferenza e delle disabilità, l aumento del tasso di diagnosi precoci, ma anche gli effetti iatrogeni indotti dagli interventi effettuati, piuttosto che la riduzione dell incidenza di una determinata malattia. Allo stesso asse si riferisce la qualità percepita dal paziente/utente dalla sua famiglia, dalla popolazione di riferimento. Secondo Focarile (1998) la qualità dell assistenza sanitaria deve rispondere analiticamente ad una serie di caratteristiche: Accessibilità La possibilità per gli utenti di accedere e/o utilizzare i servizi, nel luogo e nei tempi appropriati, in funzione dei bisogni e indipendentemente dalle caratteristiche individuali, sociali ed economiche. Appropriatezza Definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente o della collettività, fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi. In pratica la cosa giusta, al paziente/utente giusto, nel momento giusto, nella maniera giusta, nella struttura giusta. Competenza È la messa in atto di comportamenti che consentono di eseguire con sicurezza ed efficacia le specifiche attività professionali, ottenendo esiti compatibili con best practice o standard di qualità definiti. Ciò richiede conoscenze, attitudini, appropriati atteggiamenti e abilità intellettuali e psicomotorie. Continuità Grado di integrazione nel tempo tra diversi operatori e strutture sanitarie e non sanitarie, che hanno cura dello stesso soggetto o gruppo di soggetti. 6 di 23

7 Efficacia attesa (efficacy) Capacità potenziale di un intervento di modificare in senso favorevole le condizioni di salute dei soggetti cui è rivolto. Efficacia pratica (effectiveness) Capacità osservata di un intervento di modificare in senso favorevole le condizioni di salute dei soggetti cui è rivolto, nell applicazione routinaria. Efficienza Capacità di raggiungere i risultati voluti in termini di salute, con il minore impegno possibile di risorse. Sicurezza Capacità di erogare interventi garantendo il minor rischio possibile per il paziente/utente e per gli operatori. Umanizzazione Livello di rispetto della cultura e dei bisogni individuali del paziente/utente, anche per ciò che riguarda l informazione e la qualità del servizio. E evidente che il concetto di qualità nell assistenza sanitaria non può essere declinato solo dal singolo Operatore, ma coinvolge l insieme delle strutture nelle quali opera. Spesso le situazioni da affrontare hanno carattere multidisciplinare che travalicano la singola struttura operativa e coinvolgono molte altre operatività, fino alla direzione strategica. Donabedian nei suoi tre aforismi dice: La qualità costa, ma costa ancor di più la non qualità, il non fare le cose giuste o il non farle nel momento giusto. Il denaro non sempre riesce a migliorare la qualità. 7 di 23

8 Ci sono miglioramenti di qualità che non valgono il costo aggiuntivo. 8 di 23

9 3 I campi di applicazione della Qualità nei Servizi Sanitari Tutte le azioni poste in essere nel sistema sanitario possono essere sottoposte a verifica di qualità, dato che concorrono in una qualche maniera a produrre degli esiti intermedi o finali. In maniera abbastanza generica proviamo ad indicare alcuni ambiti di applicazione, che valgono sia per servizi di diagnosi e cura che riabilitativi, che per quelli di prevenzione primaria e secondaria, inclusa l educazione sanitaria. La documentazione clinica o chiarezza e accuratezza nella compilazione, nella raccolta e nella registrazione dei dati; ecc. Le pratiche amministrative o tempi e modalità di evasione delle pratiche finalizzate all acquisto di beni e servizi; o le modalità di pagamento del ticket da parte dell utenza; ecc. Tempi di attesa per esami, per il rifornimento di materiali, farmaci, emoderivati, ecc. Accesso ai servizi o rispondenza degli orari di apertura degli ambulatori alle esigenze dell utenza; o adeguatezza degli orari di visita ai degenti alle situazioni trattate; o chiarezza nella comunicazione delle modalità di accesso ; ecc. Livelli di intervento domiciliare, ambulatoriale, Day Hospital, Day Surgry, ricovero programmato, ricovero obbligatorio, residenza protetta; Tempestività degli interventi in tutte le situazioni Diagnosi clinica o scelta di test diagnostici e al valore da attribuire loro o abilità nel condurre una anamnesi e nell effettuare un Esame obiettivo, ecc. Trattamento Follow-up o scelta dei tempi e delle modalità di attuazione; o Dimissione protetta e modalità di attuazione; ecc. 9 di 23

