Obesità: trattamento multidisciplinare ed educazione alimentare infantile

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1 Obesità: trattamento multidisciplinare ed educazione alimentare infantile Corsi di formazione professionale per medici, nutrizionisti, psicologi ed insegnanti Diretto e coordinato dal prof. Luca Pecchioli Terapia endoscopica dell obesità Prof. Luca Pecchioli Responsabile del Centro per la Terapia dell Obesità e del Sovrappeso - Istituto Neurotraumatologico Italiano INI Grottaferrata - Roma Docente a contratto in chirurgia generale, Università di Roma La Sapienza

2 L osservazione che il fito ed il tricobezoario causassero un dimagrimento per la presenza di un costante senso di sazietà ha portato allo sviluppo del pallone intragastrico (1), cioè alla realizzazione di un corpo estraneo che fosse posizionabile nello stomaco senza dover ricorrere a procedure chirurgiche. Nel 1985 fu approvato dalla USFDA il primo pallone intragastrico di Garren Edwards (2); in seguito al verificarsi di erosioni gastriche, ulcere, desufflazioni del pallone, migrazioni con occlusioni intestinali furono introdotti sul mercato nuove tipologie di palloni intragastrici seguendo i suggerimenti proposti nel 1987 dal workshop di 75 esperti presieduto da Shapiro a Tarpon Spring (Florida) (3). Siamo infine giunti a raggiungere molte delle richieste con l odierno palloncino della Inamed Health (sistema B.I.B.) che ha ottenuto le maggiori garanzie possibili ed il miglior sistema di impianto e rimozione attualmente disponibili (4,5) Lo sviluppo del palloncino intragastrico costituisce un supporto per la perdita di peso che, unito ad una dieta supervisionata e ad un programma di modifica del comportamento alimentare, può aiutare ad ottenere dei buoni risultati non raggiungibili con la sola dieta. Il sistema BIB consiste in un palloncino soffice ed espansibile, in un tubo di posizionamento ed in un sistema di riempimento che viene inserito sotto controllo endoscopico. Una volta posizionato nello stomaco, il palloncino vuoto viene riempito con ml di soluzione fisiologica sterile e 20 ml di blu di metilene. Il palloncino riempie parzialmente lo stomaco ed i pazienti che lo usano riportano una sensazione di sazietà. Previa sedazione endovenosa o anestesia generale il medico esegue prima una esofagogastroduodenoscopia e se non osserva controindicazioni procede al posizionamento del palloncino. Questo è realizzato con un materiale soffice e malleabile a base di un elastomero di silicone e viene inserito mentre è sgonfio. Una volta raggiunto lo stomaco viene riempito con almeno 500 ml di soluzione fisiologica e blu di metilene. Il pallone ha una valvola autosigillante che si chiude quando rimuoviamo il catetere di riempimento. Il tempo di riempimento è di 4-5 minuti, l intera procedura richiede circa minuti. INDICAZIONI BMI > 35 BMI > 30 con comorbidità Precedenti fallimenti dietologici

3 BIB test Riduzione del rischio chirurgico Riduzione del rischio medico Il sistema BIB è concepito per aiutare il dimagrimento delle persone che hanno almeno 35 di BMI o 30 di BMI accompagnato a comorbidità (ipertensione, diabete, cardiopatie) e che non siano riuscite ad ottenere una perdita di peso prolungata con altri programmi per il controllo del peso. Il sistema BIB può essere particolarmente utile per le persone che presentano rischi particolarmente elevati quando devono sottoporsi ad interventi chirurgici. L uso del sistema BIB riducendo il peso prima dell intervento chirurgico contribuisce a diminuire i rischi operatori (6,7,8). Da alcuni Autori il BIB test viene utilizzato per valutare l eleggibilità dei pazienti all intervento restrittivo (9). CONTROINDICAZIONI Esofagite di grado II grado Ernia gastrica jatale > 5 cm Ulcera gastrica e/o duodenale Pregressi interventi gastrici Morbo di Crohn Neoplasie Terapia con farmaci gastrolesivi o antiaggreganti piastrinici Emorragie del tratto digestivo superiore Gravi disturbi psichiatrici Dipendenza da alcool o droghe CONTROLLI PREOPERATORI Esami di laboratorio di routine ECG e visita cardiologica Consulenza psichiatrica Valutazione dietologica Eventuale spirometria, Rx torace, polisonnografia. Il palloncino viene attualmente usato per 6 mesi; con il passare del tempo il contenuto acido dello stomaco potrebbe far sgonfiare il palloncino alterandone la permeabilità. Per ridurre l incidenza di tale problema durante i sei mesi è consigliato l uso di inibitori di pompa protonica. Se il palloncino si sgonfia prima della sua rimozione programmata sarà visibile l emissione di urine di colore blu. Nella maggior parte dei casi il palloncino sgonfio rimane nello stomaco, in una minoranza viene eliminato con le feci, in rarissime situazioni è stato necessario rimuoverlo chirurgicamente dall intestino.

