Classificazione, fisiopatologia, epidemiologia delle Perdite di Coscienza Transitorie di sospetta natura sincopale. Andrea Ungar

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1 Classificazione, fisiopatologia, epidemiologia delle Perdite di Coscienza Transitorie di sospetta natura sincopale Andrea Ungar Centro per lo studio della Sincope SOD di Medicina e Cardiologia Geriatrica Università degli Studi di Firenze e Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze

2 Epidemiology 2009 ESC guidelines

3 Definizione di sincope La sincope è una perdita di coscienza transitoria dovuta ad ipoperfusione cerebrale globale, caratterizzata da rapida insorgenza, breve durata, recupero completo e spontaneo

4 Modalità di presentazione della Perdita di Coscienza Transitoria NO Perdita di coscienza? SI Cadute Coscienza Alterata Altro NO Transitoria? Rapido esordio? Breve durata? Recupero spontaneo? SI Coma Altro PdCT Non traumatiche Traumatiche Sincope Epilessia Funzionale Forme rare

5 Fisiopatologia RVS Bassa Pressione Arteriosa Sistemica Portata cardiaca

6 Poligono del Willis Il meccanismo In condizioni di normale fisiopatologico funzionamento del poligono sottostante la sincope è del Willis, la causa della una ipoperfusione sincope è per definizione extracranica cerebrale globale transitoria

7 Sincope Riflessa Bassa Pressione Arteriosa Sistemica RVS Portata Cardiaca Riflesso inappropriato Ritorno Venoso Inadeguato Danno Strutturale SNA Danno Funzionale SNA Cardiaca e Polmonare Ipotensione ortostatica Sincope Cardiaca Aritmica Strutturale Cardiaca Embolia Polmonare Riserva venosa Riduzione Volume Circolante Disautonomia Secondaria Disautonomia Primaria DSA Farmacoindotta vasodepressiva cardioinibitoria mista Sincope Riflessa Bassa Pressione Arteriosa Sistemica RVS Portata Cardiaca Riflesso inappropriato Ritorno Venoso Inadeguato Danno Strutturale SNA Danno Funzionale SNA Cardiaca e Polmonare Ipotensione ortostatica Sincope Cardiaca Aritmica Strutturale Cardiaca Embolia Polmonare Riserva venosa Riduzione Volume Circolante Disautonomia Secondaria Disautonomia Primaria DSA Farmacoindotta vasodepressiva cardioinibitoria mista

8 Classificazione, fisiopatologia, epidemiologia delle Perdite di Coscienza Transitorie di sospetta natura sincopale Ciò che non è sincope

9 Condizioni che possono mimare una sincope Con parziale o completa perdita di coscienza: Epilessia Disordini metabolici, incluse ipoglicemia, ipossia Intossicazione Senza perdita di coscienza: Cadute Catalessia Drop attack Pseudo sincope psicogena Attacco ischemico transitorio carotideo Iperventilazione con ipocapnia

10 Condizioni che possono mimare una sincope Con parziale o completa perdita di coscienza: Epilessia Disordini metabolici, incluse ipoglicemia, ipossia Intossicazione Senza perdita di coscienza: Cadute Catalessia Drop attack Pseudo sincope psicogena Attacco ischemico transitorio carotideo Iperventilazione con ipocapnia

11 R.B. uomo di 86 anni Pregressa emorragia cerebrale in sede temporale sinistra, encefalopatia sottocorticale diffusa su base vascolare senza decadimento cognitivo. Da 10 anni episodi di transitoria perdita di coscienza (TPC) da uno a dieci per anno, sempre seguiti da incontinenza sfinterica, con conseguenti ripetuti traumi cranici non gravi. Numerose TC cranio e valutazioni ecodoppler dei vasi epiaortici, sempre negativi

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13 Marzo 2004: in occasione di una nuova recidiva sincopale viene eseguito ECG con riscontro di flutter a bassa frequenza ventricolare media, per il quale è stato impiantato pace maker bicamerale DDD. Nei mesi successivi almeno 4 episodi presincopali, senza postumi. Ottobre 2004: TPC avvenuta in posizione seduta non associata a sintomi prodromici e caratterizzata da rigidità marcata, sguardo fisso, sub-cianosi. Ecocardiogramma, EEG, ecocolordoppler dei vasi epiaortici, Holter ECG risultano negativi. Viene intrapresa terapia con carbamazepina ex juvantibus.

14 Novembre 2004: nuova TPC di natura indeterminata avvenuta in ortostatismo con caduta a terra e trauma cranico lieve. Durante il ricovero, riscontro di iposodiemia secondaria ad eccessiva secrezione di ADH per cui viene sospeso trattamento con carbamazepina ed intrapresa terapia con fenitoina.

15 Dalla dimissione il paziente, prima autonomo nelle attività di base e strumentali della vita quotidiana (ADL e IADL), ha sviluppato una sindrome ansioso depressiva con marcato peggioramento funzionale che lo ha reso totalmente dipendente, e ha smesso di camminare autonomamente.

