Induzione del parto. Quesiti Clinico-Assistenziali anno 3, n.2 gennaio 2012

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1 Che cosa si intende per induzione del parto?...2 Quali sono i principali metodi di induzione del parto?...4 Come si sceglie il metodo di induzione?...7 Quali sono le principali complicanze dell induzione del parto?...9 In quali casi l induzione è controindicata?...11 Quale è il ruolo dell ostetrica nell induzione del travaglio?...12 Quesiti Clinico-Assistenziali anno 3, n.2 gennaio 2012 Editore Zadig via Ampére 10, Milano Direttore: Pietro Dri segreteria@zadig.it Redazione:Nicoletta Scarpa tel.: fax: Autore dossier: Nicoletta Scarpa

2 1. Che cosa si intende per induzione del parto? Punti chiave Definizione Condizioni che richiedono l induzione Gravidanza oltre il termine Patologie materno-fetali Rottura prematura delle membrane In sintesi L induzione del parto è una procedura che viene messa in atto per interrompere lo stato di gravidanza, provocando l insorgenza del travaglio. Per induzione del parto si dovrebbe intendere sia la stimolazione dell attività contrattile uterina sia l induzione della maturazione cervicale intesa come l insieme dei fenomeni che portano a un cambiamento della posizione dell orifizio uterino interno (da posteriore ad anteriore), a un rammollimento, raccorciamento e quindi appianamento della cervice uterina e alla sua successiva dilatazione. Le principali condizioni che richiedono l induzione del travaglio sono: la gravidanza oltre il termine, patologie materne o del feto e la rottura prematura delle membrane. L induzione del parto è una procedura che viene messa in atto per interrompere lo stato di gravidanza provocando l insorgenza del travaglio. Per induzione del parto si dovrebbe intendere sia la stimolazione dell attività contrattile uterina sia l induzione della maturazione cervicale intesa come l insieme dei fenomeni che portano a un cambiamento della posizione dell orifizio uterino interno (da posteriore ad anteriore), a un rammollimento, raccorciamento e quindi appianamento della cervice e alla sua successiva dilatazione. I metodi di induzione dovrebbero quindi avere lo scopo di portare l utero e la cervice uterina dalla fase di quiescenza e dal - la condizione di conservazione cervicale a quella di attivazione delle contrazioni uterine ritmiche e alla dilatazione della cervice (fase prodromica del parto fisiologico). Tuttavia esistono condizioni cliniche in cui l obiettivo principale è il raggiungimento di una sola di queste condizioni per esempio se la cervice è fortemente immatura o impreparata è preferibile ottenere inizialmente un miglioramento della condizione cervicale prima di stimolare l attività uterina contrattile, viceversa se il collo è ben preparato sarà necessario solo stimolare l attività contrattile. Le strategie di intervento saranno quindi diverse. In generale obiettivo dell induzione del parto deve essere il parto con il minor rischio emergente dall induzione stessa rispetto al rischio potenziale della mancata induzione. 1 Secondo l American College of Obstetricians and Gynecologists 2 non si dovrebbe ricorrere all induzione prima della 39 settimana di gestazione per ridurre il rischio di complicanze associate alla prematurità. Tuttavia se la prosecuzione della gestazione può mettere a rischio la salute del bambino o della mamma può essere necessario ricorrere all induzione anche prima della 39 settimana. L induzione del parto non può essere proposta come pratica su richiesta della donna, tranne in casi particolari per esempio se la donna vive molto lontana dall ospedale e ha problemi per raggiungerlo. Secondo il Nationl Institute for Clinical Excellence inglese l induzione su richiesta della madre non va comunque programmata prima della 40 settimana. 3 In genere le principali indicazioni all induzione del parto sono: una gravidanza oltre il termine (dopo la 41 settimana); patologie materne (per esempio colestasi gravidica, ipertensione in gravidanza, diabete gestazionale) o fetali (problemi di crescita); rottura delle acque pre termine. Gravidanza oltre il termine Alle donne dovrebbe essere spiegato che nella maggior parte dei casi il parto avviene spontaneamente entro la 42 settimana. Se però questo non accade si possono verificare complicanze per il benessere del feto. In caso di gravidanza non complicata quindi l induzione dovrebbe essere proposta tra la 41 e la 42 settimana di gestazione per evitare i rischi di una gravidanza prolungata. Le principali linee guida internazionali non specificano quale sia il momento preciso cioè se sia meglio indurre a 41+1 o +6, la maggior parte degli studi suggerisce tuttavia di non superare le 42 settimane. Nella pratica clinica molte strutture operative iniziano l induzione a 41+3 settimane ma è bene non considerare tale termine come tassativo. Una finestra valida è tra 41+2 e

