Il recupero dei denti gravemente compromessi

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 7 n 4, 2004 Il recupero dei denti gravemente compromessi ARNALDO CASTELLUCCI, MD, DDS KENNETH S. SEROTA, DDS FREDERIC BARNETT, DDS JORGE VERA, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 Il recupero dei denti gravemente compromessi Arnaldo Castellucci, DDS Kenneth S. Serota, DDS Frederic Barnett, DMD Jorge Vera, DDS 2a Le recenti innovazioni nel campo dei materiali, degli strumenti e delle tecniche continuano a rendere più sofisticate le procedure endodontiche, aumentando l incidenza dei successi clinici predicibili. Il Mineral Trioxide Aggregate (ProRoot MTA, Dentsply Tulsa Dental, Tulsa OK), i coni e i cementi resinosi per l otturazione canalare (Real Seal, Sybron Endo, Orange CA), i detergenti canalari antibatterici (BioPure MTAD, 1a 1b 2b Dentsply Tulsa Dental, Tulsa OK), i localizzatori del forame apicale di 4ª generazione (Elements Diagnostic Unit, Sybron Endo, Orange CA) e gli strumenti per irrigazione canalare a pressione negativa (ZZY-VAC prototipi in corso di preparazione) senza dubbio contribuiscono a facilitare il piano di trattamento e ad eseguire delle corrette terapie prive di rischi per i nostri pazienti (Fig. 1). La strumentazione meccanica, l irrigazione e il controllo dell infezione batterica, alla luce delle innovazioni in fatto di medicazioni intracanalari e dei nuovi materiali per otturazione canalare, rinforzano il ruolo dell endodonzia nella cura del paziente in generale e nell odontoiatria riabilitativa in particolare. Non esistono assoluti biologici. Esistono tuttavia vari gradi e varie definizioni di successo. Il successo nella terapia endodontica è rappresentato dalla risoluzione e/o dalla prevenzione della periodontite apicale o dal mantenimento di un dente funzionante. Spesso il clinico si trova davanti ad un dubbio durante la preparazione del piano di trattamento, se cioè ritrattare il dente o estrarlo per sostituirlo con un impianto osteointegrato (Fig. 2). I fattori clinici e sistemici che influenzano la durata di un dente devono essere presi in considerazione prima di prendere una decisione, insieme alle condizioni specifiche riguardanti la sede, la qualità e la quantità dell osso e la condizione della restante dentatura del paziente. Studi retrospettivi 1-3 hanno dimostrato che la percentuale di successo delle terapie eseguite su denti privi di periodontite apicale e che restano prive di malattia dopo il primo trattamento o dopo ritrattamento ortogrado oscilla tra il 92 ed il 98%. Le possibilità di guarire dei denti con iniziale periodontie dopo trattamento o dopo ritrattamento varia tra il 74 e Pag. - 32

3 L Informatore Endodontico Vol. 7, Nr l 86% e la loro funzionalità nel tempo è stata determinata essere tra il 91 ed il 97%. La differenza di risultato dopo trattamento iniziale o dopo ritrattamento non sembra essere significativa. I risultati a distanza dopo chirurgia periapicale sono meno costanti rispetto ai ritrattamenti ortogradi. Le possibilità di un dente con periodontite apicale di guarire completamente dopo chirurgia apicale varia dal 37 all 85%, con una media di circa il 70%. Ciononostante, anche con la più bassa possibilità di una guarigione completa, la funzionalità di questi denti nel tempo si è vista essere tra l 86 ed il 92%. Alla luce di questi risultati favorevoli, la terapia endodontica conservativa, sia ortograda che retrograda, è pienamente giustificata e deve essere messa in atto ogni volta che si possa anticipare una buona prognosi dal punto di vista sia restaurativo che parodontale. I casi descritti qui di seguito dimostrano la validità di questa premessa. la giunzione smalto-dentina. Il canale radicolare è stato sagomato e deterso utilizzando strumenti rotanti in Nichel Titanio, con irrigazione eseguita con ipoclorito di sodio al 5,25% e EDTA. Come irrigazione finale è stata usata la clorexidina in soluzione acquosa al 2%, attivata passivamente con ultrasuoni per un minuto. 