Importanza della valutazione del danno d'organo nel paziente a rischio intermedio

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1 Importanza della valutazione del danno d'organo nel paziente a rischio intermedio

2 Le Carte del Rischio CV Età Sesso Fumo Colesterolo totale Colesterolo HLD Pressione arteriosa ALTO >20% MODERATO 10-20% BASSO <10% Fattori di rischio Rischio CV a 10 anni Framingham Risk Function

3 Limitazioni della valutazione del rischio cardiovascolare mediante funzioni e tavole Le funzioni e le tavole del rischio non considerano fattori come la familiarità per malattia coronarica precoce o i fattori di rischio metabolici, e non si applicano per età >70 aa o <40 aa Nei soggetti a rischio intermedio quindi la stima del rischio ottenuta dalle funzioni di rischio può essere migliorata nel singolo individuo utilizzando criteri clinici o una valutazione strumentale della presenza di malattia aterosclerotica preclinica

4 Rilevanza età-specifica dei valori di PA rispetto alla mortalità vascolare: una meta-analisi dei dati individuali per un milione di soggetti adulti in 61 studi prospettici Cardiopatia Ischemica Stroke Lewington S et al, Lancet 2002

5 Distribuzione del Colesterolo Totale in Pazienti con e senza eventi coronarici Framingham Heart Study 26 anni di Follow-up Castelli WP. Atherosclerosis. 1996;124(suppl):S1-S9. Il 35% degli eventi coronarici si verifica in pazienti con colesterolo totale < 200 mg/dl Senza eventi Con eventi Colesterolemia totale (mg/dl)

6 Pazienti, % Colesterolo totale e CAD Su pazienti ospedalizzati con CAD (coronaropatia) più del 75% con C-LDL < 130 mg/dl Colesterolo LDL, mg/dl Sachdeva et al. AHJ, Vol 157, Jan 2009

7 Valori ottimali di PA da raggiungere < 140/90 mmhg nei pz ipertesi essenziali < 130/80 mmhg nei pz diabetici con o senza nefropatia e in pz a rischio CV elevato-molto elevato o con malattie CV associate < 125/75 mmhg in pz con nefropatia non diabetica con proteinuria > 1 gr/24h

8 GOTEBORG Study Pressione arteriosa e morbidità negli ipertesi trattati (n = 6860) e nei non ipertesi (n = 6810) Follow up > 20 anni Ipertesi trattati Non ipertesi Screening PA (mmhg) PA Finale (mmhg) CHD (%) Ictus (%) Tumore (%) Tutte le cause di morte (%) 185 / / P < 0.02 P < 0.02 P < / Andersson O, BMJ 1998; 317: 167

9 Approccio clinico al paziente iperteso Come? Entità dell ipertensione e-o valori di PA clinica sotto terapia Condizione organi bersaglio: - Danno d organo subclinico - Condizioni cliniche associate Associazione con altri fattori di rischio CV STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO (PROGNOSI) DECISIONE E SCELTA TERAPEUTICA

10 Fattori che influenzano la prognosi 2007 ESH/ESC Guidelines Danno d organo subclinico Evidenza elettrocardiografica (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 28 (M); 20 (F) mm) oppure ecocardiografica di IVS (IMVS M 125 g/m 2, F 110 g/m 2 ) Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche ateromasiche Velocità dell onda di polso carotidea - femorale >12 m/sec Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9 Lieve incremento della creatinina plasmatica: M: mg/dl; F: mg/dl Riduzione del filtrato glomerulare (< 60 ml/min/1.73m 2 ) o della clearance creatinina (< 60 ml/min) Microalbuminuria ( mg/24h) o albumina/creatinina: 22 (M) o 31 (F) mg/g

11 Fattori che influenzano la prognosi 2007 ESH/ESC Guidelines Danno d organo subclinico Evidenza elettrocardiografica (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 28 (M); 20 (F) mm) oppure ecocardiografica di IVS (IMVS M 125 g/m 2, F 110 g/m 2 ) Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche ateromasiche Velocità dell onda di polso carotidea - femorale >12 m/sec Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9 Lieve incremento della creatinina plasmatica: M: mg/dl; F: mg/dl Riduzione del filtrato glomerulare (< 60 ml/min/1.73m 2 ) o della clearance creatinina (< 60 ml/min) Microalbuminuria ( mg/24h) o albumina/creatinina: 22 (M) o 31 (F) mg/g

12 Danno d organo subclinico 2007 ESH/ESC Guidelines Cuore ECG (test di routine) per IVS, con o senza sovraccarico ventricolare sin Ecocardiogramma (test raccomandato) per IVS, geometria VS (specie ipertrofia concentrica), funzione sistolica e diastolica. Dimensioni atrio sin.