16 Dicembre 2004: Visita per nuova TPC presso il Centro Sincope della nostra Clinica. Alla valutazione ambulatoriale il paziente arriva in carrozzina, incapace di alzarsi autonomamente. Esame obiettivo: si rileva, con grande difficoltà viste le condizioni del paziente, grave ipotensione ortostatica (PASchecalada120 mmhg a 60 mmhg in ortostatismo). ECG: ritmo indotto da PM VVI con FC 60 b/min.

17 Massaggio dei seni carotidei in clino ed ortostatismo Sindrome senocarotidea di tipo vasodepressivo associata a sincope con rigidità e mioclonie del tutto simili a quelle spontanee, come descritto da un familiare presente all esame.

18 Il paziente ha sospeso la terapia antiepilettica, porta calze elastiche ed ha nettamente aumentato l introito di liquidi. Dopo una progressiva stabilizzazione ha iniziato un ciclo di riattivazione ed ora è in grado di camminare per casa senza ausilio e senza episodi ipotensivi sintomatici.

19 Il ruolo dell anamnesi nella diagnosi differenziale tra sincope ed epilessia Elementi osservati dai testimoni Sintomi che precedono l evento Sintomi dopo l evento Epilessia Movimenti tonico-clonici prolungati, il loro inizio coincide con la perdita di coscienza Movimenti clonici omolaterali Chiari automatismi come masticare o schioccare le labbra Presenza di schiuma alla bocca Morso linguale Faccia cianotica Aura (es. odori intensi) Confusione prolungata Dolori muscolari Aumento CPK ESC Guidelines 2009 Sincope Movimenti tonico-clonici di breve durata (<15 sec) che inziano dopo la perdita di coscienza Nausea, vomito, abdominal discomfort, sensazione di freddo, sudorazione (sintomi neurovegetativi) Di solito di breve durata Nausea, vomito, pallore (sintomi neurovegetativi)

20 Epilessia o Sincope?

21 In total, an alternative diagnosis of syncope instead of epilepsy was found in 31 patients (41.9%) After clinical and instrumental evaluation in two patients, episodes of prolonged bradycardia correlated precisely with seizures according to insertable ECG recorder

22 Epilessia con Asistolia

23 Seizure, 2011, in press

24 J Neurol, 2011, in press

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26 Epilessia e Sincope

27 Gruppo Italiano Sincope nell anziano (GIS) Italian Society of Gerontology and Geriatric Italian Society of Neurology OESYS Overlapping between Epilepsy and SYncope Study

28 January 2010 June patients Uncertain Epilepsy 48 patients Resistant Epilepsy 30 patients Mean Age: 56±20 years

29 Final diagnosis In patients with drug resistant or uncertain epilepsy Syncope and Epilepsy coexist in 39% of the cases. % 25 A diagnosis of syncope was present in more than 79 % of patients considered only epilettics before the enrolment Syncope and Epilepsy Isolated Syncope Isolated Epilepsy No Diagnosis

30 Condizioni che possono mimare una sincope Con parziale o completa perdita di coscienza: Epilessia Disordini metabolici, incluse ipoglicemia, ipossia Intossicazione Senza perdita di coscienza: Cadute Catalessia Drop attack Pseudo sincope psicogena Attacco ischemico transitorio carotideo Iperventilazione con ipocapnia

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33 Anziano Sincope non spiegata Protocollo diagnostico comune? Cadute non spiegate

34 Le cadute nell anziano: l importanza della valutazione neuroautonomica in pazienti con caduta inspiegata Rafanelli Martina, Ruffolo Emilia, Chisciotti Valentina M, Brunetti Maria A, Ceccofiglio Alice, Tesi Francesca, Morrione Alessandro, Marchionni Niccolò, Ungar Andrea Syncope Unit Cardiologia e Medicina Geriatrica Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze Università degli Studi di Firenze

35 Syncope Unit Cardiologia e Medicina Geriatrica Università di Firenze Pazienti sottoposti a valutazione neuroautonomica da Luglio 2002 a Giugno Sincope inspiegata 298 Caduta inspiegata Una diagnosi è stata raggiunta al termine della valutazione comprensiva di IO, TT, MSC nel 64% dei pazienti con sincope e nel 61% di quelli con caduta (p=ns)

36 Protocollo diagnostico comune Anziano Sincope non spiegata Cadute non spiegate si

37 Metodi 1. Database FIRST AID in uso al DEA 2. Analisi delle singole cartelle 3. Registri Regione Toscana Casistica 1267 pazienti afferenti al DEA per T-LOC Dal 1 Gennaio 2007 al 30 Giugno pazienti con diagnosi principale di T-LOC (sincope probabile) 67 pazienti Non residenti 295 pazienti seguiti con follow up a 1 e 12 mesi Mortalità e ricoveri Sincope e presincope Ipotensione BAV di II grado Mobitz II e III grado Blocco della branca sinistra Blocco trifascicolare Infarto miocardico acuto Tachicardia non altrimenti specificata Embolia polmonare Ictus/TIA Epilessia Sindrome dell arteria basilare Sindrome da furto della succlavia Sindrome dell arteria vertebrale Sindromi Vertiginose Attacco di panico Intossicazione ed avvelenamento da farmaci Ipoglicemia