4 Come medicazione intermedia è stato quindi usato l idrossido di calcio (Calasept, J S Dental Mfg. Inc. Ridgefield CT). CASI CLINICI Caso n 1. Fig. 3 Lesione endodontico-parodontale (anteriore) Un uomo di 58 anni si è presentato con una tumefazione a carico della mucosa labiale in corrispondenza del dente n 2.1; era presente un sondaggio di 16 mm sia sull aspetto vestibolare che su quello mesiale del dente, oltre che un drenaggio di pus attraverso il solco parodontale. Ciononostante, il dente non presentava mobilità. L esame radiografico rivelava un estesa perdita di osso attorno al dente che tra l altro non rispondeva ai test termici (Figg. 3 a,b). E stato eseguito quindi un test di cavità senza che il paziente avvertisse alcuna sensibilità nel penetrare attraverso 3 Pag. - 33

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Arnaldo Castellucci dal 1979 esercita la professione limitatamente all Endodonzia. Attualmente è Professore a Contratto di Endodonzia Clinica presso il Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi dell Università di Firenze. Past President dell IFEA e della SIE, è anche Active Member della American Association of Endodontists (AAE) e della European Society of Endodontology (ESE). Relatore di fama internazionale, è autore del testo Endodonzia, è direttore responsabile del Giornale Italiano di Endodonzia, è Direttore Responsabile e Scientifico della rivista L Informatore Endodontico, è fondatore del Centro per l Insegnamento della Micro-Endodonzia, con sede in Firenze, dove insegna e tiene corsi teorico-pratici di Endodonzia Clinica e Chirurgica al microscopio. 4 Dopo sette giorni i tessuti molli apparivano essere nei limiti della norma. L idrossido di calcio è stato quindi rimosso con abbondanti irrigazioni, quindi il canale è stato asciugato ed otturato con condensazione laterale della guttaperca e cemento resinoso AH-26 Root Canal Sealer (Dentsply Maillefer York, PA) (Fig. 3 c). Al controllo dopo 3 mesi il sondaggio era ridotto a 5 mm sull aspetto vestibolare del dente e i tessuti molli apparivano normali. Dopo 14 mesi dall inizio della terapia il paziente è stato sottoposto ad un altro controllo. Il sondaggio appariva allora di soli 3 mm su tutta la circonferenza del dente che era peraltro rimasto completamente asintomatico dopo il completamento della terapia endodontica. Il controllo radiografico mostrava la rigenerazione quasi completa dei tessuti periradicolari (Fig. 3 d). Caso n 2. Fig. 4 Lesione endodontico-parodontale (posteriore) Un paziente adulto si è presentato per la terapia del secondo molare inferiore sinistro responsabile di un ascesso acuto. Il dente presentava una mobilità di secondo grado. Il sondaggio parodontale eseguito a livello della radice distale mostrava una profonda perdita di osso che si estendeva fino ad interessare la zona della biforcazione. Il dente non rispondeva ai test termici. Durante la prima visita, i canali sono stati sagomati e detersi con l utilizzo di strumenti rotanti ed irrigazione con ipoclorito di sodio al 5,25% e EDTA. Come medicazione intermedia è stato usato idrossido di calcio UltraCal XS (Ultradent Products, South Jordan, UT) e quindi il paziente è stato rivisto dopo un mese per controllare il progredire della guarigione. 5 Al controllo, la mobilità era notevolmente diminuita ed anche la sondabilità era molto migliorata. Dopo aver spiegato nuovamente al paziente le varie possibilità di trattamento, si decise di continuare con la terapia suggerita. I canali sono stati nuovamente detersi con ipoclorito e EDTA, asciugati e medicati nuovamente con UltraCal XS. Il paziente è stato rivisto quindi dopo 3 mesi e in quell occasione il sondaggio appariva nei limiti della norma. È stata quindi ricontrollata la lunghezza di lavoro del canale distale utilizzando la tecnica del cono di carta 6 a causa del riassorbimento api- Pag. - 34