13 Criteri ECG-grafici per la diagnosi di IVS Il criterio di Sokolow - Lyon Il criterio dell indice di Cornell S V1 + R V5-V6 > 38 mm R avl + S V3 M: > 28 mm F: > 20 mm L ECG basale dovrebbe far parte degli esami di routine in tutti i pazienti ipertesi.

14 Diagnosi ecocardiografica di IVS 2007 ESH/ESC Guidelines L ipertrofia ventricolare sinistra viene valutata misurando: spessore setto interventricolare spessore parete posteriore diametro del ventricolo sinistro da cui si calcola successivamente la massa del ventricolo sinistro (MVS; g/m 2 ; g/m 2.7 ) (M 125 g/m 2, F 110 g/m 2 ) (M 51 g/m 2.7, F 49 g/m 2.7 ) spessore parietale relativo (RWT) (indice della geometria) ( MVS + RWT 0.42: ipertrofia concentrica; MVS + RWT < 0.42: ipertrofia eccentrica; = MVS + RWT 0.42: rimodellamento concentrico)

15 Eventi CV (%) Eventi Cardiovascolari in relazione alle variazioni di geometria del VS n di pazienti: 424; Follow-up 2-18 anni, media 6.4 anni 40 1 terzile (LVMI < 91 g/m2) 2 terzile (LVMI g/m2) 3 terzile (LVMI > 117 g/m2) 30 * RWT RWT < * * 0 75 ± 11 g/m2 79 ± 9 g/m2 104 ± 7 g/m2 104 ± 8 g/m2 141 ± 21 g/m2 149 ± 32 g/m2 * geometria eccentrica del VS; 1 terzile geometria eccentrica del VS Muiesan et al, Hypertension 2004

16 Valore Prognostico della Regressione dell IVS Regressione IVS vs Persistenza IVS Conclusioni: Rispetto alla persistenza o al nuovo sviluppo di IVS, la regressione dell IVS durante trattamento antipertensivo è associata con una marcata riduzione del rischio per successive patologie cardiovascolari. Verdecchia P, Am J Hypertens 2003; 16: 895

17 Danno d organo subclinico 2007 ESH/ESC Guidelines Rene creatininemia, con calcolo stimato della clearance creatinina o del filtrato glomerulare (routine) formula Cockcroft-Gault formula MDRD microalbuminuria

18 Creatininemia normale < 1.2 mg/dl (donna) e 1.3 mg/dl (uomo) Dipende dalla massa muscolare (nel paziente anziano è spesso falsamente normale in presenza di riduzione della funzione renale) Poiché la clearance della creatinina è spesso inattendibile per la non corretta raccolta delle urine, la creatininemia si utilizza per: - Clearance creatinina stimata (formula di Cockroft-Gault) (140 età) x peso in kg x 1.23 (x 0.85 se donna) Creatininemia in micromol/l limiti formula Cockroft-Gault : sovrastima nei soggetti in sovrappesoobesi e per valori < 60 ml/min - Filtrato glomerulare stimato (formula MDRD modificata) validata in pazienti con vari gradi di insufficienza renale limiti formula MDRD: età (70 aa)

19 La riduzione della clearance della creatinina stimata e/o del filtrato glomerulare stimato < 60 ml/min pone il paziente ad elevato rischio CV indipendentemente dalla presenza di microalbuminuria o proteinuria ed ha anche ricadute in termini terapeutici.

20 Valori di riferimento dell albuminuria Albuminuria 24-ore (mg) Notturna (mg/min) * Spot ACR ** Normale <30 <20 U <22 mg/g D <31 mg/g Microalbuminuria U >22 mg/g D >31 mg/g Proteinuria >300 >200 U >220 mg/g D >310 mg/g * Notturna temporizzata: Raccolta segnando l ora dell ultima minzione serale (che si getta) e della prima mattutina (che si tiene e si misura); trasformare le ore in minuti ** Spot: raccolta alla mattina; ACR: rapporto albumina urinaria (mg/l) e creatinina urinaria (g/l) = ACR mg/g: è un indice accurato di albuminuria