3 Se una donna decide di non farsi indurre il parto, occorre rispettare la scelta spiegando però i rischi. Dopo la 42 settimana occorre aumentare il monitoraggio con una cardiotocografia almeno 2 volte la settimana e una stima con ultrasuoni della quantità di liquido amniotico. Patologie materne o fetali In caso di patologia della madre o del feto occorre inquadrare il caso individualmente in base alla gravità della patologia, all epoca gestazionale e a tutti gli elementi semeiologici e di laboratorio che concorrono a formare la prognosi al parto. Rottura delle membrane Se una donna ha una rottura delle membrane prima della 34 settimana non si può procedere all induzione del parto tranne in caso di ulteriori indicazioni mediche. In caso di rottura delle membrane dopo la 34 settimana occorre valutare l opportunità di indurre il parto usando prostaglandine per via vaginale (vedi Quesito Quali sono i principali metodi di induzione del parto?) oppure di optare per un taglio cesareo. La scelta viene fatta in funzione dei rischi per la donna (per esempio sepsi), per il bambino (per esempio sepsi o problemi associati alla nascita prematura) e della disponibilità di un reparto di terapia intensiva. Epidemiologia Il travaglio di parto indotto ha raggiunto nell ultimo decennio una prevalenza inattesa basti pensare che in Europa la percentuale media di induzioni varia tra il 15% e il 25%. Tale incremento non è giustificato da motivazioni cliniche dato che l induzione del travaglio non è esente dal determinare un aumento dei rischi per il feto e per la madre oltre che un aumento dei parti addominali chirurgici. Si ipotizza che tale tendenza a prediligere il parto indotto sia dettata prevalentemente da motivi pratici organizzativi piuttosto che medico-scientifici. Il travaglio indotto ha inoltre un costo organizzativo e assistenziale superiore a quello del travaglio spontaneo: è di regola più doloroso e più stressante per la donna. Bibliografia 1. Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia. Proposta di raccomandazioni per la induzione del travaglio di parto a termine e nella gravidanza protratta. Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labor. ACOG Technical bullettin 217. Int J Gynecol Obstet 1996;53: National Collaborating Centre for Women s and Children Health. Induction of labour. Clinical Guideline. National Institute for Clinical Excellence

4 2. Quali sono i principali metodi di induzione del parto? Punti chiave Metodi non farmacologici Metodi farmacologici In sintesi I metodi di induzione del parto si dividono in metodi non farmacologici e metodi farmacologici. Possono essere utilizzati da soli o in associazione tra loro. I principali metodi di induzione non farmacologica sono: lo scollamento delle membrane; l amniorexi e la dilatazione meccanica della cervice uterina. Tra i metodi farmacologici, invece, la somministrazione di prostaglandine o di ossitocina sono quelli più efficaci. I metodi di induzione del parto si dividono in metodi non farmacologici e metodi farmacologici. 1 Possono essere utilizzati da soli o in associazione tra loro; quale metodo utilizzare deve essere valutato di volta in volta in funzione dell età gestazionale, del livello di maturazione della cervice uterina (vedi Quesito Come si sceglie il metodo di induzione?). I principali metodi di induzione non farmacologica sono: lo scollamento delle membrane; l amniorexi; la dilatazione meccanica della cervice uterina. Lo scollamento delle membrane amniocoriali è un metodo in uso a partire dal 1810, consiste nell inserzione di un dito profondamente nella cervice uterina fino a raggiungere l orifizio uterino interno e il polo inferiore delle membrane fetali che viene quindi separato meccanicamente in alto e circolarmente, fin dove possibile, dal segmento uterino inferiore. La manovra determina un aumento del rilascio di prostaglandine E2 ed F2α. Un ipotetica spiegazione al rilascio delle prostaglandine è che con lo scollamento delle membrane si verrebbe a creare un infezione localizzata che libererebbe il rilascio di prostaglandine. Un altra ipotesi è che il rilascio sia una conseguenza diretta del danno tessutale meccanico creato con lo scollamento. Se viene effettuato lo scollamento delle membrane è bene attendere almeno 6-12 ore prima di applicare le prostaglandine. 