10 Coordinamento interno tra i componenti del servizio e esterno tra servizi o Organizzazione dei turni di servizio; o Attribuzione di compiti specifici; o Integrazione con i Servizi sociali degli Enti Locali e con il Tribunale per i Minorenni ecc. Relazioni umane tra Operatori o Clima sereno e costruttivo all interno del servizio; o Chiarezza nelle consegne; ecc. Relazioni umane tra Operatore paziente/utente, Operatore parente o Rispetto dell altro; o Informazioni ed istruzioni fornite con sufficiente chiarezza; o Comunicazione della diagnosi in maniera adeguata e in ambienti idonei; o Formazione adeguata del care-giver; ecc. Confort e pulizia delle strutture o Ambienti accoglienti, arredi ben tenuti; o Pulizia dei bagni e degli ambienti accurata e frequente; o Possibilità di accedere ad una edicola adiacente al punto di degenza; o Sala giochi nei servizi dedicati ai bambini; ecc. Possibilità di garantire privacy o Ambienti adeguati a garantire la riservatezza dei colloqui e delle pratiche cliniche; o Conservazione della documentazione cartacea o elettronica in maniera da garantire la privacy; ecc. 10 di 23

11 4 Le motivazioni del bisogno di Qualità nei Servizi Sanitari In un sistema a risorse limitate, come il nostro, diventa fondamentale stabilire delle regole chiare e condivise, allo scopo di evitare comportamenti diametralmente opposti di fronte allo stesso problema e mancanza di equità nell accesso alla prevenzione primaria e secondaria, con una variabilità degli esisti notevole. 11 di 23

12 5 Le regole e chi le stabilisce Stabilire le regole, i problemi da affrontare, è un atto di Politica Sanitaria, che lo Stato compie attraverso la elaborazione del Piano Sanitario Nazionale e di un sistema di indicatori. Questi ultimi sono articolati per aree di domanda: A) Assistenza Sanitaria in ambienti di vita e di lavoro B) Assistenza Sanitaria Distrettuale C) Assistenza Sanitaria Ospedaliera D) Assistenza Sanitaria Materno-Infantile E) Assistenza Sanitaria per la Salute Mentale F) Assistenza Sanitaria per gli anziani e sono finalizzati ad assistere i processi decisionali a livello centrale e regionale. A loro volta le Regioni devono elaborare il Piano Sanitario Regionale, monitorare i livelli essenziali di assistenza, determinare le tariffe, attraverso indicatori propri. Le Aziende Sanitarie e Ospedaliere garantiscono l erogazione dei livelli essenziali di assistenza, producono servizi e sviluppano indicatori per valutare A) il raggiungimento degli obiettivi posti dai piani sanitari nazionale e regionale B) i livelli di assistenza garantiti C) l efficacia complessiva degli interventi D) l efficacia e la qualità delle singole prestazioni E) l efficienza delle prestazioni e del sistema complessivo per produrle. Si tratta cioè di un sistema a cerchi concentrici in cui si passa da un livello generale ad un livello sempre più particolare. Per fare un esempio il PSN all interno del Progetto 12 di 23