21 Valori di riferimento dell albuminuria Albuminuria 24-ore (mg) Notturna (mg/min) * Spot ACR ** Normale <30 <20 U <22 mg/g D <31 mg/g Microalbuminuria U >22 mg/g D >31 mg/g Proteinuria >300 >200 U >220 mg/g D >310 mg/g * Notturna temporizzata: Raccolta segnando l ora dell ultima minzione serale (che si getta) e della prima mattutina (che si tiene e si misura); trasformare le ore in minuti ** Spot: raccolta alla mattina; ACR: rapporto albumina urinaria (mg/l) e creatinina urinaria (g/l) = ACR mg/g: è un indice accurato di albuminuria

22 Significato clinico e valore prognostico della microalbuminuria Nel paziente diabetico è diagnostico di nefropatia incipiente e predice lo sviluppo di nefropatia conclamata ed è un marker di eventi cardiovascolari Nei pazienti diabetici la riduzione della microalbuminuria previene la progressione verso la nefropatia conclamata Nei pazienti con nefropatia diabetica conclamata la riduzione della proteinuria si accompagna ad una riduzione anche degli eventi CV Nel paziente con ipertensione arteriosa è un fattore indipendente predittivo del rischio di eventi CV morbosi e mortali Negli ipertesi non diabetici con IVS i valori basali e le variazioni della microalbuminuria si accompagnano ad una variazione del rischio di eventi CV indipendentemente dalle variazioni della PAS e del tipo di trattamento (studio LIFE)

23 Screening dell aterosclerosi subclinica nei soggetti asintomatici JACC July 6, 2010 Si può fare, è importante, si dovrebbe fare? si, possiamo farlo, è importante e dovremmo farlo in soggetti selezionati perché: 1) è incrementale il valore della determinazione del rischio non invasiva e guidata da imaging specialmente nelle coorti a rischio intermedio e forse a rischio basso; 2) la riclassificazione dei pazienti in strati diversi di rischio basata sull imaging ha un valore clinico tangibile e implicazioni per una migliore corrispondenza tra intensità della prevenzione e rischio atteso; 3) l imaging può migliorare l aderenza e la compliance agli interventi di modificazione del rischio. P.K.Shah, JACC July 6, 2010

24 Valutazione del rischio di coronaropatia secondo Framingham Fattori di Rischio (FdR) secondo Framingham Età Colesterolo totale (LDL) Fumo Colesterolo HDL PAS Ipertrofia VS Equivalenti CHD Diabete Mellito Malattia carotidea sintomatica PAD FdR predisponenti Storia familiare Sindrome metabolica Obesità Inattività fisica Fattori psicosociali Caratteristiche etniche FdR condizionanti Marker infiammatori Lp(a) aumentata Omocisteina aumentata LDL piccole dense aumentate Valutazione non invasiva della placca aterosclerotica e/o della malattia vascolare pre-clinica AAI index CC score (EBCT, CT elicoidale) IMT carotideo Funzione endoteliale Caratteristiche della placca Elasticità arteriosa Microalbuminuria F.R. Cobb et al. American Heart Journal 2003, 146, 572

25 2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults Linea guida ACCF/AHA 2010 per la determinazione del rischio cardiovascolare in adulti asintomatici Sviluppata in collaborazione con American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography e Society for Cardiovascular Magnetic Resonance Circulation, Dicembre 2010

26 I test strumentali di screening per aterosclerosi subclinica L obiettivo dello screening strumentale è determinare con accuratezza il rischio in una fase precoce della malattia Affiancare i marker di malattia subclinica a quelli tradizionali può permettere l identificazione di sottogruppi di soggetti ad aumentato rischio di eventi cardiovascolari Facilitare interventi più appropriati che riducano ulteriormente il rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare Wilson PWF et al. 34th Bethesda Conf. JACC 2003; 41:

27 Chi deve essere sottoposto a screening? I soggetti a rischio intermedio possono essere sottoposti a test di screening non invasivi quali l ABI e l ultrasonografia carotidea (età >50 anni), ed alla determinazione del calcio coronarico (AHA Prevention Conference V) I soggetti a rischio intermedio hanno almeno un fattore di rischio maggiore per malattia coronarica ed una probabilità del 6-20% di avere un evento coronarico nei successivi 10 anni I soggetti a rischio intermedio rappresentano il 40% della popolazione adulta negli USA Wilson PWF et al. 34th Bethesda Conf. JACC 2003; 41:

28 RICORDARE!!!! Ricercare e riconoscere una stenosi coronarica emodinamicamente significativa (flow-limiting coronary stenosis) tra i soggetti asintomatici è improbabile che permetta di identificare correttamente quel gran numero di soggetti considerati a rischio di eventi fatali e nonfatali, dal momento che almeno il 70% degli eventi acuti si verifica in assenza di una patologia coronarica critica.