4 Il pallone intragastrico viene rimosso nello stesso modo in cui è stato posizionato, previa sedazione o anestesia generale forando il palloncino con appositi strumenti ed estraendolo dalla bocca. L intervento dura circa 15 minuti. Prima della rimozione sono necessari 5 giorni di dieta assolutamente liquida altrimenti i residui alimentari renderanno impossibile l asportazione del palloncino. CONTROLLI POSTOPERATORI Controllo medico e dietologico dopo 2 settimane e poi a cadenza mensile Controllo ecografico ogni mese Egds se sintomatici Controllo colore urine e feci COMPLICANZE Nei primi giorni dopo il posizionamento si accuseranno nausea, vomito e dolori epigastrici di entità variabile e non prevedibile, pertanto è consigliabile nella terapia postoperatoria utilizzare antiemetici, antispastici, antiacidi, inibitori di pompa protonica e cloruro di potassio. Desufflazione del BIB (8%) Meteorismo (8%) Nausea, vomito e dolore persistenti (>2 settimane dal posizionamento) 3% Ulcera da decubito 1% Ulcera peptica 1 % Candidosi esofagea Esofagite da reflusso Diarrea Nel principale studio multicentrico italiano (14 centri, 2225 pazienti, dal maggio 2000 all aprile 2004) condotto da centri specializzati per il trattamento dell obesità sono stati evidenziati i seguenti risultati: Scomparsa delle comorbidità: 44,9 % (interruzione della terapia medica) Miglioramento delle comorbidità (riduzione della terapia medica): 44.5 % Invariata: 10.6 % Il fallimento della terapia, cioè un dimagrimento inferiore al 10 % del peso corporeo iniziale si è verificato nel 15 % dei pazienti. Complicanze precoci: Perdita valvolare: 2/2225 (0,08%) Vomito incontrollato: 22/2225 (0,9%)

5 3 occlusioni gastriche 6 casi di intolleranza 7 dilatazioni gastriche 6 casi di vomito incoercibile Complicanze tardive: Rottura BIB 17/2225 (0.76%) Esofagite 7/2225 (0.31%) Perforazione gastrica 4/2225 (0.17%) (2 pazienti deceduti : 0,085) Ulcera gastrica 3/2225 (0.13%) Occlusione intestinale 3/2225 (0.13%) Il sistema BIB è uno strumento di supporto per il dimagrimento e va utilizzato congiuntamente alla dieta ed al programma di modifica del comportamento alimentare. Di conseguenza la quantità di peso che verrà perso dipenderà dal modo in cui ci si attiene alla dieta. Anche la durata del mantenimeto dipenderà da quanto verranno cambiati lo stile di vita, il comportamento alimentare e ed dall esercizio fisico. BIBLIOGRAFIA: 1) Nieben OG, Harboe H. Intragastric Balloon as an artificial bezoar for treatment of obesity. Lancet, 1982; 1: ) Garren LR, Garren ML: The Garren Gastric Bubble: an endoscopic aid to the treatment of morbid obesity. Gastrointestinal Endoscopy, 1984; 2 : ) Schapiro M., Benjamin S., Blackburn G. et al. Obesity and the gastric ballon: a comprehensive workshop, Gastrointestinal Endoscopy 1987; 33: ) Totté E, Hendrickx L. et al. Weight reduction by means of intragastric device: experience with the Bioenterics Intragastric Ballon. Obes surg 2001; 11: ) Doldi SB, Micheletto G., Di Prisco F., Zappa M.A. et al. Intragastric Ballon in obese patients, Obes Surgery, 2000, 10: ) Weiner R, Gutberlet H, Brockhorn H. Pre-surgical treatment of extremely obese patients with the intragastric ballon. Obes. Surg. 1999; 9: ) De Waele B, Reynaert H, Urbain D, et al. Intragastric ballons for preoperative weight reduction. Obes. Surg. 2000; 10: ) Lindor KD, Huges RW, Ilstrup DM, et al. Intragastric balloon in comparison with standard therapy for obesity: a randomized double blind study. Mayo Clin Proc 1987; 62: ) Loffredo A., Cappuccio M., De Luca M., de Werra C, Galloro G, Naddeo M, Forestieri P. Obes. Surg. 2001, 11:

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