IL BAMBINO BATTUTO Il parere del medico legale

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1 IL BAMBINO BATTUTO Il parere del medico legale A. Verzeletti Cattedra di Medicina Legale Università degli Studi di Brescia

2 Perché di interesse medico-legale 1) Perché sottende ipotesi di reati perseguibili d ufficio: a) Art. 571 cp: Abuso dei mezzi di correzione o di disciplina b) Art. 572 cp: Maltrattamenti contro familiari e conviventi c) Artt. 582 e 583 cp: Lesione personale (e circostanze aggravanti) d) Artt. 575, 584 e 589: Omicidio (volontario, preterintenzionale, colposo) 2) Perché implica valutazioni squisitamente patologicoforensi (clinical forensic medicine) Valutazione delle lesioni, essenzialmente sotto due aspetti: a) epoca e mezzi di loro produzione (accertamento del fatto); b) conseguenze a breve, medio e lungo termine (gravità del reato).

3 Ipotesi di reato perseguibile d ufficio: obbligo di segnalazione alla Autorità Giudiziaria (A.G.) Confrontandosi nell esercizio della professione con un sospetto di reato perseguibile d ufficio, qualsiasi esercente una professione sanitaria deve segnalare il fatto (attraverso la denuncia o il referto) affinché venga tempestivamente informata l A.G. per gli adempimenti di competenza (accertamento della sussistenza del reato, individuazione dell autore e raccolta degli elementi di prova per il giudizio). Sia la denuncia che il referto sono obbligatori (qualora ovviamente ne sussistano le condizioni), a nulla valendo la volontà o meno di segnalare il fatto da parte dei familiari del bambino. La omissione o il ritardo nella presentazione della denuncia o del referto costituiscono reato (ex artt. 361, 362 e 365 cp).

4 L elemento centrale è pertanto il SOSPETTO di un caso di abuso fisico su minore. Quali sono gli elementi che devono indurre nell esercente la professione sanitaria il sospetto di trovarsi di fronte ad un quadro lesivo non accidentale?

5 Fattori di rischio a) del bambino - Età: a maggior rischio i bambini più grandi rispetto a quelli molto piccoli, ma questo potrebbe essere legato al fatto che quelli molto piccoli sono meno esposti alla comunità e quindi potrebbero sfuggire. - Sesso e razza: non differenze significative. Per l AHT (Abusive Head Trauma): maschi molto piccoli (età media di 6 mesi). b) del caregiver (genitori o altri) - Madri giovani (< 26 anni) sono a rischio maggiore di commettere maltrattamenti. - Storia di patologia psichiatrica (depressione) e di abuso di sostanze. - Vivere con un solo genitore. - Attitudine a punizioni corporali, anche se ritenute messe in atto con finalità educativa. c) sociali: povertà.

6 L approccio valutativo - Anamnesi - Situazione ambientale - Comportamento dei genitori o degli affidatari - Reperti obiettivi evidenti - Reperti obiettivi da ricercare Fondamentale il confronto tra i diversi specialisti coinvolti nel caso, in particolare tra clinico e radiologo.

7 L anamnesi - Anamnesi patologica: vi sono patologie di ordine naturale che possono rendere conto del quadro obiettivo o comunque di cui è necessario tener conto anche nella valutazione delle lesioni (coagulopatie, collagenopatie, ecc)? - Anamnesi familiare: situazioni di disagio sociale, conflittualità tra i coniugi, uso di sostanze stupefacenti, abuso di alcolici, ecc. - Acquisizione dettagliata delle caratteristiche dell evento traumatico (modalità, tempo, persone presenti). - Quando possibile, raccogliere anche la versione del bambino. - Valutazione attenta delle capacità motorie e cognitive del bambino e loro correlazione con le caratteristiche dell evento traumatico.

8 Le lesioni tegumentarie Nella maggior parte dei casi sono riconducibili ad una lesività esogena di natura contusiva (escoriazioni ed ecchimosi) o termica (ustioni), meno frequente l intervento di lesività di altra natura (da arma bianca, da energia elettrica, ecc). In casi di abuso fisico le lesioni tegumentarie sono quelle più frequenti, ma è altrettanto vero che tali lesioni, riconducibili ad eventi traumatici accidentali, sono di per se stesse molto frequenti nei bambini. Infatti, bambini visti da personale medico per problematiche non traumatiche presentano lesioni tegumentarie nel 76% dei casi ed il 17% ha 5 o più lesioni.

9 Le lesioni tegumentarie Fondamentale la corretta e completa rilevazione della obiettività tegumentaria, possibilmente corredandola con fotografie, essenziale in quanto soggetta ad evoluzione nel tempo. In particolare: - Sede - Distribuzione sulla superficie corporea - Morfologia - Dimensioni - Numero - Colore

10 Ecchimosi Elementi sospetti per abuso: - Bambini non deambulanti e comunque di età inferiore ai 9 mesi. - Ecchimosi localizzate in sedi prive di prominenze ossee. - Ecchimosi localizzate a livello di: orecchie (per alcuni Autori quasi patognomonico), viso (esclusa la fronte), addome, dorso, natiche e mani. - Numerosità (alcuni Autori suggeriscono il valore di lesioni). - Simmetria. - Morfologia che ricorda un determinato oggetto contundente. - Aspetto eterogeneo, che depone per eventi traumatici plurimi e temporalmente distinti.

