La fenotipizzazione e la stratificazione dei pazienti diabetici Un nuovo modello di approccio gestionale per migliorare l assistenza

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1 La fenotipizzazione e la stratificazione dei pazienti diabetici Un nuovo modello di approccio gestionale per migliorare l assistenza Gerardo Medea Area Metabolica SIMG Brescia

2 Pz diabetici complessità dei quadri clinici 0 fattori RCV 9,6% (8) HbA1c < 7% (6) HbA1c 7% (2) Solo dieta (2) Ipoglicemizzanti orali (4) Insulina (anche con IO) (2) Senza eventi CV 83% 1 fattore RCV 52% (43) HbA1c < 7% (36) HbA1c 7% (7) Solo dieta (1) Ipoglicemizzanti orali (29) Insulina (anche con IO) (8) Con eventi CV 17% 2 fattori RCV 38,5% (32) 0 fattori RCV (tutti < 7) (2) 1 fattore RCV (tutti < 7) (6) HbA1c < 7% (24) HbA1c 7% (8) 2 fattori RCV (5 <7%; 3 >7%) (8) Solo dieta (9) Ipoglicemizzanti orali (21) Insulina (anche con IO) (2) Fattori RCV ipertensione arteriosa dislipidemia microalbuminuria fumo

3 La scelta terapeutica per il diabetico: l approccio classico I consigli dello specialista (per il MMG) L esperienza e le conoscenze La dimestichezza d uso di alcune molecole Le caratteristiche delle diverse molecole

4 Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes Mellitus: a Consensus Algorithm 4 ADA Position Statement, Diabetes Care, January 2008

5 La scelta terapeutica per il diabetico: l approccio moderno Personalizzare la terapia Ad ogni paziente la giusta terapia (tenuto conto di molteplici fattori) Fenotipizzare il pz

6 Fenotipizzazione clinica Età: negli anziani (64% > 65 anni) evitare Segretagoghi a lunga emivita (glibenclamide) ipoglicemie cautela uso metformina negli anziani con più di 80 anni per la possibile IRC e il rischio di acidosi lattica (no se clearance < 60 ml\min) sesso: nessuna opzione particolare

7 Fenotipizzazione clinica Fasi iniziali della malattia Farmaci insulino-sensibilizzanti (metformina, glitazoni) Incretinomimetici Sitagliptin: miglioramento significativo indicatori surrogati di funzione delle cellule beta (Homa) Fasi avanzate della malattia Insulina Se betacellule esaurite, inutile somministrare sulfaniluree e incretine

8 Fenotipizzazione clinica Paziente in sovrappeso [BMI >25] Insulinoresistente? Paziente normopeso Probabile disfunzione pancreatica? Normopeso 17% Sovrappeso 47% Obesi 35%

9 Fenotipizzazione clinica Normopeso o magro (probabile disfunzione pancreatica) Escludere diabete tipo 1 autoimmune a lento esordio ( LADA) con il dosaggio degli anticorpi anti GAD 1 scelta: metformina Sovrappeso \ obeso (insulinoresistenza) 1 scelta sempre la metformina 2 farmaco considerare exenatide ( piano terapeutico)

10 Fenotipizzazione clinica Ipertensione arteriosa (81%) No opzioni particolari per gli antidiabetici 1 scelta: ACE inibitori specie se microalbuminuria\proteinuria sartani se intolleranza agli ACE telmisartan efficace sull insulinoresistenza obesità addominale, candesartan forse efficace nel ridurre incidenza, ma non la progressione, della retinopatia diabetica tipo 1 Dislipidemia (32%; trigliceridi >150 mg\dl =40%; F HDL<50 mg\dl 42%; M HDL< 50 mg\dl 23%) metformina (< trigliceridi) Pioglitazone (< trigliceridi, > HDL, LDL stabile o lievemente <)

11 Fenotipizzazione clinica HbA1c 7-8,9% in genere antidiabetici orali (20%) >9-9,5% (o sintomi di scompenso) insulina (anche temporaneamente) (1%) Iperglicemia (dopo fallimento metformina) Prevalente iperglicemia a digiuno (mediamente superiore a 160 mg/dl, oppure superiore a 130 mg/dl con scarse escursioni glicemiche post-prandiali) (68%): 1 scelta glitazoni 2 scelta sulfaniluree Prevalente iperglicemia postprandiale (incremento della glicemia post-prandiale, rispetto a quella preprandiale, di oltre il 30%): 1 scelta acarbose o idpp4 (PT!!) 2 scelta repaglinide

12 Fenotipizzazione clinica Già evento CV (incluso angina, ed interventi di rivascolarizzazione) (17%) necessario controllo ottimale fattori rischio Hba1c < 7% LDL < 100 mg\dl (70?) PA < mmhg attenersi alle raccomandazione nel prescrivere i glitazoni evitare sulfaniluree di 1 generazione

13 Fenotipizzazione clinica Danno d organo necessario sempre controllo ottimale Hb < 7% Retinopatia (candesartan?) (9%) Insufficienza renale cronica (creatinina > 1,5 mg\dl o clearance <70 ml\min) (9%) Attenzione uso metformina (no se clearance < 60 ml\min) e sulfaniluree a lunga emivita, preferibile repaglinide, glitazoni, incretine Microalbuminuria patologica\proteinuria (16%) ACE inibitori o in alternativa sartani Ulcera in Piede diabetico (4%) nessuna particolare indicazione