1,2 Lo scollamento delle membrane è una pratica utile per prevenire le gravidanze oltre termine, gli studi hanno dimostrato che aumenta il tasso di parti spontanei. Tra la 40 e la 41 settimana è bene fare una visita per valutare lo stato della cervice ed eventualmente proporre lo scollamento delle membrane. 2 Tale metodica è un metodo di induzione accettato, consigliato dalle donne e scelto da chi lo ha provato anche nelle gravidanza successiva. 2 L amniorexi consiste nell inserire attraverso la vagina e il canale cervicale uno strumento in grado di afferrare il polo inferiore delle membrane e procurare in esse una soluzione di continuità tale da consentire la fuoriuscita del liquido amniotico. L amniorexi mettendo in contatto l ambiente intrauterino generalmente sterile con la vagina fa sì che il feto, la placenta e le membrane fetali diventino suscettibili di invasione e colonizzazione batterica. Si ipotizza che tale effetto favorisca il rilascio di mediatori chimici del parto. Inoltre tale manovra fa sì che le pareti uterine si addossino al feto e ne favoriscano la discesa nella pelvi migliorandone la condizione ostetrica. Analogamente allo scollamento delle membrane l amniorexi determina un aumento della liberazione delle prostaglandine E2 ed F2α. L inizio del parto dopo induzione con amniorexi non sembra coinvolgere un aumento della secrezione di ossitocina. In caso di benessere materno-fetale la fase di attesa dopo amniorexi può durare anche 4-6 ore prima che il travaglio si instauri spontaneamente. In caso di patologia materna o in particolari condizioni (per esempio liquido amniotico tinto, preeclampsia) è bene attendere solo 2 ore. La dilatazione meccanica della cervice uterina è un metodo utilizzato in passato che consiste nell inserimento in vagina di dispositivi capaci di aumentarne meccanicamente il diametro (per esempio il catetere di Foley o le candelette di Krause). Una revisione del 2003 ha però dimostrato che questo metodo è meno effi - cace della somministrazione di prostaglandine per via vaginale. Per tale motivo il metodo di dilatazione meccanica è oggi poco usato

5 I vantaggi dell induzione meccanica riportati in letteratura sono: minori rischi di ipertono/ipercontrattilità uterina con alterazioni del battito cardiaco fetale, minore propensione a iniziare contrazioni uterine durante la fase di maturazione cervicale, reversibilità, costi modesti se si utilizza il catetere di Foley. Metodi non convenzionali Induzione con erbe medicinali 2 Molte donne credono che la somministrazione di infusi e tisane possa favorire l induzione del parto. Gli studi non hanno trovato alcun effetto da parte di tè o tisane nell induzione del parto. Agopuntura 2 L agopuntura non può essere considerato un metodo da raccomandare per l induzione del parto, mancano studi sull efficacia e la sicurezza. Rapporti sessuali 2 L efficacia e il ruolo dei rapporti sessuali nell induzione del parto non è completamente chiaro. Sembra che lo sperma contenga un alta concentrazione di prostaglandine, il rilascio dello sperma sembra quindi poter stimolare le contrazioni uterine. Sembra vi sia anche un rilascio endogeno di ossitocina al momento dell orgasmo. Gli studi al momento disponibili non hanno mostrato una chiara efficacia del rapporto sessuale nello stimolare le contrazioni né nel favorire la maturazione della cervice uterina. A oggi quindi il rapporto sessuale non può essere considerato una metodica efficace nell induzione del parto. Stimolazione manuale del capezzolo 2 La stimolazione manuale del capezzolo sembra attivi un riflesso neurormonale che stimola a sua volta il rilascio di ossitocina endogena e