L AUTOCONTROLLO DOMICILIARE S.S.D. DIABETOLOGIA E MALATTIE DEL RICAMBIO Resp. Dr. Ruggiero Basso Asl2 Savonese Infermiere Casalini Amelia Scarrone

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1 CORSO INFERMIERI 2011 L AUTOCONTROLLO DOMICILIARE S.S.D. DIABETOLOGIA E MALATTIE DEL RICAMBIO Resp. Dr. Ruggiero Basso Asl2 Savonese Infermiere Casalini Amelia Scarrone Cristina

2 Ruolo dell infermiere

3 Autocontrollo come elemento del puzzle La gestione delle patologie croniche, di cui il diabete è l esempio più rappresentativo, richiede la partecipazione attiva del paziente, lo costringe a fermarsi e a mettersi in condizione di riflettere. Per raggiungere l obiettivo proposto, egli deve avere Per raggiungere l obiettivo proposto, egli deve avere quindi una motivazione sufficiente da non farlo retrocedere per le difficoltà che incontra.

4 Autocontrollo come elemento del puzzle Ogni giorno il soggetto diabetico ha una sfida da affrontare: tenere il livello di glucosio sotto controllo. È una prova che implica coraggio e determinazione, ma che, al tempo stesso, dà concrete soddisfazioni, perché consente di essere certi di gestire nel modo più efficace la malattia.

5 Così vede il suo diabete una ragazza Il diabete per me è un modo di vivere. È un qualche cosa che in fin dei conti mi aiuta a stare più attenta a me stessa (e anche agli altri)

6 Comunicazione e formazione Nel processo di comunicazione tra operatore sanitario e diabetico, primo emittente diventa il diabetico. Le persone devono poter esprimere dubbi, preoccupazioni e ciò che sono in grado di fare per poter misurare gli ostacoli reali che incontrano, capire l errore, così da poterle aiutare a correggere l errore stesso e a modificare il loro comportamento.

7 L autocontrollo Deve essere utile al diabetico Deve essere inserito in un programma di assistenza e cura Non deve essere utilizzato impropriamente Deve essere educato, cosciente e proporzionato agli obiettivi Non può prescindere da un programma di Educazione Terapeutica (accettazione della malattia) Deve ridurre, e non aumentare, l ansia e la depressione Deve migliorare la qualità di vita

8 Significato dell autocontrollo per il diabetico Adattare il trattamento all andamento delle glicemie, con l obiettivo di raggiungere e mantenere valori di HbA1c normali, vicini ai valori normali o comunque di ridurli nel tempo Evitare le ipoglicemie Gestire le emergenze Imparare a conoscersi

9 I molteplici fattori che intervengono nel determinare l equilibrio metabolico Attività fisica, dieta, stress, fenomeni intercorrenti, sensibilità alla terapia insulinica. Il grado di variabilità dell effetto e dell incidenza di tali fattori in individui diversi e in momenti diversi nel singolo individuo è estremamente elevato. È impossibile definire regole rigide che possano soddisfare le esigenze metaboliche dell intera popolazione diabetica.

10 Personalizzare l intervento terapeutico La personalizzazione si basa sulla approfondita analisi delle caratteristiche psico-cliniche cliniche del paziente e sulla valutazione dei risultati metabolici ottenuti Il controllo glicemico rappresenta l elemento cardine per l impostazione e l adeguamento dell intervento terapeutico

11 Successo dell autocontrollo Questo presuppone: Scelta dei mezzi adeguata alle risorse culturali e tecnologiche disponibili nel singolo caso Diario compilato manualmente Uso di sistemi dell autocontrollo telematico Una comunicazione bidirezionale operatore sanitario - paziente aperta ed onesta Adeguata educazione all autogestione della malattia

12 Autocontrollo come e quando Glicemie post-prandialiprandiali Ricercata in caso di: Necessità di normalizzare il controllo glicemico Gravidanza Complicanze croniche rapidamente progressive Diabete molto instabile Adeguamento dei dosaggi insulinici Discordanza tra media delle glicemie pre-prandiali prandiali e valori di HbA1c

