Modulo di Richiesta Carta Viva Gold

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1 Modulo di Richiesta Carta Viva Gold Spettabile Compass S.p.A., dichiaro di aver preso visione dell Informativa resa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs.196 del 2003 riportata sul presente modulo e dell Informativa resa ai sensi dell art.5 del Codice di deontologia e di buona condotta per i sistemi informativi gestiti da soggetti privati in tema di crediti al consumo, affidabilità e puntualità nei pagamenti trasmessa in allegato e consento espressamente che i dati personali forniti per l istruttoria preliminare e, in caso di accoglimento della presente richiesta, i dati relativi allo svolgimento del rapporto contrattuale siano trattati e comunicati a terzi secondo quanto previsto ai punti a), b) e c) della prima informativa richiamata. Chiedo pertanto l emissione, a mio nome, della Carta di credito utilizzabile sul CIRCUITO VISA previa concessione da parte Vostra di una linea di credito - per l importo e alle condizioni indicate sul retro nella Tabella Riassuntiva delle Condizioni Economiche della Carta - per l utilizzo della Carta stessa. 1 CHI SONO WEB nome e cognome sesso F M Documento (barrare la casella corrispondente) cod. fiscale carta d'identità patente passaporto numero rilasciato da luogo di emissione il / / nato a prov il / / nazionalità stato civile (barrare la casella corrispondente) celibe/nubile convivente coniugato/a in com. dei beni coniugato/a in separaz. dei beni separato/a divorziato/a vedovo/a n familiari (me compreso) n familiari con reddito (me compreso) titolo di studio (barrare la casella corrispondente) licenza elementare licenza media diploma laurea nessuno 2 DOVE ABITO via cap città Prov. dal mese/anno Telefono Fisso (OBBLIGATORIO) Cellulare Situazione Abitativa (barrare la casella corrispondente) proprietario proprietario con mutuo in affitto presso parenti presso terzi 3 IL MIO REDDITO Attività lavorativa (specificare qualifica/mansione) A Autonomo D Dipendente C Cond.non professionale dal mese/anno Reddito Numero Nome mensile netto mensilità dell'azienda Telefono Indirizzo Settore attività (barrare la casella corrispondente) Industria Commercio Assicurazioni Edilizia Agricoltura Enti pubblici Trasporti Servizi/altro Casalinga Pensionato Studente Occupazione saltuaria Non lavoro 4 AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN CONTO La Carta prevede una modalità di rimborso con addebito in conto corrente bancario o conto Bancoposta e un piano iniziale con rata minima mensile pari al 5% del saldo (minimo 100,00) Banca/Posta Agenzia ABI CAB CIN N. Conto Intestazione c/c Indirizzo Località conto aperto da mese/anno SI Possiedo altre carte (barrare la cesella corrispondente). NO Se Si barrare la cesella corrispondente Bancomat Aura Amex /Mastercard Altro Località Il Sottoscrittore autorizza la Banca sopra indicata ad addebitare sul conto corrente indicato, nella data di scadenza dell obbligazione o data prorogata d iniziativa del Creditore (ferma restando la valuta originaria concordata), tutti gli ordini di incasso elettronici inviati da Compass S.p.A. e contrassegnati con le Coordinate dell Azienda Creditrice, a condizione che vi siano disponibilità sufficienti e senza necessità per la Banca di inviare la relativa contabile di addebito. Il Sottoscrittore ha facoltà di opporsi all addebito entro 8 settimane dopo data scadenza o data prorogata dal Creditore. Le parti hanno facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo, con preavviso pari a quello previsto nel contratto di conto corrente per il recesso da quest ultimo rapporto, da darsi mediante comunicazione scritta. Il Sottoscrittore prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto fra le parti, o comunque rese pubbliche presso gli sportelli della Banca e tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dalle presenti disposizioni, sono applicabili le Norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e