quindi favorisce l attività contrattile dell utero. Tale metodica non è utilizzata nei protocolli clinici. I metodi farmacologici consistono nell uso di farmaci a livello topico o sistemico in grado di portare a matu - razione la cervice uterina e a indurre un attività contrattile regolare. Se la cervice uterina è matura i metodi farmacologici da prediligere sono l ossitocina o le prostaglandine per via vaginale (gel o dispositivo), quando la cervice è immatura si preferisce l uso di prostaglandine per via in - tracervicale. L ossitocina agisce a livello dell utero aumentando il calcio intracellulare e stimolando la secrezione di prostaglandine e a loro volta le prostaglandine stimolano la produzione di ossitocina mantenendo quindi un sistema di stimolazione reciproca. L ossitocina è una delle più potenti sostanze uterotoniche note, per questo è utilizzata all inizio, nel mantenimento del parto, nel secondamento e nell involuzione uterina durante il puerperio. Nella pratica clinica l ossitocina viene somministrata per via endovenosa a un dosaggio che può variare da 2 a 10 milliunità internazionali/millilitro (mui/ml). Uno schema terapeutico usato di frequente prevede la diluizione di 10 UI di ossitocina in 500 ml di fisiologica. La titolazione iniziale è di 8 gocce/minuto (0,4 ml min cioè 8 mu/min), con un aumento ogni 40 minuti di 4 gocce sino a ottenere 3-5 contrazioni valide ogni 10 minuti. 3 Gli effetti collaterali dell ossitocina sono molto rari e in genere di lieve entità: iperstimolazione uterina dovu - ta a una particolare sensibilità dell utero per l ossitocina, effetto antidiuretico rilevabile solo con infusione di grandi quantità (40-50 UI in bolo) e intossicazione da acqua e ipertermia per eccessiva infusione di liquidi con i quali la sostanza è diluita. In casi rari può causare rilasciamento della muscolatura liscia con conseguente ipotensione, tachicardia e ipoperfusione coronarica. Si ricorda tuttavia che alte dosi di ossitocina in travaglio sono la causa principale di emorragia del post par - tum in donne caucasiche e pertanto tali dosaggi devono essere raggiunti solo sotto stretta sorveglianza medica. Le donne trattate con ossitocina devono avere il monitoraggio cardiotocografico in continuo e la sorveglianza della procedura in sala parto o in reparto in condizione di stretta sorveglianza ostetrica. Attività contrattile L attività fisiologica contrattile della fase dilatante attiva è definita dalla presenza di 3 contrazioni uterine valide ogni 10 minuti. Il livello massimo accettato nelle accelerazioni farmacologiche con ossitocina della fase dilatante attiva del travaglio è di 5 contrazioni ogni 10 minuti. Le prostaglandine fanno parte di una famiglia di sostanze indicate generalmente con il termine di eicosanoidi che derivano dagli acidi polinsaturi di origine alimentare. Le prostaglandine sull utero hanno principalmente 3 effetti: stimolano la contrattilità del miometrio, favoriscono la maturazione della cervice uterina e favoriscono la formazione delle giunzione serrate tra le cellule miometriali

6 Le prostaglandine possono essere somministrate per via vaginale, orale, endovenosa o intracervicale. La somministrazione per via orale, per via endovenosa e intracervicale non sono raccomandate nell induzione del parto. Le prostaglandine per via vaginale sono il metodo di induzione da preferire anche se in particolari condizioni possono essere sconsigliate in quanto aumentano il rischio di iperstimolazione. Quando si induce il parto con prostaglandine gli operatori sanitari devono informare la donna sul rischio di iperstimolazione. 2 Per favorire la maturazione della cervice uterina viene utilizzata la PGE2 (dinoprostone) somministrato in gel vaginale contenente 1-2 mg di dinoprostone in siringa preriempita, dispositivo vaginale costituito da una matrice polimerica (idrogel) sottile in cui sono dispersi 10 mg di dinoprostone che viene rilasciato a velocità costante (0,3-0,4 mg/ora). In totale in tutto il periodo di applicazione (12 ore) si liberano circa 5 mg di dinoprostone. 1,3 Bibliografia 1. Venturini P, Paganelli S, Facchinetti F. Metodi di induzione del travaglio di parto nella gravidanza a termine. Riv. It. Ost. Gin. 2006;9: National Collaborating Centre for Women s and Children Health. Induction of labour. Clinical Guideline. National Institute for Clinical Excellence Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia. Proposta di raccomandazioni per la induzione del travaglio di parto a termine e nella gravidanza protratta. Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia

7 3. Come si sceglie il metodo di induzione? Punti chiave Punteggio di Bishop 7 Punteggio di Bishop 5-6 Punteggio di Bishop 4 In sintesi Prima di definire il metodo di induzione da utilizzare occorre fare un attenta valutazione della cervice uterina in funzione del punteggio di Bishop. Se il Bishop è favorevole ( 7) l amniorexi e l ossitocina a basso dosaggio sono i metodi da preferire. Se invece il Bishop è 5-6 il metodo più indicato sono le prostaglandine per via vaginale (in gel o con dispositivo vaginale). In tal caso occorre spiegare alla donna che potrebbe essere necessario ripetere la somministrazione dopo ore. Se invece il Bishop è 4 mancano studi per definire quale sia il metodo da preferire. I metodi meccanici con catetere di Foley sono sconsigliati in donne con rottura prematura delle membrane. Per decidere il metodo di induzione più adeguato occorre valutare innanzitutto la maturità della cervice ute - rina. Tale valutazione è espressa mediante un indice, il punteggio di Bishop, parametro che varia da 0 a 13, un indice di Bishop inferiore a 6 significa che la cervice uterina non è ancora pronta per il parto. 1 Tabella1. Punteggio di Bishop Punteggio Dilatazione >4 Lunghezza >75% 50-75% 25-50% <25% Livello della parte presentata Punteggio di Bishop /0 >0 Consistenza dura media soffice Posizione posteriore centrale anteriore L amniorexi e l ossitocina sembrano i metodi da preferire nelle donne con punteggio di Bishop favorevole: di regola in questi casi sono sufficienti basse dosi di ossitocina per attivare le contrazioni uterine. Se la donna ha una attività uterina contrattile regolare, esito delle procedure di induzione, con dilatazione di 2-3 cm occorre considerare l ossitocina e l amniorexi come strumenti per accelerare il travaglio non più come strumenti per indurre il travaglio. In tale caso vanno quindi usati solo se indicati. In caso di dilatazione di 3 cm e attività uterina valida ma irregolare si può pensare di utilizzare l ossitocina a basso dosaggio per regolarizzare l attività contrattile. Uno schema terapeutico usato di frequente è di 10 UI di ossitocina in 500 ml di fisiologica (8 gocce al minuto con un aumento ogni 40 minuti di 4 gocce sino a ottenere 3-5 contrazioni valide ogni 10 minuti). Un altro schema prevede 5 UI di ossitocina in 500 ml. L infusione può essere aumentata fino all ottenimento voluto. La dose massima suggerita è di mu/min. 1 Se con queste dosi non si hanno contrazioni valide occorre valutare l opportunità di stimolare il miometrio con prostaglandine. Se invece le contrazioni sono valide allora l amniorexi è opzionale e ha la sola funzione di accelerare il trava - glio. 1 Punteggio di Bishop 5-6 Nelle donne con punteggio di Bishop 5-6 il metodo più indicato è la somministrazione di prostaglandine per via vaginale (in gel o con dispositivo vaginale). Occorre tuttavia valutare il rischio di iperstimolo. Lo schema terapeutico raccomandato è: una dose di PGE2 2 mg in gel seguita da una seconda dose in gel dopo 6 ore fino a un massimo di 4 mg; oppure - 7 -

8 una dose di PGE2 con dispositivo vaginale a rilascio controllato, una dose per 12 ore. Le donne trattate con prostaglandine devono essere sottoposte a cardiotocografia per almeno un ora dopo l applicazione del farmaco. Inoltre prima della seconda somministrazione occorre valutare l attività contrattile e può essere necessario un controllo da parte dell ostetrica ogni 1-2 ore con controllo auscultatorio del BCF e percezione della contrattilità uterina anche nelle donne senza apparenti contrazioni. Se l induzione prosegue con somministrazione di ossitocina occorre attendere almeno 6 ore dall ultima applicazione del gel. 1 Punteggio di Bishop 4 Mancano studi per definire quale sia il metodo di induzione migliore in caso di punteggio dibishop sfavorevole. Occorre spiegare alla donna che in tale condizione i tempi dell induzione possono essere lunghi ma non necessariamente associati a contrazioni dolorose. I metodi meccanici transcervicali per esempio con catetere di Foley non sono raccomandati nelle donne con rottura prematura delle membrane e in quelle con colonizzazione batterica documentata per il rischio di infezione. Il dispositivo va rimosso in caso di rottura spontanea delle acque, insorgenza del travaglio attivo o alterazioni cardiotocografiche che possono far sospettare distress respiratorio del feto. In assenza di tali evenienze il dispositivo va rimosso dopo 12 o 24 ore e l induzione va proseguita con l amnioressi e l ossitocina. 