5 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Serota si è laureato all Harvard Forsith School of Dental Medicine e ha ricevuto l American Association of Endodontists Memorial Research Award. Ha tenuto lezioni e pubblicato a livello internazionale e ha coordinato oltre 100 corsi pratici di endodonzia. Il Dr. Serota è il fondatore di ROOTS (roots@ls.rxdentistry.com - com), un gruppo di discussione internazionale in internet focalizzato sull endodonzia. Lavora a Mississauga, Ontario nel suo studio Endodontic Solution ( cale presente e quindi i canali sono stati otturati con la compattazione verticale della guttaperca calda e cemento Kerr EWT. Il paziente è stato poi rivalutato dopo 12 mesi dall inizio della terapia. La profondità del sondaggio era allora nei limiti della norma in tutti i vari aspetti del dente che era rimasto asintomatico fino dal termine della terapia canalare. L esame radiografico ha dimostrato la rigenerazione quasi completa dei tessuti periradicolari (Fig. 4). Caso n 3. Fig. 5 Ritrattamento ortogrado e retrogrado Il fallimento della vecchia terapia endodontica in questo caso è dipeso dalla ovvia inadeguatezza dei materiali e delle tecniche utilizzate. I materiali da otturazione solidi (coni d argento), lo strumento fratturato e la mancanza di un buon sigillo coronale hanno impedito di potersi prendere cura dell anatomia endodontica, il cui sigillo era in massima parte affidato ad un materiale che con il passare del tempo rapidamente si ossida e si degrada. Anche la scelta dell amalgama come materiale da otturazione retrograda ha portato al fallimento dopo i precedenti errori procedurali, mentre la scelta della fresa rotonda su manipolo diritto al posto delle punte da ultrasuoni per preparare la cavità retrograda e il posizionamento del materiale retrogrado sulla radice anziché all interno del forame apicale testimonia l ignoranza dell imperativo biologico di ottenere il sigillo dello spazio endodontico, indipendentemente dall approccio utilizzato, ortogrado o retrogrado (Fig. 5 a). Molto raramente la chirurgia è il trattamento di elezione se una periodontite apicale insorge dopo una terapia canalare, in quanto il ritrattamento ortogrado ha domostrato di portare al successo in un alta percentuale di casi. 7 Oggi la rimozione della ricostruzione prote- Figura 5a Radiografia pre-operatoria. Figura 5b La corona è stata rimossa con il Metalift, il frammento di strumento con le punte da ultrasuoni e i coni d argento con l Instrument Removal System IRS. Figura 5c Radiografia post-operatoria. Data la presenza dello stop apicale fornito dalle vecchie retrograde in amalgama, i canali sono stati otturati con la guttaperca termoplastica della siringa Obtura II, senza il minimo rischio di sovrariempimenti. Figura 5d Dopo 6 mesi si è presentata una fistola. Figura 5e Radiografia post-operatoria eseguita dopo l apicectomia e l otturazione retrograda con SuperEBA. Figura 5f Radiografia di controllo dopo 2 anni dall intervento chirurgico. 5a 5b 5c 5d 5e 5f Pag. - 35

6 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Frederic Barnett si è laureato in Odontoiatria nel 1978 e si è specializzato in Endodonzia nel 1981 presso la University of Pennsylvania School of Dental Medicine. Nel 1986 ha ricevuto il Board Certification in Endodontics. Attualmente è Associate Professor of Endodontics presso l Albert Eistein Medical Center di Philadelphia. Il Dr. Barnett ha scritto numerosi articoli scientifici e clinici e ha tenuto conferenze in numerosi congressi nazionali ed internazionali. sica con l apposito Metalift (Metalift, Baton Rouge LA), dei perni con il Post Removal System (SybronEndo, Orange, CA), e degli strumenti fratturati con gli appositi inserti da ultrasuoni CPR (Spartan Ultrasonic Tips, Obtura Spartan, Fenton MO) è diventata più facile e dai risultati predicibili in tempi predicibili. Nel caso in questione i coni d argento sono stati rimossi con l apposito Instrument Removal System IRS (IRS, Dentsply Tulsa Dental, Tulsa OK) e lo strumento fratturato, un frammento di lima di Hedstroem in particolare, con le punte da ultrasuoni. I canali sono stati quindi detersi, sagomati, disinfettati ed otturati con la condensazione verticale della guttaperca termoplastica della siringa Obtura II e cemento Kerr EWT (Figg. 5 b,c). Dopo 6 mesi si è reso necessario il ritrattamento chiururgico per la comparsa di una fistola (Fig. 5 d). E stato quindi sollevato un lembo mucoperiosteo a spessore totale ed è stata eseguita un otturazione retrograda con la tecnica convenzionale: apicectomia, preparazione delle cavità retrograde e loro otturazione con cemento SuperEBA (H.J. Bosworth, Skokie IL) (Fig. 5 e). 