servizi connessi a suo tempo sottoscritte dalle parti, che formano parte integrante del presente contratto (v. avvertenze a tergo). ACCETTAZIONE DELLE CLAUSOLE CONTRATTUALI Ai sensi dell articolo 1341 C.C. - 2 comma, il Sottoscritto approva espressamente gli articoli 3 (Validità), 4 (Utilizzo della Carta), 5 (Acquisti e controversie), 7 (Operazioni in valuta estera), 11 (Addebito degli interessi e pagamento mancato o ritardato), 12 (Decadenza dal beneficio del termine e risoluzione), 13 (Recesso), 14 (Modifiche di condizioni e norme), 15 (Norme di Sicurezza), 17( Comunicazioni), 18 (Cessione) e 21 (Servizi SMS). Il Sottoscritto dichiara altresì: di essersi avvalso del diritto di ottenere copia del testo del contratto idonea per la stipula, che include il Documento di Sintesi di averne ottenuto copia; di non essersi avvalso del diritto di ottenere copia del testo del contratto idonea per la stipula, che include il Documento di Sintesi ; ai sensi dell art.21 del D.Lgs. 231/2007, e consapevole delle sanzioni previste dall art.55 del citato decreto di essere, in relazione all operazione richiesta, il titolare effettivo ai sensi dell art.1, comma 2 lett. u) del D.Lgs. 231/2007 e di utilizzare la Carta come strumento di pagamento per soddisfare le proprie esigenze; di aver trattenuto copia del presente Modulo interamente compilata in ogni sua parte e comprensiva dal Documento di Sintesi ; che gli sono stati messi a disposizione copia dell'avviso "Principali Norme di Trasparenza", del "Foglio Informativo" e della Guida all'arbitro Bancario Finanziario. 6 SOTTOSCRIZIONE CONTRATTO Il Richiedente consente non consente che i propri dati personali siano trattati da Compass S.p.A. e/o comunicati a Società terze che collaborano con Compass S.p.A. per finalità relative alla gestione del contratto, alla rilevazione del grado di soddisfazione della clientela sulla qualità dei servizi resi, a ricerche di mercato, alla promozione di prodotti e servizi, di Compass S.p.A. e di Società terze, attraverso l invio di materiale illustrativo e/o messaggi scritti e/o di altra natura trasmessi a utenze telefoniche residenziali e/o cellulari e/o caselle di posta elettronica raccolte sul presente modulo. Io Sottoscritto, presa visione delle Condizioni Generali riportate sul retro del presente Modulo, che tutte dichiaro di accettare senza riserva alcuna, chiedo a Compass S.p.A. la concessione di una linea di credito per l utilizzo della Carta di cui sopra. Confermo altresì, dopo attenta lettura, che tutti i dati riportati sono completi e veritieri. Prendo atto che la Carta di Credito da me richiesta è di proprietà di Compass S.p.A. Per richiedere Carta Viva Gold è obbligatorio 1) compilare interamente il modulo e firmare dove richiesto. 2) Indicare il Telefono fisso al box 2. 3) Allegare la fotocopia del documento di identità valido, del codice fiscale e di una bolletta intestata a te (in assenza chiama per info). 4) Autorizzare l'addebito RID al box 4. Il rilascio della Carta è subordinato alla approvazione di Compass S.p.A., nonché alla attivazione dell'addebito RID ORIGINALE DA SPEDIRE A COMPASS - Compass S.p.A. c/o ED CONTACT C.P. n Roma Modulo COM 220 WEB (04/10) - SIC 07/06 pag.01

2 Condizioni Generali AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN CONTO PER RICHIESTE DI INCASSO - AVVERTENZE INFORMATIVA D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196: Codice in materia di protezione dei dati personali I documenti di debito (fatture, ricevute, bollette, ecc.) che danno luogo agli ordini di incasso elettronici (nonché le eventuali proroghe di scadenza) verranno inviati direttamente da Compass S.p.A. al Debitore e risulteranno contrassegnati con la seguente dicitura Come da Vostre istruzioni abbiamo provveduto all addebito automatico di, sul c/c N. / presso: (denominazione Banca) con valuta.... Note per la compilazione: Il Sottoscrittore del Modulo deve essere sempre persona fisica. Nel caso di c/c