13 Autocontrollo come e quando Glicemie notturne Frequenti ipoglicemie anche non avvertite Sospetto fenomeno dell alba Adeguamento dell infusione basale durante terapia insulinica con microinfusore Discordanza tra la media delle glicemie diurne ed il valore di HbA1c Necessità di mantenere la normoglicemia (es. in gravidanza)

14 SIGNIFICATO DELLA GLICEMIA PRE - PRANDIALE Forniscono un piano decisionale al paziente in base a delle risposte che lui deve trovare a queste domande: Quale è la glicemia attuale? Cosa prevedo di mangiare (grammi di CHO)? Cosa farò dopo mangiato? Cosa è successo precedentemente in circostanze simili?

15 Applicazioni cliniche del monitoraggio continuo della glicemia nel soggetto con diabete tipo 1 Modulare la terapia insulinica multiiniettiva o l infusione basale nei portatori di microinfusore in caso di insuccesso con l autocontrollo glicemico domiciliare Ricercare gli episodi di ipoglicemia non avvertiti e/o notturni

16 Applicazioni cliniche del monitoraggio continuo della glicemia nel soggetto con diabete tipo 1 Valutare la risposta glicemica in situazioni diverse Gravidanza Attività fisica Alimentazione Problemi intercorrenti (mestruazioni, ovulazione, malattia ecc )

17 Significato Terapia Intensiva Strategia di somministrazione di insulina mirata a mantenere la glicemia nelle 24 h e quindi l HbA1c il più possibile vicino alla norma. Scopo è prevenire l insorgenza e/o ritardare l evoluzione di complicanze microangiopatiche dell IDDM. I candidati per eccellenza sono i giovani senza complicanze microangiopatiche evidenti o con complicanze solo iniziali. Bolli Geremia B.

18 Autocontrollo in Terapia Intensiva È importante determinare la glicemia capillare prima di ogni iniezione, tutti i giorni Non è sempre necessario determinare la glicemia alle ore 2.00 del mattino, a meno che la glicemia al momento di coricarsi sia inferiore a 100 mg/dl Una volta che il paziente abbia acquisito confidenza con il proprio comportamento glicemico, può ridurre sia il numero sia l intensità dei controlli glicemici. Geremia B. Bolli

19 Intensità dell Automonitoraggio Almeno sei determinazioni giornaliere in fase iniziale Almeno sei determinazioni in occasione di avvenimenti che modifichino il fabbisogno insulinico, come stati febbrili o altre cause Sempre quando si sospetta ipoglicemia

20 Profilo Glicemico giornaliero Glicemie eseguite: A digiuno Prima dei pasti principali Dopo i pasti principali ( minuti) Alle ore Il prelievo delle ore può essere anticipato al momento di coricarsi Valutazioni alle ore 2.00 e alle ore 4.00, sempre quando si sospettino ipoglicemie

21 Autocontrollo ed Esercizio Fisico Misurare la glicemia: Prima dell esercizio Se possibile durante l esercizio Sempre dopo l esercizio Non iniziare attività fisica se glicemia < 100 o > 250 mg/dl o se è presente chetonuria

22 Diabete e Gravidanza Glicemia capillare 4-7 volte al giorno Chetonuria al mattino e talvolta post-prandialeprandiale Livelli glicemici ideali: Digiuno: mg/dl Prima dei pasti: mg/dl 1 ora dopo i pasti: mg/dl 2 ore dopo i pasti: mg/dl Notturno: mg/dl

23 Chetonuria Eseguire il dosaggio costante in caso di: Malattie intercorrenti Persistenza di elevati valori glicemici In gravidanza. In questo caso può essere utilizzato per la ottimizzazione del regime terapeutico dietetico (composizione, quantità di calorie, frequenza dei pasti) e farmacologico

24 Le informazioni ottenute con l automonitoraggio devono essere sempre valutate con la consapevolezza della possibilità di non rispondenza alla effettiva realtà per i seguenti motivi: Errore tecnico di esecuzione Alterazione degli strumenti di lettura Manipolazione da parte del paziente

