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2 Trimestrale di Informazione Medico-Scientifica Anno III numero 1/2 Novembre/Dicembre 2009 Direttore Responsabile: Stefano Omboni Editore: Docleader S.r.l. Via Colombera Solbiate Arno (VA) Segreteria: Edda Puglisi Tel Fax Redazionale: Al bando i misuratori a mercurio: quale alternativa? 3 Redazione: Stefano Omboni (Direttore Scientifico e Responsabile), Giorgia Carabelli, Alex Ferrari Grafica ed impaginazione: Luca Francocci, Laura Liberato Stampa: Selgraph S.r.l. Cocquio Trevisago (VA) 2009 Docleader S.r.l. Registrazione del Tribunale di Busto Arsizio n. 09/07 del 09/07/2007 Tutti gli articoli di "Health Compass" sono redatti sotto la responsabilità degli autori. I diritti di traduzione, riproduzione ed adattamento parziale o totale sono riservati. La pubblicazione o la ristampa degli articoli deve essere autorizzata per iscritto dall'editore. Ai sensi dell'art 13 DL 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente, sia con strumenti informatici e saranno utilizzati per l'invio di questa e di altre pubblicazioni e di materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall'art. 11 DL 196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Docleader intrattiene rapporti contrattuali necessari per l'invio delle copie della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Docleader S.r.l., Via Colombera 29, Solbiate Arno (VA), che ha nominato proprio responsabile del trattamento il Dott. Stefano Omboni, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l'aggiornamento, l'integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all'art. 7 DL 196/03. Stampato in Italia nel mese di Novembre Novità: Nuovo misuratore a colonna digitale Professional Check Consigli pratici: Automisurazione domiciliare della pressione: un misuratore per ogni target di paziente 5 6

3 Redazionale Dott. Claudio Pini Centro Ipertensione Ospedale di Cantù Como Al bando i misuratori al mercurio: quale alternativa? Quando Scipione Riva-Rocci pubblicò il suo articolo sul nuovo metodo per la misurazione della pressione arteriosa nel 1896 non poteva certo immaginare che il misuratore a colonna di mercurio sarebbe diventato il gold standard per la misurazione della pressione arteriosa per i successivi cento anni. L accuratezza, affidabilità e relativa semplicità d uso di questo strumento hanno contribuito infatti a creare un legame sentimentale tra il misuratore a mercurio e la classe medica, che ha permesso in questi anni di allontanare qualsiasi minaccia di usurpazione da parte di altre tecnologie, soprattutto elettroniche. Dalla sua introduzione il misuratore a mercurio è stato utilizzato da milioni di operatori sanitari ed in numerosi studi che sono alla base delle nostre conoscenze sull epidemiologia dell ipertensione arteriosa e delle malattie cardiovascolari. L uso quotidiano ne ha evidenziato i vantaggi ma anche i limiti, primo fra tutti quello legato alla tossicità del mercurio. Il mercurio e i suoi composti sono infatti estremamente tossici per l uomo (a livello prevalentemente cerebrale) e per gli ecosistemi. L inquinamento da mercurio è ormai riconosciuto come un problema grave e cronico a livello planetario. Il deposito nelle discariche o lo smaltimento improprio di questo minerale (contenuto ad es. nei termometri, nei manometri e nei barometri) ed il mercurio derivante dalle emissioni degli impianti di cloro-soda, ovvero delle industrie che utilizzano questo elemento chimico per la produzione di cloro e soda caustica, fa sì che i suoi residui vengano immessi nell aria e nelle acque reflue, disperdendosi nell ambiente, ed intaccando tutta la catena alimentare sino all uomo. Secondo l EPER (Registro europeo sulle emissioni inquinanti) l Italia non può dirsi uno dei paesi più virtuosi in tema di inquinamento da mercurio: nel 2004 il nostro Paese ha emesso nell aria 2,2 tonnellate di mercurio, pari al 7% del totale europeo, mentre ha conquistato il primo posto tra i paesi che hanno scaricato più mercurio in acqua, con più di 1,4 tonnellate, pari a oltre il 27% del totale europeo. Un monitoraggio di Lega Ambiente sul pesce pescato nel canale di Sicilia ha evidenziato livelli di concentrazione di mercurio di 1,6 mg/kg nel pesce spada e di circa 0,6 mg/kg