intestato a persona giuridica coincide con il soggetto delegato ad operare sul conto. Nel caso di c/c intestato a persona fisica coincide con il Titolare medesimo ovvero con il soggetto delegato ad operare sullo stesso. Compass S.p.A., ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 in materia di protezione dei dati personali, rende noto che: a) i dati forniti per lo svolgimento dell istruttoria preliminare e, in caso di accoglimento della Richiesta di Finanziamento, i dati relativi allo svolgimento del rapporto contrattuale vengono trattati da Compass S.p.A. -Foro Buonaparte, Milano in qualità di Titolare per finalità di: valutazione del merito creditizio, prevenzione del sovraindebitamento, gestione dei rapporti contrattuali, elaborazione statistica, tutela e recupero dei crediti, attività commerciali e promozionali; mediante: elaborazione elettronica, consultazione, raffronto con criteri prefissati e ogni altra opportuna operazione relativa al conseguimento delle predette finalità, anche per mezzo di trasmissione e comunicazione dei dati a terzi incaricati di svolgere o fornire specifici servizi strettamente funzionali all esecuzione del rapporto contrattuale, anche mediante trattamenti continuativi, quali: società di servizi informatici, Sistemi di Informazioni Creditizie (per il trattamento effettuato da tali Enti si veda la specifica Informativa), società che svolgono servizi di pagamento, assicurazioni, Rivenditori Convenzionati, agenti, società di factoring, società fornitrici di servizi di pubblica utilità, società di recupero crediti e soggetti che forniscono informazioni commerciali, società che svolgono attività commerciali e promozionali per finalità di marketing, ivi compreso l invio di materiale illustrativo relativo ai servizi e ai prodotti commercializzati; società che svolgono attività di trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento della corrispondenza; società che svolgono servizi di registrazione tramite scansione, fotoriproduzione e archiviazione della documentazione. I soggetti appartenenti alle suddette categorie, i cui nominativi sono riportati in un elenco aggiornato disponibile presso la Sede e le Filiali di Compass S.p.A., utilizzeranno i dati ricevuti in qualità di autonomi "Titolari", salvo che siano stati designati da Compass S.p.A. "Responsabili" dei trattamenti di loro specifica competenza, come nel caso di Seteci S.p.A. via Siusi, Milano cui sono affidate le attività di gestione del sistema informativo aziendale e del centro stampa; b) i predetti dati possono essere raccolti sia presso l interessato sia presso terzi; c) il conferimento dei dati richiesti, siano essi acquisiti in base ad un obbligo di legge ovvero in quanto strettamente funzionali all esecuzione del rapporto contrattuale, è obbligatorio. Un eventuale rifiuto di fornirli comporta l impossibilità di svolgere le attività richieste per la conclusione e per l esecuzione del contratto. In relazione al trattamento dei predetti dati il Richiedente, in base all articolo 7 del citato D.Lgs. 196/2003, ha il diritto di ottenere da Compass S.p.A.: a) la conferma dell esistenza di dati personali che lo riguardano e la comunicazione, in forma comprensibile, dei dati stessi e della loro origine nonché della logica su cui si basa il trattamento; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; c) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l integrazione dei dati. Il Richiedente ha inoltre il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento di dati personali che lo riguardano. al momento della Richiesta della Carta di Credito e riportate nella documentazione informativa predisposta dalla compagnia, copia della quale verrà fornita al Titolare al momento della Richiesta della Carta. ORIGINALE DA SPEDIRE A COMPASS - Compass S.p.A. c/o ED CONTACT C.P. n Roma pag.02 di mora praticato per i rimborsi, maggiorato del 20% su assegni/cambiali