29 Raccomandazioni per l elettrocardiografia da sforzo I IIa IIb III Si può prendere in considerazione l esecuzione di un ECG da sforzo per la determinazione del rischio cardiovascolare nell adulto a rischio intermedio (compreso l adulto sedentario che prende in considerazione l avvio di un programma di esercizio fisico vigoroso), particolarmente quando si presta attenzione a markers non- ECG, come la capacità di sforzo.

30 Raccomandazioni per l ecocardiografia da stress I IIa IIb III L ecocardiografia da stress non è indicata per la determinazione del rischio cardiovascolare nell adulto asintomatico a rischio basso o intermedio. (L ecocardiografia da stress fisico o farmacologico è principalmente usata per il suo ruolo nella valutazione cardiaca avanzata dei sintomi sospetti di CHD e/o nella stima della prognosi nel paziente con CAD nota o nella valutazione di soggetti con valvulopatia cardiaca)

31 Raccomandazioni per l imaging con perfusione cardiaca (MPI) I IIa IIb III I IIa IIb III Si può prendere in considerazione l esecuzione di MPI da stress per la valutazione del rischio cardiovascolare avanzato nell adulto asintomatico con diabete con una importante anamnesi familiare di CHD, o quando precedenti test di valutazione del rischio suggeriscono un alto rischio di CHD, come un punteggio di calcio arterioso coronarico (CAC) 400. L esecuzione di MPI da stress non è indicata per la valutazione del rischio cardiovascolare nell adulto asintomatico a rischio basso o intermedio. (L MPI da sforzo indotto dall esercizio fisico o farmacologicamente è una tecnologia principalmente impiegata nella valutazione cardiaca avanzata di sintomi sospetti di CHD e/o nella stima della prognosi in pazienti con nota coronaropatia)

32 Screening dell aterosclerosi Con quali test? Ultrasonografia carotidea (IMT) Reattività dell arteria brachiale (Brachial Artery Reactivity Test o BART) Ricerca calcio coronarico (CAC) Indice caviglia-braccio (ABI, Ankle-Brachial Index)

34 ESAME OBIETTIVO Auscultazione latero - cervicale

35 Incidenza % a 1 anno Soffi Carotidei Età: 65 anni Eventi cerebrali Eventi cardiaci Decessi Chambers BR et al. N Engl J Med 1986;315:

36 Eco color Doppler Severità della lesione Caratterizzazione della placca

37 Eco color Doppler Vantaggi Metodica non-invasiva Ampio spettro di applicazione Identificazione e valutazione della lesione Follow-up post rivascolarizzazione Caratterizzazione della placca Svantaggi Possibilità di sovrastimare la stenosi

38 IMT carotideo e aterosclerosi La valutazione dell IMT carotideo è usato per la stratificazione del rischio IMT carotideo correla con: istologia fattori di rischio vascolari presenza di aterosclerosi in fase avanzata, CAD compresa rischio di IMA e di ictus Lorenz MW et al. Circulation 2007;115: ; Pignoli P et al. Circulation 1986;74: ; O Leary DH et al. N Engl J Med 1999;340:14-22; Crouse JR. J Lipid Res : ; Mancia G et al. J Hypertens 2007;25:

39 Misurazione dello spessore medio-intimale (IMT, Intima-Media Thickness) carotideo Per la misurazione vengono utilizzate sonde lineari multifrequenza che utilizzano frequenze elevate (12-15 MHz). L'IMT viene valutato sempre sulla parete vascolare più lontana dalla sonda a livello della carotide comune.

40 Misurazione dello spessore medio-intimale carotideo Nei soggetti normali l'imt carotideo è 1 mm. Se i valori sono compresi tra 1 e 1,3 mm si parla di ispessimento medio-intimale. Se i valori sono superiori a 1,3 mm si parla di placca. I limiti dei valori in effetti sono arbitrari (qualcuno arriva fino a 1,5 mm) ma si parla di placca quando di osserva una perdita del parallelismo fra le interfacce.