25 È necessario che l automonitoraggio sia preceduto da un programma di educazione che comprenda gli aspetti tecnici e quelli relativi all utilizzazione dei risultati È necessario la verifica periodica della funzionalità degli strumenti e delle capacità operative Il rapporto con il paziente deve essere continuativo ed atto a valutare anche eventuali conflittualità tra lui stesso e la sua malattia

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33 «Qualche settimana fa il dottore mi ha messo con le spalle al muro. Nel bel mezzo di una tranquilla chiacchierata mi ha domandato a tradimento che fine avesse fatto la nuova macchinetta Quale macchinetta?! Il reflettometro. Lo stai usando? La domanda era così secca che per qualche istante sono rimasto incerto se mentire spudoratamente. segue

34 Sì, certo! oppure ammettere con vergogna che l avevo affondata in un cassetto. Di istinto ho scelto la via di mezzo Beh, qualche volta ogni tanto A quella risposta il dottore mi ha rammentato che il reflettometro è dotato di una memoria che registra tutti i valori glicemici Pensa alla comodità mi ha detto non c è nemmeno bisogno di annotare i risultati su carta. Dato che è così comodo, facciamo una cosa: ci rivediamo tra due settimane, tu porti l apparecchio e controlliamo insieme i dati in memoria. segue

35 Inutile precisare che mi sono catapultato immediatamente a fare controlli a tappeto. Dopo alcuni giorni la macchinetta dava un valore medio eccellente: 135! Peccato che la media usciva da valori come 250, 280 ecc alternati a numerosi 50, 65 e così via, frutto dei miei disperati tentativi di raggiungere glicemie ottimali con parziali digiuni. segue

36 La cosa che più mi dava noia, di quell aggeggio, a parte il buco al dito, era il bip bip del conto alla rovescia, che mi metteva un ansia terribile. In alcuni momenti mi ricordava il count down dei missili della NASA e con lo scorrere dei secondi aumentava l angoscia per il decollo della glicemia verso valori lunari. In altre occasioni mi sentivo come all interno di un videogioco in cui alla fine sarebbe apparso GAME OVER. segue

37 Ma in generale il tormentoso suonino mi infondeva un che di esecuzione, di fucilazione, di ultimo istante. Quando ho scoperto, con sollievo, che nella programmazione del marchingegno era prevista la voce beep on beep off, non ci ho pensato su un solo istante e, con una certa soddisfazione, l ho reso muto! Ora mi manca solo di trovare il modo di cancellare dalla memoria i valori alti che mi rovinano la media»

39 Terapia insulinica intensiva Significato Adottare un piano terapeutico con il quale il paziente, adeguatamente motivato e sostenuto dal team curante, cerchi di raggiungere un target glicemico prefissato, modificando adeguatamente: Alimentazione Attività fisica Terapia insulinica

40 Terapia insulinica intensiva Valutazione generale L educazione si deve basare sulla valutazione delle conoscenze e delle abilità del paziente: conoscenze generali su diabete e autocontrollo abilità a programmare correttamente i pasti accuratezza autocontrollo domiciliare della glicemia e e della chetonuria Uso corretto dei medicamenti

41 Terapia insulinica intensiva Valutazione generale La valutazione del paziente deve includere Cosa piace o di cosa ha paura Attuale stile di vita (ambiente e condizioni familiari o occupazionali) Condizioni economiche Atteggiamento verso la salute Possibile uso e abuso di alcol, fumo, farmaci, ecc. Capacità ad imparare Accettazione del diabete

42 Terapia insulinica intensiva Ruolo educativo dell infermiere Valutare se il paziente diabetico ha le conoscenze e le capacità comportamentali necessarie per una autogestione ottimale Formulare una diagnosi infermieristica definendo obiettivi e priorità Identificare quali sono le strategie necessarie per rimuovere eventuali ostacoli

43 Terapia insulinica intensiva Ruolo educativo dell infermiere Rassicurare il paziente diabetico che sarà sempre aiutato e supportato da tutto il team sanitario Spiegare quali sono le risorse disponibili che possono aiutarlo Spiegare quali sono le modalità dei controlli e degli appuntamenti