3 DOCUMENTO DI SINTESI RICHIESTA CARTA DI CREDITO di mora praticato per i rimborsi, maggiorato del 20% su assegni/cambiali Condizioni Generali al momento della Richiesta della Carta di Credito e riportate nella documentazione informativa predisposta dalla compagnia, copia della quale verrà fornita al Titolare al momento della Richiesta della Carta. pag.03

4 Modulo di Richiesta Carta Viva Gold Spettabile Compass S.p.A., dichiaro di aver preso visione dell Informativa resa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs.196 del 2003 riportata sul presente modulo e dell Informativa resa ai sensi dell art.5 del Codice di deontologia e di buona condotta per i sistemi informativi gestiti da soggetti privati in tema di crediti al consumo, affidabilità e puntualità nei pagamenti trasmessa in allegato e consento espressamente che i dati personali forniti per l istruttoria preliminare e, in caso di accoglimento della presente richiesta, i dati relativi allo svolgimento del rapporto contrattuale siano trattati e comunicati a terzi secondo quanto previsto ai punti a), b) e c) della prima informativa richiamata. Chiedo pertanto l emissione, a mio nome, della Carta di credito utilizzabile sul CIRCUITO VISA previa concessione da parte Vostra di una linea di credito - per l importo e alle condizioni indicate sul retro nella Tabella Riassuntiva delle Condizioni Economiche della Carta - per l utilizzo della Carta stessa. 1 CHI SONO WEB nome e cognome sesso F M Documento (barrare la casella corrispondente) cod. fiscale carta d'identità patente passaporto numero rilasciato da luogo di emissione il / / nato a prov il / / nazionalità stato civile (barrare la casella corrispondente) celibe/nubile convivente coniugato/a in com. dei beni coniugato/a in separaz. dei beni separato/a divorziato/a vedovo/a n familiari (me compreso) n familiari con reddito (me compreso) titolo di studio (barrare la casella corrispondente) licenza elementare licenza media diploma laurea nessuno 2 DOVE ABITO via cap città Prov. dal mese/anno Telefono Fisso (OBBLIGATORIO) Cellulare Situazione Abitativa (barrare la casella corrispondente) proprietario proprietario con mutuo in affitto presso parenti presso terzi 3 IL MIO REDDITO Attività lavorativa (specificare qualifica/mansione) A Autonomo D Dipendente C Cond.non professionale dal mese/anno Reddito Numero Nome mensile netto mensilità dell'azienda Telefono Indirizzo Settore attività (barrare la casella corrispondente) Industria Commercio Assicurazioni Edilizia Agricoltura Enti pubblici Trasporti Servizi/altro Casalinga Pensionato Studente Occupazione saltuaria Non lavoro 4 AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN CONTO La Carta prevede una modalità di rimborso con addebito in conto corrente bancario o conto Bancoposta e un piano iniziale con rata minima mensile pari al 5% del saldo (minimo 100,00) Banca/Posta Agenzia ABI CAB CIN N. Conto Intestazione c/c Indirizzo Località conto aperto da mese/anno SI Possiedo altre carte (barrare la cesella corrispondente). NO Se Si barrare la cesella corrispondente Bancomat Aura Amex /Mastercard Altro Località Il Sottoscrittore autorizza la Banca sopra indicata ad addebitare sul conto corrente indicato, nella data di scadenza dell obbligazione o data prorogata d iniziativa del Creditore (ferma restando la valuta originaria concordata), tutti gli ordini di incasso elettronici inviati da Compass S.p.A. e contrassegnati con le Coordinate dell Azienda Creditrice, a condizione che vi siano disponibilità sufficienti e senza necessità per la Banca di inviare la relativa contabile di addebito. Il Sottoscrittore ha facoltà di opporsi all addebito entro 8 settimane dopo data scadenza o data prorogata dal Creditore. Le parti hanno facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo, con preavviso pari a quello previsto nel contratto di conto corrente per il recesso da quest ultimo rapporto, da darsi mediante comunicazione scritta. Il Sottoscrittore prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto fra le