41 Rischio relativo Valore prognostico dell IMT Studio prospettico su soggetti 2 2,22 1,49 1,29 1,76 1 1,00 <0,87 0,87 0,96 0,97 1,05 1,06 1,17 IMT massima (mm) 1,18 Daniel H O'Leary et al. NEJM 1999;340:14-22

42 Raccomandazioni per la misurazione dell IMT carotideo I IIa IIb III La misurazione dell IMT carotideo è ragionevole nella determinazione del rischio cardiovascolare nell adulto asintomatico a rischio intermedio. Per ottenere risultati di alta qualità, è d obbligo seguire attentamente le raccomandazioni pubblicate sui requisiti dell attrezzatura, dell approccio tecnico e dell addestramento ed esperienza dell operatore nell esecuzione del test

45 Ultrasonografia brachiale ad alta frequenza L endotelio regola il tono vascolare attraverso il rilascio di vasodilatatori e vasocostrittori La dilatazione flusso-mediata (FMD) dell'arteria brachiale è valutata tramite ultrasonografia ad alta frequenza attraverso il cambiamento di diametro dell'arteria brachiale dopo 5 minuti dall occlusione mediante bracciale per la misurazione della pressione La FMD dell'arteria brachiale è correlata con la FMD coronarica

46 Ultrasonografia brachiale ad alta frequenza La dilatazione flusso-mediata (FMD) coronarica o brachiale è un predittore di eventi cardiovascolari La misura della FMD brachiale è frequentemente utilizzata per valutare la funzionalità endoteliale La disfunzione endoteliale dimostrata da una riduzione della FMD è associata ai fattori di rischio coronarico La FMD diminuisce con l età, quando la sistolica è >100 mmhg, LDL-c è >75 mg/dl e nei diabetici La riduzione del colesterolo migliora rapidamente la FMD

47 La Tecnica Diametro basale Diametro dopo occlusione e rilascio (vasodilatazione)

48 Raccomandazioni per la dilatazione flusso-mediata brachiale/periferica I IIa IIb III Gli studi di valutazione con dilatazione periferica flusso-mediata non sono raccomandati per la determinazione del rischio cardiovascolare nell adulto asintomatico.

51 Calcio coronarico ed aterosclerosi Il calcio coronarico indica la presenza di aterosclerosi, ma le lesioni aterosclerotiche non sempre contengono calcio La deposizione di calcio può avvenire molto precocemente, anche prima dei 20 anni, ed in lesioni non avanzate Il calcio coronarico correla molto bene con il rischio di placca E quindi altamente sensibile per malattia angiografica Wexler et al., Circ 1996; 94: Blankenhorn and Stern, Am J Roentgenol 1959; 81: Blankenhorn and Stern, Am J Med Sci 1961;42:1-49 Stary, Eur Heart J 1990; 11(suppl E):3-19 Stary, Arteriosclerosis 1989;9(suppl I):19-32

52 Valutazione del calcio coronarico con Pro MDCT Procedura non-invasiva, costo contenuto, conveniente Determina localizzazione e quantità (punteggio, massa e volume) del calcio coronarico, valutando il carico aterosclerotico Altamente sensibile per malattia angiografica Specificità variabile a seconda dello standard utilizzato Buona riproducibilità (soprattutto per punteggi alti) Relativamente basso rischio di artefatti da rumore Berman DS et al., J Nucl Med 2006;47:74-82

53 Valutazione del calcio coronarico con Contro Necessità di controllare la frequenza cardiaca (<65 b/min) per ottenere immagini migliori Esposizione a radiazioni MDCT Utilizzo di mezzo di contrasto Non è possibile valutare l emodinamica

54 Calcolo del contenuto di calcio coronarico (CCS, Coronary Calcium Score) Viene valutato automaticamente MDCT Si valuta la densità del calcio per aree Soglia di densità >130 HU (Hounsfield Unit) per aree di pixel >1 mm 2 Ad ogni regione di interesse viene assegnato un punteggio moltiplicando il punteggio di densità per l area Il punteggio globale del calcio coronarico si ottiene sommando i punteggi delle singole lesioni per tutti gli strati sequenziali Agatston AS et al., J Am Coll Cardiol 1990;15:

55 Sopravvivenza cumulativa Sopravvivenza cumulativa Mortalità cardiovascolare per livelli di calcio coronarico in soggetti asintomatici Uomini Donne 0,80 0,80 0, , ,96 0, ,96 0, ,92 0, ,92 0, ,88 0,88 0,86 0,86 0,84 > ,84 0,82 0,80 0,82 0,80 > Follow-up (anni Follow-up (anni Shaw LJ et al., Radiology 2003;228:826-33