nel tonno, valori superiori al limite massimo consentito dagli standard internazionali di 0,5 mg/kg. Per queste ragioni, in alcuni paesi del Nord Europa già da tempo è vietata la commercializzazione di strumenti medicali a base di mercurio, come i termometri o i misuratori di pressione. Ora anche l Italia con il decreto legislativo del 30 luglio 2008 del Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali Recepimento della direttiva 2007/51/CE, che modifica la direttiva 76/769/CEE per quanto riguarda le restrizioni alla commercializzazione di alcune apparecchiature di misura contenenti mercurio ha stabilito che dal 3 aprile 2009 il mercurio non può più essere commercializzato nei termometri per la misurazione della temperatura corporea e in altre apparecchiature di misura destinate alla vendita al grande pubblico (manometri, barometri, sfigmomanometri, termometri diversi da quelli per la misurazione della temperatura corporea). Purtroppo la legge non offre un alternativa al misuratore a mercurio riservandosi entro il 2009 di esaminare la disponibilità di alternative affidabili e più sicure che siano tecnicamente ed economicamente realizzabili per gli sfigmomanometri e le altre apparecchiature di misura contenenti mercurio utilizzati nel settore sanitario e per altri usi industriali e professionali. Effettivamente l abolizione della vendita degli sfigmomanometri a mercurio mette l operatore sanitario di fronte a due sole possibili scelte: lo sfigmomanometro aneroide o quello elettronico. L uso dello sfigmomanometro aneroide è un alternativa poco praticabile, soprattutto a causa della scarsa accuratezza di questa tipologia di strumenti che si manifesta durante l uso e che è legata anche ad una rapida usura dei materiali impiegati, che rende necessaria una taratura frequente, ogni 6 mesi. Tra gli apparecchi elettronici le alternative sono gli apparecchi automatici, basati sulla metodica oscillometrica, e quelli Novembre/Dicembre

4 ibridi. I primi sono sicuramente più diffusi tra i pazienti, per l automisurazione domiciliare, ma hanno il limite di essere basati sulla metodica oscillometrica non sempre attendibile, in quanto rappresenta una metodica indiretta di misurazione della pressione (la pressione sistolica e diastolica sono infatti calcolate a partire dalla pressione media e non direttamente misurate). Gli apparecchi ibridi sono dotati di un display digitale numerico oppure a colonna, e sono in grado di misurare la pressione manualmente, mediante la classica metodica auscultatoria. Questi misuratori sono particolarmente interessanti perché, mimando a tutti gli effetti il misuratore a mercurio, aumentano la loro accettazione da parte del medico e dell operatore sanitario, e potrebbero rappresentare la soluzione del problema della sostituzione del misuratore a mercurio nell ambulatorio medico. I vantaggi dei misuratori elettronici ibridi rispetto al misuratore aneroide sono numerosi. In particolare, la natura elettronica del misuratore (ad es. un display digitale numerico di facile lettura, la possibilità di marcare i valori pressori misurati per una successiva lettura) aumenta infatti l attendibilità della misurazione della pressione, purchè il misuratore sia clinicamente validato ed accurato. Misuratore a mercurio Misuratore aneroide Misuratore elettronico ibrido Vantaggi Svantaggi Relativa stabilità del manometro nel tempo (possibile perdita di mercurio) Tossicità del mercurio Limiti dell operatore (metodica auscultatoria) Non ingombrante Facile da trasportare Errori di misurazione dovuti alla relativa calibrazione Usura del sistema meccanico di leve e molle Limiti dell operatore (metodica auscultatoria) Metodologia simile a quella degli sfigmomanometri a mercurio o aneroidi (misurazione manuale) Possibile disponibilità di simultanea misurazione oscillometrica automatica Assenza di digit preference (se display digitale) Buona stabilità nel tempo Limiti dell operatore (metodica auscultatoria) Per saperne di più European Pollutant Emission Register. Statistiche sull inquinamento da mercurio in Europa ed in Italia. Lega Ambiente. Dossier sull inquinamento da mercurio in Italia. Decreto 30 luglio 2008 del Ministro del Lavoro, della Salute e della Politiche Sociali, Recepimento della direttiva 