1 Bibliografia 1. Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia. Proposta di raccomandazioni per la induzione del travaglio di parto a termine e nella gravidanza protratta. Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia

9 4. Quali sono le principali complicanze dell induzione del parto? Punti chiave Iperstimolazione uterina Fallimento dell induzione Prolasso del cordone Rottura dell utero In sintesi Le principali complicanze dell induzione del parto sono: l iperstimolazione uterina, il fallimento dell induzione, il prolasso del cordone e la rottura dell utero. In caso di iperstimolazione uterina occorre rimuovere il dispositivo vaginale e procedere con la tocolisi per ridurre le contrazioni uterine. Mancano invece prove su quale sia il comportamento più indicato in caso di fallimento dell induzione; l équipe medica deve valutare di volta in volta a seconda del caso e delle condizioni generali se ripetere l induzione o se optare per un cesareo. Mancano prove anche sulla corretta gestione del prolasso del cordone. Si raccomanda tuttavia per prevenire il prolasso di: valutare la presentazione e l impegno della parte presentata prima di effettuare l induzione; fare un accurata esplorazione e palpazione della parte presentata per escludere una procidenza; evitare l amniotomia se la testa è ancora alta. La rottura dell utero è un evento raro e molto grave, qualora si avesse il sospetto di una possibile rottura occorre fare immediatamente un cesareo di urgenza. Le principali complicanze dell induzione del travaglio sono: l iperstimolazione uterina; il fallimento dell induzione; il prolasso del cordone. L iperstimolazione uterina può manifestarsi o come tachisistolia cioè quando si hanno più di 5 contrazioni in 10 minuti su una rilevazione cardiotocografica di almeno 30 minuti oppure con ipertono quando le contra - zioni hanno una durata superiore ai 2 minuti. L iperstimolazione può causare alterazioni del tracciato cardiotocografico. Le iperstimolazioni compaiono dall 1 al 5% di tutte le induzioni e nel 31% dei casi l iperstimolazione è associata ad anomalia della frequenza cardiaca fetale. In caso di iperstimolazione si raccomanda innanzitutto di rimuovere il dispositivo o sospendere la somministrazione di ossitocina e di procedere alla tocolisi. In genere la frequenza cardiaca del feto si normalizza in 5 minuti, se non si normalizza occorre ricorrere al taglio cesareo. 1,2 I criteri per definire il fallimento dell induzione non sono univoci. Si stima che l induzione in presenza di una cervice uterina sfavorevole fallisca nel 15% dei casi. Occorre tuttavia precisare che il fallimento dell induzione va distinto dal fallimento della progressione del parto a causa di un malposizionamento del feto o di sproporzione feto-pelvica. Il National Institute for Clinical Excellence 1 definisce il fallimento dell induzione dopo un ciclo di trattamento cioè dopo la somministrazione di 2 tavolette vaginali (3 mg di prostaglandine) o gel (1-2 mg) con un intervallo di 6 ore oppure la somministrazione di un dispositivo vaginale a rilascio controllato (10 mg) in 24 ore. Mancano prove su quale sia l intervento migliore in caso di fallimento dell induzione. La buona pratica suggerisce di valutare di volta in volta ogni singolo caso. In genere in caso di fallimento dell indu - zione si può: 1 ripetere il ciclo dopo 24 ore; eseguire il taglio cesareo. In ogni caso è necessario coinvolgere la coppia nel processo decisionale. Il prolasso del cordone è una condizione rischiosa soprattutto al momento della rottura delle membrane e in particolare se le membrane sono rotte artificialmente. Mancano prove su quale sia la migliore gestione del prolasso del cordone. Per evitare il prolasso del cordone che potrebbe verificarsi al momento dell amniotomia si consiglia di: 1 valutare la presentazione e l impegno della parte presentata prima di effettuare l induzione; fare un accurata esplorazione e palpazione della parte presentata per escludere una procidenza; evitare l amniotomia se la testa è ancora alta

