Le patologie dell orecchio nel subacqueo

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1 O.T.I. Services Le patologie dell orecchio nel subacqueo Dott. Bruno Zennaro, Dott.ssa Raffaella Visentin O.T.I. Services Mestre Sport è salute : Abano Terme, 28 marzo 2009

2 Le patologie di pertinenza ORL rappresentano l infortunio piu frequente,riportato da chi svolge immersioni. Ricerca DAN Europe su immersioni monitotorate in 10 anni

3 Il corpo umano in immersione deve sopportare gli incrementi della pressione ambientale legati alle variazioni della profondità

4 Le cavità aeree del corpo umano in immersione diventano anatomofisiologicamente deboli poiché soggette alle leggi fisiche che regolano il comportamento dei gas

5 Legge di Boyle e Mariotte A temperatura costante, la pressione ed il volume di un gas rarefatto soddisfano la relazione. P V=K dove P è la pressione del gas, V il volume che occupa K una costante.

6 La curva di relazione tra la pressione ed il volume è iperbolica (non lineare) ovvero il volume è inversamente proporzionale alla pressione. Il valore della costante k, varia in funzione della T

7 LEGGE BOYLE MARRIOTTE Studia il comportamento dei gas : 0 metri 10 metri 20 metri 30 metri 10 litri 1 atm 2 atm "A temperatura costante, il volume occupato da una massa gassosa varia in modo inversamente proporzionale alla pressione assoluta cui è sottoposta la massa stessa". ad un aumento di pressione, corrisponderà una diminuzione del suo volume. minore sarà la pressione, maggiore sarà il suo volume. Una semplice formula ci consente nelle sue quattro varianti, di effettuare ogni calcolo relativo ai rapporti volume / pressione: 3 atm 4 atm P1 = Pressione iniziale P1 = V2 x P2:V1 P2 = Pressione finale P2 = V1 x P1:V2 V1 = Volume iniziale V1 = V2 x P2:P1 V2 = Volume finale V2 = V1 x P1:P2

8 Le cavità aeree di pertinenza ORL interessate dai problemi di compensazione sono: Seni paranasali Orecchio medio

9 Compensazione I seni paranasali in condizioni normali, beneficiano di una compensazione spontanea. La cavità dell orecchio medio necessita di manovre di compensazione forzata.

10 COMPENSAZIONE COMPENSAZIONE La manovre di compensazione consente di convogliare aria nella cassa del timpano incrementando con varie metodiche la pressione nel rinofaringe apertura tubarica passiva, o provocando direttamente l apertura attiva della tuba di Eustachio.

11 Ruolo fondamentale nella manovra di compensazione è svolto dalla Tuba di Eustachio

12 Manovre di compensazione (classificazione) A) Manovre che utilizzano il movimento - Movimenti mandibolari - Deglutizione - Toynbee B) Manovre che utilizzano la pressione - Valsalva - Marcante/Odaglia (Frenzel)

13 Movimenti mandibolari Abbassamento e protrusione della mandibola Movimenti di lateralita della mandibola Tecnicamente facili, possono creare problemi di esecuzione in fase di immersione, specie se rapida come nell apnea. Risultano scarsamente efficaci. Si possono associare al Valsalva.

14 Manovra di deglutizione Viene effettuata deglutendo saliva e/o acqua, richiede un minimo sforzo muscolare e non necessita della chiusura delle narici. E di scarsa efficacia soprattutto se ripetuta.

15 Manovra di Toynbee Analoga alla precedente manovra, dalla quale si differenzia perché viene effettuata a bocca e naso chiusi, per aprire le tube facendo fluire il gas dal rinofaringe all'orecchio medio.

