PROVINCIA DI CARBONIA IGLESIAS AREA DEI SERVIZI PER IL TERRITORIO Ufficio per le Risorse Idriche, Energia e Vincolo Idrogeologico

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1 Bollo Alla Provincia di Carbonia Iglesias Via Fertilia, Carbonia Protocollo n RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLA RICERCA DI ACQUE SOTTERRANEE per uso domestico (art. 93 R.D. n 1775/33) Il/la sottoscritto/a nato a il residente in, prov., via n tel. fax, C.F., in qualità di del fondo sito in Comune di Prov. di via/località distinto in Catasto al Foglio n Mappale n. DICHIARA (ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/00) di essere proprietario dell area oggetto di ricerca; di avere la piena disponibilità delle aree oggetto di ricerca; che il terreno comprende / non comprende (barrare ciò che non è di interesse) un fabbricato luogo di residenza del richiedente, CHIEDE l Autorizzazione alla ricerca idrica nel fondo di cui sopra mediante pozzo (escavato / trivellato), per una profondità prevista di metri. La finalità della ricerca è ad uso esclusivamente DOMESTICO ai sensi dell art. 93 del R.D. 1775/1933 T.U. sulle acque pubbliche. Si allegano alla presente: 1. N 2 marche da bollo da 14,62 (una da apporre sulla domanda di autorizzazione ed una a disposizione dell ufficio per il rilascio dell autorizzazione); 2. N 3 marche da bollo da 0,52 da applicare su una copia degli elaborati cartografici che saranno allegati al provvedimento di autorizzazione; Pagina 1 di 8

2 3. Attestazione del versamento di 77,47 (Euro settantesette/47), sul c.c.p intestato a Provincia di Carbonia Iglesias, per spese di istruttoria ricerca e sfruttamento risorse idriche; 4. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà relativamente all uso domestico, con allegata fotocopia del documento d identità firmato; 5. Dichiarazione di inquadramento dell area rispetto P.A.I. (Piano di Assetto Idrogeologico) relativamente alle aree Hi ed Hg (pericolosità molto elevata, elevata e media), sottoscritta da parte di un tecnico abilitato, ed eventuale relazione di compatibilità; 6. N 5 copie della planimetria catastale, in scala pari a quella della canapina originale, con l ubicazione dell intervento, sottoscritta da un tecnico abilitato; 7. N 5 copie della corografia in scala 1:25.000, contenente le stesse indicazioni della planimetria catastale, ed un vertice cartografico con le coordinate chilometriche del punto riferite al sistema Gauss-Boaga, sottoscritta da un tecnico abilitato; 8. N 5 copie C.T.R. in scala 1:10.000, contenente le stesse indicazioni della planimetria catastale, ed un vertice cartografico con le coordinate chilometriche del punto riferite al sistema Gauss-Boaga, sottoscritta da un tecnico abilitato; 9. Dichiarazione di accettazione della direzione dei lavori da parte di un tecnico abilitato che si impegni a verificare che la perforazione venga eseguita a regola d'arte mettendo in pratica tutti gli accorgimenti necessari ad evitare l'interconnessione tra gli acquiferi e ogni possibile infiltrazione in falda da parte delle acque superficiali, operando in maniera che con l'acqua non venga asportata la frazione fine delle formazioni sede dell'acquifero; 10. Tabella riassuntiva dei dati riferiti alla ricerca di acque sotterranee; 11. Dichiarazione per autorizzazione al trattamento dei dati personali; 12. N 2 copie di Elaborato composto da Piano di massima e Relazione geologica della zona di indagine, redatto da un tecnico abilitato secondo le leggi vigenti in materia (1) ; 13. Cartografia su elencata in formato digitale su Cd-rom o altro supporto. Il sottoscritto consapevole delle conseguenze civili e penali previste per coloro che rendono attestazioni false o mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie sopra riportate sono complete e veritiere. Data Firma del Richiedente Pagina 2 di 8

3 (1) Nota esplicativa: Il PIANO DI MASSIMA, redatto in conformità con il D.M. 11/03/88, illustrerà la ricerca e l'utilizzo che si propone di eseguire dando indicazioni, in accordo con la relazione geologica, sulle modalità e le cautele da porre in opera per la corretta realizzazione della ricerca, onde evitare inquinamenti da parte di acque superficiali e interconnessione tra acquiferi diversi. Il piano riporterà il progetto di realizzazione del pozzo e del sistema di sollevamento e tutti gli accorgimenti necessari ad evitare che, con l'acqua, venga asportata la frazione fine delle formazioni sede dell'acquifero. La RELAZIONE GEOLOGICA, oltre ad un inquadramento geografico (foglio, tavoletta, foglio C.T.R., coordinate GaussBoaga) e litostratigrafico dell'area, dovrà contenere tutte le informazioni: 1. di carattere idrogeologico (presenza di acqua, litologie attraversate, piezometrica, contenuto salino) 2. su pozzi e sorgenti esistenti nell'area d'indagine 3. su eventuali punti di prelievo ad uso pubblico acquedottistico presenti in un raggio di 200 m dal punto d'indagine Pagina 3 di 8