44 Terapia insulinica intensiva Ruolo educativo dell infermiere In ogni fase dell educazione è necessario: Fornire motivazione Impartire una istruzione teorica Dare una dimostrazione pratica Valutare l efficacia dell insegnamento impartito

46 Educazione alimentare La terapia medica nutrizionale (MNT) rappresenta una componente essenziale della gestione della malattia diabetica e del suo auto-controllo Diabetes Care, suppl. 1, 2005

47 Programma alimentare: obiettivi Mantenere glicemie vicine alla norma Normalizzare i lipidi plasmatici Fornire un apporto calorico adeguato Prevenire e/o trattare le complicanze acute e croniche

48 Programma alimentare Deve tenere conto delle esigenze cliniche e personali del paziente essere flessibile nella scelta dei cibi permettere il raggiungimento di un buon controllo metabolico

49 Terapia dietetica: metodi Conteggio calorie Controllo delle porzioni Menù individualizzati Liste di scambio Calcolo dei carboidrati

50 Calcolo dei carboidrati: cosa significa Conoscere il contenuto dei CHO dei cibi Saper valutare il peso di ogni razione di cibo Calcolare la dose di insulina secondo il rapporto insulina/cho

51 Calcolo dei CHO: a chi proposto? Tutti i pazienti di tipo 1 in terapia ottimizzata I pazienti di tipo 2 in terapia ottimizzata ai pazienti motivati ai pazienti con abitudini di vita non regolari

52 Educazione alimentare Data la complessità dell aspetto nutrizionale, i pazienti diabetici dovrebbero essere seguiti da dietiste esperte. E essenziale comunque che tutto il team diabetologico abbia conoscenze sulla terapia nutrizionale per poter dare un supporto al cambiamento nello stile di vita del paziente Diabetes Care, suppl. 1, 2005

54 Attività fisica E oggi confermata l utilità dell esercizio fisico aerobico nei pazienti con diabete tipo 1 e 2 adeguatamente trattati ed educati all autogestione

55 Variabili che influenzano il fabbisogno insulinico durante l attività fisica Alimenti Quantità e composizione dei macronutrienti Rapporto temporale con l esercizio Esercizio Momento del giorno; tipo, intensità e durata Allenamento Insulina Sede dell iniezione Tipo e dose di insulina Momento dell iniezione Temperatura ambientale Controllo metabolico

56 Esercizio fisico e diabete tipo 1 Vantaggi dell esercizio fisico aerobico Metabolici Riduzione del rischio cardiovascolare Miglioramento del controllo metabolico Psicologici Miglioramento della qualità di vita Motivazione per l autogestione

57 Esercizio fisico e diabete tipo 1 Linee guida per l esercizio fisico sicuro Controllo metabolico pre-esercizio No attività fisica se glicemia > 250mg/dl con chetonuria o se glicemia > 300mg/dl supplemento di carboidrati se glicemia < 100mg/dl conoscere la risposta glicemica ai vari tipi di esercizio Apporto calorico pre-esercizio Assumere carboidrati se necessario per evitare l ipoglicemia avere a disposizione carboidrati a rapido assorbimento durante l esercizio fisico ADA statment, 2002

58 Esercizio fisico e diabete tipo 1 Linee guida per l esercizio fisico sicuro Portare sempre cartellino/braccialetto che identifichi i soggetti come diabetici Fare attenzione a segni/sintomi di ipoglicemia durante l esercizio e per diverse ore dopo Assumere quantità adeguate di liquidi prima, durante e dopo l esercizio ADA statment, 2002

59 Esercizio fisico nel Diabete tipo 2 Nei pazienti trattati con insulina o sulfoniluree Effetti analoghi a quelli osservati nel diabete tipo 1 Nei pazienti trattati con metformina o dieta: Vengono potenziati gli effetti metabolici

60 Esercizio fisico nel Diabete tipo 2 Calo ponderale Migliore sensibilità insulinica Miglioramento profilo lipidico Riduzione livelli di PAO Riduzione del rischio cardiovascolare

61 Ciò che ho imparato a scuola non lo so più: ciò che so ancora l ho appreso sui prati della vita Chamfort