16 Manovra di Valsalva È una manovra di sola pressione che si effettua cercando di forzare le tube per immettere aria all'interno dell'orecchio medio contraendo i muscoli espiratori (in primis il diaframma),a bocca chiusa e dopo aver chiuso il naso con le dita. * Antonio Maria Valsalva usava questa tecnica per espellere le sostanze purulente dall'orecchio medio

17 Manovra di Valsalva Controindicazioni È una tecnica ad elevato dispendio energetico Comporta un notevole aumento della pressione intratoracica che potrebbe essere causa di sincope da stimolazione vagale. In caso di Forame ovale pervio, nel corso di una seconda immersione, potrebbe causare il passaggio di bolle d'azoto dal circolo venoso al circolo arterioso saltando il filtro polmonare e causando un EGA

18 3.Manovra di Marcante-Odaglia Sfrutta sia il movimento che la pressione: il palato molle viene innalzato dalla lingua con un movimento simile alla deglutizione creando una spinta pressoria che forza l apertura tubarica. Può essere eseguita a bocca aperta.

19 E se il paziente non compensa? Se vi è necessità di comprimere il paziente e questi non è in grado di compensare autonomamente (soggetto privo di coscienza, incapacità pratica o impedimento fisiologico ad eseguire le manovre indicate),bisogna eseguire una miringotomia,cioè una incisione a tutto spessore della MT ed eventualmente inserire un drenaggio transtimpanico.

20 Timpanotomia Tale manovra può essere eseguita direttamente in anestesia locale, utilizzando un tamponcino di cotone imbevuto di anestetico, lidocaina o carbocaina con adrenalina-, o con una procedura più indaginosa infiltrando direttamente le pareti del condotto in vicinanza della MT. L incisione, va praticata in corrispondenza del quadrante antero-inferiore per evitare di ledere le sottostanti strutture dell orecchio medio.

21 Suddivisione in quadranti della membrana timpanica

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23 MIRINGOTOMIA -Miringotomo -Ago spinale 22 / 25 G -Quadrante Antero-inferiore -Dura ore

24 Miringotomia Va tenuto presente che in caso si prevedano trattamenti di lunga durata, diventa pressochè indispensabile inserire un drenaggio o tubo di ventilazione, considerando la rapida capacità di cicatrizzazione della MT dopo un incisione lineare, a meno che non si agisca su di un tessuto sclerotico o cicatriziale.

25 Drenaggio trans-timpanico

26 Principali quadri patologici legati ad immersione: Patologie dell orecchio esterno Patologie dell orecchio medio Patologie dell orecchio interno

27 Otite esterna Colonizzazione del condotto uditivo causata dall alterazione del ph cutaneo, da prolungata esposizione all acqua e conseguente macerazione cutanea. Sintomi:Otalgia, otorrea, ipoacusia trasmissiva.

28 Terapia otite esterna Detersione del condotto mediante aspirazione e/o lavaggio con soluzione di acqua borica al 3% Applicazione locale di gocce a base di anibiotico e cortisone (es. tobramicina più desametasone). Applicazione di zaffo di garza impregnato di pomata a base di antibiotico e cortisone (es.gentamicina più betametasone). Terapia antibiotica sistemica (es:chinolonici) nei casi più gravi.

29 Esostosi del condotto Neoformazioni del condotto uditivo esterno derivate da una proliferazione iperplastica delle cellule della parete ossea. Base ampia, ricoperte da cute integra. Risultano particolarmente a rischio i sub professionisti che operano in acque fredde.

30 Terapia delle esostosi del condotto E una terapia esclusivamente chirurgica (rettificazione del condotto), non scevra da rischi per i possibili danni che la vibrazioni ed il calore della fresatura possono arrecare alle strutture circostanti. Non elimina il rischio di recidive, soprattutto se permangono i fattori di rischio.

31 Tappo di cerume Problema di relativa scarsa importanza. Infatti può provocare l otite esterna barotraumatica, quando si crea una sorta di camera d aria isolata e quindi non suscettibile di compensazione, tra il tappo di cerume e la membrana timpanica.

32 Otite esterna barotraumatica Può essere provocata oltre che da tappo di cerume occludente il condotto, anche dall uso di un cappuccio della muta eccessivamente aderente.

33 Patologie barotraumatiche che coinvolgono orecchio medio ed interno A- Propriamente dette: otite media barotraumatica labirintopatia barotraumatica acuta malattia barotarumatica cronica B - Patologia barotraumatiche su base aereoembolica.