8,9 La radiografia di controllo eseguita dopo 24 mesi mostra la completa guarigione (Fig. 5 f). Caso n 4. Figg. 6, 7 Infiltrazione coronale e canali dimenticati La paziente si è presentata in studio con una periodontite apicale cronica riacutizzata all apice delle radici del primo molare inferiore destro, precedentemente trattato endodonticamente e ricostruito con una grossa amalgama infiltrata (Fig. 6 a). Eseguita la rimozione del vecchio restauro e rimossa la sottostante carie, apparve evidente che il precedente operatore aveva eseguito la terapia senza rimuovere completamente il tetto della camera pulpare (Fig. 6 b). Figura 6a Radiografia pre-operatoria. Si noti la presenza di infiltrazione coronale e di materiale estraneo nelle due lesioni esistenti all apice delle due radici. Figura 6b Tolto il vecchio restauro in amalgama, è evidente come il precedente operatore abbia lasciato parte del tetto della camera pulpare. Figure 6c,d Il residuo del tetto della camera pulpare è stato rimosso. 6a 6c 6b 6d Pag. - 36

7 Attualmente fa parte dell Advisory Board of the Dental Traumatology Journal, è direttore scientifico della sezione endodontica delle riviste PPAD, Endodontic Therapy e Oral Health. Inoltre è Associate Editor del Journal of Endodontics. Il Dr. Barnett può essere contattato sul sito Dentaltown.com o all indirizzo fredbarnett@hotmail.com. La sua rimozione ha potuto evidenziare la presenza di un secondo canale della radice distale, il distovestibolare, che era stato completamente dimenticato (Figg. 6 c,d). L attenta esplorazione dell istmo esistente tra i due canali della radice mesiale metteva poi in evidenza la presenza del canale mesiale mediano (Figg. 7 a,b), entità anatomica sempre più frequentemente reperita dopo l introduzione del microscopio operatorio, grazie all ingrandimento e all illuminazione che questo prezioso strumento garantisce Pertanto, il molare in questione presentava un totale di cinque canali, di cui il distovestibolare ed il mesiale mediano, ciascuno con forame indipendente, erano stati completamente dimenticati. Il sitema dei canali radicolari è stato quindi di nuovo sagomato, deterso, disinfettato ed otturato con la condensazione verticale della guttaperca calda. Il dente è stato quindi ricostruito con una nuova corona protesica. Il controllo radiografico eseguito dopo 7 anni mostra l eccellente guarigione delle preesistenti lesioni nonché la scomparsa del materiale oltre apice (preesistente al ritrattamento), a dimostrazione che se i canali sono tridimensionalmente otturati, il materiale oltre apice non causa alcun granuloma da corpo estraneo e non è causa di fallimento. È abbondantemente dimostrato dalla letteratura che il sigillo coronale è di importanza significativa per quanto riguarda le condizioni dei tessuti periradicolari. 13,14 Per ridurre l infiltrazione coronale sono stati suggeriti numerosi metodi alternativi. L alternanza di portatore di calore e plugger (Tecnica di Schilder) ha dimostrato di migliorare la qualità del sigillo coronale 15 insieme al posizionamento di materiali restaurativi nel pavimento della camera pulpare. 16,17 La grande variabilità di risultati degli studi eseguiti per determinare la tecnica ottimale, è stata attribuita alle diverse 7a 7c 7b 7d Figura 7a La radice distale conteneva due canali e la radice mesiale presenta al centro dell istmo il canale mesiale mediano. Figura 7b Il dente presentava 5 canali, di cui il distovestibolare ed il mesiale mediano, precedentemente dimenticati, con forame indipendente. Figura 7c Radiografia post-operatoria. Figura 7d La radiografia di controllo eseguita dopo 7 anni mostra la scomparsa della lesione e del materiale presente oltre apice prima del ritrattamento, segno evidente che tale materiale non era responsabile delle lesioni, evidentemente sostenute da batteri lasciati nei due canali dimenticati. Pag. - 37