56 Tasso annuale di morte per CHD o IM Stima del rischio annuale di CHD con punteggio CCS in pazienti senza CHD*al basale Terzile I CCS: 0-99 *o rischio equivalente. Terzile II CCS: Greenland P, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49: Terzile III CCS: 400

57 Raccomandazioni per i metodi di misurazione del CCS I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III La misurazione del CCS per la determinazione del rischio cardiovascolare è ragionevole nell adulto asintomatico a rischio intermedio (rischio a 10 anni dal 10% al 20%). La misurazione del CCS può essere ragionevole per la determinazione del rischio cardiovascolare in soggetti a rischio da basso a intermedio (rischio a 10 anni dal 6% al 10%). Nei soggetti a basso rischio (rischio a 10 anni <6%) non è opportuno misurare il CCS per la determinazione del rischio cardiovascolare

60 Misurazione dell ABI Semplice e rapido test Si basa sull uso di una sonda doppler per misurare la pressione nell arteria tibiale posteriore o nella pedidia e di uno sfigmomanometro per la misurazione della pressione nell arteria brachiale (nuove tecniche automatiche velocizzano l esame) Misurazione nei quattro arti (dx e sn) Eseguibile anche nell ambulatorio di medicina generale E senza dubbio il primo esame strumentale da effettuare dopo anamnesi ed esame obiettivo

61 ABI: nuove tecnologie

62 Interpretazione dell ABI Linee Guida ACC/AHA Valore Intepretazione >1,30 Non comprimibile 1,00-1,29 Normale 0,91-0,99 Borderline (dubbio) 0,41-0,90 Lieve-moderata 0,00-0,40 Grave Hirsch AT et al. Circulation 2006;113:e

63 Vantaggi e limiti dell ABI Vantaggi: Test di rapida esecuzione e poco costoso Metodica ben standardizzata e relativamente semplice E il più efficace, accurato e pratico metodo per il riconoscimento dell arteriopatia Diagnosi di stenosi arteriose 50% Sensibilità = 90%,Specificità = 98% Precoce identificazione dell arteriopatia e prevenzione della progressione verso ischemia di grado severo ed amputazione Predittiva di morbilità e mortalità cardiovascolare Informazione aggiuntive sul rischio cardiovascolare in persone >50 anni (fumatori, diabetici) Riproducibile e utile per il monitoraggio a lungo termine Limiti: Ridotta accuratezza in pazienti con arterie non comprimibili (diabetici e grandi anziani) Non localizza la sede della stenosi Stenosi bilaterale della succlavie o del tronco brachiocefalico Al-Qaisi M et al. Vasc Health Risk Manag 2009;5: ; Hirsch AT et al. Circulation 2006;113:e

64 Eventi coronarici per anno (%) Edinburgh Artery Study Indice pressorio caviglia/braccio (Indice di Windsor) in una popolazione randomizzata, follow-up 5 anni 1592 uomini e donne, 614 con CHD, età eventi coronarici fatali e non fatali durante il follow-up 4 3.8% % > <0.7 Indice di Windsor Leng GC et al. BMJ 1996;313:

65 Indicazioni al treadmill test Linee guida ACC/AHA 2006 Se a riposo è normale, nei pazienti con sintomi di claudicatio, l ABI deve essere misurato anche dopo esercizio (livello di evidenza: B)

66 Algoritmo per la diagnosi di AOP Linee Guida TASC II Misurazione ABI >1,40 0,90 0,91-1,40 Pletismografia Ecocolordoppler Sintomi di claudicatio: treadmill test con ABI ABI postesercizio ridotto Normale: no AOP Anormale ABI post-esercizio normale: no AOP Valutare altre cause AOP Norgren L e tal. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S70

67 Raccomandazioni per la misurazione dell ABI I IIa IIb III La misurazione dell ABI è ragionevole per la valutazione del rischio cardiovascolare nell adulto a rischio intermedio.

68 Conclusioni I metodi non-invasivi di valutazione dell aterosclerosi permettono di migliorare non solo la prevenzione primaria, ma anche quella secondaria Numerose evidenze indicano come misure surrogate dell aterosclerosi possano predire il rischio di malattia coronarica e siano sensibili agli effetti degli interventi terapeutici La valutazione non invasiva della placca può aiutare ad identificare i soggetti ad alto rischio L identificazione dei soggetti con il danno subclinico più importante può giustificare un trattamento più aggressivo ed un ricorso più razionale alle risorse a disposizione