34 Otite media barotraumatica Inefficace o mancata manovra di compensazione innesca il: blocco tubarico con conseguente dolore da stiramento dei recettori locali, edema e stravaso ematico. Se continua la discesa può verificarsi la rottura del timpano con passaggio di acqua nella cassa, stimolazione calorica vestibolare e possibile flogosi secondaria. Sintomi : otalgia, otorragia, ipoacusia, acufeni, disturbi neurovegetativi

35 Aspetto otoscopico normale della membrana timpanica

36 Classificazione otoscopica dell otite barotraumatica 1. iperemia del manico del martello 2. iperemia diffusa, lieve retrazione, riduzione della motilità del timpano 3. soffusione emorragica, versamento sieroso timpanico sotto forma di livello idro-aereo, 4. emotimpano o versamento sieroso emorragico endotimpanico, rottura del timpano con otorragia minima e presenza di coauguli. Haines ed Harris

37 BAROTRAUMA ORECCHIO MEDIO SCALE 0

38 BAROTRAUMA ORECCHIO MEDIO SCALE 1 iperemia del manico del martello

39 BAROTRAUMA ORECCHIO MEDIO SCALE 2 iperemia diffusa, lieve retrazione, riduzione della motilità del timpano

40 BAROTRAUMA ORECCHIO MEDIO SCALE 3 soffusione emorragica, versamento sieroso timpanico sotto forma di livello idro-aereo,

41 BAROTRAUMA ORECCHIO MEDIO SCALE 4 emotimpano o versamento sieroso emorragico endotimpanico,

42 BAROTRAUMA ORECCHIO MEDIO SCALE 5 rottura del timpano con otorragia minima.

43 Otite media barotraumatica Va tenuto presente che nella sequenza precedente viene contemplata una scala che comprende 6 gradi (da 0 a 5), nella quale lo 0, corrisponde a quello riconosciuto da un sommergibilista americano della seconda guerra mondiale, tale Wallace Teed, che prevede il riscontro di sintomi (otalgia, ovattamento ed autofonia), in assenza di dati clinici obbiettivi e strumentali. Evento non raro anche nei pazienti sottoposti a terapia iperbarica.

44 Tempi di recupero di un otite media barotraumatica I tempi variano dai 4-5 giorni del primo stadio ai giorni e più, delle perforazioni timpaniche conclamate

45 Labirintopatia barotraumatica acuta Una mancata o ritardata manovra di compensazione provoca introflessione della MT con infossamento della staffa nelle finestra ovale a timpano integro. Colpo di pistone Incremento pressorio dei liquidi labirintici ed estroflessione finestra rotonda. Blocco tubarico con depressione grave endotimpanica sup. a 600 mm Hg. Timpano integro. Rottura delle finestra rotonda con meccanismo di tipo esplosivo e conseguente fistola perilinfatica. Sintomi : Vertigine, ipoacusia, acufeni, disturbi neurovegetativi

46 Labirintopatia barotraumatica acuta In caso di esecuzione di un Valsalva particolarmente violento o di una risalita troppo rapida Incremento esplosivo della pressione endotimpanica. Possibile rottura delle finestra rotonda con meccanismo di tipo implosivo e conseguente fistola perilinfatica. Sintomi : Vertigine, ipoacusia, acufeni, disturbi neurovegetativi.

47 Malattia barotraumatica cronica Quadro clinico di tipo cronico con alterazioni orecchio medio ed interno sovrapponibile ad una otite media effusiva. Puo comportare ipoacusia trasmissiva di media entita (40-50 db), autofonia e sintomatologia vertiginosa subdola ed incostante. Ha evoluzione lenta ed interessa prevalentemente i sub professionisti (microtraumatismi ripetuti a carico di MT e labirinto).