14 Fenotipizzazione clinica scompenso cardiaco (classe 1-4 NYHA) (6%) necessario controllo ottimale Hb < 7%, attenersi alle raccomandazione nel prescrivere glitazoni altissimo rischio CV (>20%; + fattori di rischio associati), ma senza eventi CV (27%) necessario controllo metabolico ottimale HbA1c < 7% trattare tutti i fattori di rischio, meglio metformina e glitazoni se dislipidemia Statina 1 scelta se LDL> ACE inibitore 1 scelta se ipertensione e\o Insufficienza renale cronica o creatinina > 1,5 mg\dl o Microalbuminuria > 30 mg\dl o Proteinuria

15 FENOTIPIZZAZIONE PER COMPLESSITA GESTIONALE ED ECONOMICA

16 PDT diabete ASL BS nuova versione aprile 2009

17 Presa in carico del paziente diabetico l accettazione e la capacità di farsi carico dell assistenza al paziente diabetico in un determinato momento del processo di cura, sulla base delle proprie funzioni, conoscenze e ruolo, in coerenza con le raccomandazioni clinicoorganizzative delle Società Scientifiche

18 Documento di politica professionale AMD-SIMG 2009 Obiettivo strategico delle Società Scientifiche è stimolare i professionisti ad una effettiva presa in carico delle persone con diabete in base alle rispettive competenze e al proprio ruolo dopo una stratificazione per classi di intensità di cura, avendo come punto di riferimento il programma di assistenza concordato per il singolo paziente senza eccessi e carenze non giustificate.

19 Classi crescenti di intensità di cura triage caratteristiche cliniche interventi prevalenza Attore(i) dell assistenza maggiormente coinvolto (i) indicatori e standard per il monitoraggio

20 Classe 1 Criteri: pazienti critici e\o fragili con un serio e grave pericolo per la vita o l autosufficienza es: infarto acuto, coma, intervento di bypass, sepsi, amputazione Intervento: ricovero unità di cura intensiva Prevalenza: dal 10 al 25% di tutti i ricoveri Attori: team specialistico diabetologico, altri specialisti, reparti ospedalieri di cure intensive Indicatori: degenza media vs. non diabetici % exitus, grado di disabilità destino dopo il ricovero (domicilio, RSA, riabilitazione)

21 Classe 2 Criteri: pazienti che necessitano di un intervento specialistico urgente, anche in regime di ricovero, ma che non sono in immediato pericolo di vita e\o di disabilità es: gangrena, ulcera infetta, grave scompenso metabolico senza coma, recente e grave episodio di ipoglicemia con perdita di coscienza ma successivo recupero Interventi: presa in carico da parte del team specialistico diabetologico anche in regime di ricovero Prevalenza: prevalenza ulcere diabetiche 0,6-0,8% ipoglicemia grave: 0,02 a 0,35 episodi/anno/paziente in terapia insulinica; 0,009 episodi/anno/paziente in terapia con sulfoniluree Attori: team specialistico diabetologico, altri specialisti, reparti ospedalieri non di cure intensive Indicatori e standard: giorni di ricovero exitus grado di disabilità incidenza di complicanze gravi

22 Classe 3 Criteri: pazienti che richiedono un intervento specialistico o multidisciplinare non urgente, ma comunque indifferibile, es: 1. diabetico di nuova diagnosi 2. diabete in gravidanza o diabete gestazionale 3. paziente con complicanza acuta in atto come ulcera piede senza infezione, retinopatia proliferante, controllo metabolico molto instabile Interventi: presa in carico da parte del team specialistico diabetologico Prevalenza: ulcere diabetiche: prevalenza 0,6-0,8% di tutti diabetici diabete in gravidanza: circa il 6-7% delle gravidanze Attori: team specialistico diabetologico, MMG Indicatori e standard: complicanze, guarigioni, recidive, inabilità, tempi di attesa

23 Classe 4 Criteri: pazienti diabetici con: compenso metabolico instabile non a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare in evoluzione rapida verso una qualsiasi complicanza già un evento cardiovascolare piede diabetico senza ulcera Interventi: consulenza non programmata e\o presa in carico da parte del team specialistico diabetologico Prevalenza: 30% di tutti i diabetici Attori: team specialistico diabetologico, MMG Indicatori e standard: incidenza complicanze % ritorno negli obiettivi terapeutici

24 Classe 5 Criteri: pazienti diabetici stabili, in buon compenso metabolico (HbA1c<7,0%) ed a target per i vari fattori di RCV, senza complicanze evolutive in atto Interventi: monitorare adherence e compliance ai trattamenti farmacologici e non farmacologici, Follow-up e monitoraggio clinico Prevalenza: 45-50% Attori: MMG + team specialistico diabetologico (GI) indicatori e standard: vedi indicatori progetto Brescia o SIMG

25 Classe 6 Criteri: diabetici caratterizzati dalla coesistenza di cronicità multiple e riduzione \perdita dell autosufficienza Interventi: assistenza domiciliare prevalenza: 1-2 casi per MMG attori: MMG, Diabetologi, infermiera ASL e del MMG, altri specialisti, medico di continuità assistenziale indicatori: incidenza di ricoveri, incidenza di ulcere da decubito

26 Classe 7 Criteri: popolazione generale a rischio per diabete che necessita di interventi sullo stile di vita per ridurre il rischio di comparsa di un DMT2 Interventi: educazione sanitaria ai corretti stili di vita screening opportunistico DMT2 Prevalenza: tutti i soggetti a rischio in carico al MMG non già diabetici Attori: MMG Indicatori e standard: incidenza del DMT2

27

28 Conclusioni Disporre dei dati sul proprio case mix permette di programmare l assistenza (tempi e personale) e di predeterminare il carico assistenziale La fenotipizzazione migliora (e semplifica) le scelte terapeutiche Il triage responsabilizza i professionisti e li rende autonomi nella gestione del percorso di cura del paziente

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