8 Il recupero dei denti gravemente compromessi 8 tecniche e ai diversi materiali usati per studiare la penetrazione batterica e di radioisotopi. 18,20 La figura 8 dimostra una delle tecniche raccomandate per ottenere un buon sigillo coronale. Si posiziona un adesivo dentinale, si assottiglia con un debole getto d aria, si polimerizza sopra la dentina mordenzata del pavimento e quindi si posiziona uno strato di Permaflo Purple (Ultradent Products, South Jordan, UT), un composito flow (usato per riconoscere la vicinanza al pavimanto della camera pulpare, nel caso si presentasse la necessità di un reintervento), che viene usato per uno spessore di 2 mm e quindi polimerizzato. Vengono quindi stratificati compositi di varie gradazioni di colore per mascherare il composito colorato, che vongono poi polimerizzati e rifiniti, fino a completare il monoblocco endodontico. Caso n 5. Figg. 9, 10, 11 Terapia chirurgica Il paziente è stato inviato per il trattamento dell inisivo laterale superiore sinistro che presentava una fistola. L esame radiografico ha rivelato la presenza di un trattamento endodontico incongruo ed un riassorbimento esterno sull aspetto distale del terzo medio della radice. Venne iniziato il ritrattamento ortogrado per determinare la possibilità di sondare la porzione di canale apicale al riassorbimento. Vista però l impossibilità di preparare e quindi otturare il terzo apicale del canale, fu deciso di trattare con le metodiche convenzionali (guttaperca termoplastica della siringa Obtura II) la porzione coronale del canale e completare quindi la terapia con un approccio chirurgico, per prendersi cura sia del difetto da riassorbimento che della rimanente porzione di canale radicolare. Fu quindi sollevato un lembo paramarginale a spessore totale e una volta esposto il difetto, venne rimosso il tessuto di granulazione sia dal riassorbimento che dalla lacuna ossea, che venne successivamente trattata con Solfato Ferrico (Monsel s Solution, Delasco, Council Bluffs IA) per ottenere un buon controllo del sanguinamento. Un attento esame eseguito con l aiuto del microscopio operatorio mise in evidenza l imbocco della porzione apicale del canale all interno della lacuna del riassorbimento e si rese pertanto possibile il suo sondaggio fino all apice. La porzione residua di canale fu quindi sagomata con strumenti sia manuali che rotanti in Nichel Titanio, irrigata inizialmente con soluzione fisiologica e successivamente con ipoclorito di sodio, EDTA ed acool, quindi fu asciugata ed otturata con le metodiche convenzionali, compattazione verticale di guttaperca calda secon- Pag. - 38

9 L Informatore Endodontico Vol. 7, Nr b 9a 9c 9d Figura 9a Radiografia pre-operatoria. Figura 9b Sollevato il lembo paramarginale, è stato rimosso il tessuto di granulazione. Figura 9c Una volta evidenziato l imbocco del canale, si inizia la sua preparazione con strumenti manuali per poi passare ai rotanti in nichel titanio. 10a Figura 9d Radiografia di controllo delle lunghezza di lavoro. 10c 10b Figura 10a Dopo aver preparato il canale con strumenti rotanti, si esegue la prova del cono. Figura 10b Radiografia di controllo del cono in prova. Figura 10c Dopo le routinarie irrigazioni, il canale viene asciugato con coni di carta sterili. Pag. - 39

10 Il recupero dei denti gravemente compromessi 11a 11b 11c 11d Figura 11a La porzione apicale del canale è stata otturata con la tecnica di Schilder. Figura 11b Il difetto della radice è stato riempito con ProRoot MTA bianco. Figura 11c La sutura del lembo. 11e Figura 11d Rimozione sutura dopo 24 ore. Figura 11e Controllo guarigione dopo 15 giorni. Figura 11f La radiografia di controllo dopo 3 anni mostra la completa guarigione. Figura 11g Guarigione della ferita dopo 3 anni, senza alcuna cicatrice. 11f do la tecnica di Schilder. La lacuna del riassorbimento fu quindi otturata con MTA (ProRoot MTA Mineral Trioxide 11g Aggregate, Dentsply Tulsa Dental, Tulsa OK). Il lembo venne quindi riposizionato e suturato. Le suture furono rimosse Pag. - 40