38 Risultati DEA Diagnosi iniziale al DEA suddivisa per quartili di età TIPO DI SINCOPE Casistica Globale n= anni n= anni n= Anni n= Anni n=73 Cardiaca (n, %) 28(9,5) % 3 (3,8) 7 (9,3) 8(11,6) 10(13,7) Neuromediata (n, %) 129(43,7) % 49(62,8) 38(50,7) 19(27,6) 23(31,6) Pseudo-sincope (n, %) 28(9,5) % 11(14,1) 3 (4,0) 10(14,5) 4(5,5) Indeterminata (n, %) 110(37,3) % 15(19,2) 27(36,0) 32(46,4) 36(49,3)

39 Classificazione, fisiopatologia, epidemiologia delle Perdite di Coscienza Transitorie di sospetta natura sincopale La sincope

40 Classificazione della sincope Sincope riflessa (neuromediata) Sincope da ipotensione ortostatica Sincope cardiaca

41 Classificazione della sincope Sincope riflessa (neuromediata) Sincope da ipotensione ortostatica Sincope cardiaca

42 Pressione arteriosa, frequenza cardiaca e sistema nervoso autonomo PA e FC Simpatico (Adrenalina e Noradrenalina) PA e FC Parasimpatico (Nervo Vago Acetilcolina)

43 Sindromi sincopali neuromediate Riflesse Legate ad un attivazione eccessiva del riflesso vasovagale. Ortostatiche o disautonomiche Legate ad un cattivo funzionamento della bilancia simpato-vagale con conseguente intolleranza all ortostatismo.

44 Classificazione della sincope Sincope riflessa (neuromediata) Vasovagale Situazionale Senocarotidea Forme atipiche Spesso benigna Sincope da ipotensione ortostatica Disautonomia primitiva Disautonomia secondaria Ipo orto farmaco indotta Deplezione di volume Eccessiva riserva venosa Spesso patologica Sincope cardiaca

45 Ipotensione Ortostatica Classificazione Ipotensione Ortostatica Classica: Riduzione della pressione arteriosa sistolica 20 mmhg durante 3 minuti di ortostatismo attivo Ipotensione Ortostatica Iniziale: Riduzione immediata della pressione arteriosa conseguente l assunzione dell ortostatismo, che si risolve entro 30 secondi con la scomparsa della sintomatologia ed il ritorno alla norma dei valori pressori Ipotensione Ortostatica Progressiva: Lenta e progressiva riduzione dei valori pressori in ortostatismo. I sintomi compaiono dopo alcuni minuti dall assunzione della posizione ortostatica Wieling W, Clin Sci 2007

46 Classificazione della sincope Sincope riflessa (neuromediata) Vasovagale Situazionale Senocarotidea Forme atipiche Sincope da ipotensione ortostatica Disautonomia primitiva Disautonomia secondaria Ipo orto farmaco indotta Deplezione di volume Eccessiva riserva venosa Sincope cardiaca Aritmica Strutturale

47 Sincopi cardiache Strutturali: Legate ad una riduzione della gittata sistolica per cause meccaniche Aritmiche: Legate ad una riduzione della portata cardiaca per bradicardie estreme o tachiaritmie

48 Grazie per la vostra attenzione

49 La sincope è una transitoria perdita di Coscienza legata ad un ipoafflusso cerebrale Solo le Transitorie perdite di coscienza che mimano la sincope sono definite pseudosincopi. Le più frequenti sono le forme epilettiche e le cadute Nella classificazione di sincope non sono più presenti le sincopi cerebrovascolari La sincope riflessa La valutazione iniziale e gli score prognostici sono fondamentali per la valutazione del paziente

50 Grazie per l attenzione

51 Prognosi

52 OESIL score (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) Parametro Valore San Francisco Syncope Rule Fattori prognostici negativi a breve termine Parametri Età>65 anni +1 Dispnea Storia Clinica di malattie cardiovascolari +1 Sincope senza prodromi +1 ECG patologico +1 A Ematocrito<30% Pressione arteriosa sistolica <90 mmhg Storia di scompenso cardiaco ECG patologico B STEPS (Short-Term Prognosis of Syncope) Fattori prognostici negativi a breve termine EGSYS score Fattori predittivi di sincope cardiogena Parametro Valore ECG patologico Parametri Palpitazioni pre-sincope +4 Cardiopatia e/o ECG patologico +3 Trauma Sincope durante lo sforzo +3 Assenza di prodromi Sincope da supino +2 Sesso maschile C Fattori precipitanti -1 Prodromi neurovegetativi -1 D

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