48 Ipoacusia trasmissiva

49 Timpanogramma normale e patologico

50 Vertigine alternobarica Tipica della risalita Legata ad insufficiente od incompleta apertura di una tuba rispetto alla controlaterale. Mancato equilibrio pressorio. Stimolazione labirintica asimmetrica. Sintomi : intensa vertigine oggettiva, ipoacusia, acufeni, sintomi neurovegetativi

51 Non dimentichiamo di compensare la maschera!

52 Per evitare.

53 PDD cocleo-vestibolare-1 L orecchio interno è riccamente vascolarizzato Ogni condizione patologica che crei alterazione della vascolarizzazione è estremamente dannosa

54 PDD cocleo-vestibolare-2 Può essere isolata o forma locale della PDD: Presenza di bolle nei fluidi dell orecchio interno Si espandono in risalita *Bennet and Elliot s: Physioligy and medicine of diving e comprimono le strutture recettoriali Sintomi : intensa vertigine, sintomi neurovegetativi, Ipoacusia con obiettività timpanica negativa.

55 Diagnosi differenziale tra barotrauma orecchio interno e PDD Modificata da Brauzzi, 2005 Barotrauma orecchio interno Patologia da decompressione oto-vestibolare Momento di insirgenza della sintomatologia Durante la compressione, associata con il barotrauma dell orecchio medio Durante o subito dopo la decompressione Caratteristiche dell immersione Immersione che non prevedeva decompressione, Insorgenza durante la fase di compressione di una immersione profonda, Immersione con discesa veloce, Più verosimile durante una immersione ad aria ma descritto anche con heliox Immersioni fuori curva con decompressione. Omissione di tappe deco. Più frequente con immersioni in heliox. Sintomi associati Difficoltà di compensazione e/o dolore con otorrea Nessuno o altri sintomi riferibili a PDD Obiettività clinica Segni di barotrauma dell orecchio medio Negativa o altri sintomi riferibili a PDD

56 mareggiata

57 P.D.D. : Forme audio-vestibolari Sintomatologia: Acufeni Ipoacusia Vertigini Nistagmo Atassia Nausea e vomito

58 Diagnosi differenziale della vertigine: La vera vertigine di solito è vestibolare Possono presentarsi altri disturbi dell equilibrio in caso di: - Sincope di natura cardiogena - Atassia di natura cerebellare - Disforia psicogena.

59 Diagnosi differenziale Vertigine -Illusione di movimento angolare -Simtomi Associati nistagmo nausea e vomito atassia

60 Diagnosi differenziale Vertigine -Vertigine calorica - Vertigine alternobarica - Barotrauma dell orecchio interno - PDD dell orecchio interno - EGT - Alterazioni della coscienza

61 Vertigine calorica - Eziologia: stimolazione calorica asimmetrica (cappuccio stretto, perforazione membrana timpanica). - Meccanismo d azione Formazione di correnti convettive nei canali semicircolari. - Caratteristiche: Più comune durante la discesa, sintomatologia transitoria,se non legata a perforazioni timpaniche.

62 Vertigine calorica Sintomi - Senza perforazione M.T. Solo complesso sintomatologico della vertigine - Con perforazione della M.T. Complesso sintomatologico della vertigine Dolore e sensazione di orecchio pieno Perdita uditiva di tipo trasmissivo

63 Vertigine alternobarica Eziologia: - Barotrauma unilaterale dell orecchio interno favorito da: - Cappuccio troppo stretto - Uso di tappi auricolari - Tappo di cerume - Otite media o esterna - Disfunzione tubarica (causa più frequente!)

64 Vertigine alternobarica Meccanismo d azione: - Una differenza di pressione tra l orecchio medio di destra e sinistra, causa stimolazione asimmetrica dell orecchio interno. Caratteristiche: - Vertigine molto comune in corso di attività subacquea. - Insorge preferibilmente in fase di risalita. - Se in fase di discesa segue solitamente una manovra di Valsalva forzata. - Sintomatologia transitoria che regredisce spontaneamente nel giro di pochi minuti.