11 L Informatore Endodontico Vol. 7, Nr a 12b 12c 12d dopo 48 ore ed il paziente ricontrollato a distanza di sei mesi per tre anni. Il controllo radiografico e clinico eseguito dopo 3 anni mostra una normale architettura gengivale ed una completa guarigione ossea. Caso n 6. Fig. 12 Restauro intracoronale Il paziente si è presentato con dolore intermittente a livello del quadrante inferiore di destra e fu fatta diagnosi di periodontite apicale cronica a carico del secondo molare inferiore destro. Durante la preparazione della cavità d accesso il dentista non fu in grado di localizzare gli imbocchi canalari della radice mesiale, pertanto il paziente venne inviato per il completamento della terapia. Prima della rimozione del cemento provvisorio venne scattata una nuova radiografia diagnostica, che rivelò una profonda alterazione della struttura coronale, eseguita a livello del pavimento della camera pulpare nel tentativo di reperire i canali mesiali. La rimozione del cemento provvisorio dimostrò la presenza di una perforazione iatrogena sia linguale che vestibolare, eseguita nel precedente tentativo di creare una corretta cavità d accesso. La perforazione venne quindi riparata con l utilizzo dell MTA e i canali, dopo essere stati reperiti e preparati, furono otturati con guttaperca termoplastica e cemento resinoso (EndoREZ, Ultradent Products, South Jordan UT) dopo aver lasciato indurire l MTA per 48 ore. Il danno iatrogeno era stato eseguito per una serie di motivi: la cavità d accesso era troppo limitata, il dentista precedente non aveva utilizzato il colorante (carie detector), che può essere di enorme aiuto per riconoscere gli imbocchi canalari e distinguerli dal colore del circostante pavimento camerale (Fig. 8 a). Infine, la cavità d accesso non era stata orientata in maniera corretta, ovverosia creando un accesso rettilineo a partenza dalle cuspidi relative agli imbocchi canalari. Inoltre, la fresa usata per la preparazione della cavità d accesso non era stata calibrata, misurando la profondità della camera pulpare da una radiografia bitewing preoperatoria. Caso n 7. Fig. 13 Restauro intraradicolare La paziente di 36 anni si presentò all osservazione con dolore alla percussione a carico del secondo premolare inferiore sinistro e drenaggio spontaneo di pus dall aspetto mesiale del secondo molare. Dall anamnesi risultò che il primo molare era stato giudicato non recuperabile e quindi era stato estratto. Dalla radiografia diagnostica apparve evidente che durante l estrazione del molare era Pag. - 41

12 Il recupero dei denti gravemente compromessi sazione verticale della guttaperca calda e cemento. Al controllo eseguito dopo 19 mesi il dente mostrava di essere asintomatico, con un sondaggio di 3 mm su tutta la sua circonferenza. 13 stato involontariamente danneggiato il premolare. Il canale di quest ultimo venne quindi deterso e sagomato usando strumenti in Nichel Titanio, ipoclorito al 5,25% ed EDTA. Fu quindi usata la clorexidina al 2%, attivata con gli ultrasuoni per un minuto. Il canale venne quindi asciugato e medicato con idrossido di calcio per una settimana. All appuntamento successivo venne tolto l idrossido di calcio e con l aiuto del microscopio operatorio fu posizionato l MTA nel terzo apicale della radice, a contatto con il tessuto di granulazione del danno iatrogeno. Fu quindi posizionata all interno del canale una pallina di cotone bagnata e successivamente la cavità d accesso venne sigillata. Nel corso del terzo appuntamento il canale radicolare venne otturato con la conden- La biomimetica ha portato grandi speranze ai pazienti con dentature radicalmente debilitate. Ciononostante, essa deve essere considerata un aggiunta alla terapia, non il sostituto per la prevenzione e il trattamento delle malattie della dentatura naturale. Se all inizio della malattia si usasse la stessa cura e integrazione disciplinare usata a malattia ormai manifesta, la necessità di ricorrere all implantologia sparirebbe. L evidenza suggerisce abbondantemente che se i risultati positivi a distanza di tempo si misurano con la ritenzione di un unità funzionale, la superiorità della biomimetica rispetto alla biologia sparisce automaticamente. Pertanto, resta solo la necessità di stabilire una maggiore e più ampia ricerca di standard of care per arrivare all eccellenza clinica. Gli autori sono membri della Cybercommunity Roots ( e relatori e/o coordinatori del congresso annuale ROOTS SUMMIT ( com). Roots è un Forum online il cui scopo è quello di diffondere la conoscenza dell Endodonzia in tutto il mondo e migliorare la qualità dei trattamenti eseguiti. Pag. - 42