2007/51/CE, che modifica la direttiva 76/769/CEE per quanto riguarda le restrizioni alla commercializzazione di alcune apparecchiature di misura contenenti mercurio. Gazzetta Ufficiale n. 245 del G. Parati, S. Omboni, P. Palatini, D. Rizzoni, G. Bilo, M. Valentini, E. Agabiti-Rosei, G. Mancia, a nome del Gruppo di Studio sul Monitoraggio Pressorio della Società Italiana dell Ipertensione Arteriosa. Linee Guida della Società Italiana dell Ipertensione Arteriosa sulla misurazione convenzionale e automatica della pressione arteriosa nello studio medico, a domicilio e nelle 24 ore. Ipertensione e Prevenzione Cardiovascolare 2008;15: COUPON DI ABBONAMENTO GRATUITO Per usufruire con regolarità dell aggiornamento sulle tematiche della misurazione della pressione compili IN TUTTE LE SUE PARTI questo coupon e lo spedisca per posta a CardioCommunity c/o Docleader S.r.l. Via Colombera, Solbiate Arno (VA) o lo invii via fax allo o via a info@cardiocommunity.org Voglio ricevere la rivista Voglio iscrivermi al sito CardioCommunity ed alla e-newsletter Cognome Nome Indirizzo CAP Città Provincia Tel Data di nascita Anno di laurea Specialità Professione Medico Farmacista Odontoiatra Biologo Privato Altro La compilazione del seguente modulo ha valore di consenso espresso da parte dell interessato alla raccolta ed al trattamento dei dati in accordo con le disposizioni della legge 675/96 e 196/03 (e successive modifiche) sulla tutela dei dati personali. I dati verranno raccolti in una banca dati di Artsana S.p.A. Sede Legale: Via Saldarini Catelli, Grandate (Como) e saranno utilizzati ai fini dell invio della rivista. Il trattamento dei dati personali potrà anche essere finalizzato all esecuzione di operazioni promozionali e di marketing da parte di Artsana. Il trattamento dei dati personali avverrà mediante strumenti manuali ed informatici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Per lo svolgimento della sua attività Artsana comunicherà i dati personali degli interessati ai destinatari della comunicazione strettamente collegati alle finalità sopra specificate ed ai soggetti ai quali la comunicazione è obbligatoria per legge. I dati potrebbero essere trasmessi a terzi solo per finalità connesse alle attività sopra descritte. I soggetti appartenenti alle categorie ai quali i dati possono essere comunicati utilizzeranno i dati in qualità di titolari ai sensi della legge, in piena autonomia, essendo estranei all originario trattamento effettuato presso Artsana. L interessato ha diritto di ottenere l aggiornamento, la rettifica ovvero l integrazione, la cancellazione, il blocco dei dati, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati collegandosi al sito in particolare all'area "Contacts". Firma di autorizzazione 4

5 Novità A cura della Redazione Nuovo misuratore a colonna digitale professional check Una verifica di 279 misuratori utilizzati da 45 Medici di Medicina Generale britannici ha dimostrato come ben il 53% dei misuratori aneroidi sia inaccurato rispetto ad una manometro elettronico calibrato di riferimento (inaccuratezza definita da una differenza tra i due misuratori >3 mmhg). La percentuale di misuratori inaccurati risulta decisamente più bassa per i misuratori a mercurio (13%), ma soprattutto per quelli elettronici (5%), che sembrano essere quelli più attendibili. Un altro studio che ha verificato l accuratezza di misuratori utilizzati in ambito ospedaliero ha confermato come la percentuale di misuratori a mercurio inaccurati (6%) sia molto più bassa di quelli aneroidi (31%) e come questi ultimi siano meno accurati dei misuratori elettronici. Pertanto tra le più valide alterative agli sfigmomanometri a mercurio sembrano esservi i misuratori elettronici. Numerosi sfigmomanometri elettroni- ci per uso professionale sono stati introdotti sul mercato negli ultimi anni: tra questi vi è un misuratore elettronico a colonna digitale che può essere utilizzato dal medico o dall operatore sanitario per la misurazione della pressione con la metodica auscultatoria. Il misuratore Professional Check è privo di mercurio ed è dotato di un display digitale retroilluminato e di un marker per segnare i valori di pressione sistolica e diastolica, per una misurazione più semplice ed accurata. Il misuratore e stato