parti, o comunque rese pubbliche presso gli sportelli della Banca e tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dalle presenti disposizioni, sono applicabili le Norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e servizi connessi a suo tempo sottoscritte dalle parti, che formano parte integrante del presente contratto (v. avvertenze a tergo). ACCETTAZIONE DELLE CLAUSOLE CONTRATTUALI Ai sensi dell articolo 1341 C.C. - 2 comma, il Sottoscritto approva espressamente gli articoli 3 (Validità), 4 (Utilizzo della Carta), 5 (Acquisti e controversie), 7 (Operazioni in valuta estera), 11 (Addebito degli interessi e pagamento mancato o ritardato), 12 (Decadenza dal beneficio del termine e risoluzione), 13 (Recesso), 14 (Modifiche di condizioni e norme), 15 (Norme di Sicurezza), 17( Comunicazioni), 18 (Cessione) e 21 (Servizi SMS). Il Sottoscritto dichiara altresì: di essersi avvalso del diritto di ottenere copia del testo del contratto idonea per la stipula, che include il Documento di Sintesi di averne ottenuto copia; di non essersi avvalso del diritto di ottenere copia del testo del contratto idonea per la stipula, che include il Documento di Sintesi ; ai sensi dell art.21 del D.Lgs. 231/2007, e consapevole delle sanzioni previste dall art.55 del citato decreto di essere, in relazione all operazione richiesta, il titolare effettivo ai sensi dell art.1, comma 2 lett. u) del D.Lgs. 231/2007 e di utilizzare la Carta come strumento di pagamento per soddisfare le proprie esigenze; di aver trattenuto copia del presente Modulo interamente compilata in ogni sua parte e comprensiva dal Documento di Sintesi ; che gli sono stati messi a disposizione copia dell'avviso "Principali Norme di Trasparenza", del "Foglio Informativo" e della Guida all'arbitro Bancario Finanziario. 6 SOTTOSCRIZIONE CONTRATTO Il Richiedente consente non consente che i propri dati personali siano trattati da Compass S.p.A. e/o comunicati a Società terze che collaborano con Compass S.p.A. per finalità relative alla gestione del contratto, alla rilevazione del grado di soddisfazione della clientela sulla qualità dei servizi resi, a ricerche di mercato, alla promozione di prodotti e servizi, di Compass S.p.A. e di Società terze, attraverso l invio di materiale illustrativo e/o messaggi scritti e/o di altra natura trasmessi a utenze telefoniche residenziali e/o cellulari e/o caselle di posta elettronica raccolte sul presente modulo. Io Sottoscritto, presa visione delle Condizioni Generali riportate sul retro del presente Modulo, che tutte dichiaro di accettare senza riserva alcuna, chiedo a Compass S.p.A. la concessione di una linea di credito per l utilizzo della Carta di cui sopra. Confermo altresì, dopo attenta lettura, che tutti i dati riportati sono completi e veritieri. Prendo atto che la Carta di Credito da me richiesta è di proprietà di Compass S.p.A. Per richiedere Carta Viva Gold è obbligatorio 1) compilare interamente il modulo e firmare dove richiesto. 2) Indicare il Telefono fisso al box 2. 3) Allegare la fotocopia del documento di identità valido, del codice fiscale e di una bolletta intestata a te (in assenza chiama per info). 4) Autorizzare l'addebito RID al box 4. Il rilascio della Carta è subordinato alla approvazione di Compass S.p.A., nonché alla attivazione dell'addebito RID Modulo COM 220 WEB (04/10) - SIC 07/06 pag.04

5 Condizioni Generali AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN CONTO PER RICHIESTE DI INCASSO - AVVERTENZE INFORMATIVA D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196: Codice in materia di protezione dei dati personali I documenti di debito (fatture, ricevute, bollette, ecc.) che danno luogo agli ordini di incasso elettronici (nonché le eventuali proroghe di scadenza) verranno inviati direttamente da Compass S.p.A. al Debitore e risulteranno contrassegnati con la seguente dicitura Come da Vostre istruzioni abbiamo provveduto all addebito automatico di, sul c/c N. / presso: (denominazione