13 obiettivo Materno-Infantile (POMI) adottato con DM del ed attualmente vigente, considera tra i problemi da affrontare la salvaguardia della gravida e del neonato e indica, tra gli obiettivi da raggiungere, l assistenza presso Centri di III livello almeno dell 80% delle gravide e dei neonati ad alto rischio e suggerisce quale azione generica da compiere quella di garantire l afferenza al punto nascita competente per bisogni di salute, attivando un servizio di Trasporto Assistito materno ; per misurare e quindi valutare le azioni svolte, fornisce quali indicatori la percentuale di gravide e neonati ad alto rischio assistiti al III livello e la percentuale di Servizi di Trasporto Assistito Materno attivati su quelli previsti ed altri ancora. A questo punto le varie Regioni nell ambito del Piano Sanitario Regionale hanno elaborato una serie di obiettivi e di azioni possibili nei rispettivi territori al fine di garantire la salvaguardia della gravida e del neonato, fornendo alle Aziende Sanitarie i necessari strumenti per il raggiungimento degli obiettivi e gli indicatori per la valutazione Le Aziende Sanitarie al loro interno, considerando la specifica realtà, hanno assunto iniziative specifiche, in rapporto alle risorse disponibili. In altri termini il problema evidenziato dal PSN è stato affrontato all interno delle Direzioni strategiche di ogni singola Azienda, e poi dagli Operatori dei singoli punti nascita pubblici e privati, dei singoli Consultori familiari, del Sistema di Trasporto locale. Questi dopo aver valutato tutti gli aspetti del problema, hanno attivato delle procedure condivise aderenti alla propria realtà operativa, in cui denominatore comune è l esito del processo: garantire l assistenza presso Centri di III livello della gravida e del neonato ad alto rischio, realizzando il trasporto in utero, adeguatamente assistito. E stato quindi compito della Equipe locale attivare il ciclo della qualità attraverso le su fasi, prevedendo la procedura più idonea nella specifica realtà. 13 di 23

14 6 Le fasi del ciclo della Verifica e del Miglioramento Continuo della Qualità A) Individuazione dei problemi e scelta delle priorità B) Definizione dei criteri validi e di livelli soglia accettabili (standard) PLAIN = Pianifica zione approfon dita prima di agire C) Studio sull entità e sulle cause dei problemi D) Applicazione degli interventi correttivi E) Monitoraggio dei risultati DO = Mettere in atto le azioni studiate CHECK = verificare l esito delle azioni F) Ripresa del ciclo ACT = Ripetere il processo se l esito non è positivo 14 di 23

15 7 Analisi delle fasi del ciclo della Qualità A) Individuazione dei problemi e scelta delle priorità Sono molti i possibili sistemi attraverso i quali un gruppo di Operatori, grande o piccolo, anche appartenenti a profili professionali molto diversi, può individuare un problema da sottoporre a verifica: L Audit è uno strumento attraverso il quale è possibile individuare carenze e criticità utilizzando, ad esempio, la revisione di cartelle cliniche, sulla base di criteri e standard ben precisati; lo scostamento dagli standard può anche graduare le priorità. L analisi di indicatori quali l evento sentinella, definibile come l evento che anche se si verifica una sola volta indica l esistenza di un problema assistenziale da approfondire, oppure l incidente critico, vale a dire un evento sfavorevole, non grave per la salute del paziente, ma che si sarebbe potuto evitare. Le tecniche di gruppo, come ad esempio il brain-storming, che consente a tutti i partecipanti di esprimersi a ruota libera nella identificazione dei problemi, secondo le visioni più diverse, tutte con pari dignità; sarà compito poi del conduttore del gruppo fare ordine nelle idee espresse, adeguandole alle reali possibilità di lavoro. I questionari specialmente sulla percezione da parte degli utenti, servono ad individuare i problemi più vari. Le indagini conoscitive, ad esempio sulla variabilità delle procedure all interno di un gruppo. 15 di 23