11 Ecchimosi Il COLORE di una ecchimosi è centrale nel definirne l epoca di produzione, ma deve essere correlato ad altri fattori che lo influenzano (intensità dell insulto lesivo; colorito cutaneo; sede anatomica interessata; profondità rispetto alla cute). In linea generale: il colore giallo consente di escludere che la ecchimosi sia recente (vale a dire prodotta da meno di 18 ore). Fondamentale comunque la ri-valutazione nel tempo per due ordini di motivi: - a breve (qualche ora), alcune ecchimosi si rendono manifeste dopo qualche ora dal trauma; - in un lasso temporale maggiore (qualche giorno) l evoluzione morfologica e cromatica consente di avere indicazioni utili nella definizione dell epoca di produzione.

12 Ecchimosi Attenzione alle patologie che possono mimare una condizione di abuso: coagulopatie, emangiomi, macchie mongoliche, dermatite allergica da contatto, vasculiti, patologie del collagene, ecc. Inoltre: - non ci sono dati su soggetti di colore (oggettive difficoltà nell obiettivare le ecchimosi e possibile diversa risposta della pelle al trauma in soggetti di colore); - in bambini con disabilità è possibile il riscontro di pattern lesivi diversi ed erroneamente sospetti; - attenzione alle manovre cruente che possono portare a lesioni (plurimi tentativi di accessi venosi, manovre di RCP: documentare e segnalare dove vengono fatti e se con difficoltà).

13 Ustioni Sospetto: - in posizioni ricoperte da indumenti. - dinamica lesiva in contrasto con sede ed entità delle ustioni (tenuto conto anche del grado di maturità psico-fisica del bambino). Da sigaretta: lesione rotondeggiante o ovalare, diametro 5-10 mm. Spesso sono a gruppi e localizzate alle mani ed ai piedi.

14 Lesioni al capo 1972: primi lavori sulla cosiddetta Shaken Baby Syndrome 1987: si nega la possibilità che il solo scuotimento possa determinare lesioni intracraniche (si tende a parlare di Shaken Impact Syndrome ) Oggi si tende a parlare di Abusive Head Trauma (AHT), per evitare riferimenti potenzialmente impropri ai meccanismi patogenetici. Viene comunque sottolineata l importanza dello scuotimento, sulla base di alcuni studi retrospettivi basati sulle dichiarazioni di rei confessi. Si stima un incidenza da 16,1 a 33,8 casi per bambini per anno (bambini di età inferiore ai 2 anni).

15 Lesioni al capo Fondamentale il contributo del neuroradiologo: dinamica e timing delle lesioni. Valutazione attenta di tutta la cute: talvolta è possibile rilevare la presenza di segni indiretti suggestivi del violento scuotimento che, in base alla sede corporea in cui il bimbo viene afferrato, sono generalmente localizzati alle spalle, alla superficie antero-superiore del torace, oppure agli arti inferiori.

16 Lesioni al capo Importanza centrale delle emorragie retiniche, elementi fortemente diagnostici. Di rara osservazione in gravi traumi cranici accidentali (cadute da grandi altezze o nel corso di incidenti stradali ad alta velocità). Possono insorgere, anche se raramente, a seguito di un aumento della pressione intracranica: in tal caso risultano di piccole dimensioni e si localizzano al polo posteriore, all intorno della testa del nervo ottico. Patologie associate ad emorragie retiniche: leucemie, patologie metaboliche, meningite, coagulopatie, ecc. Elementi di sospetto: - Associazione con lesioni intracraniche. - Bilateralità. - Grosse dimensioni e sede periferica.

17 Lesioni toraciche Il coinvolgimento di organi endotoracici è poco frequente e di fatto secondario alle fratture costali. Le fratture costali costituiscono un importante riscontro, soprattutto in bambini di età inferiore ai 3 anni. Talvolta può nascere il sospetto che le fratture possano essere ricondotte alle manovre di rianimazione cardio-polmonare, in realtà tale evenienza è rara e limitata alle fratture a localizzazione anteriore.

18 Lesioni addominali Generalmente secondarie a traumi contusivi diretti alla parete addominale (calci e pugni). Organo più interessato è il fegato (per trauma diretto) o il piccolo intestino (lacerazioni secondarie a bruschi cambiamenti di pressione). Se lesioni solitarie la diagnosi può non essere immediata (ci può essere un ritardo nel presentare il piccolo ai sanitari). Spesso a livello del tegumento non ci sono ecchimosi (solo nel 20% dei casi ci sono): - sono riassorbite (considerando il ritardo nella presentazione); - il trauma non ne provoca la formazione (assenza di strutture ossee e quindi la forza non si distribuisce alla parete ma si scarica sugli organi interni).

19 Ecchimosi da violento afferramento del padiglione auricolare.

20 Ecchimosi digitate al volto ed alla gamba sinistra.

21 Escoriazione al collo, da laccio. Ecchimosi digitate al collo, da violento afferramento.

22 Ecchimosi figurata al dorso (cintura).

23 Ecchimosi figurata al dorso: morso di soggetto adulto.

24 Ecchimosi diffuse al torace ed al gluteo sinistro.

25 Ecchimosi ed escoriazioni in regione claveare destra: da reperimento di accesso venoso.

26 In conclusione 1) Massima scrupolosità nella raccolta anamnestica. 2) Massima scrupolosità ed assoluto rigorismo nel rilievo della obiettività (oltremodo auspicabile fotografare le lesioni). 3) Confronto tra i diversi specialisti coinvolti (pediatra, radiologo, neuroradiologo e, se possibile, medico-legale): valutazione complessiva, mai parcellare. 4) Principali elementi di sospetto: a) incongruenze tra dinamica lesiva e dati obiettivi; b) reiterazione nel tempo di episodi traumatici significativi. 5) Rifuggire sempre dalla perentorietà: necessario segnalare alla A.G. il sospetto, sarà poi quest ultima ad attivarsi per gli approfondimenti del caso.

27 Grazie per l attenzione