13 L Informatore Endodontico Vol. 7, Nr BIBLIOGRAFIA 1) - Farzaneh, M., Abitbol, S., Friedman, S.: Treatment Outcome in Endodontics: The Toronto Study. Phases I and II: Orthograde Retreatment. J Endodon 30(9): , ) - Farzaneh, M., Abitbol, S., Lawrence, H., Friedman, S. :Treatment Outcome in Endodontics-The Toronto Study. Phase II: Initial Treatment. J Endodon 30(5): , ) - Friedman, S., Abitbol, S., Lawrence, H.: Treatment Outcome in Endodontics: The Toronto Study. Phase 1: Initial Treatment. J Endodon 29(12): , December ) - Oncag, O., Hosgor, M., et al.: Comparison of antibacterial and toxic effects of various root canal irrigants. Int Endod J.;36(6):423-32, ) - Basrani, B., Tjaderhane, L., Santos, J.M., Pascon, E., Grad, H., Lawrence, H.P., Friedman, S.: Efficacy of chlorhexidine- and calcium hydroxide-containing medicaments against Enterococcus faecalis in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 96(5):618-24, ) - Rosenberg, D.: Paper Point Technique: Part II. Endodontic Practice. 7;(2):7-11, ) - Danin, J., Stromberg, T., Forsgren, H., Linder, L.E., Ramskold, L.O.: Clinical management of nonhealing periradicular pathosis. Surgery versus endodontic retreatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.; 82(2):213-7, ) - Gondim, E. et al.: Investigation of the marginal adaptation of root-end filling materials in root-end cavities prepared with ultrasonic tips. Int Endod J. 36(7):491-9, ) - Taschieri, S., Del Fabbro, M., Francetti, L., Testori, T.: Effect of root-end resection and root-end filling on apical leakage in the presence of core-carrier root canal obturation. Int Endod J. 37(7):477-82, ) - Teixeira, F.B., Sano, C.L., Gomes, B.P., Zaia, A.A., Ferraz, C.C., Souza-Filho, FJ.: A preliminary in vitro study of the incidence and position of the root canal isthmus in maxillary and mandibular first molars. Int Endod J.; 36(4):276-80, ) - Vertucci, F., Williams, R.: Root canal anatomy of the mandibular first molar. JNJ Dent Assoc.; 48:27-8, ) - Baugh, D., Wallace, J. : Middle Mesial Canal of the Mandibular First Molar: A Case Report and Literature Review. Journal of Endodontics, 30(3): , ) - Ray, H.A., Trope, M.: Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J; 28: 12-18, ) - Tronstad, L., Asbjornsen, K., Doving, L., Pedersen, I., Eriksen, H.M.: Influence of coronal restorations on the periapical health of endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol. 2000;16(5): ) - Yared, G.M., Dagher, F.B., Machtou, P.: Influence of the removal of coronal guttapercha on the seal of root canal obturations. J Endod. ; 23(3):146-8, ) - Chailertvanitkul, P., Saunders, W.P., Saunders, E.M., MacKenzie, D. :An evaluation of microbial coronal leakage in the restored pulp chamber of root-canal treated multirooted teeth. Int Endod J.; 30(5):318-22, ) - Zaia, A.A., Nakagawa, R., et al. :An in vitro evaluation of four materials as barriers to coronal microleakage in root-filled teeth. Int Endod J.; 35(9):729-34, ) - Torabinejad, M., Ung, B., Kettering, J.D.: In vitro bacterial penetration of coronally unsealed endodontically treated teeth. J Endod.; 16(12):566-9, ) - Oppenheimer, S., Rosenberg, P.A.: Effect of temperature change on the sealing properties of Cavit and Cavit G. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 48(3):250-3, ) - Leonard, J.E., Gutmann, J.L., Guo, I.Y.: Apical and coronal seal of roots obturated with a dentine bonding agent and resin. Int Endod J; 29(2):76-83, Pag. - 43