Banca) con valuta.... Note per la compilazione: Il Sottoscrittore del Modulo deve essere sempre persona fisica. Nel caso di c/c intestato a persona giuridica coincide con il soggetto delegato ad operare sul conto. Nel caso di c/c intestato a persona fisica coincide con il Titolare medesimo ovvero con il soggetto delegato ad operare sullo stesso. Compass S.p.A., ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 in materia di protezione dei dati personali, rende noto che: a) i dati forniti per lo svolgimento dell istruttoria preliminare e, in caso di accoglimento della Richiesta di Finanziamento, i dati relativi allo svolgimento del rapporto contrattuale vengono trattati da Compass S.p.A. -Foro Buonaparte, Milano in qualità di Titolare per finalità di: valutazione del merito creditizio, prevenzione del sovraindebitamento, gestione dei rapporti contrattuali, elaborazione statistica, tutela e recupero dei crediti, attività commerciali e promozionali; mediante: elaborazione elettronica, consultazione, raffronto con criteri prefissati e ogni altra opportuna operazione relativa al conseguimento delle predette finalità, anche per mezzo di trasmissione e comunicazione dei dati a terzi incaricati di svolgere o fornire specifici servizi strettamente funzionali all esecuzione del rapporto contrattuale, anche mediante trattamenti continuativi, quali: società di servizi informatici, Sistemi di Informazioni Creditizie (per il trattamento effettuato da tali Enti si veda la specifica Informativa), società che svolgono servizi di pagamento, assicurazioni, Rivenditori Convenzionati, agenti, società di factoring, società fornitrici di servizi di pubblica utilità, società di recupero crediti e soggetti che forniscono informazioni commerciali, società che svolgono attività commerciali e promozionali per finalità di marketing, ivi compreso l invio di materiale illustrativo relativo ai servizi e ai prodotti commercializzati; società che svolgono attività di trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento della corrispondenza; società che svolgono servizi di registrazione tramite scansione, fotoriproduzione e archiviazione della documentazione. I soggetti appartenenti alle suddette categorie, i cui nominativi sono riportati in un elenco aggiornato disponibile presso la Sede e le Filiali di Compass S.p.A., utilizzeranno i dati ricevuti in qualità di autonomi "Titolari", salvo che siano stati designati da Compass S.p.A. "Responsabili" dei trattamenti di loro specifica competenza, come nel caso di Seteci S.p.A. via Siusi, Milano cui sono affidate le attività di gestione del sistema informativo aziendale e del centro stampa; b) i predetti dati possono essere raccolti sia presso l interessato sia presso terzi; c) il conferimento dei dati richiesti, siano essi acquisiti in base ad un obbligo di legge ovvero in quanto strettamente funzionali all esecuzione del rapporto contrattuale, è obbligatorio. Un eventuale rifiuto di fornirli comporta l impossibilità di svolgere le attività richieste per la conclusione e per l esecuzione del contratto. In relazione al trattamento dei predetti dati il Richiedente, in base all articolo 7 del citato D.Lgs. 196/2003, ha il diritto di ottenere da Compass S.p.A.: a) la conferma dell esistenza di dati personali che lo riguardano e la comunicazione, in forma comprensibile, dei dati stessi e della loro origine nonché della logica su cui si basa il trattamento; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; c) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l integrazione dei dati. Il Richiedente ha inoltre il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento di dati personali che lo riguardano. al momento della Richiesta della Carta di Credito e riportate nella documentazione informativa predisposta dalla compagnia, copia della quale verrà fornita al Titolare al momento della Richiesta della Carta. pag.05 di mora praticato per i rimborsi, maggiorato del 20% su assegni/cambiali