recentemente sottoposto a validazione clinica secondo il Protocollo Internazionale della Società Europea dell Ipertensione Arteriosa dimostrandosi accurato e quindi raccomandato per un uso clinico. Come mostrano infatti i grafici sottostanti, la differenza tra il misuratore Professional Check ed il misuratore a mercurio è risultata estremamente contenuta e pari a 0,6±1,8 mmhg per la pressione sistolica e 0,5±1,8 mmhg per la pressione diastolica. Pressione Arteriosa Sistolica Pressione Arteriosa Diastolica Differenza Professional Check Sfigmomanometro a mercurio Differenza Professional Check Sfigmomanometro a mercurio Media Professional Check - Sfigmomanometro a mercurio (mmhg) Media Professional Check - Sfigmomanometro a mercurio (mmhg) Per saperne di più Coleman AJ, Steel SD, Ashworth M, Vowler SL, Shennan A. Accuracy of the pressure scale of sphygmomanometers in clinical use within primary care. Blood Press Monit 2005;10: de Greeff A, Lorde I, Wilton A, Seed P, Coleman AJ, Shennan AH. Calibration accuracy of hospital-based non-invasive blood pressure measuring devices. J Hum Hypertens 2009 Novembre/Dicembre

6 Consigli Pratici A cura di Alex Ferrari Automisurazione domiciliare della pressione: un misuratore per ogni target di paziente L automisurazione domiciliare della pressione è una metodica altamente diffusa tra i pazienti e sempre più consigliata dai medici. Tuttavia per una corretta automisurazione domiciliare della pressione è importante seguire scrupolosamente le procedure ed utilizzare uno strumento clinicamente validato ed accurato. Inoltre le recenti Linee Guida Europee suggeriscono che il medico valuti molto bene le caratteristiche che un misuratore elettronico della pressione deve possedere prima di consigliarne l uso al proprio paziente. Requisiti minimi di un misuratore della pressione per uso domiciliare usare, programmati secondo le indicazioni delle Linee Guida (ad es. dotati di indicatori dei livelli pressori superiori alla norma), per aiutare l iperteso ed il proprio medico a meglio interpretare i valori pressori ottenuti a domicilio. Facile da usare, preferibilmente automatico e da braccio Display digitale di facile lettura Dotato di sufficiente memoria Calcolo della media dei valori pressori memorizzati, secondo i programmi diagnostici delle Linee Guida Disponibilità di bracciali di differenti dimensioni Requisiti opzionali Identificazione automatica dei movimenti del braccio o dei battiti cardiaci irregolari Medie separate per il mattino e la sera Programmazione delle misurazioni ed avvisi sonori Misurazioni automatiche notturne Teletrasmissione dei dati Il misuratore deve infatti avere delle caratteristiche di base alle quali si devono aggiungere specifiche che ne rendano semplice, immediato ed attendibile l uso dal particolare paziente. Vedremo infatti che in alcune tipologie di soggetti, come ad es. gli anziani, i diabetici, gli obesi, è necessario che il medico consigli apparecchi adatti alle esigenze individuali con funzioni specifiche dedicate. La diffusione dell automisurazione domiciliare della pressione come efficace strumento di prevenzione delle malattie cardiovascolari può avvenire solo se gli apparecchi sono facili da Il paziente diabetico Il 70-80% dei diabetici è iperteso, con valori pressori piuttosto variabili che necessitano di verifiche regolari nel tempo, anche al di fuori dell ambulatorio medico. Particolarmente utile è l automisurazione domiciliare della pressione nel diabetico per meglio valutare l efficacia della terapia antiipertensiva nei vari momenti ed attività che caratterizzano la quotidianità e per verificare la presenza di eventuali picchi ipertensivi o ipotensivi. Le caratteristiche del paziente diabetico rendono consigliabile l utilizzo di misuratori con caratteristiche particolari. Innanzitutto è importante che il misuratore sia dotato anche di un bracciale large (da obesi), in quanto circa la metà dei diabetici possiede un braccio di dimensioni superiori allo standard (circonferenza >32-34 cm). In secondo luogo, la retinopatia che spesso colpisce i diabetici, ne riduce l acuità visiva, rendendo difficoltosa la lettura dei valori pressori sul display digitale, che dovrebbe pertanto essere di grandi dimensioni e chiaramente leggibile. Inoltre, pur applicandosi a questa tipologia di pazienti la regola generale che l automisurazione domiciliare deve essere effettuata con misuratori clinicamente validati ed accurati, sarebbe utile indirizzare la scelta su misuratori validati in questa specifica categoria di soggetti, preferibilmente elettronici, automatici, da braccio e dotati di memoria (per permettere misurazioni ripetute e controllo dei valori pressori da parte del medico). Infine, nel diabeti- 6