65 Vertigine alternobarica Sintomi: -Complesso sintomatologico della vertigine -Lieve dolore o senso di pienezza auricolare -Perdita di udito lieve o assente

66 Atmospheric Diving Suit

67 Barotrauma orecchio interno Eziologia: rottura della finestra ovale o rotonda da barotrauma unilaterale. Caratteristiche: - Insorge solitamente in fase di discesa - Sintomatologia ad insorgenza immediata o differita. - Sintomatologia persistente.

68 Barotrauma orecchio interno Sintomatologia: - Complesso sintomatologico della vertigine (oggettiva, protratta se da fistola endolinfatica). - Perdita uditiva percettiva - Acufene - Eventuale concomitanza di segni obbiettivi di barotrauma orecchio medio - Assenza di deficit neurologici

69 P.D.D. dell orecchio interno Eziologia: - Formazione di bolle a livello delle strutture dell orecchio interno. Caratteristiche: - Più comune dopo immersioni impegnative ad elio e in saturazione. - Sintomatologia persistente dopo emersione.

70 P.D.D dell orecchio interno Sintomatologia: - Complesso sintomatologico della vertigine. - Perdita uditiva neurosensoriale. - Acufene. - Possibile concomitanza di ulterioro segni di P.D.D. a livello sistemico.

71 EGT Eziologia: - EGA dell arteria uditiva interna. Caratteristiche: - Insorge durante la risalita o dopo la fine dell immersione. - Sintomatologia persistente.

72 EGT Sintomi: - Complesso sintomatologico della vertigine. - Perdita uditiva percettiva. - Acufene. - Frequente associazione di sintomatologia neurologica.

73 Alterazioni della coscienza Possono essere confuse con una vera vertigine in caso di: - Tossicità dell O2. - Ipossia. - Intossicazione da CO. - Ipercapnia. - Narcosi da gas inerti (azoto).

74 Operatore di Alto Fondale

75 Patologie dei seni paranasali Alterazione del trofismo delle mucose di rivestimento e mancato equilibrio pressorio spontaneo in immersione Tipiche della risalita Sintomi: Dolore punti trigger,rinorrea, possibile epistassi

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77 Fase di discesa 1 ATA Colpo di pistone Valsalva violento Labirintopatia Depressione endotimpanica Rottura fin.rotonda Blocco tubarico Versamento endotimpanico Rottura della membrana timpanica Rottura della finestra rotonda Immersione troppo rapida Stress timpanico senza rottura Colpo di pistone Trauma labirintico

78 Fase di risalita Vertigine alternobarica Apertura tubarica unilaterale titardata Stimolazione labirintica asimmetrica Colpo di pistone labirintopatia Rottura finestra rotonda Embolia labirintica Danno uditivo Isolata o parte di.forma di m.d.d.generalizzata Danno uditivo e vestibolare

79 Controindicazioni assolute di pertinenza ORL alla pratica di attività subacquea: Otite media cronica con perforazione della membrana timpanica. Disfunzioni tubariche con impossibilità a compensare. Rinosinusiti croniche.

80 Perforazioni timpaniche ripetute, a seguito di immersione. Orecchio operato con posizionamento di protesi di staffa (esclusa la miringoplastica). Patologia vestibolare cronica (es malattia di Mèniére). Poliposi rinosinusali recidivanti.

81 Controindicazioni relative di pertinenza ORL alla pratica di attività subacquea. Tappo di cerume Flogosi acute delle vie aeree superiori Otite esterna o media acuta Anomalie anatomiche funzionali trattabili chirurgicamente (deviazioni settali maggiori, poliposi nasale, ipertrofia dei turbinati inferiori).

82 Conclusioni Le problematiche ORL rappresentano la maggior parte degli incidenti in corso di immersione subacquea. Quelle legate ai barotaraumi sono le più numerose

83 Conclusioni Evitare questi incidenti è possibile tramite: 1. conoscenza ed acquisizione delle manovre di compensazione forzata 2. allenamento costante, anche attraverso tecniche di ginnastica tubarica ed uso di ausili specifici 3. corretta valutazione di idoneità medico sportiva specialistica ORL

84 GRAZIE PER L ATTENZIONE