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445) Il/La sottoscritt nat _ a il residente in, provincia di Via/Loc n tel. consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, DICHIARA di essere il/la proprietari del terreno sito in agro di località distinto in Catasto terreni al foglio mappale, della superficie complessiva di mq e di non avere altri terreni in proprietà o in uso nel circondario; di non avere alcuna attività a scopo di lucro che interessi l'utilizzo dell'acqua, e che eventuali prodotti saranno ad uso e consumo esclusivamente familiare e pertanto non commercializzabili. Si allega fotocopia di un documento d identità firmato., lì In fede Pagina 4 di 8

5 DICHIARAZIONE DI INQUADRAMENTO DELL AREA DI RICERCA IN RELAZIONE AL P.A.I. LIMITAMENTE ALLA PERIMETRAZIONI DELLE AREE A PERICOLOSITA IDRAULICA (HI4, HI3, HI2) E DA FRANA (HG4, HG3, HG2) Il/la sottoscritt residente nel Comune di in via n, iscritto al n dell Albo dei dichiara sotto la propria responsabilità, a seguito di accertamenti e verifiche, che la ricerca idrica che la ditta intende effettuare in Comune di prov. via/loc. contraddistinto in catasto al F mappale. non ricade in alcuna area denominata pericolosa dal P.A.I.; ovvero ricade nell area mappata a pericolosità idraulica / da frana Sub-Bacino Tavola e, pertanto allega lo studio di compatibilità idraulica / geologica geotecnica. lì Il Tecnico Pagina 5 di 8

6 Ditta: Indirizzo: Tel Fax TABELLA RIASSUNTIVA DEI DATI RIFERITI ALLA RICERCA DI ACQUE SOTTERRANEE DATI PREVENTIVI SULLA RICERCA RICERCA IN AGRO DI Comune IDENTIFICATIVI CATASTALI Foglio N Mappale N IDENTIFICATIVI GEOGRAFICI Tavoletta IGM N Coordinate chilometriche Quota del piano di campagna Profondità prevista (dal p.c.) Long, (X) Lat.(Y) m. s.l.m. m AUTORIZZAZIONE N IDENTIFICATIVI GEOGRAFICI Coordinate WGS 84 (della reale ubicazione del pozzo) Profondità della ricerca (dal p.c.) DATI CONSUNTIVI Long, (X) Lat.(Y) Tavoletta IGM N RITROVAMENTI m Acquiferi N Quote dei singoli ritrovamenti ACQUIFERO IN PRODUZIONE Portata critica Portata di esercizio Residuo fisso m m d.p.c. m d.p.c. l/s l/s g/l Conducibilità Temperatura C Da allegare: alla domanda di ricerca, compilando la prima parte; alla relazione finale, completando la seconda parte dello stampato. Pagina 6 di 8

7 NOMINA E ACCETTAZIONE INCARICO DIREZIONE LAVORI NOMINA DIREZIONE LAVORI Il/La sottoscritt residente in inloc/via n cod. fisc., comunica di aver conferito l incarico della Direzione dei Lavori per le opere di ricerca delle acque sotterranee da effettuare nel Comune di in località, al Dott. iscritto al n dell Albo dei pertanto s impegna ad avvisare con un congruo n di giorni dalla data di inizio dei lavori il professionista, affinché questi possa rendersi disponibile per le mansioni richieste. lì Il Richiedente ACCETTAZIONE INCARICO DIREZIONE LAVORI Il/La sottoscritt residente in in Via n cod. fisc., dichiara di accettare l incarico di Direttore dei Lavori per le opere di cui all oggetto, conferitogli dal Sig. impegnandosi a verificare che la perforazione venga eseguita a regola d arte mettendo in pratica tutti gli accorgimenti necessari ad evitare l interconnessione tra gli acquiferi e ogni possibile infiltrazione in falda da parte delle acque superficiali, operando in maniera che con l acqua non venga asportata la frazione fine delle formazioni sede dell acquifero. lì Il Tecnico incaricato Pagina 7 di 8

8 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.Lgs. 196/2003 (TESTO UNICO IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI) S informa che ai sensi e per gli effetti del D.lgs 196/2003, e s.m.i., i dati da Lei forniti attraverso la compilazione della domanda di ricerca acque sotterranee, vengono trattati per scopo strettamente inerente al rilascio dell autorizzazione alla ricerca acque sotterranee richiesta, secondo quanto previsto dalle disposizioni di leggi e regolamenti. I dati possono essere comunicati a soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamenti disciplinanti l accesso o la procedura inerente il rilascio di provvedimenti concernenti l uso delle acque. Il mancato conferimento dei dati comporta l impossibilità da parte degli uffici competenti ad effettuare l istruttoria per la valutazione dei requisiti richiesti per l emanazione del provvedimento richiesto. I dati da Lei forniti saranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal D.P.R.. 445/2000 ( T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sull autocertificazione ). Il/la sottoscritto/a preso atto dell informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/2003, autorizza l Amministrazione Provinciale di Carbonia Iglesias al trattamento dei dati personali per le finalità e secondo le modalità di servizio. Luogo, Data Firma Pagina 8 di 8