10 La rottura dell utero è una complicanza possibile, ma decisamente rara. Se al momento del parto si sospetta la rottura dell utero occorre optare per un taglio cesareo in urgenza. 1 Bibliografia 1. National Collaborating Centre for Women s and Children Health. Induction of labour. Clinical Guideline. National Institute for Clinical Excellence Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia. Proposta di raccomandazioni per la induzione del travaglio di parto a termine e nella gravidanza protratta. Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia

11 5. In quali casi l induzione è controindicata? Punti chiave Controindicazioni assolute Controindicazioni relative In sintesi L induzione del parto è controindicata in termini assoluti in caso di: placenta previa centrale, presentazione podalica, travaglio in atto, ipertono uterino, alterazioni patologiche del battito cardiaco, infezioni genitali. Va invece valutata caso per caso l opportunità di eseguire l induzione in caso di sproporzione feto-pelvica, alterazioni cardiotocografiche (classe II ACOG), perdite ematiche anomale nel secondo o terzo trimestre di gravidanza. Sono considerate controindicazioni assolute all induzione del parto le seguenti condizioni: placenta previa centrale; presentazione podalica; travaglio in atto; tachisistolia o ipertono uterino; alterazioni patologiche del battito cardiaco fetale; infezioni dell ultimo tratto genitale che controindicano il parto per via vaginale (per esempio herpes in fase attiva, positività all HIV); interventi chirurgici sull utero con interessamento documentato a tutto spessore della parete miometriale. Secondo il National Institute for Clinical Excellence in caso di presentazione podalica è bene proporre la manovra per far ruotare il bambino; qualora non abbia successo è necessario optare per il taglio cesareo. Se la donna insiste nel voler effettuare l induzione del parto è possibile solo se la gravidanza è a termine e dopo aver spiegato nel dettaglio i rischi di un induzione con feto podalico. In alcuni casi invece l induzione del parto deve essere valutata, discussa e motivata con l équipe medica per - sonalizzando il piano di cura. In particolare l opportunità dell induzione va valutata se: il tracciato cardiotocografico è di classe II ACOG; il peso fetale previsto è inferiore al 10 percentile con Doppler ombelicale normale e cardiotocogramma normale; si sospetta sproporzione feto-pelvica; vi sono perdite ematiche anomale nel secondo o terzo trimestre di gravidanza (in relazione alla localizzazione della placenta - placenta marginale sintomatica e al sospetto di distacco placentare). Tutte le condizioni patologiche o a rischio di patologia in travaglio vanno identificate e l eventuale induzione va valutata caso per caso secondo protocolli ad hoc di ciascuna unità operativa. Nelle donne che in una precedente gravidanza avevano già avuto un parto con taglio cesareo è possibile effettuare l induzione del parto ma occorre spiegare che è più alto il rischio di un cesareo in urgenza e che è più alto il rischio della rottura dell utero. Bibliografia 1. Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia. Proposta di raccomandazioni per la induzione del travaglio di parto a termine e nella gravidanza protratta. Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia National Collaborating Centre for Women s and Children Health. Induction of labour. Clinical Guideline. National Institute for Clinical Excellence