16 Le segnalazioni dall esterno attraverso denunce, reclami, ecc. Un problema per essere affrontato nell ottica del miglioramento delle procedure e dei risultati intermedi ed eventualmente finali, non deve essere teorico o stare solo nella mente del Capo ma deve riguardare l attività in cui i partecipanti sono direttamente coinvolti; essere specifico, non generico e abbastanza piccolo; comportare un elevato beneficio per il paziente/utente, cioè una efficacia almeno teorica, quando si mettono in pratica i miglioramenti; presentarsi frequentemente oppure essere un evento sentinella ; prevedere in maniera realistica i possibili miglioramenti, tenendo anche conto delle eventuali resistenze insuperabili; essere stato affrontato in maniera valida da studi precedenti; essere facilmente valutabile in tutti i suoi risvolti; Un esempio su come analizzare un problema potrebbe essere rappresentato con il diagramma di Ishikawa, in questo caso utilizzato per analizzare il fenomeno caduta dei pazienti per mese e per anno. Si tratta di un diagramma causa-effetto, in cui cause connesse ai metodi, ai materiali, al personale, all ambiente e al paziente, possono concorrere a generare l effetto caduta dei malati. 16 di 23

17 Ambiente Suolo scivoloso Piani inclinati Ingombri Assenza di sbarre di appoggio ai muri, alle docce, ai W.C. W.C. troppo bassi Inadatto agli handicap specifici Porte vetrate Personale Dimentica di bloccare le ruote Dimentica di sollevare le sbarre Manca di formazione per tenere un malato Manca di sorveglianza dei soggetti a rischio Ignora i rischi incombenti Non insiste sulla necessità di chiamare Ostacolato dalla manutenzione difettosa Fa delle cadute lui stesso Poco numeroso la notte Indaffarato la mattina Tempi di risposta ai campanelli lunghi a certe ore Paziente Affetto da patologia che altera la coscienza Prova a superare un problema di locomozione Accusa un deficit crescente di equilibrio Si alza troppo velocemente dal letto Si sveglia dall anestesia Non realizza il rischio Ha paura di disturbare chiamando Caduta dei pazienti per mese e per anno Letti troppo alti Materiali ad angoli acuti Letti senza sbarre MATERIALE Campanello fuori dalla portata del malato Mezzi di contenimento non adatti Manutenzione difettosa Uso eccessivo di sonniferi Assenza di dialogo con i pazienti Assenza di consegne chiare METODO Diagramma di Ishikawa Relazione presentata da A. Jacquerye nella 4^ giornata sulla ricerca infermieristica Berna di 23

18 8 Gli indicatori A questo punto vi è la necessità di costruire una serie di strumenti che servono a rilevare e misurare i vari processi: è necessario ricorrere ad un set di indicatori. Non si tratta di misure dirette della qualità, ma di strumenti da utilizzare per monitorare il successo delle performance e per evidenziare eventuali problemi da approfondire, per migliorare e monitorare la qualità di importanti funzioni di direzione, di gestione, cliniche, di sostegno, di gradimento, in grado comunque di influenzare gli esiti delle cure erogate ai pazienti. Poiché la qualità dell assistenza sanitaria è caratterizzata da una ampia varietà di componenti, gli indicatori dipendono da che cosa si intende paragonare o misurare. La loro scelta va operata dopo aver accuratamente analizzato gli indicatori utilizzati in esperienze analoghe. Abitualmente gli indicatori esprimono un rapporto in cui il numeratore rappresenta l evento che si sta misurando e il denominatore la base scelta per il calcolo: il rapporto tra il numero dei TC e il numero totale dei parti avvenuto in un punto nascita; possono però esprimere anche un dato numerico semplice: popolazione residente in un certo ambito geografico. Possono essere molto utili anche indicatori basati su eventi sentinella. Gli indicatori possono misurare con quanta appropriatezza, efficacia, efficienza sono stati portati a termine processi di tipo clinico, amministrativo o di altro tipo. Gli indicatori si possono utilizzare anche per misurare un processo oppure un esito delle cure. Gli indicatori inoltre devono essere affidabili, cioè devono identificare con precisione ed accuratezza gli eventi-indicatore tra tutti i casi a rischio di essere evento-indicatore, devono cioè evitare i falsi negativi e i falsi positivi, ma devono essere anche validi, cioè identificare gli eventi meritevoli di ulteriore approfondimento. E necessario sempre indicare la frequenza con la quale l indicatore va rilevato. In linea di massima un indicatore potrà essere di Accessibilità-equità Struttura e organizzazione Efficienza operativa 18 di 23

19 Qualità tecnico-scientifica del processo assistenziale Qualità umana del processo assistenziale Esito intermedio Esito finale Soddisfazione del paziente/utente Per ciascuno degli indicatori individuati, prima di decidere di applicarlo è bene porsi qualche domanda del tipo: Verrà utilizzato per modificare le probabilità di decisione? E rilevabile in modo accurato e riproducibile? In quanto tempo è possibile rilevarlo? Con quale frequenza va rilevato? Vale davvero la pena di rilevarlo? E evidente che utilizzare uno strumento di misura complicato, non facilmente rilevabile e che magari ha poche probabilità di indurre modifiche rappresenta solo uno spreco di risorse umane, tecnologiche ed economiche. B) Definizione dei criteri validi e di livelli soglia accettabili (standard) I criteri Rappresentano le azioni da compiere per realizzare l obiettivo posto da un indicatore oppure per migliorare o eliminare i vari aspetti negativi che caratterizzano il problema. Devono essere semplici, comprensibili da tutti; ragionevolmente eseguibili; riproducibili, azioni che anche altri possono compiere in un analogo contesto; misurabili; In sintesi devono essere delle variabili che consentono di giudicare la qualità di una prestazione o di un trattamento (Morosini e Perraro 1993). Lo standard o valore soglia 19 di 23

20 E il livello di adesione ad un criterio, ad una azione, ritenuto accettabile; si tratta di un dato numerico. Sia i criteri che gli standard vengono definiti in base a Letteratura, Stato dell arte, Esperienza professionale. C) Studio sull entità e sulle cause dei problemi Più volte si è fatto riferimento alla necessità di reperire in letteratura situazioni analoghe a quella che si sta verificando o cercando di migliorare, ma che siano di buona qualità. Ciò si traduce nella Evidence Based Medicine. L argomento specifico viene trattato in altra lezione. D) Applicazione degli interventi correttivi A questo punto terminata l analisi critica del materiale disponibile è necessario mettere in pratica le migliori azioni per risolvere il problema che si era posto. Ma è necessario porsi delle domande: 1. Il test diagnostico o la procedura o l intervento terapeutico che la letteratura ha dimostrato inequivocabilmente essere il più idoneo, nella realtà operativa della quale ci stiamo occupando è disponibile, è accettabile sul piano etico, è riproducibile? 2. I pazienti/utenti ai quali si andrà ad applicare la procedura, a praticare il test diagnostico, ad attuare l intervento terapeutico o riabilitativo, sono sovrapponibili ai pazienti/utenti descritti negli articoli recensiti? In pratica vi sono buone probabilità di ottenere gli stessi esiti descritti negli studi consultati? 3. Vi è un effettivo vantaggio nell applicare ai pazienti/utenti dei quali ci occupiamo questa procedura o questo trattamento o questo intervento terapeutico? La messa in pratica delle buone procedure è condizionata fortemente dalla disponibilità sia degli Operatori che dei pazienti/utenti. 20 di 23

21 Bisogna però dire che se alcune situazioni si possono modificare nella quotidianità senza grandi stravolgimenti, tutta la serie di azioni che coinvolgono trasversalmente più equipe o profili professionali molto diversi necessitano di una attività di governo del sistema. Oggi noto come Clinical Governace o Governo Clinico. Si tratta in pratica di integrare gli strumenti metodologici della EBM e della EBHC in tutti i processi di governo dell organizzazione sanitaria. Uno dei fondamenti del governo clinico sono le linee-guida per l orientamento nella pratica clinica, ma l altro fondamento è l applicazione degli strumenti Evidence-Based non solo ai processi professionali, ma anche ai processi strutturali, organizzativi, finanziari. E) Monitoraggio dei risultati Presuppone che tutte le singole azioni che hanno caratterizzato i vari comportamenti degli Operatori, inerenti il problema dal quale si è partiti, siano state opportunamente registrate su supporto cartaceo oppure elettronico. La verifica dei risultati intermedi o finali va fatta ad intervalli di tempi prefissati dal gruppo che lavora alla verifica o al miglioramento della qualità di un certo intervento terapeutico o di una certa procedura. La discussione dei risultati raggiunti può innescare la ripresa del ciclo. In conclusione Tutte le attività di verifica e di miglioramento continuo della qualità dell assistenza sanitaria sono oggi doverose, nonostante le innegabili difficoltà. E necessario comunque che un tale processo, perchè risulti veramente utile, coinvolga attivamente tutto il gruppo che concorre alla realizzazione delle singole attività connesse al problema identificato e rappresenti un sistema per fornire al paziente utente un prodotto finale migliore, senza mai costituire un sistema per far emergere responsabilità o colpe individuali, per valutare i singoli operatori stilando l elenco dei buoni e dei cattivi. 21 di 23

22 Bibliografia 1. Linee-guida per l assistenza alla gravidanza ed al parto normale in Regione Campania allegato alla D.G.R.C. n 2413 del Pisacane A e Panico S.: Evidence-based Nursing Manuale per infermieri ed altri operatori della sanità- Ed. Carocci Faber Perraro F. Seminario sulla VRQ nell assistenza Sanitaria novembre Cartabellotta A. : Note di metodologia clinica. Ricerca e Sanità Vol I n Cartabellotta A. in 6. Pagliaro L. et Al. citato in 7. Decreto ministeriale 24 aprile 2000 Adozione del progetto obiettivo materno-infantile relativo al Piano sanitario nazionale per il triennio Linee-guida alle Aziende sanitarie e Ospedaliere della Regione Campania sulla promozione dell allattamento al seno. Allegato alla D.G.R.C. n 2041 del Rapporto Ossrvasalute 2008 citato in Dirigenza Medica n Sckett D. La medicina basata sulle evidenze. Come praticare ed insegnare l EBM- Centro Scientifico Editore Torino, Piano Nazionale Linee-guida, Manuale metodologico in Calamandrei C. La soddisfazione degli infermieri in relazione alla soddisfazione dei pazienti, Management infermieristico 3; Governo clinico e sicurezza dei pazienti, Glossario Ministero della salute luglio Raccomandazione: Formazione alla qualità- Società Italiana per la Qualità dell Assistenza Sanitaria SIQuAS-VRQ in Raccomandazione: Indicatori clinici- Società Italiana per la Qualità dell Assistenza Sanitaria SIQuAS-VRQ in Raccomandazioni sulla gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti- Società Italiana per la Qualità dell Assistenza Sanitaria SIQuAS-VRQ in Raccomandazione: I tempi e le liste di attesa- Società Italiana per la Qualità dell Assistenza Sanitaria SIQuAS-VRQ in 22 di 23

23 18. Raccomandazione: I sistemi di valutazione esterna della qualità- Società Italiana per la Qualità dell Assistenza Sanitaria SIQuAS-VRQ in G. Quintiliani, F. Gori I sistemi di qualità e l Appropriatezza Professionale in Professionale.pdf 20. Donabedian A., La qualità dell assistenza sanitaria, Vol.1 NIS Firenze Focarile F.,Indicatori di qualità nell assistenza sanitaria- Centro scientifico Editore Morosini P.L. e Perraro F., Enciclopedia della gestione della qualità in Sanità Centro Scientifico Editore AA.VV. Qualità professionale e percorsi assistenziali Manuali di formazione per la valutazione e il miglioramento della qualità professionale Roma Ancona Maggio 2005 Istituto superiore di Sanità Agenzia Regionale Sanitaria Marche Ministero della Salute Wagner ED (2004). Editorial: Chronic disease care. BMJ 328: di 23