7 co, nel quale sono richiesti target pressori in terapia più bassi del normale iperteso, è utile che il misuratore sia dotato di un indicatore di pressione alta personalizzabile, con possibilità di impostare i valori pressori massimi e minimi in base alle L obeso Nel diabetico è bene utilizzare un misuratore Dotato di un bracciale adeguato alla circonferenza del braccio Con display digitale di grandi dimensioni e caratteri ben leggibili Dotato di ampia memoria Dotato di indicatore dei livelli pressori elevati indicazioni ricevute dal medico, per verificare giorno per giorno l efficacia della terapia. L anziano Le più recenti statistiche confermano come circa il 70% degli ultrasessantacinquenni sia affetto da ipertensione arteriosa, condizione che arriva a colpire il 90% degli ultraottantenni. La spiccata variabilità della pressione ed i fenomeni ipotensivi, conseguenza dell invecchiamento, la ridotta mobilità, con impossibilità a recarsi con regolarità dal medico, e la scarsa propensione ad assumere con regolarità i farmaci, suggeriscono l utilizzo dell automisurazione domiciliare della pressione nell anziano. Tuttavia, le limitazioni fisiche ed intellettuali, tipiche dell età avanzata, possono rendere poco attendibile ed efficace l automisurazione domiciliare della pressione. E particolarmente importante nell anziano scegliere un misuratore che, seppure tecnologicamente avanzato, sia semplice da utilizzare, dotato ad esempio di un singolo grande pulsante e di un display di grandi dimensioni, con caratteri ben leggibili (per la ridotta capacità visiva dell anziano). Non dimentichiamo inoltre che gli anziani, soprattutto se di sesso femminile, possono avere braccia minute, che richiedono l uso di bracciali piccoli: l utilizzo di bracciali standard su braccia piccole può infatti portare ad errate diagnosi di ipotensione (o pressione bassa). L obeso è frequentemente iperteso. La combinazione di queste condizioni rende necessaria una misurazione regolare nel tempo, a domicilio, della pressione arteriosa. Inoltre l obesità si associa a numerose difficoltà tecniche che possono rendere la misurazione poco attendibile. Ad esempio è fondamentale l utilizzo di un bracciale di dimensioni adeguate ( large adult ), anche se questo non è sempre sufficiente, perché gli obesi hanno spesso braccia coniche che richiedono bracciali di grandi dimensioni, ma anche in grado di adattarsi alla conformazione del braccio. Può essere utile in questo caso, selezionando i pazienti e sottoponendoli ad adeguato addestramento, utilizzare misuratori da polso: la conformazione del polso dell obeso è infatti spesso normale e ben si adatta ai misuratori da polso. E indispensabile in questo caso consigliare misuratori da polso clinicamente validati ed accurati. Nell obeso è bene utilizzare un misuratore Con display digitale di grandi dimensioni e caratteri ben leggibili Con ampia memoria (per la valutazione della pressione nel lungo periodo) Dotato di un bracciale adeguato alla circonferenza del braccio ed alla sua forma conica Eventualmente da polso, più facilmente tollerato Nell anziano è bene utilizzare un misuratore Di facile utilizzo Con display digitale di grandi dimensioni e caratteri ben leggibili Dotato di un bracciale adeguato alla circonferenza del braccio (le donne anziane hanno spesso braccia piccole) Nell Area Riservata del sito sono disponibili opuscoli pratici sulla misurazione della pressione per il paziente iperteso, per il diabetico, e l anziano. Gli opuscoli in formato pdf possono essere scaricati, stampati e distribuiti ai pazienti, previa iscrizione gratuita al sito. Si tratta di strumenti utili per l educazione del paziente alla corretta automisurazione domiciliare della pressione. Novembre/Dicembre

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