12 6. Quale è il ruolo dell ostetrica nell induzione del travaglio? Punti chiave Informazione della donna Collaborazione ostetrica-medico In sintesi L ostetrica svolge un ruolo chiave di informatore-consulente della donna. L ostetrica deve riuscire a entrare in sintonia con la donna; oltre a informarla, deve tranquillizzarla e aiutarla a esprimere i suoi timori e a esternare i suoi pensieri. La buona riuscita del parto passa anche dal benessere fisico e psicologico della mamma. L ostetrica inoltre deve collaborare con il medico sia nell effettuare i controlli di routine e quelli espressamente richiesti dal medico sia nell individuare i bisogni e i problemi che richiedono maggiore attenzione e un intervento immediato. L ostetrica svolge un ruolo chiave di informatore-consulente della donna gravida e più in generale della coppia. E alla coppia infatti che l ostetrica si rivolge per dare consigli e pareri tenendo presente che l obiettivo primo deve essere quello di assicurare che ogni gravidanza desiderata si concluda con il parto di un neonato senza danni alla salute e al benessere della mamma. In base alle nuove norme etiche e deontologiche la relazione ottimale tra ostetrica e gestante si esprime non solo nella cura pratica della donna assistita ma anche nella capacità dell ostetrica di informare la donna spiegando con chiarezza, semplicità e rigore la situazione specifica. L ostetrica deve diventare un punto di riferimento, una guida nelle scelte assistenziali: L ostetrica assiste e consiglia la persona assistita riconoscendole di esprimere le proprie scelte e favorisce la sua partecipazione attiva nelle decisioni informandola in modo chiaro ed esauriente sul proprio stato di salute e sui mezzi per mantenerlo e su tutte le pratiche e i provvedimenti socio-assistenziali ritenuti necessari (Codice Deontologico della professione ostetrica). Il rapporto che si instaura tra donna e ostetrica può assumere un potere incisivo sull evento nascita, tanto da determinarne l esito, basti pensare che secondo alcuni studi lo stress della donna e l ansia possono avere effetti negativi sulla gravidanza causando ritardo di crescita e parto pre termine. L ostetrica non deve quindi solo svolgere la sua attività di assistenza alla gravidanza ma deve entrare in sintonia con la gestante cercando di comprenderne lo stato d animo, le paure e aiutandola a esternare i propri pensieri evitando così che si sviluppi uno stato di ansia e di tensione. 1 Nel processo di assistenza al parto indotto l ostetrica lavora a stretto contatto con il medico, anche in questo caso è di competenza ostetrica l informazione della donna. La donna deve conoscere le motivazioni che hanno portato il medico a optare per un parto indotto, deve conoscere i rischi di questa pratica e i rischi associati al rifiuto della pratica stessa. Il medico deve chiedere alla donna di firmare il consenso informato. Qualora la donna non accetti l induzione del travaglio la scelta andrà documentata in cartella clinica in uno spazio dedicato al consenso informato. La donna dovrà comunque essere seguita offrendo il controllo del liquido amniotico e il controllo cardiotocografico in base ai protocolli da definire in ogni unità operativa. 2 Inoltre in caso di travaglio indotto l ostetrica deve saper individuare i problemi e i bisogni che richiedono maggiore attenzione e un intervento immediato. In particolare in caso di induzione del travaglio l ostetrica deve garantire un monitoraggio strumentale delle attività uterine e una sorveglianza professionale adeguata al fine di intervenire tempestivamente in caso di complicanze come per esempio l ipertono uterino. 2 Le ostetriche devono essere dotate di un rigido protocollo per la gestione in autonomia dell ipertono uterino. Devono saper riconoscere i problemi che possono risolvere in modo autonomo da quelli per i quali è richiesto l intervento del medico. In sala travaglio l ostetrica che accoglie la donna dovrebbe: presentarsi dicendo il proprio nome e chiarendo quale è il proprio compito; mettere a proprio agio la donna cercando di rassicurarla; informarla sull andamento del travaglio; provvedere al benessere della donna proponendole posizioni alternative in fase di travaglio, alleviare i dolori con massaggi in zona lombo-sacrale; controllare i parametri vitali della donna, l intensità delle contrazioni, il grado di dilatazione dell utero;

13 preparare il materiale necessario per l assistenza al parto; preparare i braccialetti identificativi. Bibliografia 1. Simonetti S. Il ruolo dell ostetrica nel parto indotto. Collegio ostetriche dell Aquila. 2. Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia. Proposta di raccomandazioni per la induzione del travaglio di parto a termine e nella gravidanza protratta. Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia