ECM Formazione A Distanza

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1 ECM Formazione A Distanza Con questo numero dell OTTICO continua anche per il 2008 in virtù della proroga accordata dal Ministero e dalla Regione Lombardia, una grande iniziativa formativa che completa il programma di Educazione Continua in Medicina, ECM, istituito dal Ministero della Salute: la FAD ovvero Formazione A Distanza. È con grande orgoglio e soddisfazione che AIO, Associazione professionale Italiana Ottici, annunica questa importante iniziativa rivolta ai propri soci e a tutti gli ottici, nel pieno rispetto della propria missione associativa. Iniziativa che continuerà su tutti i numeri della rivista, permettendo di far acquisire ai partecipanti i crediti formativi FAD per l anno in corso. In questo modo AIO completa l offerta formativa, affiancando ai corsi residenziali i corsi FAD. Mette così concretamente l ottico nella condizione di ritagliarsi, nei tempi e nei modi che lui stesso deciderà, il suo personale percorso formativo, liberandolo da tutte le pastoie spazio-temporal-logistiche e mettendolo in grado di concentrarsi esclusivamente sull apprendimento. Qualcuno sicuramente obbietterà che il contatto con l insegnante è altra cosa!. Noi lasciamo scegliere all ottico. Ci limiteremo, come nei corsi residenziali, a offrire una didattica e contenuti all avanguardia, con i migliori insegnanti del settore. Tutto ciò è stato reso possibile grazie all accordo che AIO, ha stipulato con Oerre Edizioni srl che diviene pertanto il provider FAD della nostra Associazione. Si ricorda che Oerre Edizioni è provider ECM registrato dal Ministero della Salute col n 2224 e dalla regione Lombardia (atto 1149, decreto n del 21/11/2005). Buon lavoro Per il consiglio AIO Sandro Spiezia, presidente ECM Formazione A Distanza ovvero come si conseguono i crediti formativi del programma di Educazione Continua in Medicina, ECM, scegliendo il proprio percorso formativo, i tempi e il luogo dell apprendimento. Modalità di partecipazione al corso Per ricevere i Crediti Formativi è necessario: 1. Rispondere alle domande di valutazione dell apprendimento poste alla fine del corso. Si riterrà superata la valutazione dell apprendimento con 12 risposte esatte su Compilare in tutte le sue parti la scheda anagrafica. 3. Rispondere alla schede di Valutazione della qualità percepita. 4. Ritagliare e spedire in busta chiusa a. questionario b. schede di Valutazione della qualità percepita c. scheda anagrafica d. ricevuta dell avvenuto pagamento del corso all indirizzo: OERRE EDIZIONI srl Corso Venezia 8, Milano Segreteria ECM Modalità di pagamento La quota di partecipazione al corso è di 12,00 euro per ogni credito formativo e dà diritto a ricevere l attestato nominativo di attribuzione dei crediti conseguiti. Esente IVA art. 10 comma 20 DPR 633/72 e successive modificazioni. Il costo è deducibile. Il pagamento può essere effettuato con le seguenti modalità: l tramite assegno bancario intestato a Oerre Edizioni srl l in banca con bonifico a favore di Oerre Edizioni srl sul c/c n. 230/1 ABI 5048 CAB IBAN IT64J Banca Pop. Commercio e Industria # N.B. Il corso ECM/FAD che troverai in questo numero della rivista è La gestione della contattologia: i portatori e la scelta delle lenti ed è accreditato per C.F. = 3. Si ricorda che il costo di un corso FAD è calcolato nella misura di euro 12,00 per ogni credito formativo, C.F. Per informazioni Segreteria ECM Tel.: Lun.-Ven.: ore 10.00/ diffusioneottico@gmail.com SETTEMBRE

2 La gestione della contattologia: i portatori e la scelta delle lenti Autore Pietro Gheller Ottico e optometrista FIACLE. Docente di contattologia Responsabile scientifico Sergio Cappa Ottico/optometrista. Docente di ottica e optometria e discipline scientifiche presso il Centro di Formazione Professionale di Ottica del Comune di Milano OBIETTIVI: Apprendere come gestire correttamente le lenti a contatto: come selezionare il paziente per la loro applicazione, ovvero conoscere i casi in cui è da sconsigliare. Apprendere le tecniche soggettive di valutazione della qualità e della quantità lacrimale e le tecniche di osservazione dell occhio esterno. ABSTRACT: Questo corso di contattologia si prefigge di dare alcune indicazioni sulla corretta gestione delle lenti a contatto, dalla selezione del portatore alla scelta della lente a contatto più adatta. Daremo spazio alla selezione del portatore, ai casi in cui applicare o sconsigliare le lenti a contatto, alle tecniche soggettive di valutazione della qualità e quantità lacrimale, e infine alle tecniche di osservazione dell occhio esterno con la lampada a fessura e la selezione della lente a contatto più adatta. Crediti Formativi ECM: 3 oerre edizioni srl 36

3 la gestione della contattologia: i portatori e la scelta delle lenti La gestione della contattologia: i portatori e la scelta delle lenti Questo corso base di contattologia si prefigge di dare alcune indicazioni sulla corretta gestione delle lenti a contatto, dalla selezione del portatore alla scelta della lenta a contatto più adatta. Daremo spazio alla selezione del portatore, ai casi in cui applicare o sconsigliare le lenti a contatto, alle tecniche soggettive di valutazione della qualità e della quantità lacrimale, e infine alle tecniche di osservazione dell occhio esterno con la lampada a fessura e la selezione della lente a contatto più adatta. Elementi di anatomia e fisiologia della superfice oculare La superficie oculare è composta da strutture anatomiche separate ma funzionalmente interdipendenti quali: l epitelio congiuntivale, l epitelio corneale, la giunzione muco-epidermica ed il film lacrimale. CONGIUNTIVA Tessuto trasparente che ricopre la sclera e l episclera, è finemente vascolarizzato. Si estende dal bulbo fino ai fornici inferiore e superiore per concludersi alle palpebre. Ha funzioni protettive e di secrezione della fase mucoproteica. CORNEA Il tessuto fondamentale dell occhio, è trasparente avascolare finemente innervato dal trigemino che rende la parte centrale estremamente sensibile. E la parte otticamente più importante dell occhio e la sua trasparenza supera il 90%. E composto da 5 strati: epitelio struttura solida ad elevato turn-over, fondamentale per la protezione da microrganismi e corpi estranei. 1. Bowman: strato basale dell epitelio, acellulare e elastico 2. Stroma: struttura fondamentale, composto da lamelle e cheratociti 3. Descemet: struttura elastica di riferimento per stroma ed endotelio 4. Endotelio: fondamentale per il manetenimento dell equilibrio idrico della cornea 5. Fisologia corneale: la cornea non ricavando ossigeno dalla rete vascolare, riceve ossigeno direttamente dall atmosfera. Si deve altresì ricordare che l elevata attività mitotica che le cellule staminali producono, richiede un apporto di energia elevatissima. Questa energia sottoforma di ATP è prodotta da dalla glicolisi che si attiva a livello epiteliale. L ossigeno e il glucosio attraverso il ciclo di Krebs si trasformano in molecole di ATP. La mancanza di ossigeno, perché ostacolate dalla presenza di una lente a contatto, può condurre alla formazione di acido lattico, il quale per essere diluito (in quanto tossico), richiede l apporto d acqua che in genere arriva dall umor acqueo: l edema. Selezione del paziente Il primo tempo dell applicazione delle lenti a contatto è rappresentato da una valutazione preliminare per valutare l opportunità della applicazione e le probabilità di successo. # FATTORI PSICOLOGICI La valutazione delle motivazioni all uso di lac è il primo ed indispensabile momento per il successo applicativo. La motivazione è direttamente proporzionale alla vera necessità che ha il paziente di sostituire gli occhiali con le lac; tre sono i bisogni che spingono ad avvicinarsi alle lac: miglioramento visivo, cosmetico con miglioramento del proprio Io dal momento che la sostituzione degli occhiali con le lac viene vissuto come un miglioramento del proprio aspetto fisico ed infine necessità terapeutiche, come nei cheratoconi e protettive. SETTEMBRE

4 la gestione della contattologia: i portatori e la scelta delle lenti FATTORI AMBIENTALI L ambiente di vita e di lavoro del paziente possono limitare l opportunità dell applicazione di lac. Un importante aspetto per il successo applicativo è rappresentato dal tasso di evaporazione del film precorneale in relazione ad altitudine, umidità, temperatura e vento; se l evaporazione è troppo scarsa la temperatura corneale si innalza con comparsa di bruciore e prurito; se l evaporazione è troppo alta vi è una alterazione delle funzioni protettive, lubrificanti e nutritive; all aumentare della temperatura aumenta il tasso di evaporazione, all aumentare della pressione atmosferica e dell umidità diminuisce il tasso di evaporazione. Il vento e la polvere costituiscono una limitazione all uso delle lac; il flusso di aria generato dai termoconvettori o da condizionatori rompe il film lacrimale e ne favorisce l evaporazione mentre la presenza di polvere rappresenta un fattore di rischio per la possibilità che si insinui tra lente e cornea. FATTORI OCULARI Una valutazione delle condizioni oculari è indispensabile sia per garantire il successo dell applicazione sia per evitare possibili danni al paziente; tale valutazione avviene in più momenti. Anamnesi e sintomatologia soggettiva Prima di sottoporre il soggetto ai test preliminari per accertare se sia un candidato idoneo all uso delle lenti a contatto, è buona norma interrogarlo sulle ragioni per cui desidera fare uso delle Lac. Molto probabilmente la quasi totalità dei soggetti che presentano un difetto visivo possono portare lenti a contatto; esiste una lente per ogni possibile portatore: basta trovarla! E di fondamentale importanza, in una visita preliminare, valutare le variabili che possono influenzare il corretto utilizzo delle lenti a contatto. Naturalmente è indispensabile una corretta igiene personale, requisito fra i più importanti nella valutazione del soggetto in esame, ricordando che le mani ed il contenitore porta lenti sono fra i primi veicoli di infezione. La valutazione del soggetto in esame deve prevedere anche la conoscenza delle storia medica dello stesso, l utilizzo o meno di farmaci, le patologie passate o in corso e, naturalmente, tutte le condizioni oculari avverse verificatesi in passato. L anamnesi è la raccolta verbale dei dati riguardanti l eventuale presenza di sintomi soggettivi dichiarati dal Paziente che possono essere introdotti sia dal difetto visivo che dallo stato di salute dell occhio. Ad esempio sintomi come: bruciore, irritazione, pesantezza, sensazione di granelli di sabbia, sensazione di occhio secco possono derivare da una risposta di lacrimazione riflessa parasimpatica a una cornea non protetta dal film lacrimale; talora senso di lacrimazione o senso di occhio bagnato o umido ma senza lacrime che fuoriescono dalla rima palpebrale: vi è in tal caso la presenza di dry spot e quindi una alterazione qualitativa senza una alterazione quantitativa del film lacrimale. In questo esempio si può considerare come nell anamnesi anche i più piccoli particolari possono condurre a due valutazioni molto diverse del futuro portatore. Fig. 3 Le condizioni, prettamente oculari, da tenere sotto controllo e che possono essere un motivo di controindicazione all uso delle lenti sono: - Anomalie o patologie a carico delle palpebre, come blefariti e blefaro-congiuntiviti croniche; pterigio; - Fenomeni allergici gravi; - Scarsa igiene personale; - Utilizzo delle lenti in ambienti non adatti, ad esempio in presenza di inquinati o sostanze volatili pericolose. E opportuno segnalare anche le condizioni che possono ridurre le probabilità di successo nell utilizzo delle lenti, prestando attenzione a: - Scarsa lacrimazione; - Condizioni respiratorie croniche o allergiche; - Congiuntivite papillare gigante; 38

5 - Infezioni croniche della cornea o delle palpebre; - Traumi oculari. interventi chirurgici o infezioni che possono aver indotto una vascolarizzazione della cornea o aver compromesso lo strato endoteliale; - Diabete, specialmente se è necessario l utilizzo giornaliero d insulina; - L uso di alcuni farmaci come antistaminici o contraccettivi orali. Fra le condizioni non prettamente mediche, segnaliamo la gravidanza o la mancata assistenza da parte dei famigliari nel caso di portatori particolarmente giovani. di età avanzata o con problemi di gestione personale delle lenti. Scheda applicativa Nell attività contattologica è necessario annotare tutte le informazioni che ricaviamo dalla visita preliminare; tutte le informazioni che registriamo ci permetteranno di ottimizzare al meglio, programmando le operazioni da svolgere durante l esame, questa visita pre applicativa serve anche per rendere più semplice la gestione delle visite successive. La scheda applicativa può essere divisa in 3 parti: Anamnesi. Un attenta analisi ci può essere utile nella selezione del portatore e a decidere il tipo di lente più adatta. Esami preliminari e osservazione dell occhio esterno. Applicazione e valutazione. Le schede applicative sono disponibili presso le aziende produttrici di lenti a contatto o nei programmi di archiviazione dati preparati per gli ottici optometristi. Noi ne proponiamo una che contempli il più possibile tutte le variabili e i test che si presentano durante gli esami clinici. VALUTAZIONE CLINICA PER L ADATTAMENTO DI LENTI A CONTATTO Cognome Nome Età Sesso Anamnesi ha mai usato lenti a contatto? da quanti anni? morbide RGP o rigide avverte uno di questi sintomi? bruciore senso di corpo estraneo, di sabbia senso di occhio umido, bagnato ma senza lacrimazione desiderio di stare ad occhi chiusi fotofobia sensazione di occhio secco prova disturbo agli occhi da: fumo di sigaretta fumo in genere vento aria condizionata caloriferi ed aria calda in genere nuoto in piscina # utilizza colliri? decongestionanti lacrime artificiali SETTEMBRE

6 la gestione della contattologia: i portatori e la scelta delle lenti altri usa farmaci per via sistemica? betabloccanti diuretici antistaminici tranquilllanti contraccettivi orali ormoni antispastici soffre di: alterazioni della tiroide dolori articolari e muscolari diabete anemia asma,sinusite,febbre da fieno glaucoma Esame Obbiettivo cute rosacea iperseborrea iperemia congiuntivale bulbare in condizioni di riposo vasi congiuntivali normali leggero stato iperemico nel meridiano orizzontale leggero stato iperemico diffuso con importante vascolarizzazione del plesso limbare importante iperemia congiuntivale stato congiuntivale dei fornici papille follicoli dinamica dell ammiccamento incompleto talora: lettura; TV; cinema; uso di PC incompleto costantemente Esame Biomicroscopico del film lacrimale presenza di detriti sulla superficie corneale altezza e regolarità del menisco lacrimale Esame del film lacrimale colorazione con fluorescina B.U.T. NIBUT MIMI test di Schirmer 1 Ferning test Verde di Lissamina Oftalmometria Parametri OD OS Regolarità mire Riflcttanza delle mire 40

7 Scelta applicativa Intrapalpebrale A tenuta palpebrale Morbida Pattern fiuresceinico Verifica raggio di curvatura Verifica diametro Verifica rapporto topografico Verifica applicativa e post-applicativa Dopo 1h Dopo 5 h Dopo 8h Dopo 3gg Dopo 7gg Dopo 15 gg Fig. 6 Situazione fisiologica e visiva: cornea con e senza fluoresceina limbus congiuntiva bordo palpebrale dinamica ammiccamento acutezza visiva sensazione corpo estraneo qualità delle oculomozioni estreme e movimento della lente Manutenzione detergente conservante risciacquo trattamento enzimatico umettante o sostituto lacrimale # L Oftalmometro Strumento oggettivo per la misurazione dei parametri corneali. Lo strumento misura solo l area centrale della cornea, circa 4 mm di diametro. I valori espressi dalla scala di misurazione può essere in diottrie o millimetri. La taratura dello strumento è fondamentale nell applicazione delle lenti a contatto. in quanto i parametri fisici letti con lo strumento, devono corrispondere poi ad una lente da applicare. Una volta messe a fuoco le mire sulla superficie corneale, si fanno collimare facendo attenzione che la linea obliqua di riferimento dello strumento, tagli in due le mire. Si esegue la prima misurazione, quindi si fa straslare lo strumento di 90, per misurare il secondo valore. Se partiamo con le mire posizionate a 180 e poi passiamo a 90 e le mire si penetrano, l astigmatismo che noi rileviamo è secondo regola. Viceversa se passando da 180 a 90 le mire si allontanano l astigmatismo è contro regola. Le due mire sono generalmente una rossa e una verde, questo per migliorare la lettura e SETTEMBRE

8 la gestione della contattologia: i portatori e la scelta delle lenti la collimazione, la mira verde (generalmente) presenta dei gradini, ogni gradino rappresenta circa una diottria di astigmatismo. Entrambe le mire presentano una linea nera centrale: la linea di fede. Questa linea dev essere collimata in modo che formi una linea continua tra le due mire. una volta raggiunta la collimazione abbiamo rilevato il meridiano principale, ovviamente ci sono due meridiani principali: uno più piatto (in genere a 180 ) e uno più stretto (in genere a 90 ). La differenza tra i due meridiani rappresenta l astigmatismo corneale. Lampada a fessura (biomicroscopio) Nell attività contattologica, è necessario saper utilizzare la lampada a fessura ed avere la padronanza delle tecniche d illuminazione per osservare gli strati corneali e la struttura dell occhio esterno, comprendere i fenomeni legati all utilizzo delle lenti a contatto, riconoscendo quelli avversi e applicando così le lenti in modo sicuro. LA FLUORESCEINA Un colorante fondamentale per l ispezione dell occhio esterno e la valutazione dell applicazione delle lenti a contatto è la fluoresceina. La fluorescina, disponibile allo stato solido in comodi strip, è utilizzata per colorare il film lacrimale. Questo colorante aggiunto al film lacrimale permette di mettere in evidenza eventuali anomalie corneo/congiuntivali e, non ultima, la possibilità di osservare la disposizione della lacrima sotto la lente gas permeabile per valutarne l appoggio e l impatto che può avere sulla cornea. Altri coloranti utilizzati in contattologia sono il rosa bengala e il verde di lissamina. Dopo avere installato la fluoresceina nel film lacrimale, illuminiamo l area da osservare utilizzando una luce blu cobalto. Anteponiamo fra gli oculari del biomicroscopio e l area da osservare un filtro di barriera giallo (Wratten 12). Si può osservare che la luce blu fa emettere alla fluoresceina una luce verde, mentre il filtro giallo blocca la restante luce blu, riflessa dalla superficie corneo sclerale, aumentando in tal modo il contrasto. La lampada a fessura si avvale di 5 tecniche di osservazione base. Queste permettono un controllo approfondito dell occhio esterno e permettono di ottimizzare l applicazione delle lenti a contatto. Le tecniche d illuminazione base si dividono in dirette e indirette. Illuminazione diffusa: è adatta per il controllo generale dell occhio esterno, del centraggio e movimento delle lenti; si ottiene ponendo un diffusore davanti al fascio di luce. Si utilizza, in questo caso, un basso ingrandimento. L illuminazione parallelepipeda o a fascio: è impiegata per l osservazione di piccoli dettagli. Un fascio di luce abbastanza ampio è indirizzato verso la cornea, formando un blocco illuminato del tessuto corneale. Se si desidera osservare approfonditamente i corpi presenti nell occhio, è necessario ridurre l ampiezza della fessura e inclinare il fascio di luce, in modo da ottenere una visione di tipo trasversale della cornea (sezione ottica della cornea) e del cristallino (sezione ottica del cristallino). 42

9 Retroilluminazione: Consente l aumento del contrasto per osservare i corpi indistinti presenti nella cornea; è adatta all osservazione d alterazioni corneali e metaboliche (leucomi, microcisti vacuoli). Si ottiene osservando la luce riflessa dal tessuto irideo direttamente sulla cornea (fonte luminosa posteriore). Diffusione Sclerale: Sfrutta la similitudine fra la cornea e una fibra ottica. Illuminando il bordo della cornea la luce compirà tutto il tragitto all interno della stessa uscendo nella zona limbare opposto alla zona illuminata. La diffusione luminosa permetterà di evidenziare anomalie quali alterazioni corneali. abrasioni o edema. La riflessione speculare consente l osservazione dell endotelio mediante un forte ingrandimento. Indirizzare il biomicroscopio e la fonte di luce in direzioni opposte, in modo tale che l angolo d incidenza coincida con quello di riflessione dell immagine Il biomicroscopio deve essere orientato in modo da ricevere direttamente la luce riflessa dalla cornea. Osservando l immagine secondaria vicino alla luce riflessa sulla superficie corneale, potremo notare la pavimentazione esagonale dell endotelio, le diverse dimensioni delle cellule - polimegatismo - o la forma irregolare delle stesse - pleomorfismo. Esami preliminari e osservazione dell occhio esterno Esame refrattivo e valutazione dell acuità visiva Per prima cosa è bene valutare l acuità visiva e controllare la correzione in uso. Spesso si tende ad ascludere questa parte dell esame preliminare affidandoci alla misurazione di occhiali di qualche anno fa, o, ancor peggio, alla memoria del nostro cliente. Un buon esame refrattivo pre applicativo ci permette di conoscere l acuità visiva con la correzione in uso, di migliorarla se necessario e di non avere sorprese nel caso di visus non soddisfacenti, conoscendo a priori la capacità visiva del soggetto in esame. Misurazione dei parametri dimensionali La misurazione dei parametri corneali è tanto importante quanto la valutazione della qualità visiva. L utilizzo dell oftalmometro è importante tanto quanto l utilizzo della lampada a fessura. La corretta misurazione dei parametri, oltre a fornire i parametri dimensionali della cornea sui meridiani principali, ci permette di conoscere l astigmatismo corneale e la regolarità della superficie. I parametri corneali determinano la scelta della curva base delle lenti a contatto, morbide e rigide. La misurazione dei meridiani corneali nelle visite di controllo ci aiuta a capire se e come la lente applicata interferisce con la struttura della cornea. # SETTEMBRE

10 la gestione della contattologia: i portatori e la scelta delle lenti Oltre alla misurazione dei parametri corneali, è importante acquisire il diametro corneale orizzontale (utile nell applicazione delle lenti morbide) (Immagine 1) e l apertura palpebrale (utile nella scelta del diametro di una lente rigida gaspermabile) (Immagine 2). immagine 1 immagine 2 Valutazione della qualità lacrimale La presenza di un buona qualità del film lacrimale garantisce un applicazione di successo; di contro una scarsa qualità lacrimale può compromettere l applicazione delle lenti a contatto. Diventa, quindi, importante controllare la condizione lacrimale del soggetto in esame. Un attenta valutazione della qualità lacrimale, e, di conseguenza, una corretta combinazione fra i tre componenti del liquido lacrimale,-mucoso, acquoso e lipidico,-diventano fondamentali per una corretta applicazione delle lenti a contatto. L applicazione di lenti in condizioni di scarsa lacrimazione può essere gestita in modo migliore utilizzando lenti a contatto rigide-gas-permeabili o lenti morbide che ben si coniughino con la situazione alterata del film lacrimale, sia sotto il profilo fisico che chimico. Alcune condizioni di scarsa lacrimazione, definite spesso in modo improprio di occhio secco sono, invece, generati da stati fisici come la menopausa, la gravidanza o dall utilizzo di contraccettivi orali, di alcuni farmaci quali antistaminici e antidepressivi. E da tenere in considerazione anche l eventuale contaminazione del film lacrimale in soggetti con problemi di acne rosacea, seborrea e acne. L utilizzare cosmetici o sfregarsi gli occhi con le dita sporche può causare la contaminazione del film lacrimale. Queste condizioni, se associate a ricorrenti blefaro-congiuntiviti, possono diventare delle concrete controindicazioni all uso delle lenti a contatto. Esistono alcuni test che ci possono aiutare a misurare non solo la quantità lacrimale, dal punto di vista volumetrico, ma anche la qualità della lacrima. E da premettere, ad ogni modo, che alcuni dei test più utilizzati e conosciuti sono invasivi; ciò comporta una scarsa attendibilità a causa della lacrimazione riflessa indotta dall esecuzione del test. E buona norma per avere dei dati interessanti, prima eseguire i test non invasivi, e a seguire quelli sempre più invasivi. 44

11 Test quantitativi e qualitativi del film lacrimale B.U.T. (break Up Time) Tempo di rottura lacrimale Si definisce come tempo di rottura del film precorneale l intervallo di tempo che intercorre tra un ammiccamento completo e la comparsa della prima area secca. Si utilizza come mezzo di contrasto la fluoresceina. Valori > 15 sec. lacrimazione ottima Valori tra 10~15 sec. lacrimazione buona Valori < 10 sec. lacrimazione instabile Valori < 5 secondi lacrimazione critica L utilizzo di fluoresceina, spesso in strip, induce una risposta lacrimale. E un test invasivo. N.I.B.U.T. (Non Invasive Break Up Time) Valutazione non invasiva del tempo di rottura del film lacrimale Al contrario del B.U.T, il N.I.B.U.T. è un est non invasivo perché non è prevista l instillazione di un marker cioè di un contrastante. Può essere misurato con un cheratometro a mire circolari oppure con il tearscope TM. Viene misurato il tempo che intercorre fra l ultimo ammiccamento e la prima distorsione dell immagine riflessa dal film lacrimale (NIBUT cheratometrico) la comparsa della prima zona grigia (NIBUT a campo ampio). E considerato accettabile un valore uguale o maggiore di 18/20 secondi. Sotto i 10 secondi viene sospettata la presenza di secchezza oculare. BLAK LINE Il test della linea nera, è un test di verifica sulla saturazione dello strato mucoproteico da parte dello strato lipidico superiore. Lo strato lipidico superiore in prossimità del margine menisco inferiore, tende ad avvicinarsi alla parte profonda del mucoproteico, in quanto lo strato acquoso per leggi fisiche si scarica nel sottostante menisco marginale inferiore. Questo avvicinamento conduce ad una rottura del menisco lacrimale e la formazione di una linea nera (dry line). La regolarità lungo tutto il percorso corneale del margine superiore della linea nera, descrive la qualità di rapporto tra strato muco-proteico e strato lipidico. # SETTEMBRE

12 la gestione della contattologia: i portatori e la scelta delle lenti SCHIRMER TEST Quantità percentuale volumetrica Il test di Schirmer è utilizzato per misurare la secrezione totale del liquido lacrimale (soprattutto acquoso) e prevede l utilizzo di strisce di carta bipula lunghe 30 mm e larghe 5 mm. Queste vengono poste delicatamente nell intersezione tra palpebra inferiore e sclera nella zona temporale. Il portatore deve tenere gli occhi aperti e guardare in alto (può ammiccare) per un periodo di 5 min. Valore nella norma >10 mm Valore 5~10 mm lacrimazione limite Valore < 5 mm sospetta secchezza oculare Al fine di ridurre il fastidio prodotto dalla carta bibula, alcuni ricercatori hanno standardizzato il test anche per un minuto. Il risultato che si ottiene, si moltiplica per un fattore di 3. Il risultato e le valutazioni sono perfettamente paragonabili a quelle ufficiali di Schirmer. Anche in questo caso, come per B.U.T., ricordiamo che è un test invasivo che può alterare la risposta lacrimale. M.L.M.I. (Menisco Lacrimale Marginale Inferiore) Valutazione del menisco lacrimale marginale inferiore Il test prevede la misurazione del menisco lacrimale marginale inferiore (quello che si forma nella zona di contatto fra la rima palpebrale inferiore e la cornea). Si utilizza un reticolo millimetrato con incrementi di 0.1 mm inserito in un oculare della lampada a fessura. La valutazione si esegue, nella parte centrale del menisco, dopo circa 3 secondi dall ultimo ammiccamento. Se l altezza è inferiore a 0.2 mm si può sospettare una condizione di secchezza oculare. FERNING TEST Felcizzazione lacrimale Questo test prevede l osservazione della lacrima posta su un vetrino per microscopio. Dopo aver fatto evaporare la parte acquosa della lacrima, osserviamo il residuo secco a 125~250 ingrandimenti; Se notiamo una buona distribuzione delle ramificazioni il film lacrimale ha un buon equilibrio fra strato di mucina ed elettroliti. In questo caso è importante valutare le immagini al microscopio utilizzando una scala comparativa. VERDE DI LISSAMINA E un colorante vitale che colora selettivamente le cellule epiteliali congiuntiveli lese o sofferenti. Il test non sostituisce il rosa bengala, ma si può avvicinare molto nelle valutazioni di sofferenza di ghiandole mucipare nella valutazione dell occhio 46

13 secco. Il colorante è perfettamente tollerabile dal pz., viene instillato come il BUT attraverso uno strep secco, dopo un decina di ammiccamenti. si osservano le aree colorate alla lampada a fessura. I punti che si presenteranno colorati, saranno i punti di sofferenza. Esame dell occhio esterno con la lampada a fessura L utilizzo della lampada a fessura nell esame pre applicativo è di vitale importanza. Il controllo dell occhio esterno (palpebre, congiuntiva e cornea) dovrebbe essere effettuato ogni volta che applichiamo delle lenti a contatto o effettuiamo un esame post applicativo. Palpebre La condizione delle palpebre è un importante fattore nell applicazione delle lenti a contatto. Una palpebra tesa, rigida, potrebbe indurre un decentramento della lente stessa o, nel caso di una lente morbida torica, una rotazione che rischierebbe di compromettere la corretta visione. Una palpebra troppo alta potrebbe compromettere il comfort impattando con il bordo della lente. Una palpebra troppo bassa, come nel caso di una ptosi, potrebbe trattenere la lente impedendone un corretto movimento. Ricordiamo, inoltre, che la dimensione dell apertura palpebrale, influisce sulla scelta dei parametri dimensionali di una lente vincolando la scelta del diametro finale; per esempio un apertura palpebrale ridotta richiederà un ridotto diametro della lente. Una delle funzioni delle palpebre è quella di distendere il film lacrimale garantendone un corretto ricambio. Inoltre il movimento delle palpebre favorisce la fuoriuscita dei vari componenti lacrimali dalle ghiandole preposte alla produzione del secreto. Facile dedurre che una condizione palpebrale anomala che limiti e alteri il corretto ammiccamento può portare, specialmente nei portatori di lenti a contatto, a complicanze che potrebbero rivelarsi serie: iperemia a ore 3 & 9, causata dall incompleto ammiccamento che lascia scoperta la congiuntiva esposta generando una progressiva evaporazione del film lacrimale; edema indotto dal mancato ricambio lacrimale sotto la lente; la riduzione della qualità visiva a causa del progressivo appannamento della superficie della lente. Anche il numero degli ammiccamenti è importante. Di norma in un soggetto si verifica un ammiccamento ogni 5 secondi; la riduzione degli ammiccamenti, specialmente in condizioni ambientali non favorevoli (aria condizionata, utilizzo del videoterminale, ambiente secco), possono portare ad un intolleranza alle lenti a contatto. Durante l osservazione delle palpebre, quindi, è importante valutarne la tensione, l apertura, la completa chiusura ed il numero di ammiccamenti. # Cornea e congiuntiva La cornea, per sua natura, non contiene vasi sanguigni che ne comprometterebbero la trasparenza. L assunzione di nutrimento avviene attraverso il film lacrimale, i vasi perilimbari e l umor acqueo presente nella camera anteriore. E facile intuire che l applicazione di una lente a contatto può interferire con il fragile equilibrio metabolico della cornea. Nell esame pre applicativo l osservazione della cornea e della congiuntiva ci permette di osservare la struttura dell occhio esterno e di valutarne lo stato. Un attenta valutazione e registrazione delle osservazioni pone le basi per una corretta gestione delle SETTEMBRE

14 la gestione della contattologia: i portatori e la scelta delle lenti visite di controllo post applicative. L identificazione di fenomeni come cicatrici, infiltrati, disepitelizzazioni, neovascolarizzazioni, nell esame pre applicativo, mette al riparo da eventuali errori di valutazione nei controlli post applicativi. In questo caso l utilizzo delle Gradin Scales (tabelle di comparazione), ci aiuta ad una corretta valutazione e quantificazione dei fenomeni osservati. Vediamo, di seguito, le fasi di osservazione dell occhio esterno con il biomicroscopio. Per un analisi d insieme, utilizziamo inizialmente un basso ingrandimento e un illuminazione diffusa, andando poi ad aumentare l ingrandimento, ed eventualmente ad utilizzare l illuminazione parallelepipeda o la retro illuminazione ogni volta che si mettono a fuoco i dettagli. Controlliamo il grado di vascolarizzazione limbare e bulbare, confrontandolo con la Grading Scales in uso, ed osserviamolo con un illuminazione diffusa medio ingrandimento. Verifichiamo la presenza di infiltrati utilizzando un alto ingrandimento e passando ad un illuminazione parallelepipeda. Gli infiltrati sono accumuli sottoepiteliali, intraepiteliali o stromali di leucociti. Se osservati con un illuminazione parallelepipeda, questi appaiono di colore grigio biancastro con bordi più o meno definiti. Verifichiamo la presenza di strie nello stroma, utilizzando un alto ingrandimento, ma passando ad una illuminazione diretta. Le strie si presentano come sottili linee verticali nello stroma profondo ed assomigliano ad incrinature nel vetro. La comparsa della prima stria indica che il rigofiamento dovuto all edema corneale ha raggiunti l 8%. All aumento di ogni punto percentuale la cornea tende a presentare una stria in più. Esempio 9% di edema 2 strie, 10% di edema 3 strie. Utilizziamo un forte ingrandimento ed un illuminazione parallelepipeda per osservare le pieghe che appaiono come linee chiare, osservando lo stroma profondo con un illuminazione diretta, o, come linee scure, se osserviamo l endotelio utilizzando la riflessione speculare. Erroneamente si considera la fluoresceina dominio dell applicatore di lenti rigide gas-permeabili. Utilizziamo sempre la fluoresceina nell esame dellla superficie oculare perché consente all osservatore di scoprire le più piccole anomalie sulla superficie oculare altrimenti invisibili con una luce bianca. Osserviamo la cornea e la congiuntiva utilizzando un illuminazione diffusa e un basso ingrandimento e poi passiamo ad un illuminazione parallelepipeda ed osserviamo l ubicazione e l intensità della colorazione epiteliale e stromale. Scelta della lente Dopo aver raccolto tutte le informazioni possiamo scegliere la lente a contatto più adatta. Lente rigida gas-permeabile Le lenti rigide gas-permeabili presentano diversi vantaggi per i portatori, tra la qualità della visione offerta. Infatti, anche nel caso di lenti sferiche. grazie alla loro struttura, permettono una perfetta correzione dell astigmatismo corneale fino a 2 diottrie; per astigmatismi maggiori è comunque possibile applicare quelle con costruzione toriche. Un altro vantaggio delle lenti gas permeabili è rappresentato dalla facilità di pulizia e disinfezione. Inoltre consentono di trattare casi particolari, quali il cheratocono e gli astigmatismi irregolari in genere. Di norma sono meglio tollerate nei casi di scarsa lacrimazione. Scelta della prima lente da applicare Il calcolo dell appiattimento si esegue riferendosi sempre al meridiano corneale più piatto (K). A questo dato viene sommato un coefficiente di appiattimento. La ditte offrono formule o tabelle di calcolo per la ricerca degli appiattimenti adeguati. Generalmente, possono andare tutte bene, in quanto il profilo corneale periferico, non rilevabile all oftalmometro, è l unico responsabile dell adeguatezza dell appiattimento. Solo il controllo della lente in fluoresceina stabilirà se l appiattimento periferico della lente è sufficiente e adeguato. Relativamente alle LAC rigide, Saver (in Mandell, 1981) offre la seguente tabellina: 48

15 Astigmatismo (D) Raggio base (mm) 010,25 K+0,05 0,5012,00 K 2,00/4,00 K+ ast/4 4,001>4,00 torica Come possiamo vedere la scelta è molto grossolana, i salti di toricità sono molto vistosi rispetto al parametro della LAC. Ciò conferma la necessità di ricontrollare l applicazione in fluoresceina. I valori di appiattimento consigliati. ottenuti da risultati clinici usando lenti sfero asferiche (bordo parabolico) sono: Astigmatismo (D) Raggio base (mm) 0,25/0,75 K 0,75/1,25 K-0,05 1,25/1,75 K-0,10 1,75/2,25 K-0,15 2,25/>2,25 torica Gli appiattimenti qui sopra riportati, si sono dimostrati sufficientemente validi anche per lenti asferiche totali, ma non per LAC tricurve, soprattutto per i materiali completamente rigidi. L aumento medio sugli appiattimenti descritti è di circa 0,05 mm. La scelta del diametro è invece determinata dall ampiezza dell apertura palpebrale. Una lente di diametro leggermente più grande verrà coperta dalla palpebra superiore, minimizzando la sensazione di fastidio indotta dal bordo della lente. E importante che, sia in posizione primaria di sguardo che in presenza di movimenti oculari dx/sx, alto/ basso, la zona ottica della lente mantenga la totale copertura della pupilla. La valutazione dell applicazione viene effettuata utilizzando la fluoresceina. La presenza di uno strato di lacrima uniforme sotto la lente sarà indice di una corretta distribuzione del peso sui meridiani principali, di contro, l accumulo di fluoresceina al centro o al bordo della lente indicherà un applicazione stretta oppure piatta. Lente morbida Le lenti morbide sono la prima scelta per molte tipologie di ametropi. Soggetti dinamici che desiderano liberarsi degli occhiali o che praticano sport che comporta il contatto fisico. Soggetti che richiedono una correzione bassa e utilizzano le lenti in maniera occasionale. Bambini, anche piccoli, che richiedono una correzione particolare. Soggetti che preferiscono una lente monouso per motivi igenici, di comforrt o in quanto intolleranti ai liquidi per la manutenzione giornaliera. Soggetti che per praticità, o necessità, cercano una lente che può essere portata, in modo continuo di giorno e di notte. Nei casi di nistagmo, quando è necessararia una lente cosmetica o terapeutica per bendaggio oculare e serbatoio per medicamento nel post-chirurgico. Molti portatori, che con le lenti rigide gas-permeabili lamentano problemi di intolleranza assoluta o in presenza di particolari condizioni ambientali (vento-polvere), possono trovare giovamento nelle lenti a contatto morbide. In alcuni casi, l utilizzo improprio delle lenti rigide gas-permeabili può generare astigmatismo o lo Spectacle Blur (visione sfuocata con gli occhiali dopo aver tolto le lenti). In questi soggetti la lente morbida può diventare il prodotto più adatto. # Le lenti a contatto morbide si prestano ottimamente all utilizzo in contattologia pediatrica; la scoperta di nuovi materiali permette un utilizzo più sicuro anche in condizioni particolari. SETTEMBRE

16 la gestione della contattologia: i portatori e la scelta delle lenti La scelta della curva base, anche in questo caso, seppur in modo meno determinate, è vincolato alla dimensione dei parametri corneali. Di norma la scelta della curva base avviene appiattendo di 0,6/0,8 mm il parametro corneale più piatto (K). La scelta del diametro è invece vincolata al diametro corneale; generalmente questo è di 2 mm più grande del diametro della cornea. La valutazione dell applicazione avviene, solitamente, dopo 20 minuti o comunque dopo il tempo necessario affinché si stabilizzi la lacrimazione riflessa. Utilizziamo in questo caso il test di spinta (push up test). Osservando la cornea con il biomicroscopio, decentriamo, con il dito indice, la lente verso l alto e ne controlliamo il ritorno in posizione. Se il centraggio avviene in modo regolare, possiamo ritenere l applicazione corretta; se, al contrario, il ritorno in posizione è troppo veloce o incompleto, valuteremo l applicazione piatta o stretta. Normalmente consideriamo l applicazione riuscita quando la lente garantisce una copertura totale della cornea, sia in posizione primaria di sguardo, che in presenza di movimenti oculari dx/sx, alto/basso. Ottimizzazione della correzione e compensazione al vertice Una volta applicata, nel modo migliore, la lente che riteniamo più adatta, ci appresteremo ad ottimizzare la correzione finale. Utilizzando le tecniche di sovra-correzione, calcoliamo il potere finale della lente Una regola importante da ricordare è che: i poteri superiori alle 4 diottrie subiscono una compensazione al vertice. Questo vuol dire che i poteri negativi in sovra correzione subiranno una riduzione quando portati sulla lente a contatto. Al contrario, i poteri positivi subiranno un aumento. Consigliamo in questo caso di avvalersi delle tabelle (immagine 3) che calcolano automaticamente il nuovo potere. 50

17 immagine 3 SETTEMBRE

18 q u e s t i o n a r i o Quindici domande a quiz con 5 risposte di cui una soltanto è quella esatta 1. Quanti strati ha la cornea: a 3 b 7 c 5 d 2 e 0 2. La gli cosi anaerobio genera molecole di ATP ma produce anche: a Ossigeno b Acido lattico c Dai vasi limbari d Acqua 3. La cornea ottiene principalmente ossigeno da: a L umor aequo b L umor lacrimale c Dai vasi limbari d Dall iride 4. Il glucosio utile alla glicolisi arriva: a Dai vasi sanguigni b Dalla camera anteriore c Dalle lacrime d Dall esterno 5. Quale delle seguenti problematiche può essere una controindicazione relativa all uso di lenti a contatto: a Cheratite batterica b Strabismo c Ipolacrimazione d Miopia 6. L anamnesi è: a Un test rifrattivo b La storia del pz c Un tipo di lente RGP d Un test di lacrimazione 52

19 7. L oftalmometro misura quale area corneale: a 4 mm centrali b 4 mm tempiali c 8 mm centrali d 12 mm centrali 8. L uso della fluorescina in contattologia serve a: a Osservare l attività accomodativi b Osservare il riflesso pupillare c Valutare il pattern applicativo LAC d Osservare l ametropia del pz 9. La retroilluminazione con la lampada a fessura serve per l osservazione di: a Spessore dell epitelio b Micoroscisti c Colore dell iride d Bagnabilità di superficie 10. Quali sono i tempi di normalità del BUT a 30 sec. b Tra i 4 e i 9 sec. c Oltre i 15 sec. d Sempre inferiore ai 10 sec. 11. Valori di normalità nel test di Schirmer: a 10 mm in 5 b 20 mm in 10 c 2 mm in 5 d 30 mm in Il verde di lissamina serve per la valutazione di: a Delle proteine immunitarie b Dei lipidi c Dello spessore lacrimale d Della sofferenza delle cellule municipale # SETTEMBRE

20 13. Un incompleto ammiccamento nel portatore di lenti RGP quale complicanza può causare? a Edema corneale b Staining h3-9 c Miopia d Astigmatismo 14. Come dev essere il Rb di una lente RGP di prova se l astigmatismo corneale è 0: a K-0,10 b K +0,05 c K -0,15 d K Che test è il Push-up? a Controllare le RGP b Controllare le mobile c Controllare come calzano gli occhiali d Controllare la manutenzione N.B. Il questionario deve essere inviato a OERRE EDIZIONI srl, Corso Venezia 8, Milano - Segreteria ECM Luogo e data DATI PARTECIPANTE Nome Cognome C.F. Luogo di nascita Data di nascita Indirizzo Città CAP Telefono Cellulare Diploma di ottico conseguito presso Data DATI FATTURAZIONE Ragione Sociale C.F. P.IVA Indirizzo Città CAP Telefono Cellulare firma 54

21 E.C.M./CPD Educazione continua in medicina Scheda di valutazione dell evento formativo da parte dei partecipanti LA GESTIONE DELLA CONTATTOLOGIA: I PORTATORI E LA SCELTA DELLE LENTI Barrare con una crocetta le voci di interesse. 1. Come valuta la rilevanza degli argomenti trattati rispetto alla sue necessità di aggiornamento? Non rilevante Poco rilevante Abbastanza rilevante Rilevante Molto rilevante 2. Come valuta la qualità educativa/di aggiornamento fornita da questo evento? Scarsa Mediocre Soddisfacente Buona Eccellente (non ho imparato (mi ha confermato nulla per la mia che non ho necessità (mi ha stimolato a modificare alcuni (mi ha stimolato a cambiare alcuni (mi ha stimolato a cambiare in modo attività clinica) di modificare la mia aspetti dopo aver elementi della mia rilevante alcuni aspetti attività clinica) acquisito ulteriori attività clinica) della mia attività informazioni) clinica) 3. Come valuta l efficacia dell evento per la sua formazione continua? Inefficace Parzialmente efficace Abbastanza efficace Efficace Molto efficace Suggerimenti, commenti e proposte # Firma del partecipante (leggibile) SETTEMBRE

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